CAPTULO 16: MEMORIA Y AMNESIAS Autor:F.

Javier Olazarn Rodrguez INTRODUCCIN Dos han sido, desde la Antigedad, los modos en que el hombre se ha aproximado al estudio de la memoria: una actitud "psicolgica", basada en analogas, y una actitud "anatmica", basada en la localizacin. Desde la perspectiva psicolgica, Platn comparaba en su Theaetetus la fijacin mnsica a la impresin que un sello produce en un bloque de cera. Entretanto, desde una visin anatmica, otros discutan acerca de la localizacin del alma, fuente toda la actividad intelectual. Durante los dos ltimos siglos hemos asistido a un progresivo dilogo e integracin de ambas perspectivas cuyo fruto ha sido un espectacular avance en el conocimiento del funcionamiento de la memoria, as como en el diagnstico de los distintos procesos que la alteran. ENFOQUE PSICOLGICO Los orgenes de los modelos mnsicos modernos se remontan a William James (1842-1910) quien, basndose en la introspeccin, introdujo la distincin entre memoria primaria y secundaria. Las nuevas experiencias no desaparecen inmediatamente de la consciencia, sino que permanecen durante un corto perodo de tiempo como "la parte ms distante del presente". Los contenidos de esta memoria primaria podran pasar a la memoria secundaria, un gran almacn dentro del cual todo nuestro conocimiento queda permanentemente guardado. Atkinson y Shiffrin ampliaron este modelo con la introduccin del concepto de memoria sensorial, una serie de almacenes o registros de activacin muy breve que funcionan en paralelo y permiten el paso de la informacin a la memoria a corto plazo (que equivale al concepto de memoria primaria) (figura 1). La distincin entre memoria o almacn a corto plazo (MCP) y memoria o almacn a largo plazo (MLP) (que equivale al concepto de memoria secundaria) ha recibido abundante confirmacin en estudios experimentales con sujetos sanos y en pacientes con distintos sndromes amnsicos.

El modelo de los almacenes mnsicos se fue enriqueciendo a partir de los aos setenta con la elaboracin del modelo de los sistemas mnsicos, los cuales actuaran en paralelo, dentro de la MLP. El criterio diferenciador en este caso es la naturaleza del material almacenado. A Tulving debemos la

conceptualizacin de los tres sistemas mnsicos ms relevantes para la prctica clnica (figura 2): Memoria episdica. Se refiere a acontecimientos enmarcados en un contexto temporoespacial. Se puede valorar de manera "ecolgica" invitando al paciente a que narre los principales acontecimientos del da o las vicisitudes en su trayecto hasta el lugar de la entrevista (memoria retrgrada). Memoria semntica. Es la memoria de los hechos, conceptos y significados. Resulta difcil deslindar este tipo de memoria de determinadas funciones lingsticas. Puede medirse mediante pruebas como el test de vocabulario de la escala de inteligencia de Wechsler o, de manera ms breve, mediante la evocacin categorial (por ejemplo de animales en un minuto). Memoria de procedimiento (o memoria implcita). Es aqulla que no se puede examinar de manera consciente, ni puede expresarse medirse mediante un sistema simblico (p.e. el habla). Su valoracin precisa del aprendizaje y de la ejecucin de conductas especficas. El aprendizaje y ejecucin de habilidades motoras es uno de los principales tipos de memoria de procedimiento. Se puede medir valorando la curva de aprendizaje obtenida en pruebas de laberintos o de escritura en espejo. En contraposicin a la memoria de procedimiento, la memoria semntica y episdica se engloban dentro de la memoria declarativa o explcita, memoria que puede examinarse

introspectivamente y que se expresa mediante un sistema simblico Al tiempo que se desarrollaba el modelo de los sistemas mnsicos, Craik y Lockhart propusieron en 1972 un esquema alternativo para el estudio de la memoria, que denominaron de "niveles de procesamiento" (figura 3). Este concepto asume que los trazos mnsicos reflejan de algn modo las operaciones realizadas durante el procesamiento consciente de la informacin. De ser as, la observacin acerca de cmo el procesamiento de la informacin

y las condiciones de la evocacin afectan al rendimiento mnsico podra ayudar a comprender mejor la estructura y el funcionamiento de la memoria. El modelo de los niveles de procesamiento desarrolla conceptos ya presentes en el modelo de los almacenes, particularmente explicando el paso de la informacin de la MCP a la MLP (procesos de codificacin y de almacenamiento) y viceversa (proceso de recuperacin). Por ltimo, Baddeley ha ampliado el concepto de MCP con la introduccin de la memoria operativa (working memory) (figura 4). PERSPECTIVA ANATOMOCLNICA El primer correlato anatomoclnico de un caso de amnesia se remonta al 1900, ao en que von Bechterew public el caso de un hombre de 60 aos que tuvo en vida prdida de memoria, y cuyo cerebro presentaba lesiones en la parte medial del lbulo temporal. Posteriormente, observaciones en pacientes epilpticos y esquizofrnicos a los que se practicaba una reseccin temporal mesial bilateral confirmaron la importancia de esta regin en la memoria. Estudios ms recientes en pacientes con lesiones circunscritas han permitido establecer correlaciones ms precisas. Lesiones confinadas a la regin CA1 del hipocampo producen un dficit selectivo en la memoria antergrada declarativa, respetando la memoria de procedimiento. Si la lesin afecta adems a otras reas cercanas (CA2, CA3, circunvolucin dentada, subiculum, corteza entorrinal) la amnesia antergrada es ms intensa y se aade una amnesia retrgrada que comprende aproximadamente los ltimos 15 aos y afecta en especial a los aos ms recientes (gradiente temporal). El estudio de pacientes con sndrome de Wernicke-Korsakoff ha mostrado que la lesin de determinadas estructuras dienceflicas comporta un patrn amnsico cuya diferenciacin clnica respecto del patrn hipocmpico es muy difcil. Todos los casos, alcohlicos o no, presentan lesiones en el tlamo anterior (ncleo dorsomedial), en los ncleos de la lnea media (lmina medular interna) o en el tracto mamilotalmico.

Tras el lbulo temporal y el diencfalo, el prosencfalo basal es la tercera regin ms relevante en el estudio de la memoria episdica. Se piensa que las neuronas colinrgicas son las responsables (ncleo septal medial, banda diagonal de Broca, ncleo basal de Meynert). SNDROMES AMNSICOS Existen distintos sndromes amnsicos que permiten, desde una perspectiva clnica, apuntar hacia una localizacin anatmica que ayuda en el diagnstico etiolgico. El sndrome amnsico secundario a la lesin en alguno de las tres niveles mencionados en el apartado anterior posee un ncleo de caractersticas clnicas y neuropsicolgicas que constituyen lo que habitualmente se denomina "sndrome amnsico clsico". Su diagnstico tiene indudable trascendencia en la prctica clnica, ya que permite apuntar hacia una topografa y etiologa lesional. Otros tipos de amnesia, que se presentan como dficit selectivos de distintas funciones mnsicas, aunque son verdaderas rarezas, permiten avanzar en el conocimiento de la estructura y funcionamiento de la memoria humana. Se describen a continuacin los sndromes amnsicos ms relevantes. Sndrome amnsico clsico Se produce una afectacin prominente de la memoria declarativa antergrada con afectacin variable de la memoria declarativa retrgrada. La memoria a corto plazo, la memoria no declarativa y las dems funciones intelectivas estn preservadas. Como ya se ha comentado, se produce por lesiones dienceflicas, temporales mesiales o en prosencfalo basal (tabla I). Basta con una afectacin selectiva en el hipocampo para producir la amnesia antergrada. Si el dao se extiende a la circunvolucin parahipocmpica (incluida la corteza entorrinal) se aade una amnesia retrgrada. Cuando sta existe, resulta muy difcil diferenciar entre un cuadro temporal mesial y uno dienceflico puro. Algunos rasgos, como la dificultad en el ordenamiento temporal, la amnesia de la fuente y los fallos en la metamemoria son ms caractersticos del dao dienceflico. Por otra parte, la riqueza de confabulaciones, la confusin entre realidad y sueos, y la

marcada mejora en el recuerdo mediante pistas hacen pensar ms en un sndrome del prosencfalo basal. Por orden aproximado de frecuencia, las causas ms frecuentes del sndrome amnsico clsico son la amnesia global transitoria, el sndrome de WernickeKorsakoff, la anoxia cerebral, el trauma craneal, la encefalitis herptica y la encefalitis lmbica paraneoplsica. Amnesia focal retrgrada Bajo este concepto, introducido por Kapur en 1992, se engloban pacientes que presentan una afectacin prominente de la memoria declarativa retrgrada con afectacin variable de la memoria declarativa antergrada. La memoria a corto plazo, la memoria semntica, la memoria no declarativa y las dems funciones intelectivas estn preservadas. Se asocia a lesiones temporales que respetan el hipocampo. Las causas ms frecuentes son el trauma craneal, la epilepsia temporal, la insuficiencia vertebrobasilar y la amesia psicgena (tabla II). Demencia semntica El primer caso de demencia semntica fue descrito por Warrington en 1975, aunque el trmino fue acuado posteriormente por Snowden y colaboradores. Cursa con afectacin prominente de la memoria semntica, estando la memoria a corto plazo, la memoria episdica, la memoria no declarativa, los aspectos gramaticales del lenguaje y las dems funciones intelectivas preservadas (tabla III). La neuroimagen muestra atrofia temporal inferolateral. En las pocas necropsias disponibles se ha encontrado enfermedad de Pick. CONCLUSIONES La memoria episdica depende inicialmente de un sistema dual lmbicodienceflico, donde el hipocampo es esencial en la fijacin antergrada y la corteza entorrinal en la recuperacin. Parece que la memoria episdica ms remota llega a independizarse de este sistema pasando a depender, al igual que la memoria a corto plazo, la memoria semntica y la de facilitacin, nicamente del neocrtex. El estudio de estos tipos de memoria es

fundamental en el diagnstico funcional, topogrfico y etiolgico de los sndromes amnsicos, as como en la rehabilitacin. BIBLIOGRAFA Baddeley, AD. Essentials of human memory. Hove: Psychology Press; 1999. Bauer, RM. Tobias B., Valenstein E. "Amnesic disorders". En: Heilman KM, Valenstein E, editores. Clinical neuropsychology, 3 edicin. Nueva York: Oxford University Press; 1993. Parkin, AJ. Case studies in the neuropsychology of memory. Hove: Psychology Press; 1997. Parkin, AJ. Memory and amnesia. An introduction, 2 edicin. Oxford: Blackwell; 1997. Zola, S. "Amnesia: neuroanatomic and clinical aspects". En: Feinberg TE, Farah MJ, editores. Behavioral neurology and neuropsychology. Nueva York: McGraw-Hill; 1997: 447-61.
Figura1
EL MODELO DE MEMORIA MULTIALMACN (ATKINSON Y SHIFFIN, 1968)

Figura2
EL MODELO MULTIALMACN AMPLIADO (...TULVING, 1972)

Figura3
ALMACENES Y PROCESOS MNSICOS (...CRAIK Y LOCKHART, 1972)

 Figura4
ALMACENES, PROCESOS Y MEMORIA OPERATIVA (...BADDELEY Y HITCH, 1974)

TablaI
EL SNDROME AMNSICO CLSICO

Afectacin prominente de la memoria declarativa antergrada Afectacin variable de la memoria declarativa retrgrada Memoria a corto plazo, memoria no declarativa y dems funciones intelectivas preservadas Lesiones dienceflicas, temporales mesiales o en prosencfalo basa

TablaII
LA AMNESIA TOTAL RETRGRADA

Afectacin prominente de la memoria declarativa retrgrada Afectacin variable de la memoria declarativa antergrada Memoria a corto plazo, memoria no declarativa y dems funciones intelectivas preservadas Lesiones temporales que respetan el hipocampo

 TablaIII
LA DEMENCIA SEMNTICA

Afectacin prominente de la memoria semntica Memoria a corto plazo, memoria episdica, memoria no declarativa, gramtica y dems funciones intelectivas preservadas Atrofia temporal inferolateral (enfermedad de Pick)