UNIVERSIDAD CÉSAR VALLEJO

“AÑO DEL FORTALECIMIENTO DE LA

SOBERANÍA NACIONAL”

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

CURSO:

CUIDADO DE ENFERMERÍA EN SALUD DEL

ADULTO I

INTEGRANTES:

● CALVAS CASTRO JANELLA LUZ MARIA

● PALACIOS CASTRO LESLI LIZBETH
● RAMÍREZ LÓPEZ ALEXANDER TEOBALDO
● SAAVEDRA PIZARRO ANGEL STEVEN
● ZURITA ZURITA WILMER

GRUPO:
N°03

DOCENTE:

LOPEZ ASPAJO ACELA EDITH

PIURA-PERÚ
2022
 CASO CLÍNICO IMA

Betty Williams, una psicóloga de 62 años, es ingresada en urgencias por dolor torácico subesternal
intenso. La Sra. Williams afirma que el dolor comenzó tras la comida unas 4 horas antes. Inicialmente
atribuyó el dolor a una indigestión. Describe el dolor, que ahora se irradia hacia la mandíbula y el brazo
izquierdo, como una «pirosis realmente intensa». Se acompaña de «sensación de atragantamiento»,
disnea intensa y diaforesis. El dolor no se alivia con el reposo, los antiácidos o con tres comprimidos
de nitroglicerina sublingual (0,4 mg).
Se empieza a administrar oxígeno a través de una cánula nasal a una velocidad de 5 L/min. Se ponen
vías intravenosas centrales y periféricas.
Se realiza un registro del ECG de 12 derivaciones y se solicitan los siguientes datos de laboratorio:
troponinas cardíacas, CK e isoenzimas de CK, GA. El dolor de la paciente se alivia con sulfato de
morfina.
Los antecedentes médicos de la Sra. Williams incluyen diabetes de tipo 2, angina e hipertensión. Lleva
45 años fumando un promedio de 1,5-2 paquetes diarios. Los antecedentes familiares de la paciente
muestran que el padre de la Sra. Williams falleció a los 42 años por un IAM y su abuelo paterno murió
a los 65 años también por IAM.
La Sra. Williams toma los siguientes fármacos: tolbutamida, hidroclorotiacida e isosorbida.
En función de los cambios del ECG y los marcadores cardíacos se diagnostica un IM agudo anterior. La
Sra. Williams no presenta contraindicaciones para la fibrinólisis y se considera una buena candidata.
Se administra una embolada de alteplasa intravenosa (t-PA) seguida de infusiones intravenosas de
alteplasa y heparina y se le traslada a la unidad de cuidados intensivos coronarios (UCC).

VALORACIÓN
Don Morales, es el enfermero responsable de la asistencia de la paciente. La sra. Williams está alerta
y orientada en tiempo, espacio y persona. Las constantes vitales son T 37,5 °C, P 118, FR 24 con
profundidad adecuada y PA 172/92. La auscultación muestra un tono S4 y crepitantes finos en las
bases de ambos pulmones. El ECG muestra una taquicardia sinusal. La piel está fría y ligeramente
sudorosa. El relleno capilar tarda menos de 3 segundos y los pulsos periféricos son potentes e iguales.
Los lechos ungueales están sonrosados. Se ha colocado una vía central con tres luces. Se está
infundiendo nitroglicerina a 200 microgramos/min en la luz distal, la alteplasa se está administrando
por la luz intermedia y la heparina por la proximal. La vía intravenosa periférica tiene un sello de salino.
La Sra. Williams dice que está mejor del dolor desde que el enfermero de la urgencia le administró la
inyección. Sin embargo, aumenta y disminuye. En este momento lo guardaría como un dolor de
intensidad 4, pero antes era terrible. El médico me dijo que este fármaco que me están administrando
abrirá con rapidez la arteria bloqueada. ¡Espero que lo haga!. ¿Se le administra este fármaco a muchas
personas?».

I. VALORACIÓN
EXAMEN FÍSICO GENERAL (Aspectos a examinar)
Deambulación. Llegó a urgencias caminando
Decúbito. No especifica ya que recién pasa a UCI
Peso y Talla: No especifica
 Facies. Alerta y orientada en tiempo, espacio y persona
Faneras (pelos y uñas). No especifica
Piel (coloración). Piel fría y ligeramente sudorosa.
Circulación colateral. Presenta obstrucciones en la arteria coronaria causada por IMA

ELABORACIÓN DEL PROCESO ENFERMERO

VALORACIÓN SEGÚN PATRONES FUNCIONALES (MARJORY GORDON)

PATRONES FUNCIONALES DATOS SIGNIFICATIVOS

1.Percepción-manejo de la
salud
2. Nutricional-metabólico
subjetivos Objetivos
● Describe el dolor, que ● Paciente de 62 años.
ahora se irradia hacia la mandíbula ● Ingresó por urgencia de
y el brazo izquierdo, como una dolor torácico subesternal
«pirosis realmente intensa». intenso.
● Lleva 45 años fumando un ● Antecedentes:
promedio de 1,5-2 paquetes diarios. -Diabetes tipo 2
-Angina
-Hipertensión.
● Signos vitales:
-T: 37,5 °C
-P: 118x’
-FR: 24x’ profundidad adecuada
-P.A: 172/92 mmhg
● Se ha colocado una vía
central con tres luces.
● El relleno capilar tarda
menos de 3 segundos y
los puntos periféricos
son potentes e iguales.
● Fármacos:
-Sulfato de morfina
-Tolbutamida
-Hidroclorotiazida
-Isosorbida
-Heparina
● Diagnóstico IM agudo
anterior.
● “Refiere que el dolor ● Lechos ungueales
comenzó tras la comida unas 4 están sonrosados
horas antes. inicialmente atribuyó
el dolor a una indigestión” ● T:37,5°c
● “Refiere sensación de
atragantamiento
3. Eliminación
4. Actividad-ejercicio
5. Sueño-descanso
6. Perceptivo-cognitivo
7. Autopercepción-autoconcepto
8. Rol-relaciones
9. Sexualidad-reproducción
10.Adaptación-tolerancia al
estrés
11. Valores- creencias
No refiere ● Piel fría ligeramente
sudorosa.
● Diaforesis
● FR: 24 profundidad
adecuada.
● Pulso 118x
● Escala de Norton
No refiere ● Signos vitales son T
37,5 °C, P 118, FR 24 con
profundidad adecuada y PA
172/92
● El ECG muestra una
taquicardia sinusal.
● El relleno capilar tarda
menos de 3 segundos y los
pulsos periféricos son potentes
e iguales.
No refiere No presenta
● La Sra. Williams afirma que Dolor torácico subesternal
el dolor comenzó tras la comida intenso
unas 4 horas antes. Inicialmente El dolor de la paciente se alivia
atribuyó el dolor a una indigestión. con sulfato de morfina
describe el dolor, que ahora se escala de EVA 4 de 10
irradia hacia la mandíbula y el
brazo izquierdo
No refiere No presenta
● Los antecedentes familiares No presenta
de la paciente muestran que el
padre de la Sra. Williams falleció a
los 42 años por un IAM y su abuelo
paterno murió a los 65 años
también por IAM.
● Casada
No refiere No presenta
No refiere No presenta
No refiere No presenta
 II. PROCESO DX DE ENFERMERIA
Elaboración de dx , pensamiento crítico

Datos relevantes Dominio/clase Confrontación con Análisis Dx de enfermería

datos significativos la literatura interpretación de
datos
● Dominio 4: La disnea en el Paciente
● Actividad/reposo IMA es el primer presenta un patrón
● síntoma respiratorio Patrón respiratorio
● Clase 4: Respuestas de infarto, estas ineficaz el ineficaz R/C cambios en
● cardiovasculares/pul molestias pueden cual se encuentra la ventilación perfusión
● monares comprometida a E/P disnea intensa
ser leves, graves y
● Disnea intensa,
pocas veces con su
diaforesis y angina 00032 Patrón
respiratorio ineficaz silentes. salud, a
Las mujeres tienen consecuencia
más probabilidades de ello la paciente
de presentar sufre
molestias torácicas una disnea intensa
atípicas. acompañada de
La dificultad diaforesis
respiratoria es una
afección
que involucra una
sensación de
dificultad o
incomodidad al
respirar o la
sensación de no
estar recibiendo
suficiente aire.
 Dominio/clase Confrontación con la Análisis Dx de
Datos relevantes datos literatura interpretación enfermería
significativos de datos

La paciente tiene diabetes Dominio 4: Relacionando la Perfusiòn tisular

de tipo 2, e hipertensión Actividad/reposo La ventilación alveolar base periférica
Cuenta con una cánula lleva oxígeno teórica con el ineficaz R/C
nasal a una velocidad de 5 Clase 4: hacia el pulmón y elimina diagnóstico Desequilibrio,
L/min PA 172/92 Respuestas dióxido de presentado ventilación
cardiovasculares/p perfusión E/P
carbono desde este último, se relaciona
ulmonares Presión arterial
de modo similar, la sangre debido a su alta 172/92 mmhg
00204 Perfusión venosa mixta lleva presión arterial
tisular periférica dióxido de carbono al
ineficaz pulmón y capta
oxígeno alveolar.
Se llama relación
ventilación-perfusión a la
relación entre la ventilación
alveolar por
minuto y el flujo
circulatorio pulmonar por
minuto.

Datos relevantes Dominio/clase Confrontación Análisis Dx de enfermería

datos con la literatura interpretación
significativos de datos

Lleva 45 años Dominio 1: La gestión ineficaz El caso de la Sra. Gestiòn ineficaz de

fumando un Promoción de de la salud es un Williams la salud R/C
promedio de 1,5-2 la salud. proceso se relaciona ya Consumo de
paquetes diarios multifactorial y que la paciente tabaco E/P Estilo
dinámico de vida
Clase 2: aún es fumadora
evidenciado por la desordenada
Gestión de la recusa del paciente
y no tiene un
salud en seguir el plan orden en su vida
terapéutico, diaria
00078 Gestión favoreciendo el
ineficaz de la abandono del
salud tratamiento y
teniendo como
consecuencia la
agravación de
señales y síntomas.
Datos relevantes Dominio/clase Confrontación Análisis Dx de
datos con la literatura interpretación enfermería
significativos de datos

seguida de infusiones Dominio 4: La intolerancia a En relación del Intolerancia a la

intravenosas de alteplasa Actividad/repos la actividad es la Dx con la teoría lo actividad R/C
y heparina y se le traslada o Insuficiente que podemos ver Desequilibrio
energía que tiene la entre aporte y
a la unidad de cuidados
demanda de
intensivos coronarios Clase 4: fisiológica o intolerancia por
oxígeno E/P
(UCC). Respuestas psicológica para motivo de su
Traslado de UCC
cardiovasculares tolerar o traslado a UCC ya
/pulmonares. completar las que presenta un
actividades IMA
00092 diarias requeridas
intolerancia a la o deseadas
actividad

III FASE DE PLANEACIÒN

PRIORIZACIÓN DE DIAGNOSTICOS ENFERMEROS

1. Patrón respiratorio ineficaz R/C cambios en la ventilación perfusión E/P disnea intensa

2.Dolor agudo R/C Lesión por agentes biológicos E/P dolor torácico subesternal intenso. Escala EVA
4 de 10

3.Disminuciòn del gasto cardiaco R/C Alteraciones de la contractilidad E/P Infarto de miocardio
agudo, pulso 118, angina.

4.Perfusiòn tisular periférica ineficaz R/C Desequilibrio, ventilación perfusión E/P Presión arterial
172/92 mmhg

5.Gestiòn ineficaz de la salud R/C Consumo de tabaco E/P Estilo de vida desordenada

6.Intolerancia a la actividad R/C Desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno E/P Traslado de
UCC
 CLASIFICACIÓN DE LOS
DIAGNOSTICO DE RESULTADOS NOC
ENFERMERIA- NANDA

RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN

CODIFICADO CODIFICADOS DIANA

DOMINIO II: ● 040307 frecuencia

1. Patrón respiratorio ineficaz R/C Salud fisiológico Respiratoria 1. Nunca demostrado
cambios en la ventilación perfusión E/P CLASE E: 2. Raramente demostrado
disnea intensa Cardiopulmonar ● 040314 disnea de 3. A veces demostrado Mantener a 2
ETIQUETA:0403 Estado esfuerzo 4. Frecuentemente demostrado
respiratorio 5. Siempre demostrado Aumentar a 4

2.Dolor agudo R/C Lesión por agentes DOMINIO IV

biológicos E/P dolor torácico conocimiento y conducta ● 160502 Reconoce 1. Gravemente comprometido
subesternal intenso. Escala EVA 4 de 10 de la salud el comienzo del 2. Sustancialmente Mantener a 2
dolor. comprometido
CLASE Q ● 160516 Describe el 3. Moderadamente Aumentar a 4
Conducta de salud dolor comprometido
4. Levemente comprometido
ETIQUETA 5. No comprometido
1605 Control del dolor

Dominio: II
3. Disminuciòn del gasto cardiaco R/C Salud Fisiológica ● 040006 1. Gravemente comprometido
Alteraciones de la contractilidad E/P Pulsos periféricos 2. Sustancialmente
Infarto de miocardio agudo, pulso 118, Clase: E comprometido
angina Cardiopulmonar ● 040012 Angina 3. Moderadamente Mantener 3
comprometido Aumentar a 5
Etiqueta: 0400 4. Levemente comprometido
5. No comprometido
Efectividad de la bomba
cardiaca.
4.Perfusiòn tisular periférica Dominio: IV 040012 1. Gravemente comprometido Mantener 2
ineficaz R/C Desequilibrio, Actividad reposo Angina 2. Sustancialmente Aumentar 5
ventilación perfusión E/P Presión comprometido
arterial 172/92 mmhg 040015 3. Moderadamente
Clase: D comprometido
Diaforesis profusa
Respuestas 4. Levemente comprometido
cardiovasculares/ 5. No comprometido
040026
pulmonares. Disnea de esfuerzo
leve
Etiqueta:0400
Efectividad de la 040030
bomba cardiaca Intolerancia a la
actividad

5.Gestiòn ineficaz de la salud R/C Consumo Dominio: IV 161727 1. Gravemente comprometido

de tabaco E/P Estilo de vida desordenada Participa en un 2. Sustancialmente comprometido Mantener 2
Conocimiento y conducta 3. Moderadamente comprometido
de salud programa para dejar de Aumentar 4
4. Levemente comprometido
fumar
5. No comprometido
161730
Clase: F Equilibra la actividad y
Gestión de la salud el descanso
161731
Etiqueta: 1617 Realiza la rutina de vida
Autocontrol: Enfermedad habitual
cardiaca

6.Intolerancia a la actividad R/C Dominio: I 000501 1. Gravemente comprometido

Desequilibrio entre aporte y demanda de Saturación de oxígeno 2. Sustancialmente comprometido Mantener 2
Salud funcional 3. Moderadamente comprometido
oxígeno E/P Traslado de UCC Clase: A en respuesta a la Aumentar 5
4. Levemente comprometido
Mantenimiento de la actividad
5. No comprometido
000502
energía Frecuencia cardiaca en
Etiqueta: respuesta a la actividad
Tolerancia a la actividad 000506
Hallazgos de
electrocardiograma
 PLANIFICACIÓN

Dx enfermería Resultado Intervenciones NIC Fundamento Logro del NOC

NOC científico
indicaciones
Patrón DOMINIO II: DOMINIO II: Los ruidos Paciente logró
respiratorio Salud Fisiològico estridores son salir de su mal
ineficaz R/C fisiológico complejo:
ruidos similares a estado
cambios en la CLASE E: cuidados que apoyan
Cardiopulmonar la regulaciòn las sibilancias respiratorio a
ventilación
ETIQUETA:0 homeostàtica que se escuchan base del buen
perfusión E/P 403 Estado Clase K:
disnea intensa cuando una control de los
respiratorio Control respiratorio persona respira y equipos
Indicadores Etiqueta: eso se debe mecánicos de
● 040307 3350 monitorizaciòn generalmente a oxigenoterapia.
frecuencia respiratoria una obstrucción
Respiratori Actividades: del flujo de aire
a ● Observar si se
en la tráquea o en
producen
● 040314 respiraciones la parte posterior
disnea de ruidosas, de la garganta.
esfuerzo como estridor
o ronquidos. La disnea es una
● Observar si
hay disnea y
experiencia
los factores sensorial
que la compleja, guarda
mejoran o una estrecha
empeoran. relación con el
estilo de vida, la
intolerancia a los
ejercicios
Dx enfermería Resultado NOC Intervenciones NIC Fundamento Logro del NOC
indicaciones científico
Dolor agudo R/C DOMINIO IV DOMINIO: . Es necesario
Lesión por agentes conocimiento y Fisiológico básico evaluar el dolor Paciente logró
biológicos E/P conducta de la CASE E :
salud porque una mejorar los niveles
dolor torácico Fomento de la del dolor gracias a
evaluación
subesternal comodidad física
CLASE Q correcta se asocia las intervenciones
intenso. Escala EVA Conducta de salud CODIGO:Manejo del
4 de 10 a un buen que se le dieron y a
dolor agudo (1410) su colaboración
ETIQUETA INTERVENCIONES: tratamiento
1605 Control del 1. Identificar la posterior. mediante el
dolor intensidad del procedimiento
INDICADORES dolor durante los . Es importante
160502
movimientos en porque nos va a
Reconoce el
comienzo del las actividades de
permitir rescatar
dolor. recuperación.
el nivel del estado
160516 Describe 2. preguntar al de conciencia en
el dolor paciente su nivel el que se
de dolor que encuentra el
permita su paciente para así
comunidad poder proceder a
tratar la condición.
3. asegurarse que el
paciente reciba
los analgésicos . Es un tema que
necesarios nos permite
administrar el
medicamento
correcto al
paciente para
evitar cualquier
fracaso.
Dx enfermería Resultado Intervenciones NIC Fundamento Logro del NOC
NOC científico
indicaciones
Disminución del Dominio: II DOMINIO II Administrar los Se logró reducir los
gasto cardiaco Salud Fisiológica fisiológico complejo medicamentos de niveles normales de
R/C CLASE: H control de manera segura es una la paciente del
Alteraciones de Clase: E de las prácticas más gasto cardiaco que
Cardiopulmonar fármacos
la contractilidad importantes de la amenazaba su vida
Código 2300
E/P Infarto de Etiqueta: 0400 atención sanitaria, ya con la aplicación de
miocardio Administración de que son diferentes nitroglicerina a 200
agudo, pulso medicamentos
Efectividad de la factores que se deben microgramos/min
118, angina. bomba cardiaca. Intervenciones: tener en cuenta: el en la luz distal, la
1. Tomar nota de estado del paciente. alteplasa se está
Indicadores alergias del administrando por
● 040006 paciente antes de Para evitar errores de la luz intermedia y
Pulsos la heparina por la
su administración. este tipo es vital
periférico
2. seguir las 5 reglas asegurar lo que en proximal
s
en la medicina se conoce
● 040012 administración de como los cinco
Angina medicamentos. correctos:
medicamento
correcto, paciente
correcto, hora
correcta, dosis
correcta y
preparación correcta.
Dx enfermería Resultado Intervenciones NIC Fundamento Logro del NOC
NOC científico
indicaciones
Perfusiòn Dominio: IV DOMINIO II Es muy importante Se logró
tisular periférica Actividad valorar a nuestro normalizar la
ineficaz R/C reposo Fisiológico complejo paciente para evitar circulación de la
Desequilibrio, CLASE: que los vasos sangre en la
ventilación
Clase: D N control de la sanguíneos y las paciente a través
perfusión E/P
Presión arterial Respuesta perfusión tisular. arterias se estrechen de
172/92 mmhg cardiovasculares CÓDIGO: y produzcan anticoagulantes,
/ 4040 Cuidados síntomas más analgésicos,
pulmonares. Cardiacos agresivos. dilatadores, con la
administración de
Etiqueta:0400 INTERVENCIONES: La insuficiencia oxígeno gracias a
Efectividad de cardíaca, es un las intervenciones
la bomba 1. Realizar una trastorno en el cual inmediatas del
cardiaca valoración el corazón es personal de salud.
exhaustiva de la incapaz de
Intervenciòn circulación satisfacer las
040012 periférica. demandas del
Angina 2. Monitorizar el organismo, lo que
estado respiratorio sucede a una
040015 por si aparecen reducción del flujo
Diaforesis síntomas de sanguíneo.
profusa insuficiencia
cardiaca Es importante
040026 3. Evaluar las medir regularmente
Disnea de alteración de la la presión, porque
esfuerzo presión arterial ayuda a prevenir
leve 4. Monitorizar la enfermedades como
respuesta del hipertensión, la
040030 paciente a los cual tiene
Intolerancia medicamentos consecuencias
a la antiarrítmicos. graves.
actividad
Los medicamentos
antiarrìtmicos,
pueden empeorar el
broncoespasmo, en
las enfermedades
pulmonares.
Dx enfermería Resultado Intervenciones NIC Fundamento Logro del NOC
NOC científico
indicaciones
Gestión ineficaz Dominio: IV DOMINIO III El consumo de tabaco Se logró
de la salud R/C Conocimiento y Conductual constituye un concientizar a la
Consumo de conducta de salud CLASE:O Terapia problema de salud paciente que las
tabaco E/P Estilo conductual. pública de primer prácticas que
de vida Clase: F CÓDIGO: 4490 ayuda orden. La población estaba llevando no
desordenada Gestión de la fumadora tiene,
salud
para dejar de fumar además, un riesgo
eran adecuadas
INTERVENCIONES incrementado sobre para su salud
Etiqueta: 1617 1. Registrar el estado todo en enfermedades donde se le ha
Autocontrol: actual y los tumorales, indicado un
Enfermedad antecedentes del respiratorias y suceso de
cardiaca tabaquismo cardiovasculares. procedimientos
Intervención 2. Aconsejar al saludables.
161727 fumador de manera Dejar de fumar
Participa en clara y constante disminuye el riesgo
un programa que deje de fumar de muchas
para dejar de enfermedades
3. Ayudar al paciente a
fumar relacionadas con el
161730
identificar las humo de tabaco ajeno
Equilibra la razones para dejar en los niños, como
actividad y el de fumar. las enfermedades
descanso respiratorias (entre
161731 ellas el asma) y las
Realiza la infecciones de oído.
rutina de vida
habitual Planifique
actividades libres
de humo de tabaco,
como dar un paseo,
mirar una película,
tomar una clase, ir
a un concierto o
evento deportivo o
salir a comer.
Ayude con la
cocina, la limpieza,
el cuidado de los
niños u otras tareas
que les ayudarán a
aliviar el estrés de
dejar el hábito.
Dx enfermería Resultado Intervenciones NIC Fundamento Logro del NOC
NOC científico
indicaciones
Intolerancia a la Dominio: I Dominio: I Las actividades de Se pudo
actividad R/C Salud funcional Fisiológico básica autocuidado se estabilizar las
Desequilibrio Cuidados que apoyan el encaminan a la
Clase: A funcionamiento físico respuestas
entre aporte y promoción de la fisiológicas a los
Mantenimiento
demanda de salud y prevención de
de la energía Clase: F Facilitación movimientos y al
oxígeno E/P del autocuidado la enfermedad, el
Traslado de manejo de pequeñas
desequilibrio de
Etiqueta: Intervenciones para
UCC oxígeno con las
Tolerancia a la proporcionar o ayudar en dolencias cotidianas,
actividad las actividades rutinarias y el control o intervenciones
de la vida diaria curación de científicas de
Intervención: enfermedades o enfermería.
000501 Etiqueta:
Saturación de
condiciones crónicas.
1800 Ayuda con el
oxígeno en autocuidado
respuesta a la Es necesario e
actividad importante que la
000502
Actividades
persona sea
Frecuencia
cardiaca en Considerar la cultura independiente para
respuesta a la del paciente al poder realizar las
actividad actividades de la vida
000506 fomentar actividades
diaria que incluya en
Hallazgos de de autocuidado.
electrocardiogr ellas las propias del
ama autocuidado.
Comprobar la
capacidad del paciente
para ejercer un
autocuidado
independiente.
 Si puedes curar, cura
Si no puedes curar,
Alivia
Si no puedes aliviar, consuela
Y si no puedes consolar,
Acompaña”