Policy Schedule A1 ‫جدول المنافع‬

Annual limit coverage per person SAR 500,000 ‫الحد األقصى للتغطية السنوية للفرد‬
Network of Medical Providers A ‫شبكة المراكز الطبية‬
Territory scope of cover KSA ‫السعودية‬ ‫مدى التغطية الجغرافية‬
Pre-Existing & Chronic Conditions are covered up to ‫االمراض المزمنة والسابقة لبداية التأمين مغطاة إلى‬ ‫المر‬
‫مغطى‬
policy limit Covered ‫ السنوي للفرد من اليوم االول لبدء وثيقة التأمين‬.‫الحد‬
Room & Board Private ‫غرفة خاصة‬ ‫االقامة واإلعاشة‬
Room & Board daily limits including the bad cost & ‫حد القامة واإلعاشة اليومي للمريض وتشمل اجرة السرير و‬
nursing service, doctor visit, consultation, Board ‫خدمات التمريض و الزيارات و االشراف الطبي و خدمات‬
service, but not includes the medication cost and SAR 700 ‫اإلعاشة و ال يتضمن ذالك تكلفة الدوية و المستلزمات الطبية‬
medical supplies that request from the doctor ‫التي تصرف بأمر الطبيب‬
Daily Room & Board of In-Patient companion (covered up to SAR 150 ‫)حد القامة واإلعاشة اليومي للمرافق )بحد اقصى‬
Pregnancy, delivery costs Normal Delivery, ‫مصاريف متابعة الحمل تشمل الولدة الطبيعية والقيصرية‬
15,000
Caesarean Section & Abortion ‫والجهاض الشرعي‬
Pregnancy Complications (Up to policy limit) Covered ‫مغطى‬ ‫)مضاعفات الحمل )للحد األقصى السنوي للوثيقة‬
Premature Babies: (Up to policy limit) ‫ للحد السنوي الكلي األقصى من اليوم االول‬:‫المواليد الخدج‬
Covered ‫مغطى‬
‫في الوثيقة‬
vaccinations specified by MOH up to 6 years old 6 ‫التطعيمات حسب برنامج وزارة الصحة للطفال حتى سن‬
Covered ‫مغطى‬
‫سنوات‬
Cases of Circumcision for males maximum Cover ‫تكاليف حالت الختان )للذكور( بحد اقصى خلل مدة الوثيقة‬
during policy year SAR 500
Cases of Ear piercing for females maximum Cover ‫تكاليف حالت تخريم اآلذن )لألنثى( بحد اقصى خلل مدة‬
SAR 300
during policy year ‫الوثيقة‬
Cost of National program of early examination ‫تكاليف البرنامج الوطني للفحص المبكر لحديثي الولدة للحد‬
for the new-born to reduce disability maximum ‫من العاقة بحد اقصى خلل مدة الوثيقة‬
Cover during policy year SAR 100,000

-20% up to 75 Inside the minimum

Deductible/Coinsurance: the percent of cost that :(‫نسبة التحمل )المشاركة في الدفع في العيادات الخارجية‬
unified network
the beneficiary has to pay for health care received ‫النسبة المئوية من تكاليف أي من منافع الخدمات الطبية‬
-20% up to 100 for hospital outside
in outpatient clinics, Maximum Coinsurance Out of ‫والمقدمة للمريض في العيادات الخارجية المشاركة بحد‬
the minimum unified network
Pocket per visit ‫اقصي للزيارة الواحدة بالريال السعودي‬
-20% up to 100 for other provider
outside the minimum unified
network

Deductible/Coinsurance inpatient (Hospitalization) NIL ‫ال يوجد‬ ‫نسبة التحمل )المشاركة في الدفع في التنويم‬
Dental Benefits are covered with an annual limit SAR 3,000 ‫منفعة علج السنان مغطاة بحد سنوي‬
Spectacles, Frames & Lenses SAR 1,000 ‫ الطارات والعدسات الطبية بحد أقصى‬:‫النظارات‬
Cost of Renal dialysis
SAR 100,000 ‫غسيل الكلى بحد أقصاه‬
Cost of Acute and non-Acute Psychological Disorders SAR 15,000 ‫المراض النفسية الحادة‬
Corpse Repatriation to Home Country SAR 10,000 ‫إعادة جثمان المتوفي إلى موطنه مغطى بحد سنوي أقصاه‬

Ambulance within the City Limit/Boarders Covered ‫مغطى‬ ‫ داخل حدود المدينة‬:‫السعاف‬
Hearing Aids. Covered up to during policy year SAR 6,000 ‫تكاليف السماعات الطبية بحد اقصى خلل مدة الوثيقة‬

Physiotherapy Covered ‫مغطى‬ ‫العلج الطبيعي‬

Cases of acquired heart valves disease maximum ‫تكاليف حالت التلف في صمامات القلب المكتسبة بحد اقصى‬
Cover during policy year SAR 70,000 ‫خلل مدة الوثيقة‬
Cost of organ donation for the donor maximum ‫تكاليف اجراء عملية التبرع باألعضاء للمتبرع بحد اقصى خلل‬
Cover during policy year SAR 50,000 ‫مدة الوثيقة‬

Alzheimer disease maximum cover during policy year SAR 15,000 ‫تكاليف مرضى الزهايمر بحد اقصى خلل مدة الوثيقة‬

Cost of Autism condition maximum cover during policy SAR 15,000 ‫تكاليف حالت التوحد بحد اقصى خلل مدة الوثيقة‬

Cost of disability condition maximum cover during policy SAR 100,000 ‫تكاليف حالت العاقة بحد اقصى خلل مدة الوثيقة‬
Preapproval limit SAR 1,000 ‫حد الموافقات المسبقة‬