SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ZAINUDDIN
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk dan atas nama : PT. SERBA PRIMA KARYA
Alamat : Jl. Korpri Dusun Garot Keutapang Dua A. Besar
Telepon/Fax : 085261818142
Email :-

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. saya bukan sebagai pegawai Negeri Sipil/TNI/POLRI aktif;.
2. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;.
3. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak terkait, langsung
maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;.
4. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak palit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
5. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
6. Tidak akan mengajukan gugatan dan tuntutan ganti rugi dalam bentuk apapun apabila paket pekerjaan
yang dilelang ternyata batal, karena sehubungan dengan tidak tersedianya dan berkurangnya alokasi
dana atau karena sesuatu dan lain hal.
7. Bahwasanya Dokumen Penawaran dan data kualifikasi yang saya sampaikan adalah benar. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,
maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan anksi berupa administratif, sanksi
pencatuman dalam Daftar Hitam. gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada
pihak berwenang sesuaidengan ketentuan peraturan perundangundangan;

Aceh Besar, 18 Maret 2014

PT. SERBA PRIMA KARYA

ZAINUDDIN
Direktur Utama