Fortaleza, 15/09/2022 20:09

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Relatório
Data do documento: 03/08/2022

NOME: JOAQUIM JOSE DA COSTA HOLANDA REGISTRO: F045990

FILIAÇÃO: RAIMUNDA NONATA DA COSTA HOLANDA e FRANCISCO PEREIRA HOLANDA DATA NASC.: 27/10/1954
ENDEREÇO: RUA MIRTES ROCHA CAUCAIA/CE CPF: 31323090363

Ao neurocirurgião (SUS)

Trata-se do senhor JOAQUIM JOSÉ DA COSTA HOLANDA, 67 anos, procedente de Caucaia-CE.

Possui quadro compatível com doença de Parkinson provável, com início dos sintomas por volta
dos 55 anos. Teve resposta ao uso da levodopa.

Tem ressonância de encéfalo com acentuação dos sulcos entre os giros corticais, com predomínio
frontal, ectasia moderada do sistema ventricular supratentorial e redução volumétrica do
mesencéfalo, não se podendo descartar um parkinsonismo atípico.

Também apresenta uma polineuropatia axonal sensitiva e motora de predomínio em membros

inferiores (provavelmente de etiologia diabética).

Manifesta clinicamente hipomimia e disartrofonia; amputação proximal em membro superior direito

com escápula alada;
tremor de repouso, bradicinesia e rigidez moderados em membro superior esquerdo e leves em
membros inferiores; reflexos tendinosos globalmente hipoativos; hipopalestesia distal; disfagia;
alterações do sono e do humor e alterações do comportamento vesicointestinal. Também chamam
a atenção, alterações cognitivas (quadro demencial), alucinações e transtorno comportamental do
sono REM.

Comorbidades/ Diagnósticos associados:

- Provável hipertensão arterial sistêmica.
- Diabetes mellitus tipo 2.
- Dislipidemia.
- Sinais de dolicovertebrobasilar, comprimindo e deslocando a porção lateral esquerda do bulbo,
sem alteração de sinal associada.
- Ex-tabagista (parou há mais de 10 anos).
- Ex-etilista social (parou há mais de 30 anos).
- Alergia: DIPIRONA.
- Cirurgias: amputação traumática do membro superior direito em 1977 (acidente de trabalho).

Medicações em uso:
- Prolopa 200/50 mg, 1 comprimido 5 vezes ao dia (6 h, 10 h, 14 h, 18 h e 22 h).
- Pramipexol 1 mg, 1 comprimido pela manhã, meio comprimido à tarde e à noite (5 h, 13 h e 20 h).
- Gliclazida 60 mg, 1 comprimido em jejum e 1 comprimido antes do jantar.
- Metformina XR 500 mg, 2 comprimidos após o almoço e jantar.
- Atenolol 25 mg, 1 comprimido às 7 h.
- Fluoxetina 20 mg, 1 comprimido ao dia, às 7 h.
- Quetiapina 50 mg, um comprimido às 8 horas e 1 e ½ comprimido às 20 horas.

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SARAH - Fortaleza - Av. Presidente Juscelino Kubitschek, 4500 - Passaré - Fortaleza - CE / 60.861-630
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Data do documento: 03/08/2022

NOME: JOAQUIM JOSE DA COSTA HOLANDA REGISTRO: F045990

FILIAÇÃO: RAIMUNDA NONATA DA COSTA HOLANDA e FRANCISCO PEREIRA HOLANDA DATA NASC.: 27/10/1954
ENDEREÇO: RUA MIRTES ROCHA CAUCAIA/CE CPF: 31323090363

Exames complementares:

- Ressonância de encéfalo com estudo de fluxo liquórico (01/07/2022): Ectasia do sistema

ventricular supratentorial algo desproporcional ao grau de atrofia encefálica observado, com
redução relativa da amplitude dos sulcos cerebrais na alta convexidade, bem como, sinais de fluxo
hiperdinâmico no aqueduto cerebral. Conjunto de achados mais evidentes em relação ao
exame prévio e podem estar relacionados a hidrocefalia crônica do adulto (HPN), caso haja
contexto clínico compatível. Demais achados de aspecto fundamentalmente semelhantes.

Encaminhamos o paciente para avaliação da indicação de tratamento cirúrgico (derivação

ventricular) para possível hidrocefalia de pressão normal (HPN).

Att,

CÓDIGO DE VALIDAÇÃO: 73012120083531-7

RESPONSÁVEL:
MATHEUS FALCAO BARROS - MEDICO - CRM - CE - 014525

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