Egidia Miftode, Ioana Hunea, Florin Rosu 1. PRINCIPI ALE TERAPIEI ANTIINFECTIOASE 1, Alegerea agentului antimicrobian adecvat Pentru alegerea antibioticului adecvat este necesara parcurgerea urmatoarelor etape: > Identificarea microorganismului infectand sau, daci este imposibil de a determina natura exacti a acestuia, utilizarea statisticii bacteriologice (aplicarea Cunostinjelor privind etiologia cea mai probabil de a cauza infectia cu o anumiti localizare, intr-o anumita circumstant > WDeterminarea sensibilitayii ia antimicrobiene a agentului etiologic Gensibil/ cu rezisten{a intermediari/ rezistent) urmati de de-escaladarea unei antibioterapii cu spectru larg in functie de rezultatul la antibiograma; icarea factorilor éare finde gazda ‘ce pot influenta eficienta si toxicitatea antibioticelor: a. Antecedente de reactii adverse la antibiotice (ex. clearance-ul de creatinind poate fi scdzut la varstnici) genetice sau metabolice . Sarcina. e. Functia renali si hepaticd (cdi majore de eliminare a medicamentelor) Daca functia renala este afectat, doza totald trebuie redusi. © metoda de apreciere a functiei renale si, implicit, a dozei de administrat _creatinina (jaV/min) = (140—varst: este estimarea cleara i) x greutatea (kg)/ Creatinina serici (mg/dl) x72) La pacientii cu afectare renala urmitoarele antibiotice trebuie utilizate cu precautie: amikacina, gentamicina, imipenem, polimixina_B, vancomicina, ticargilina_ £, Localizarea infectiei. La locul infectiei trebuie asigurati 0 concentratie adecvati a medicamentului mai mare decit CMI pentru organismul infectant. LCR-ul, vegetafiile din endocardita bacteriana si fesuturile devitalizate sunt situsuri in care penetrarea antibioticelor poate fi inadecvata sau borderline; prezenja corpurilor straine poate diminua activitatea agentilor antimicrobieni. 36 Scanned with CamScanner‘Antibiotic Trimestrui I Aliiea Allies + + + + + + + + + + + + + + + 7 [Tetracictine = : - % | Aminoglicozide : = = % | Fenicoli - ee = > | Sulfonamide = - = 7 [Chinolone = = Nitrofurantoin = + = Tidazoli 5 i = + + + 7 | Oxazolidinone se utiliza cu prudenja * | Glicilcicline a = z 7 | Streptogramine - : = Tabel 1. Medicatie antimicrobiana ce poate fi administrati in sarcind 2. (ARGcierile We aritibiotige pot fi justificate in urmitoarele situatii: * Daca se suspecteazi infectii polimicrobiepe (intraperitoneale, pelvine, etc) sau cu_germeni_mt -Fezistenti (infectii nosocomiale, implante protetice, ae anterioare cu antibiotice cu spectru larg); * Infect severe cu. soc/disfunctie, multipli.de.organ, (pani ta objinerea rezultatului antibiogramei); * Pentru_prevenirea emergentei rezistenjei (tuberculoza, daca se utilizeazs unele antibiotice ca de exemplu vancomicina, aminoglicozidele, fosfomicina); * Pentru obfinerea sinergismului (ex. penicilina + aminoglicozidele pentru tatamentulinfeeilor eu enterococi; * Tei _a_pacienfilor ici_sau_dack a infectici nu este clara, a7 | 37 Scanned with CamScannerited - Terapia intrayenoasi trebuie administrata in infectii severe = Absorb{ia_oralé_poate fi_diminuali_in_condiiile_ Scie gastrointestinale (comund in sepsis). e fa . este reglati de gradient poate fi diminuaté in_condigiile sciderii__motilitagii br. Distribujia antibioticelor proteinele plasmatice si de difuzibilitate (care depinde de mfrimea moleculei, liposolubilitate si de gradul de ionizare). Antibiotic-nofiune care, ‘ad iteram, inseamni “impotriva viefi”, desemneazi, in mod paradoxal, un grup de medicamente care au salvat milioane de viefi in ultima jumitate de secol. Antibioticele au revolutionat medicina permitind tratamentul unor infectii ce cerau altidata fatale gi derularea in siguranS a unor proceduri de neimaginat in uma cu ani de zile. ‘Sunt cunoscute pand in prezent aproximativ 5000 de antibiotice. Doar aproximativ 1000_dintre_acestea au fost riguros investigate si aproximativ in mod curent in terapia infectiilor. Tabel 2. Istoria introducerii in practici a antibioticelor ANUL INTRODUCER 1935 1941 1944 1949 1950 1952 1956 1957 1959 1962 1968 2000 2003 CLASE DE ANTIBIOTICE Sulfonamide Beta lactam icilina) Aminoglcozde Cloramfenicol Tetracicline Macrolide/lincosamide/streptogramine Glicopeptide Rifamicine Nitroimidazoli Chinolone Trimetoprim ‘Oxazolidinone Lipopeptide 38 & Scanned with CamScannerIBETALACTAMINE; PENICILINE, MONOBACT! ‘AMI, CEFALOSPORINE, ‘ARBAPENEME. i ((3)METRONIDA NITROIMIDAZOLI \ULFONAMIDE $1 Fa quinuPrISTINDALFOPRISTIN (16) Clasificarea penicilinelor: A. Peniciline naturale (Penicilina G si V) : B.Peniciline rezistente la penicilinaze (Peniciline de grup M - antistafilococice) ] C. Aminopeniciline (Grup A) D. Peniciline antipseudomonas (carboxipeniciline gi acil peniciline) A, PENICILINE NATURALE Tabel 4, Dozele de peniciline naturale ANTIBIOTIC | DO: TIZT PENICILINA G | (benzilpenicilina) 3-20 mil UI, imiiv, (la 4/6/12h) PENICILINA V (fenoximetilpenicilina) BENZATIN BENZILPENICILINA 3-4 mil.UI, po, (la 6/8h) 1,2 mil. U5 zile sau 2,4 mil.UV/luna, im 600000 UI/15 zile sau 1.2 mil. Uiiuna, im, 39 Scanned with CamScannerLoe Tabel 5, Activitate antibacteriani $i indicatii terapeutice ale penicilinelor naturale SPECTR ANTINNGROBIAN] INDICAT ‘Angine, scarlating 1. Streptococcus group A, B, C, D ‘ Pneumonie, meningiti, sepsis. 2. Str. pneumoniae 3. Str. viridans Endocardita 4. N. meningitidis Sepsis, meningita 5. C.diphteriae Difterie 6. B. anthracis Antrax 7. 8. . Clostridium (exceptie C. difficile)| 7) Infectii de parti moi . Peptostreptococcus spp. Diferite infectii cutanate sau sistemice 9. Treponema pallidum Sifilis 10. Leptospira 10) Leptospirozi 11. Borrellia 11) Boala Lyme 12. Listeria monocytogenes 12) Meningit’, sepsis bacterian antrendind za simeanescclad (de regula ere) "Mecanisme de retenfi protesen de beelaganaes, ininuwea retelui bacterian si modificarea it Pailin Binding Protein). D si pe stafilococii producitori de penicilinaze (290% din saflocc) Enterococii sunt mai puin sensibili la penicilina G. Reactiile adverse cele mai frecvente: > Reactii de hipersensibilizare: reacjii anfilactice _(hipotensiune, laringospasnvbronhospasm), febri_medicamentoasi, rash, sind ra Johnson, boala serului; > Reactii la nivelul SNC: convulsii;, > Hematologice: anemic hemolitica— rar; > eigtia Hersheimed (datoritd unei distructii masive a spirochetelor): febri inalta si agravarea Jeziunilor cutanate. B, PENICILINE-REZISTENTE LA PENICILINAZE Activitate antibacteriané:: Staphylococcus aureus (meticilino-sensibil) Indicafii: infectii stafilococice localizate / generalizate (infectii cutanate/endocardite, etc), profilaxia unor infectii post-chirurgicale. 40 Scanned with CamScanner‘Tabel 6. Dozele de peniciline rezistente la penicilinaze DOZE-ADULT DOZE-COPIL OXACILINA/ 2-4 g/zi (po:6/8h) - NAFCILINA 6-12 giziiv 100-200 mg/zi CLOXACILINA 4 g/2i (po in 3 prize) 50 meke/zi DICLOXACILINA 1-4 g/zi (6-8h) per os 50-100 mglke/zi Meticilina. nu se.mai utilizeaza datorit’ nefrotoxicitafii sale, Tubpinile oxa-R,trebuie considerate ca fiind rezistente Ja_ansamblul..beta- Reactii adverse: > nefrotoxicitate: hematurie cu albuminurie, > hepatotoxicitate (oxacilina), > neutropenie reversibilé (nafeilina) Contraindicatii: perioada tardiva a sarcinii si la nou-nscufi (poate precipita icterul nuclear). Tact C. AMINOPENICILINELE Tabel 7. Doze de aminopeniciline ANTIBIOTIC DOZE-ADULT DOZE-COPIL | AMPICILINA 2-4 g/z,i po 100 mg/zi,po 4-12 gizi, im/ iv | 100-300 mg/2i, im/ iv AMOXICILINA 1-8 g/zi(po,im,iv) | 25-200 mg/kg/zi BACAMPICILINA 0,8-2,4 gizi 50-100 mg/kg/zi METAMPICILINA 2412 gi2i 50-200 mg/kg/zi PIVAMPICILINA 1:3 gi 50-100 mg/kg/zi AMOXICILINA- acid clavulanic 23 gai 30-40 mg/kg/zi AMPICILINA-sulbactam 34,5 gai 30-40 mg/kp/zi Ampicilina este inactiva pe speciile de Enterobacterales producdtoare de beta-lactamaze de clasi I: Enterobacter spp, Citrobacter spp, Serratia marcescens, Morganella morganii. Reacfii adverse: Amoxicilina/Ampicilina pot determina aparifia unui fash! vent asociat cu mononucleoza infectioasi (65-100% cazuri), leucemia limfaticd cronica, administrarea de alopurinol. 41 Scanned with CamScanner'SPECTRUL ANTIMICROBIAN Mai active decit penicilina G pe: © Enterococcus spp. Mai putin activedecftpenicilina G pe: * S. pyogenes © Neisseria spp Clostridium spp Profilaxia unor infectii in stomatologie Profilaxia____infectiilor dup muscaturi_ de animale (A- IBL) rrel Zteriamonocytogenes | Yersinia pestis, H. influenzae | amar ee ee neproducétoare de beta-lactamaze: i, Proteus.mirabilis Salmonella typhi/noy- phi, Shigellaspp, Vibrio spp ‘A- IBL= ampilamoni * inhibitor de beta-lactamaze Amoxicilina - acid clavulanic: diaree, candidoza, hepatita colestatica. D. PENICILINE ANTIPSEUDOMONAS (CARBOXIPENICILINE SI UREIDOPENICILINE) Piperacilina este mai activa decat ticarcilina pe P. aeruginosa si Klebsiella spp. Aceste antibiotice sunt rezervate numai pentru _administrare intraspitaliceasea. Reacfii adverse: > diaree (ticarcilin®/clavulanat), > leucopenic, > reactii anafilactice, > coliti cu C. difficile, 42 Scanned with CamScannerTabet 9. Dozele de peniciline antipseudomonas DOZE-ADULT —[DOZE-COPIL _ 250mpkglai | 75-100 mg/kg/zi 124-18,6g/zi | 150-300mp/ke/2i 6-15 gizi 100-300 mg/kg/zi 4,5-13,5 g/zi | 100-300 mg/kg/zi ANTIBIOTIC TICARCILINA TICARCILINA+ acid clavulanic MEZLOCILINA PIPERACILINA, PIPERACILINA+tazobactam Tabel 10. Activitatea antibacterian’ si indicatiile penicilinelor antipseudomonas SPECTRUL ANTIMICROBIAN AL PENICILINELOR ANTIPSEUDOMONAS TICARCILINA: INDICATI PIPERACILINA: spectrul “ampicilinei”+ Serratia marcescens Enterobacter e Citrobacter. Bacteroides fragilis Peeuorionas, Proteus Klebsiella E.PENICILINE IN ASOCIERE CU INHIBITORI DE BETA- LACTAMAZE Inhibitorii de beta — lactamaze sunt: ci si ticarcilinei); sulbactam (asociat ampicilinei) si tazobactam (asociat piperacilinei). Aceste molecule ou prezintt activiste anbacteriand discs, ci nha 43 Scanned with CamScannerireversibil roduse_de:_ent , N. gonorrhoeae, B, aeruginosa, Hinfuenzae Mocusella ead Staphylococcus oxa-S, permifand astfel actiunea antibacterianti a antibioticelor asociate. Acivitatea _acestor molecule este absent _sau_foarte_redusii_ pe cofal male _ale_bacteriilor sponsabile de infectiile asociate ingrijirilor medicale (Pseudomonas, Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Proteus-indol +, Providencia) (tazobactam are 0 activitate moderata). CEFALOSPORINE Cefalosporinele (antibiotice beta-lactam) sunt clasificate in “generafii”, corespunzator proprietatilor lor antibacteriene si farmacocinetice. Tabel 11. Dozele de cefalosporine de prima generatie (C1G) ANTIBIOTIC DOZE-ADULT ‘DOZE-COPIL COmp/kelzi Omp/ke/zi (la 8h) 30 mg/ke/zi (la 12 h) 25:50. me/ke/zi (la 6 ore) Tabel 12. Activitatea antibacteriand si indicafiile C1G SFECTRUL ANTIMICROBIAN ‘S_pneumoniae Tnfecfi respirator, ORL | Streptococcus (exceptie Infecfii cutanate Enterococcus) Profilaxia unor infecti stafilococice post-chirurgicale Reacfii adverse: > Hipersensibilizare primara - la cefalosporine (1-2%); hipersensibilizare ‘ncgucisatf - 1a pacientii cu hipersensibilizare la penicilina (5-10%); > Reacfii locale: durere, flebita; > Reacii gastrointestinale: greturi, virsituri diaree, hepatotoxicitate (cresteri ale TGO, TGP, FAL); > Nefrotoxicitate, > Reacfii hematologice: neutropenie, emotions) > Efect Disulfiram-like pentru unele cefalosporine. 44 { — > x oli Scanned with CamScannere) m — | e Cefalosporinele de a 2-a generajie (C2G) includ molecule cu spectru antibacterian limita, dar cu o stabilitate la hidroliza prin beta-lactamaze, cu spectnu mai extins decat al cefalosporinelor de prima generatie. Tabel 13. Dozele de cefalosporine de a 2-a generatie ANTIBIOTIC | DOZE-ADULT | DOZE-COPIL ‘CEFAMANDOL 36 gai 30-100 mplkg/zi EF 1,5:455 g/zi po, iv,im | SOmp/kg aBh iv, 10-1 5mp/kg x2 po CEFPROZIL 500 mgyzi, po 10-15mg/kgx2 (max 1 g/zi) Cefamicine - - |\CEFOTETAN 2-6 g/2i, iv (la 12 h) 30-60 mg/kg/zi |\CEFOXITIN. 3.6 g/zi, iv (la 4-8h) 80-160 mg/kp/zi (la 6h) ‘Tabel 14. Activitatea antibacterian’ si indicaiile C2G Spectrul C1G + Kou © Hinfluenzae Sinuzite, * N.gonorrhoeae Angine (in caz de esec al * E.coli, Klebsiella (inconstant sensibile) _| terapiei cu penicilina G sau Pentru cefoxitin: GN anaerobi (Bacteroides ie) | fragilis) ~activitate moderata Difuziunea in spafiul meningean este insuficientd pentru terapia meningitelor. Tabel 15. Dozele de cefalosporine de a 3-a generatie ANTIBIOTIC DOZE-ADULT DOZE-COPIL 30-60 mg/ke/zi 50-100 mp/kg/zi 50-100 mg/kg/zi 50-15 mehkali 30-60 mg/kg la 8h | LATAMOXEF Scanned with CamScannerDOZE-COPIL 400 mg/zi po 8 mg/kp/zi div 2 prize 200-400 me/zi 10mp/kg div 2 prize " 4,5 mg/kg 2 prize 600mg/zi (div 1 sau 2 prize) Tabel 16. Activitatea antibacteriand si indicafiile C3G SPECTRUL ANTIMICROBIAN AL C3G INDICATII BACTERII AEROBE GN: C3G parenterale E.coli, Shigella, Proteus, Salmonella > INFECTII SEVERE: —Activitate inconstant& pe: Sepsis. Serratia, Pseudomonas, Acinetobacter, Meningite Enterobacter Infectii bronhopulmonare —> Activitate modest pe ANAEROBI (numai_| Infectii nosocomiale {CEFTIZOXIMA) > Infectii la neutropenici > Activitate antipseudomonas: > Antibioprofilaxie in . chirurgie —>Mai putin active decat C1G si C2G pe C3G orale (cefixima): cocn GP > Infectii ORL recidivante > Infectii bronhopulmonare recidivante > Cistit simple GN=Gram negativ, GP=Gram pozitiv C3G sunt inactive pe: Listeria, enterococ, stafilococoxa-R, Chlamydia, Mycoplasma, Bacteroides fragilis. Tabel 17. Dozele de cefalosporine de a 4-a generatie 1SOmp/kg/zi (la 8 hy Cefiderocol este o noua cefalosporina cu structurd sideroford. Prin lantul siu siderofor lateral, are capacitate de a se lega de ionii de fi 46 ier dispusi Scanned with CamScannerextracelular, transportul activ in spafiul periplasmic al bacteriilor Gram~ ace (prin sistemele de captare siderofore). Ulterior, cefiderocolul inhiba sinteza de peptidoglicani_ta_nivelul peretelui_celular si lizi celulara, Reacfii adverse: Teaclii de hipersensibilitate, hepatotoxicitate, tulburici_digestiye (grefuri, virstituri) candidozi, infectie_cu_Cl. difficile. Cefiderocol este inductor enzimatic al metabolizarii medicamentelor (la nivelul izoformei CYP3A4). Tabel 18, Activitatea antibacteriand si indicafiile C4G SPECTRUL ANTIMICROBIAN.AL C4G CEFEPIME: + Pseudomonas aeruginosa = Serratia C. freundii rezistente la ceftazidim’, = -Pseudomonas Bacterii GP - Mai putin activa pe anaerobi deca cefoxitin gon 7 ‘CEFIDEROCOL: = Acinetobacter baumannii - Burkholderia cepacia = Citrobacter spp - Escherichia coli = Enterobacter cloacae = Klebsiella spp. = Morganella morganii Proteus mirabilis, Proteus vulgaris = Providencia spp = Serratia spp. = Pseudomonas aeruginosa - Serratia marcescens Stenotrophomonas maltophilia 47 INDICATIL INFECJII SEVERE: = Sepsis. ~ Infecfii neuro-meningee - Infectii bronhoy Infectii nosogomiale Infecti la neitropenici Infecfi urinare INFECTI SEVERE ~ _Infecii urinare complicate ~ _Infectii respiratorii (pneumonie comunitari/asociati ventilajiei mecanice) Alte infectii cu opfiuni limitate de tratament (produse de germeni multirezistenti) Scanned with CamScannerCefalosporinele de a 5-a generatic (CSG) sunt molecule cu activitate bactericida si eri multirezistente. ‘Mecanismul de actiune Este similar cu cel al antibioticelor beta — lactamice, inhiband sinteza peretelui bacterian prin legare de(PBP}i determinand liza celulars. ‘Tabel 19. Dozele de cefalosporine de a 5-a generafie DOZE-ADULT DOZE-COPIL 1,2 g/ai (piv Ientiicu | Copii >12 ani si greutate >33kg durata maximum 60 | 1,2 g/2i piv lent minute la interval de | Copii >12 ani si greutate <33kg 12 ore) 36 mg/kg ~ maxim 1,2 g/zi, piv lent >2 luni la <2 ani 24 mp/kg/zi, piv lent <2 luni 18 mg/kg/zi, piv lent& 1,5 g/zi (piv lent cu | - durata 120 minute Ja interval de 8 or: (proteina care conferd rezistenja la meticilind pentru. Staphylococcus aureus) §i 2x si la (proteine responsabile de rezistenja la penicilind a ‘Streplococcus pneumoniae). Ceftobiprol are capacitate de legare de proteinele esentiale de legare a penicilinei modificate (PLP), respectiv PLP2a, PLP2b, 2x gi la, precum si PLP5 (proteina responsabili de rezistenja Enterococcus faecalis, dar nu si a E. ‘faecium la ampicilin’). Ceftarolina si ceftobiprole nu_sunt active asupra Chlamydophila spp., Legionella spp., Mycoplasma spp., si pe tulpinile de enterobacterii care secret beta-lactamaze cu spectru exing(@SBL) ou carbapenemaze, rg Uf 48 a a Scanned with CamScannerTabel 20. Activitatea antibacteriand si indicatiile CSG | SPECTRUL ANTIMICROBIAN AL C5G INDICATI | Bacteril aerobe GP ‘Staphylococcus aureus (inclusive Staph. INFECJII SEVERE: aureus meticilino-rezistent) M R SA- = Infe RES cfii complicate ale Streptococcus spp. (Strept. pyogenes, Strept. pielii si tesuturilor moi agalactiae, Strept. anginosus, Strept. Pneumoni i pneumoniae) dobindia — Enterococcus faecalis (ceftobiprol) - Pneumonie nozocomiala Bacterii aerobe GN (exceptie pneumonie Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, asociatd ventilafiei Klebsiella oxytoca, Haemophilus spp. mecanice) (ceftobiprol) Morganella morganii | Acinetobacter spp. (ceftobiprol) Citrobacter spp. (ceftobiprol) Enterobacter spp. (ceftobiprol) Haemophilus influenzae(ceftobiprol) Moraxella (ceftobiprol) Proteus mirabilis(ceftobiprol) Providencia spp. (ceftobiprol) Pseudomonas spp. (ceftobiprol) Serratia spp. (ceftobiprol) Bacterii anaerobe Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp. Reactii adverse Reactii de hipersensibilitate, neurotoxicitate (cefalee, amejeli, convulsii la doze mari), hepatotoxicitate (cresterea valorilor TGO, TGP), nefrotoxicitate, reacfii digestive (grefuri, varsaturi, diaree). CCeftarolinayeste asociata cu_risc_crescut_de_infectie cu Clostridoides difficile comparativ cu ceftobiprol. CEFALOSPORINE IN ASOCIERE CU INHIBITORI DE BETA- LACTAMAZE ‘Kiibactam si G@zobactam)sunt inhibitori de B — lactamar cu activitate antibacteriana intrinseci redusa, dar capabile si inhibe activitatea unor B — lactamaze mediate plasmidic. Combinarea cu cefalosporine determind extinderea spectrului antibacterian al acestora. 49 Scanned with CamScannerAvibactam, este un nou inhibitor de B — Jactamazi, cu spectru inhibitor asupra unor enzime care inactiveazi ceftazidima, inclusiv -lactamazele (clasele Ambler A gi C). Avibactam nu inhib’ metalo B-lactamaze. Ceftazidima/avibactam_nu_este_activA_asupra Staphylococcus aureus (sensibil sau rezistent la meticilina), bacterii_anaerobe, Enterococcus spp., Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp. Tabel 21. Activitate antibacteriand si indicatii ale Ceftazidima/avibactam SPECTRUL ANTIMICROBIAN Pseudomonas aeruginosa Proteus mirabilis Citrobacter freundii Enterobacter cloacae Escherichia coli Klebsiella oxytoca Klebsiella pneumoniae Serratia marcescens INDICATIL INFECTII SEVERE: - Infecji intraabdominale complicate - Infecfii ale tractului urinar complicate - Pneumonie nozocomiala, inclusive pneumonie asociati ventilafiei mecanict - Infectii cauzate de organismele aerobe GN la adulfi $i copii cu varsta de minimum 3 luni fra alte optiuni de tratament Tabel 22. Doze ale Ceftazidima/avibactam ANTIBIOTIC COPIL Ceftazidima/ i 3 luni pana la 6 luni avibactam lurata maximum | SO mg/kg (piv lent cu durata 120 minute la maximum 120 minute la interval de interval de 8 ore) | 8 ore) 6 luni pané ta 18 ani 40 mg/kg (piv lent& cu durata maximum 120 minute la interval de 8 ore) Reactii adverse Reacfii de hipersensibilitate, n digestive (dureri “abdominale, eftotoxicitate (insuficienta renala), tulburari grejuri, varsaturi, diaree), hepatotoxicitate 50 Scanned with CamScanner(cresterea TGO, TGP, GGT, LDH, fosfataza alcalins), tulburiri hematologice (anemic, leucopenie, trombocitopenie, pozitivarea testului Coombs), infectie cu C. difficile (rar), suprainfectii fungice (candidoze). LCeftolozan/tazobactam: 3 Tazobactam protejeazi ceftolozan de actiunea ESBL a Enterobacterales. activi its asupra P. aeruginosa, cu un CMI mai mic decat al ceftazidimei, fiind, asfel, unul din cele mai eficiente antibiotice antipseudomonas. Indicaii: infecyii cu P_ aeruginosa sensibil la cefolazan/tazobactam, in absenta alternativelor terapeutice; pielonefrita acutd (PNA) cu germeni producdtori de ESBL si cefoxitin-R. Doze({g la 8 orev 2bSe administreaza in perfuzie de 100 ml NaCl sau glucozi 5%, timp de 0 ord. Durata de tratament este de 4-14 zile pentru infectile intraabdominale si de 7 zile pentru PNA. (AZTREONAM este un antibiotic beta-lactamic cu activitate si asupra BGN producator e. Tabel 23. Spectrul antimicrobian al aztreonam SPECTRUL ANTIMICROBIAN + AL AZTREONAM eee Coci GN aerobi: - Ngonorrhoeae Infectii severe cu germeni - Nimeningitidis sepsibili —— Bacili GN aerobi: - Salmonella, Shigella Infectii polimicrobiene: biliare, - Haemophilus digestive, genito-urinare, - E.coli Sensibilitate inconstant& sau moderata: Pseudomonas, Enterobacter, Citrobacter Klebsiella (‘Aztreonam nu este activ pe bacterii Gram - pozitiv si pe anac rok Doze: 3g-Bg/zi (adult)si 50-100mg/ke/zi (copil), (Ia 6-8 ore), i.v. Reactii adverse: foarte rar, 51 Scanned with CamScanner4 CARBAPENEME = e& 4 ‘Tabel 24, Dozele de carbapeneme [ANTIBIOTIC | ADULT COPIL, aN oASEATN | ¥CILASTATIN | 2g/zi 30-60 mg/kg/d | | MEROPENEM eM 3 phi, iv 40 mg/kg/d | ERTAPENEM Ip/zi, Carbapénemele (sunt beta-lactamine) pot fi utilizate in monoterapie sau in asociere, frecvent cu aminoglicozidele (in scopul evitarii emergenjei de tulpini rezistente, pentru cresterea vitezei de bactericidie si pentru extinderea spectrului antibacterian). Tabel 25. Activitatea antibacteriand si indicafiile carbapenemelor SPECTRUL ANTIMICROBIAN INDICATIT (excepfie S. aureus meti-R) - Streptococcus gr A,B, C.G ~ Streptococcus pneumoniae Infectii produse de germeni - Streptococcus viridans sensibili la pacienfi cu opfiuni ‘S. aureus OxaS) M$SA imitate de tratament, in special in: ~ Infectii intraabdominale - Infecfii urinare complicate ~Pneumonie dobindit’ in spital, inclusiv pneumonie ventilatiei mecani - N. gonorrhoeae, N. meningitidis - H.influenzae, Moraxella Salmonella spp, Shigella spp - Serratia spp, Klebsiella, ~ Sepsis - Ps aeruginos , Acinetobacter Infectii polimicrobic « eomonatpy Enerlocir | M yy - Citrobacter - Proteus mirabilis, vulgaris - Burkholderia cepacia (meropenem) Xantomonas maltophilia (imipenem) Providen , Morganella spp Ertapenem- NU este activ pe Pseudomonas $i Acinetobacter. (Peptostreptococcus, Clostridium spp) Bacillus fagilis) (GP=Gram pozitiv, GN=Gram negativ 52 Scanned with CamScannerCARBAPENEME IN ASOCIERE CU INHIBITOR DE BETA- LACTAMAZE (Si ‘500 mg/250 mg) Relebactam_este un inhibitor nou al beta-lactamazelor cu spectru extins ————nnenemnazelor cu spectru ext (ESBL - extended-spectrum beta-lactamases), cefalosporinazelor produse de Pseudomonas, find activ pe(Pseudomonadsi pe majortateaEnterobacteralé> Nu amelioreazi activitatea imipenem asupra Acinetobacter baumanii, Stenotrophomonas maltophilia si a majoriti{ii anacrobilor. Nu este activ pe germenii producatori de metalo-betalactamaze. Vaborbactam este un inhibitor non-beta-lactamic..al anumitor beta- lactamaze si carbapenemaze produse de Klebsiella pneumoniae. _———Loes Tabel 26. Doze carbapeneme in combinatie cu relebactam/ vaborbactam ANTIBIOTIC ADULT Imipenem/cilastatin/ | 2.e/2i (piv lent& cu durata maximum relebactam 30-minute la interval de 6 ore) Meropenem 6 g/2i (piv lent cu durata maximum Waborbactam re 1a interval de 8 ore) Dozele se ajusteazé Ia pacienji cu insuficienfé renali, in functie de clearance-ul de creatinina, Indicafii: infectii cu germeni M DR - dificil de tratat- sensibili la aceste antibiotice. Reactii adverse: > convulsii (mai ales la imipenem) — dozele trebuie reduse la paciengii varstnici, la cei cu afectarea functiei renale si cu afectiuni cerebrovasculare. > Foarte rare la meropenem, > Rar—cefalee, greturi, virsétur la ertapenem. > Reactii_de_hipersensibilitate (inclusiv sindrom Stevens — Johnson, necroliza epidermica toxica) eee ed) 53 Scanned with CamScanner> Suprainfectii bacteriene (infectie cu CI. difficile) si fungice (candidoze) > Neurotoxicitate: cefalee, insomnie, halucinafii, tremor, parestezii > Nefrotoxicitate; cresterea creatinenei gi ureci serice, insuficienfa renala > Hepatotoxicitate: cresterea valorilor pentra TGO, TGP, insuficients hepatica > Tulburari_hematologice: pancitopenie, anemie, leucopenie, trombocito- penie, anemic hemolitica > Tulburiri digestive: greturi, varsituri, diaree, dureri abdominale, Mecanism de actiune Macrolidele sinteza proteinelor prin fixare_pe_subunitatea 50S_a ribozomilor bacterieni. Tabel 27. Dozele de macrolide DOZE-COPIL 25-50 mplkg/2i 300-600 mg/zi DIRITROMICINA . ROXITROMCINA 5-8 mghk/zi 15 atomi C Azalide: 5 10 mg/kg/zi 16 atomi C: : i i $0000 UVk/zi JOSAMICINA. i 30-50 mg/k/zi SINERGISTINE: . 50-100 mg/kg VIRGINIAMICINA. 50-100 me/kg Scanned with CamScannerSPECTRUL ANTIMICROBIAN AL MACROLIDELOR Streptococcus A,C,G Staphylococcus oxa-§ MM 3SA Moraxella H. influenzae Bordetella pertussis Corynebacterium diphteriae Ensipelotrix | Campylobacter Treponema Legionella Bartonella Vibrio sp. ‘Toxoplasma gondii (spiramicina, roxitromicina,claritromicina) Mycobacterii atipice, Helicobacter pylori (Caritromictna) SINERGISTINE; * Staphylococcus Gxa-R) ; GN=Gam-negativ Reacfii adverse: Tabel 28. Activitatea antibacterian& sl indicafiile macrolidelor Pneumonia cu Legionella (Campylobacter, Criptosporidium), INDICATIL Bronsitd _ Pneumonie atipic’ Infectii digestive Infectii genit ‘Toxoplasmozé (in sarcin’) Angiomatoza bacilars Pelioza hepatica. Infectii in stomatologie > Anorexie, grluri,virsitur (mai rar cu aitromicina/laitromicina) > Hepatiti colestatica (frecvent) > alungirea QT/tahicardie ventriculara, 55 Scanned with CamScannerTabel 29. Dozele de lincosamide ANTIBIOTIC DOZE-ADULT DOZE-COPIL CLINDAMCINA, | 0,6-2,4 9/zi, po, im, iv (la 6-8h) 10-30 mg/kge/zi 10-30 mg/kge/zi ‘Tabel 30. Activitatea antibacteriand si indicafiile lincosamidelor SPECTRUL ANTIMICROBIAN aca AL LINCOSAMIDELOR BacteriLanaerob&GP si GN) Tnfecfii osoase gi articulare / (Clostridii, Bacteroides fragilis) Infectii cu anaerobi (exceptie / | Staphylococcus spp meningita) @ | Streptococcus spp (exceptie Profilaxia endocarditei infectioase in | Enterococcus) caz de alergie la penicilin’, / Mecanism de actiune Lincosamidele inhi ribozomilor microorganismelor sensibile, Reactii adverse: Diaree mediatd de/C. difficil® (colita pseudomembranoas& fixare de subunitate: sau megacolon toxic). ‘QUINUPRIST! Quinuprstin si dalfopristin sunt deriva din steptograminele pristinamicin I A iILB si apartin familiei de antibiotice jide-st \ine. Aa Aceste antibjotice inhiba sinteza proteic# bacterian’ prin fixarea.ireversibilé de diferite situsuri al iti ri Doza: 7,5 mg/kg iv. (la 8h), 56 | | Scanned with CamScannerTabel 31. Activitatea antibacteriand gi indicasiile quinupristin/dalfopristin 'SPECTRUL ANTIMICROBIAN INDICATII E faeciunt Infeojit ale pie S aureus (inclusix IRSA) Pneumonia nosocomial 5. pneumoniae (inclusiv PRP) it Lactobacillus spp, Infecfii osteo-articulare Leukonostoc spp Endocardite Bacteroides spp Infectii de cateter — ——= Moraxella L. monocytogenes Prevotella Mycoplasma pneumoniae Reactii adverse: dureri locale, inflamatie, flebita, ii rointestinale, Aminoglicozidele sunt antibiotice rapid bactericide, iar asocierea_cu_beta- lactaminele, fluorochinolonele gi antibioticele polipeptidice este sinergic’. Tabel 32. Dozele de aminoglicozide ANTIBIOTIC DOZE-ADULT DOZE-COPIL 15 mpfkp/zi (12-24h) 15 mpkg/zi 2, DIBEKACINA 3 mg/ kg/zi (12-24h) 3{GENTAMICINE 3mg/kp/zi (8, 12, 24h) 2-4 melke/zi 4, NETILMICINA 4-7 mg/ kg/zi (8, 12,24) | 6-9 mp/kp/zi 5. SISOMICINA 3 mp/ kg/zi (8, 12, 24h) 3-5 mg/kg/zi M 3-5 mp/ ke/zi (8, 12,.24b) 3 mgkg/zi 1S mp/ke/zi (2h). 1smg/kg/zi 0,5-1 g/zi (24h) 30-50 Cua 9, ISEPAMICINA. 15 mg/kg q24h TAMINOGLICOZIDELE SE ADMINISTREAZA NUMAI INTRAVENOS Mecanism de actiune Actioneazi in principal 1a nivelul ribozomului_bacterian, consecinta fiind perturbarea lecturii codului genetic cu inhibarea tuturor etapelor sintezei proteice. 57 Scanned with CamScanner‘Aminoglicozidele sunt inactive pe bacterile strict anaerobe, Pe streptococ, treponeme $i pe pneumococ, ‘Tabel 33. Activitatea antibacteriani gl indicafiile aminoglicozidelor SPECTRUL ANTIMICROBIAN INDICATH ALAMINOGLICOZIDELOR NETILMICINA, GENTAMICINA, TOBRAMICINA, SISOMICINA, DIBEKACINA: 1 IN ASSOCIERE! - Staphylococcus spp -Ecoli_ -Infectii urinare - Listeria mon yenes -Endocardita infectioas& Inconstant: Proteus, Klebsiella, Enterobacter, -Infectii bronhopulmonare -Infecfii cu Listeria -Infectii cu germeni E.coli, Serratia multirezistenti (terapie de Enterobacter, Proteus, Pseudomonas, Klebsiella | primo intenjie) Acinetobacter -Bruceloza STREPTOMICINA:(f tuberculosis, Brucella) | -Tuberculozi KANAMICINA: M. tuberculosis Reacfii adverse: > nefrotoxicitate (necrozi tubulara si insuficien{é renald) — reversibil& dupa intrerupereaterapiei si accelerati de administrarea simultank de diuretice de ans. > ototoxicitate: hipoacuzie (datoritd toxicitiii cohleare), verti, nistagmus (datorita ieziunilor vestibulare); > blocaj neuromuscular — rar, dar cu potential letal (paralizie respiratorie, stop respirator). CICLINELE Mecanism de actiune: atét tetraciclinele, cat si glicilciclinele se leagi de subunitatea ribozomali 30S; in plus, glicilciclinele previn incorporarea aminoacizilor in lanfurile peptidice si elongarea acestora. Ciclinele prezint& o excelent penetrare intracelulara si intrabacteriand. ! Tetraciclina este interzisd la copii (<8 — 12 ani) si in cursul sarcinii. 58 Scanned with CamScanner— a ‘Tabel 34, Dozele de cicline DozE-COPIL | pat | |) Prima generafie: 1. acnnl 25-50 mg/kg/zi TETRACICLINA 1-2g (6h), po a OXITETRACICLINA _ | 1-2g (12h),iv 10-20 mg/kg/zi ROLITETRACICLINA | 300mg,im A 2-n Generatie: LIMECICLINA METACICLINA A3-ageneratie: DOXICICLINA MINOCICLINA 10-30 mg/kg (12h) 10-15 mg/kg/2i 10-30 mp/kg (12h) 2-4 mglkg/zi 2-4 mglke/zi 200 mg (1 zi),apoi 100 mg 200 mg (1 zi),apoi 100 mg Tabel 35. Activitatea antibacteriana si it ‘SPECTRUL ANTIMICROBIAN AL CICLINELOR N gonorrhoeae, Yersinia Brucella Brucelozi Pasteurella Infectii bronho-pulmonare cu Legionella pneumophila Mycoplasma pneumoniae, Vibrio cholerae Chlamydia icafile ciclinelor_ Erlichia canis Holera Mycoplasma pneumoniae Infectii genitale cu Chlamydia | Rickettsiae, Chlamydia Profilaxia si tratamentul Treponema malariei, Borrelia Boala Lyme Nocardia Boala zgirieturii de pisica Leptospira Propionibacterium acnes Reactii adverse: > grefuri, varsituri, diaree; > hepatotoxicitate, fototoxicitate, 59 Scanned with CamScanner> hipertensiune intracraniand benign’ > depuneri in dinfi, agenesia smalfului, > dismicrobism si enterit& stafilococic’, > trombocitopenic / anemic hemoliticd (mai rar in cazul roli- / doxi- / minociclinei) > la minociclina: simptome vestibulare (vertij, ataxie, grefuri, varsituri). GLICILCICLINE Tigeciclina este primul antibiotic al clasei, derivat din minociclina. Este activa pe: © majoritatea bacililor Gram-negativ (cu exceptia P. aeruginosa, Proteus spp, Providentia spp) incluzind i tulpinile producdtoare de ESBL $i Acinetobacter spp multirezistente; © Coci Gram-pozitiv multi-drog rezistenti: MRSA si enterococ rezistent la glicopeptide; © Bacterii intracelulare (Mycoplasma, Chlamydia, Legionella), « Anaerobi (si Bacteroides fragilis), © Micobacterii cu crestere rapid (M. abscesus, M. chelonae, M. fortuitum). Doze: 100 mg/zi apoi 50 mg/zi la 12 ore, i.v. Eravaciclina este un nou antibiotic din aceasti clasi aprobat pentru tratamentul infectiilor intraabdominale complicate la adulti. Este activa pe: © Escherichia coli © Klebsiella pneumoniae ‘© Staphylococcus aureus © Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium © Streptococcus viridans spp. Reacfii adverse: reactii de hipersensibilitate, tulburari digestive (greturi, varsaturi, diaree, pancreatitd), hepatotoxicitate. Doze: 2 g/zi (la 12 ore), timp de 4— 14 zile. GLICOPEPTIDE Antibioticele glicopeptidice inhiba sinteza peretelui celular bacterian, in mod similar antibioticelor beta-lactam. 60 Scanned with CamScanner —xi- / feus cler t a tra ri, in 8 ea Tabel 36. Dozele de glicopeptide ADULT COPIL 1,5-2 giv (lah) 0-30 zile (varsta): 15 mglkg/ai 500 /2i po (125 mg la 6 ore) | > 30 zie (varsta): 10 mg/ke/zi pentru infectia cu C. difficile 200-400. mp/zi_ (dozi de | 3 mg/kg/zi incdrcare=12mp/kg la 12hx3) ANTIBIOTIC VANCOMCINA TEICOPLANIN Lipoglicopeptide Oritavancin, dalbavancin $i telavancin au caracteristici PK/PD modificate {afd de ale vancomicinei (ex. dalbavancina are o durati de semi-viafS lungs, ceea ce permite administrarea siptimanald (1500 mg /spt). Spectrul antibacterian ~ Staphylococcus aureus meticilino-rezistent (MRSA) ~ Streptococcus pneumoniae penicilino-rezistent (PRP) - Enterococcus - Clostridioides difficile Reactii adverse: > Dureri locale, endoflebiti > Bliberare brutald de histaming - risc de soc anafilactc si deces; > “ted man syndrome” (rash generalizat). > Reactii de hipersensibilitate (in special intirziaté: sindrom Stevens — Johnson, necroliz& epidermicd toxic’) . CLORAMFENICOL Mecanism de actiune Cloramenicolul inhib’ sinteza proteicd la nivel bacterian. Este bacteriostatic Pentru majoritatea agentilor bacterieni listati in tabelul de mai jos, dar este bactericid pentru cei implicati in meningite: N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae, Doze: © Copii >28 zile: 12,5-25 mg/kg la Gh; © Copii mari si adulti: 50 mg/kg/zi (la 6 ore interval); ° Copii mari si adulfi cu meningita: 100mg/kg/zi (a6 ore interval), 61 Scanned with CamScannerTabel 38. Activitatea antibacteriand $1 Indicagiile cloramfenicolului | Actinobacillus actinomycetemcomitans Bacili GN: E.coli, S. typhi, Proteus mirabilis (alte enterobacterii au sensibilitate variabild) Alte Chlamydia spp, Mycoplasma spp, rickettsii Reactii adverse > sindromul cenusiu (la nou nascuji i prematuri): varsétur, cianoza, hipotensiune, respiratie neregulath — nemetabolizat; > toxicitate hematologic&: inhibitie medulard reversibi idiosincrazica (recvent fatala) (dup& 3 siptiméni— > reactii de hipersensibilizare: reactii derm: > reactie Herxheimer. ACIDUL FUSIDIC Mecanism de actiune: nivelul ribozomilor. 62 ‘SPECTRUL ANTIMICROBIAN INDICATIL Coe GP: : S. aureus, S. epidermidis, S. pneumoniae Peptococcus/Peptostreptococcus Cocl GN q coeabacl + abces cerebral N. gonorrhoeae © empiem subdural Pasteurella multocida + meningité 1. influenzae, Brucella spp. ; aaa ini pode pera «infec determinate de Peel Cr rickettsii, clamidii, Corynebacterium diphteriae micoplasme Listeria monocytogenes Clostridium spp. Propionibacterium acnes Actinomyces israelii intrerupe sinteza proteicd inhibind elongarea la letargie, datoriti acumularii de drog il, toxicitate medulara react alergice); i atologice; i | | | ft | Scanned with CamScanner—— i-R/S, itiy (S. aureus meti Activitatea antibacterianii: Germeni Genre Saat mn Clostridium perfringens, Cl. difficile, Peptostreptococcus, veh tegument, secret! Prezinté bund penetrabilitate in os, lichid sivovial, tegu bronsice. Indica: Infect stafilococice _osoase/cutanate, = mucoviscidozS, cu administrare local Ia purtitori sinttosi deans pacieni eu furancule, Se recomand administrarea in asociere cu alte an cazl infecilrsistemice, in scopul prevenirii instal rezistentei. ie Reacfii adverse: intoleran{a digestiva, reacfii alergice cutanate (rar), colestatic Ia doze mari. ’ Posologie: 1-1,5 g/zi la adult si 30-50 mg/kgc/zi Ia copil. suprainfectii in FOSFOMICINA Fosfomicina are fect bactericid prin inhibarea sintezei peretelui bacterian, Fosfomicina este activi pe germeni gram pozitiv (Staphylococcus spp, inclusiv pe Staphylococcus meticilino-rezistent, Enterococcus rezistent 1a vancomicina), bacili gram negativ (Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis), germeni anaerobi (Fusobacterium spp., Peptococcus Spp., Peptostreptococcus spp.). Indicafii: Infect sistemice cu germeni MDR (administrat intravenos) si infectii urinare _necomplicate cu E. coli, Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus spp. (pulbere pentru soluje oral), ~ 8-12 g/zi iv (adulti) ~ 100-200 mg/kg/ai iv. (copii). ~3 gpo in doz unicd, in cazul infecjiilor urinare necomplicate / Reactii adverse: diaree, hipematremie, hipopotasemie (atentie in insuficienta cardiacW/renali, necesiti ™onitorizarea electrolifilor), leuco Jeni trombocitopenie, hepatotoxicitate, Teactii alergice, : os QUINOLONELE Mecanism de acfiune: . actioneaz’ specific la topoisomerazei IV determinind nivelul ADN girave; «: ‘nhibarea producerii lan N girazei si g tului proteic, 63 Scanned with CamScannerTabel 39. Clasificarea si activitatea antibacteriani a quinolonelor CLASIFICARE BIOLOGIC: CLASIFICARE, A QUINOLONELOR MICROBIOLOGICA Enterobacterales Acid nalidixic-mu este disponibil in practici dar este utilizat pentru detectarea primului nivel de rezistenti Grupa II: Fluoroquinolone sistemice _ | Enterobacterales gi: Ciprofloxacina: 500-750mg la 12h iv, po | H. influenzae Ofloxacina: 200-400mg la 12h, po Neisseria spp Staphylococcus (in functie de ABG) INACTIVE pe S, aureus meti-R, pe Sir. | Patogeni intracelulari (Mycoplasma ‘pneumoniae spp) P. aeruginosa Acinetobacter spp. Vibrio holerae M. tuberculosis, M. leprae Grupa Ill: Fluoroquinolone Spectrul Grupei It antipneumococice + | Moxifloxacina: 400mg la 24h iv, po 5. pneumoniae Levofloxacina: 250-500mg la 24h iv, po_| Streptococcus spp Se recomanda ca tratament de a 2-a +e intentie sau pentru situafii particulare. _ | ANAEROBI ‘Norfloxacina este o FQ urinara cu indicafii limitate pan& de curdnd (a fost climinata si recomandarea de utilizare in cistite)(400mg la 12h, po). Indicafii: pneumonii (doar cele severe cu Legionella si doar FQ antipneumococice), infecfii osteoarticulare, infectii oculare, infectii genito-urinare, meningite, sepsis, endocardite, tuberculoza (moxifloxacina) in asociere cu betalactamine, aminoglicozide, glicopeptide, etc. FDA recomanda ca fluorochinolonele si fie rezervate pentru pacienfil fara alte opfiuni de tratament. Riscul de selectare al rezistenfei este mai mare in cazul Pseudomonas si al ‘Staphylococcus , mai ales daci FQ au fost administrate in monoterapie la inifierea tratamentului (inoculum bacterian mare). 64 Scanned with CamScannerReacfii adverse: > toxicitate SNC: variazi de la cefalee, insomnie, obnubilare, cosmanut, agitatie, la convulsii si psihoze toxice; > reac{ii cutanate si hipersensibilizare: fotosensibilitate (de evitat expunerea la soare), rash, prurit; > reactii gastrointestinale: grejuri, virsdturi, dureri abdominal, anorexie, colita cu C. difficile, > Toxicitate hepatic’; toxicitate medulara; > Reactii cardiovasculare: hipertensiune, flebiti, alungirea intervalului QT, torsada varfurilor; > artropatie, tendiniti (tendonul lui Achile); cristalurie (Ciprofloxacin). > prudenti la copii, OXAZOLIDINONE Oxazolidinonele aparfin unei noi familii de agenti antimicrobieni. Primul compus introdus in terapie este linezolid, antibiotic bacteriostatic, care are ca mecanism de acfiune inhibarea sintezei proteice prin actiune la nivel tibozomal. Activitatea antibacterian& este reprezentati in principal de patogeni bacterieni Gram pozitiv: © S. aureus meticilino- rezistent (MRSA), © S. epidermidis, © Pneumococci penicilino —rezistent (PRP), Enterococ vancomicino- rezistent (VRE), © Tulpini de enterococ cu sensibilitate intermediara la vancomicina (VISA). Indicafii: © pneumonie comunitari si nosocomial’ Q infectii ale pielii © alte infectii cu germeni Gram pozitiv — rezistenti, Doze: 600 mg. x 2 / zi, sau 25 mg/kg/zi. Excrefie: hepatic’ 70% + renal 30%. Reactii adverse: Linezolid este in general bine tolerat. Cele mai frecvente reacfii adverse implicd tractul gastrointestinal (grefuri, diaree, decolorarea limbii, candidozi orala); hepatotoxicitate, neurotoxicitate (cefalee, convulsii, nevrite periferice, nevritd optic’), hematotoxicitate (anemie, leucopenie, trombocitopenie), diaree determinati de C. difficile (rar). 65 Scanned with CamScannerNITROIMIDAZOLI $I NITROFURANI METRONIDAZOL SI ALTI NITROIMIDAZOLI Metronidazolul este un agent bactericid a c&rui actiune const in: activarea oxireducerii, efect toxic al produsilor intermediari redugi, eliberarea produsilor finali inactivi. Doza depinde de infectie: Giardiazi: 250 mg x2/zi 5-7 zile, sau 2p/zi 3 zile. Infectii cu anaerobi: + iv.: 15 mg/kg apoi 7,5 mg/kg (administrare la 6h) © p.o.: 1-2 gi2i in 2-4 doze. Activitate antimicrobian&: Bacteroides fragilis, B. melaninigenicus, Prevotella, Fusobacterium spp, anaerobi, coci gram-negativ si gram-pozitiv, Cl. perfringens, Cl. difficile, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Trichomonas vaginalis. Reacfii adverse: > Majore: convulsii, encefalopatie, disfunctie cerebeloas’, neuropatie periferica, coliti pseudomembranoasi. > Minore: tulburiri gastrointestinale, rash, urticarie, ginecomastie. Tinidazolul este eficient in doz unica pentru tratamentul tricomoniazei si al giardiazei. Alfi compusi nitroimidazolici sunt omidazolul, carnidazolul si secnidazolul. NITROFURANI NITROFURANTOIN este un antibiotic care, dependent de concentratie, produce efect bacteriostatic sau bactericid (la concentrajii terapeutice este bactericid). Mecanism de actiune complex: inhibi sinteza de proteine, sinteza de ADN/ARN, sinteza peretelui bacterian, inhib’ metabolismul aerob bacterian (Gatoritd actiunii multiple, asociazi rezistené bacteriand redusé). Spectrul antibacterian: Escherichia coli, enterococi, Staphylococcus spp, Citrobacter, Klebsiella, Enterobacter. Indicagii Infectii urinare acute sau recurente necomplicate cu germeni sensibili. Doze: 200 mg/zi la 4-6 ore, po, 5-7 zile. Reacfii adverse: digestive (greturi, virsituri, diaree), reacfii de 66 Scanned with CamScannerhipersensibilitate, leucopenic, trombocitopenie, colorare galbend a a Tratamentul prelungit cu nitrofurantoind (utilizat pentru profilaxia recurentel or fost asociat cu pneumopatii subacute cu cozinofilie si evolutie spre fibro: pulmonar’. SULFONAMIDE SI TRIMETOPRIM. ae Sulfonamidele sunt antibacteriene bacteriostatice care inhib cresterea bacteriana prin interferarea cu sinteza acidului folic microbian. Tabel 40. Activitate aantibacteriani a sulfonamidelor ANTIBIOTIC ACTIVITATE ANTIMICROBIANA Sulfadiazina Microorganisme GP Sulfisoxazol S. aureus, Sulfametoxazol 5. pneumoniae, S. pyogenes, Enterococcus fecalis, Sulfadoxina Corynebacterium diphteriae, Listeria monocytogenes, Bacillus anthracis, Microorganisme GN E coli, Klebsiella, Salmonella, Serratia, Shigella, H. influenzae, N. meningitidis Alte: Chlamydia trachomatis, Nocardia asteroides. TRIMETOPRIM este un inhibitor al dihidrofolat reductazei, disponibil atat ca agent izolat cat si in combinatie cu sulfametoxazolul (trimetoprim 80 mg; sulfametoxazol 400 mg). Combinafia sulfonamida (sulfametoxazol) - trimetoprim exercité efect bactericid secundar agonismului de potentare al celor doua substante active. Indicafii clinice: + infectii ale tractului urinar - infectii ale tractului respirator (bronsita acuta) ~ infectii ale tractului gastrointestinal (febra tifoida, diareea cauzati de E, coli enterotoxigen) ~ gonoree, brucelozi, infectii periodontale, nocardioza - infectii cu Pneumocystis jirovecii. 67 Scanned with CamScannerReacfii adverse: reacfii de hipersensibilitate (crupfii cutanate, sindrom boala serului-like, sindrom —Steven-Johnson, _necroliza epidermici _ toxic, fotosensibilitate, eritem polimorf, febri medicamnetoasi, etc), digestive (grefuri, varsituri, diaree), neuropsihiatrice (depresie, nevrite periferice, ataxie, ameteli, vertij), hepatotoxicitate (icter, necrozi hepatici), necrozA tubular’, anemie hemolitic’ (la pacienfi cu deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenaza), anemic aplasticd, agranulocitozi, trombocitopenie, leucopenie LIPOPEPTIDE Daptomicina este primul antibiotic aparfinand unei noi clase de antibiotice, lipopeptidele ciclice. Mecanism de acfiune: partea lipofilic’ se inseri in membrana celulara bacteriand si determina formarea unor canale ce faciliteazi efluxul ionilor de potasiu ducdnd in final la depolarizarea membranei celulare, cu inhibifia sintezei macromoleculare si moartea celulei bacteriene, desi structura celular rimane intacta, Daptomicina este bactericida si activ’ pe majoritatea cocilor Gram-pozitiv, inclusiv pe S. aureus meticilino-rezistent, vancomicin-rezistent, enterococi vancomicin-rezistenti. Este indicat in infectii complicate ale pielii si fesuturilor moi (4 mg/kg/24 ore, i.v.doza unica), endocardite (6 mg/kg/24 ore i.v.). RIFAMICINE (RIFAMPICINA, RIFABUTINA, RIFAPENTINA) Rifampicina are o bund penetrabilitate in aproape toate fesuturile corpului. Mecanism de actiune: rifampicina este bactericida prin inhibarea ARN- polimerazei ADN dependenta interferind, astfel, sinteza proteicd (previne initierea Jantului si nu elongarea acestuia). Doze: ~ pentru tuberculoza: 10 mg/kge/2i ~ pentru infectii stafilococice: 20 mg/kge/zi. ! Rifampicina este inductor enzimatic al metabolizirii medicamentelor (scade concentratiile plasmatice pentru alte medicamente), precum: digoxin, fluconazol, glucocorticoizi, teofilina, propranolol, antiaritmice, blocante ale canalelor de calciu, antipsihotice, antibiotice (macrolide, fluorochinolone), diuretice, statine. 68 Scanned with CamScannerTabel 41. Activitatea antibacteriani a rifamicinelor SPECTRU ANTIMICROBIAN ALRIFAMPICINEL 'S. aureus (inclusiv MRSA) S. epidermidis L, monocytogenes Streptococcus pyogenes Peptostreptococcus Propionibacterium acnes NN. gonorrhoeae N. meningitidis Branhamella catharralis M. tuberculosis M. kansasii C. trachomatis C. psittaci Coxiella burnetii Brucella spp. INDICATH Infectii stafilococice Infectii osteo-articulare Infectii cu Legionella, Brucella etc. Profilaxia infectiei cu N. meningitidis (meningococcemie) Reactii adverse: hepatotoxicitate (in special in cazul asocierii cu alte medicamente hepatotoxice — isoniazida), anemie hemoliticd, trombocitopenie, reacfii de hipersensibilitate (erupfii cutanate, sindrom Stevens Johnson, etc), colorare rosie a urinii, lacrimilor, sputei, etc Rifabutin (ansamicina) este activi pe Mycobacterium-avium complex (MAC), Mycobacterium fortuitum Rifapentina este indicati in asociere cu isoniazida in tratamentul tuberculozei latente. POLIMIXINE Colistin (Polimixina E) Mecanism de actiune Mecanismul de actiune este incomplet cunoscut. Colistin este 0 moleculé polipeptidica care se leaga de lipopolizaharide din membrana celulara extern a bacteriilor Gram — negativ, modificand permeabilitatea acesteia, Ca urmare, confinutul celulei bacteriene este eliminat extracelular si are ca rezultat moartea 69 Scanned with CamScannerlulei bacteriene. nore “ “aciunes sa bactericid® poate fi potenfati de rifampicina, carbapeneme, glicopeptide i tetracicline, ‘Tabel 42. Doze de colistin ANTIBIOTIC ADULT COPIL Colistin Doza de incércare: >40 kg 9-12 mil. Uliv. Doza de inc&rcare: 9 ~ 12 Doza de intrefinere: 9 mil. | mil. Ul iv Uzi la 8 - 12 ore iv. Doza de intrefinere: 9 mil. Ul/zi la 8 - 12 ore, iv. S40 kg 75.000-150.000 Ul/kg/zi la 8 ore, iv. ! Dozele trebuie ajustate in functie de clearance de creatinind la pacientii cu boli renale, Este un antibiotic de rezerva, utilizat numai in spital pentru infectii severe Produse de germeni multirezistenti (infectii nozocomiale). Colistin se poate administra intravenos, intratecal sau inhalator, Dozele sunt expimate in UI sau CBA (miligrame de activitate a colistinei baza), Tabel 43. Activitatea antibacteriana slindicati SPECTRU ANTIMICROBIAN AL COLISTIN INDICATIL Acinetobacter baumannii Infectii severe produse de bacteri Pseudomonas aeruginosa ‘multirezistente (aministratintravenos) Haemophilus influenzae Infectii respiratorii (administrat Klebsiella spp inhalator) — este autorizat numai pentru Pacienti cu fibrozi chistica* Meningite, meningoencefalite, alte infectii SNC (administrare intratecala), Stenotrophomonas maltophilia *Colistin poate fi administ trat off — label pentru infectii severe si la alte grupe de paciengi, 70 Scanned with CamScanneric it Serratia spp, Colistin nu este activ asupra Proteus spp, Providencia spp, Se! Burkholderia cepacia si speciile inrudite. Reactii adverse = Reacfii de hipersensibilitate, 7 a - Newotocktte iritabiliate, parestezii, somnolenté, convulsii, tulburdri vizuale, aes = Deoarece colistin inhiba eliberarea presinaptic’ a acetilcolinei, poate determina blocaj neuromuscular. Colistin trebuie administrat cu precautic la pacienfi cu miastenie gi in asociere cu alte medicamente cu efect similar (de ex. aminoglicozide, curarizante). - Nefrotoxicitate (dependent de doz): cresterea creatininei serice/cresterea ureei serice/sciderea clearance-ului la creatinind, insuficient& renala TERAPIA ANTIFUNGICA Tabel 44. Clasificarea antifungicelor ‘CLASA Reprezentanfi antifungici 1. Poliene - amfotericina B: deoxicolat si formulari lipidice nistatin 2. Echinocandine, alilamine -_Caspofungin, anidulafungin, micafungin 3. Azoli sistemici Ketoconazol, fluconazol, _itraconazol, voriconazol, miconazol, _posaconazol, ravuconazol, isavuconazol Clotrimazol, econazol, isoconazol Flucitozina 4, Azoli topici 5._Alfi agenfi antifungici Mecanismul de actiune al Amphotericinei B Amphotericina B se cupleazd de ergosterolul din membrana celular fungicd determinind: — Cresterea permeabilitijii membranei celulare — Golirea de continutul citoplasmatic — Moartea fungilor Are activitate sinergica cu 5-flucitozina, Este activi pe urmitorii fungi: Candida, Cryptococcus neoformans, Coccidioides immits, Histoplasma, Sporotix schenckit, Aspergillus spp, Microsporum spp, Zygomicete, Leishmania. ’ 1 Scanned with CamScanner‘Mecanismul de acfiune al azolilor antifungicl Inhibi biosinteza ergosterolului fungic Fluconazolul = este activ pe Candida, Cyptococcus si unii fungi dimorfici (Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum); ~ este indicat in profilaxia candidozei la persoanele cu transplant de miduva osoasa Voriconazolul este activ pe Candida, Cryptococcus, Aspergillus, fungi dimorfici (Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum); Scedosporium spp. sau Fusarisim spp (indicat in tratamentul infectiilor cu acesti germeni - refractare la tratament) Nu este activ pe zygomicete incluzind Mucor spp., Rhizopus spp. Posaconazolul - este sub forma de solutie oral’, - indicat in candidozele orofaringiene si in infecfile refractare la amfotericin’ B si/sau itraconazol: aspergilozi, fusariozi, micetoma, coccidioidomicoza, ~ aprobat pentru profilaxia infecfiilor fungice la persoanele cu transplant de celule hematopoetice si boala greffi contra gazda si la cei cu afectiuni maligne hematologice si neutropenie prelungita. Echinocandine Inhiba sinteza de glucan (f (1,3)-D-glucan este parte integrali a peretelui celulei fiungice) Specific fungilor, f (1,3)-D-glucan nu se giseste in celulele mamiferelor, si este component important al peretelui celulei la numeroase specii de fungi —" laspeciile de Candida — laspeciile de Aspergillus (hife mai ales B-1,3) Echinocandinele au activitate: 1. puternici pe speciile de Candida, Aspergillus, Saccharomyces cerevisiae; 2. intermediari/modest’ pe Histoplasma capsulatum, Coccidiodes immitis, Blastomyces dermatitidis, Sporothrix schencki, Epidermophyton; 3, slabii pe Cryptococcus neoformans, speciile de Fusarium, Trichosporon , Pseudallescheria boydii. 2 Scanned with CamScannerTabel 45. Indicafii si doze ale agentilor antifungici sistemici ANTIFUNGIC DOZE Poliene - Amfotericina B - Voriconazol - Posaconazol - Caspofungin 1 mg/kg (T=2-2,58) 150 mp/ke/2i (in 4 doze 400 mg/zi (>400me/zi in infecfii severe) 200 mg/zi x 2 200 mgx3/zi primele 3 zile 100 mg o dati zi (dupa terapia Amf B+lucitozina doza incarcare: 6mg/kg Ia 12 ore 1 zi (po 400 mg la 12 ore) apoi mg/kg iv (po 200mg ) Ja 12 ore 400 mg x 2/zi 70 mg 0 doza apoi 50 mg iv la 24 orex2-4 siptimani 250 mg/zi Amf B= Amfotericina B 3 Micoze profunde cu: Candida spp, Cryptococcus neoformans, Aspergillus, Hystoplasma, Blastomyces Criptococoze, candidozi (renal, SNC, ocular’), cromomicozi, ‘Candidoza cutanatd cronica, coccidioidomicoza, histoplasmoza, blastomicoza > Candidoza vaginala > Micoze profunde Candidoza orofaringiana Candidoza esofagiana Meningita criptococozici. - aspergiloz’, infecfii cu Candida krusei, Fusarium sp. ~ Aspergillus sp (si rezistent la ‘Amf B), Candida, Fusarium sp Candidoz&, aspergiloza, infectii cu Saccharomyces cerevisiae Candida Scanned with CamScannerReactii adverse: Amfotericina B: tromboflebiti, nefrotoxicitate, efecte -hematologice (anemia, leucopenia) Flucitozina: rash, diaree, disfunctie hepatica, si, in prezenja azotemiei au fost semnalate leucopenia, trombocitopenia si enterocolita. Ketoconazol: anorexie, grefuri, virsituri, hepatiti. Itraconazol: greturi, disconfort abdominal, hipokalemia, edeme. Fluconazol: rar-cefalee, alopecie, anorexic. DE REJINUT ‘e. Nu orice febra este infections. NU toate infectiile sunt bacteriene. NU. toate infecfiile bacteriene se trateazA obligatoriu cu un antibiotic (AB) In majoritatea cazurilor tratamentul antibiotic nu este urgent... cin caz de incertitudine privind diagnosticul este preferabila abtinerea dela adminit strarea de ‘AB si reevaluarea cazului. - Utilizarea testelor de diagnostic rapid (pentru angine, infectii urinare, etc) ‘permite evitarea unui mare numér de tratamente AB inutile gi itarea aparifiei rezistentel. © Se unel ‘bacteril intr-un produs -preleyat nu. este intotdeauna ‘sinonim cu infectia (ex. colonizarea au justifies Sbigatoria 0 ut -antibioterapie). i De respectat posologiile si modalititile de administrare capabile sk asigure concentrafii adecvate de AB la locul infecfiei. “© ‘SUB-dozarea AB: si o -durati prelungitd a’ terapiei favorizeazd emergenfa rezistentei Ia anti- bacteriene.. ¢; Dintre-AB .cu activitate: comparabila, de preferat cele.ce au. spectrul cel mai -limitat (ingust) -pentru ‘limitarea_impactului. asupra. florei comensale, . : * De evitat la maximum AB cu aplicare local cutanata (risc de selectie a Fezistenfel). © De op at pentru tratamente de seurti durata cu reevaluarea opfiunii inifiale la3 aile. i 4 ce De ‘folosit produse hidro-aleeolice de desinfectie a mainilor - gest de “baza al igienel; necesar ‘pentru evitarea ‘ransmiteri de bacterii imulti- > rezistente. cee 4 Scanned with CamScanner “I