SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………
No. Identitas KTP : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………
Bertindak untuk dan atas nama : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana hibah telah menggunakan
dana tersebut sesuai dengan usulan proposal hibah dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta
pelaksanaannya telah mematuhi Peraturan Bupati Rembang Nomor 49 Tahun 2020 tentang
Pemberian dan Pertanggungjawaban Hibah dan Bantuan Sosial dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku serta saya akan bertanggungjawab terhadap penggunaan dana hibah
dimaksud.
Apabila di kemudian hari diketahui penyimpangan dalam penggunaannya sehingga
menimbulkan kerugian daerah maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian
tersebut ke Kas Daerah serta bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab serta dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rembang, ……………………….

Penerima hibah
Ketua
Materai

…………………………………