Sak - Revisi

Keperawatan 1
LAMPIRAN
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK)
Standar Asuhan Keperawatan Tahun 2021

RSUD Asih Husada Kota Banjar
Keperawatan 2
PELAYANAN KEPERAWATAN
PROTAP PERENCANAAN
KEPERAWATAN
Masalah Keperawatan
RSUD ASIH HUSADA

KOTA BANJAR Hipertermi
Nomor : 01 / SAK / 2021 Revisi 0 Tanggal : Maret 2021 Halaman : 1/2
PENGERTIAN :
Suhu tubuh meningkat di atas rentang normal tubuh
Keadaan dimana seorang individu mengalami peningkatan suhu tubuh di atas 37,8 0C peroral, 37,50C
peraxila atau 38,80C per rektal karena faktor eksternal , dan/atau tergantung standar alat pengukur suhu
yang digunakan.
PENYEBAB :
1. Dehidrasi
2. Terpapar lingkungan panas
3. Proses Penyakit (mis. Infeksi, kanker)
4. Ketidaksesuaian pakaian dengan suhu lingkungan
5. Peningkatan laju metabolism
6. Respon Trauma
7. Aktivitas berlebihan
8. Penggunaan Inkubator
Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif (tidak tersedia)
Objektif – suhu tubuh diatas nilai normal
Gejala dan Tanda Minor

Objektif – kulit merah, kejang, takikardi, takipnea, kulit terasa hangat
TUJUAN :
Termoregulasi (Pengaturan suhu tubuh agar tetap berada pada rentang normal)
Ekspektasi : Membaik
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama………………
Maka [Luaran Keperawatan] [Ekspektasi]dengan kriteria hasil :
Contoh : Setelah dilakukan intervensi selama 3 jam, maka Termoregulasi Membaik dengan kriteria hasil
Suhu tubuh membaik (batas normal), Mengigil menurun, kulit merah menurun
Kriteria Hasil :
Meningkat, cukup meningkat, sedang, cukup menurun, menurun
Menggigil 1 2 3 4 5
Kulit merah 1 2 3 4 5
Kejang 1 2 3 4 5
Akrosisianosis 1 2 3 4 5
Konsumsi Oksigen 1 2 3 4 5
Piloeneksi 1 2 3 4 5
Vasokonstriksi perifer 1 2 3 4 5
Kutis memorata 1 2 3 4 5
Pucat 1 2 3 4 5
Takikardi 1 2 3 4 5
Takipnea 1 2 3 4 5

Keperawatan 3
Bradikardi 1 2 3 4 5
Dasar kuku sianotik 1 2 3 4 5
Hipoksia 1 2 3 4 5
Memburuk, cukup memburuk, sedang, cukup membaik, membaik
Suhu tubuh 1 2 3 4 5
Suhu kulit 1 2 3 4 5
Kadar glukosa darah 1 2 3 4 5
Pengisisan kapiler 1 2 3 4 5
Ventilasi 1 2 3 4 5
Diagnosa keperawatan :
Masalah berhubungan dengan Penyebab dibuktikan dengan Tanda/Gejala
Contoh :
- Hipertermi berhubungan dengan dehidrasi dibuktikan dengan suhu tubuh diatas nilai normal
Tindakan Keperawatan :
Observasi
- Identifikasi penyebab hipertermia (mis. Dehidrasi, terpapar lingkungan panas, penggunaan
incubator)
- Monitor suhu tubuh
- Monitor kadar elektrolit
- Monitor haluaran urine Monitor intake dan output cairan setiap ….. jam
- Monitor komplikasi akibat hipertermia
- Monitor tekanan darah, frekuensi pernafasan dan denyut nadi ….. jam
- Observasi status hidrasi klien (mukosa bibir, turgor kulit, ubun-ubun, kelopak mata, dan
pengisian kapiler (Capillary Refill Time/CRT))
Terapeutik
- Sediakan lingkungan yang dingin
- Longgarkan atau lepaskan pakaian
- Basahi dan kipasi permukaan tubuh
- Berikan cairan oral
- Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hyperhidrosis (keringat berlebih)
- Lakukan pendinginan eksternal(mis. Selimut hipotermia atau kompres dingin pada dahi, leher,
dada, abdomen aksila)
- Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
- Berikan oksigen, jika perlu
- Berikan kompres hangat (jika suhu lebih dari 38,50C/ axilla)
- Berikan kompres dingin (jika suhu kurang dari 38,50C/ axilla)
- Motivasi dan berikan minum sesuai dengan kebutuhan cairan (40-60 cc/Kg BB/24 jam), jika tidak
ada kontraindikasi
- Pertahankan ventilasi udara yang cukup di ruangan
- Lakukan tepid sponge jika suhu di atas 38,80C
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
- Ajarkan cara mengompres dengan benar
- Jelaskan pentingnya asupan cairan untuk mempertahankan suhu tubuh yang normal
- Anjurkan dan jelaskan pentingnya pakaian yang tipis dan menyerap keringat
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu
- Pertahankan cairan intra vena sesuai kebutuhan
- Berikan antipiretik sesuai program
- Berikan terapi untuk penyebab demam sesuai program
UNIT TERKAIT :
Masalah ini dapat ditemukan di seluruh jenis ruang perawatan
DOKUMEN TERKAIT

Keperawatan 4
Format Pengkajian Keperawatan dan Lembar Pencatatan Asuhan Keperawatan
PROTAP PERENCANAAN
KEPERAWATAN
Masalah Keperawatan
RSUD ASIH HUSADA Bersihan Jalan Nafas

KOTA BANJAR Tidak Efektif
PENGERTIAN :
Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi jalan nafas untuk mempertahankan jalan
napas tetap paten
PENYEBAB :
Fisiologis
1. Spasme jalan nafas
2. Hipersekresi jalan nafas
3. Disfungsi neuromuskuler
4. Benda asing dalam jalan nafas
5. Adanya jalan napas buatan
6. Sekresi yang tertahan
7. Hiperplasia dinding jalan napas
8. Proses Infeksi
9. Respon alergi
10. Efek agen farmakologis (mis. Anastesi)
Situasional
1. Merokok aktif
2. Merokok pasif
3. Terpajan polutan
Objektif :
1. Batuk tidak efektif
2. Tidak mampu batuk
3. Sputum berlebih
4. Mengi, wheezing dan/atau ronkhi kering

Subjektif :
1. Dispnea
2. Sulit Bicara
3. Ortopnea
Objektif :
1. Gelisah
2. Sianosis
3. Bunyi napas menurun
4. Frekuensi napas berubah(di luar batas normal=> normal dewasa 16-24x/menit, bayi 30-60
x/menit)
5. Pola napas berubah

Keperawatan 5
TUJUAN :
Bersihan Jalan Nafas (kemampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk
mempertahankan jalan napas tetap paten)
Ekspektasi : Meningkat
Contoh : Setelah dilakukan intervensi selama 3 jam, maka Bersihan jalan nafas meningkat dengan kriteria
hasil batuk efektif meningkat, produksi sputum menurun, mengi menurun
Kriteria Hasil:
Menurun Cukup Menurun Sedang Cukup Meningkat Meningkat

Batuk efektif 1 2 3 4 5
Meningkat Cukup Meningkat Sedang Cukup Menurun Menurun

Produksi sputum 1 2 3 4 5
Mengi 1 2 3 4 5
Wheezing 1 2 3 4 5
Mekonium 1 2 3 4 5
(pada neonatus)
Memburuk Cukup Memburuk Sedang Cukup Membaik Membaik

Dispnea 1 2 3 4 5
Ortopnea 1 2 3 4 5
Sulit Bicara 1 2 3 4 5
Sianosis 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Frekuensi napas 1 2 3 4 5
Pola napas 1 2 3 4 5
Contoh :
- Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan nafas dibuktikan dengan
Mengi
Intervensi Keperawatan:
Manajemen Jalan Nafas
Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan napas
Tindakan :
Observasi
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
- Monitor bunyi napas tambahan (mis, gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma
servikal)
- Posisikan semi-Fowler atau Fwler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
- Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill

Keperawatan 6

- Observasi pengembangan dada, kedalaman dan kemudahan bernafas, dan auskultasi bunyi paru
(napas)
- Monitor tekanan darah, frekuensi pernafasan dan denyut nadi
- Perhatikan batuk yang berlebihan, meningkatnya dispnea, adanya sekret /ronkhi
- Anjurkan/Bantu/Berikan untuk minum air hangat
- Atur posisi yang nyaman sesuai kebutuhan
- Bantu klien untuk latihan batuk efektif bila memungkinkan
- Lakukan fisioterapi dada sesuai indikasi : Postural drainase, clapping dan vibrasi (chest therapy)
- Observasi lokasi selang endotrakeal tube/gudel dan fiksasi dengan hati-hati
- Observasi adanya sekret pada selang Endotrakeal tube/gudel, ganti gudel jika diperlukan
Edukasi
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kotraindikasi
- Ajarkan Teknik batuk efektif
- Ajarkan kepada klien tentang teknik napas dalam dan batuk efektif untuk memudahkan keluarnya
sekret.
- Jelaskan kepada klien/keluarga tentang pentingnya perubahan pada sputum, seperti warna,
karakter, jumlah dan bau dan laporkan setiap perubahan yang terjadi kepada petugas kesehatan
- Jelaskan penggunaan peralatan pendukung dengan benar (misalnya, oksigen, pengisapan,
spirometer, inhaler, dan intermittent positive pressure breathing [IPPB]).
- Instruksikan kepada klien dan keluarga kepada rencana perawatan di rumah (misalnya,
pengobatan, hidrasi, nebulisasi, peralatan, drainase postural, tanda dan gejala komplikasi,
sumber-sumber di komunitas).
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukoliti, jika perlu
- Berikan oksigen lembab sesuai indikasi
- Monitor hasil pemeriksaan analisa gas darah
- Lakukan bronchial washing jika dibutuhkan
UNIT TERKAIT :
DOKUMEN TERKAIT :

Keperawatan 7
PROTAP PERENCANAAN
KEPERAWATAN
Masalah Keperawatan
RSUD ASIH HUSADA

KOTA BANJAR
Pola Nafas Tidak Efektif
PENGERTIAN :
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat
PENYEBAB :
1. Depresi pusat pernapasan
2. Hambatan upaya napas (mis. Nyeri saat bernapas, kelemahan otot pernapasan)
3. Deformitas dinding dada
4. Deformitas tulang dada
5. Gangguan neuromuskular
6. Gangguan neurologis (mis. Elektroensefalogram [EEG] positif, cedera kepala, gangguan kejang)
7. Imaturitas neurologis
8. Penurunan energi
9. Obesitas
10. Posisi tubuh yang menghambat ekpansi paru
11. Sindrom hipoventilasi
12. Kerusakan inervasi diafragma (kerusakan saraf C5 ke atas)
13. Cedera pada medulla spinalis
14. Efek agen farmakologis
15. Kecemasan
Subjektif
1. Dispnea
Objektif
1. Penggunaan otot bantu pernapasan
2. Fase ekspirasi memanjang
3. Pola napas abnormal (mis. Takipnea, bradypnea, hiperventilasi, kussmaul, Cheyne-stokes)
Subjektif
1. Ortopnea
Objektif
1. Pernapasan pursed-lip
2. Pernapasan cuping hidung
3. Diameter thoraks anterior-posterior meningkat
4. Ventilasi semenit menurun
5. Kapasitas vital menurun
6. Tekanan ekspirasi menurun
7. Tekanan inspirasi menurun
8. Ekskursi dada berubah
Kondisi Klinis Terkait

1. Depresi sistem saraf pusat
2. Cedera Kepala
3. Trauma thoraks
4. Gulian barre syndrome
5. Mutiple sclerosis
6. Myasthenia gravis
7. Stroke

Keperawatan 8
8. Kuadiplegia
9. Intoksikasi Alkohol
TUJUAN :
Pola nafas
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang memberikan ventilasi adekuat
Ekspektasi : membaik
Contoh : Setelah dilakukan intervensi selama 3 jam, maka Pola nafas membaik dengan kriteria hasil
frekuensi nafas membaik, kedalaman nafas membaik, dyspnea menurun
Kriteria Hasil :
Ventilasi semenit 1 2 3 4 5
Kapasitas vital 1 2 3 4 5
Diameter thoraks anterior- 1 2 3 4 5
posterior
Tekanan ekspirasi 1 2 3 4 5
Tekanan inspirasi 1 2 3 4 5

Dispnea 1 2 3 4 5
Penggunaan otot bantu napas 1 2 3 4 5
Pemanjangan fase ekspirasi 1 2 3 4 5
Ottopnea 1 2 3 4 5
Pernapasan pursed-lip 1 2 3 4 5
Pernapasan cuping hidung 1 2 3 4 5
Memburuk Cukup Memburuk Sedang Cukup membaik Membaik

Kedalaman napas 1 2 3 4 5
Ekskursi dada 1 2 3 4 5
Contoh :
- Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Kecemasan dibuktikan dengan Takipnea
Manajemen Jalan Nafas
Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan napas
Tindakan :
Observasi
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
- Monitor bunyi napas tambahan (mis, gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
- Observasi adanya sianosis
Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma
servikal)
- Atur posisi yang nyaman sesuai indikasi, Posisikan semi-Fowler atau Fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik

Keperawatan 9
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal

- Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
- Pertahankan oksigen aliran rendah sesuai indikasi dan spesifikkan kecepatan aliran
- Bantu klien untuk latihan batuk efektif bila memungkinkan
- Kaji ulang penyebab gagal pernafasan
- Auskultasi bunyi paru secara periodik, catat kualitas bunyi nafas, wheezing, ekspirasi memanjang
dan observasi kesimetrisan gerakan dada
- Tentukan lokasi dan luasnya krepitasi di tulang dada
- Pastikan bahwa pernafasan selaras dengan ventilator dan tidak ada perlawanan (Fighting)
- Pasang dan isi balon fiksasi Endotrakeal tube dengan tepat
- Siapkan alat resusitasi dekat dengan klien lakukan ventilasi manual jika diperlukan
Edukasi
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kotraindikasi
- Ajarkan Teknik batuk efektif
- Ajarkan dan anjurkan nafas dalam melalui abdomen selama periode distres pernafasan
- Ajarkan kepada klien dan keluarga teknik relaksasi dan imajinasi terbimbing (imaginary guidance)
untuk meningkatkan pola pernafasan
- Diskusikan mengenai perencanaan perawatan di rumah
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukoliti, jika perlu
- Monitor hasil pemeriksaan analisa gas darah
- Lakukan bronchial washing jika dibutuhkan
- Setting ventilator dan sesuaikan pola ventilator dengan kondisi klien
- Observasi konsentrasi O2 (FiO2) yang diberikan
- Catat tekanan dan monitor gelombang tekanan jalan nafas
- Jamin kelembaban dan temperatur udara inspirasi dan cek secara berkala
- Set dan cek alarm ventilator
- Berikan terapi medikamentosa sesuai program
UNIT TERKAIT :
DOKUMEN TERKAIT :

Keperawatan 10
PROTAP PERENCANAAN
KEPERAWATAN
Masalah Keperawatan
RSUD ASIH HUSADA

KOTA BANJAR
Gangguan Pertukaran Gas
PENGERTIAN :
Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/atau eleminasi karbondioksida pada membrane alveolus-kapiler
PENYEBAB
1. Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
2. Perubahan membrane alveolus-kapiler
Subjektif
1. Dispnea
Objektif
1. PCO2 meningkat/menurun
2. PO2 menurun
3. Takikardi
4. pH arteri meningkat/menurun
5. Bunyi napas tambahan
Subjektif
1. Pusing
2. Penglihatan kabur
Objektif
1. Sianosis
2. Diaforesis
3. Gelisah
4. Napas cuping hidung
5. Pola napas abnormal(cepat/lambat, regular/ireguler, dalam/dangkal)
6. Warna kulit abnormal (mis. Pucat, kebiruan)
7. Kesadaran menurun

1. Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK)
2. Gagal jantung kongestif
3. Asma
4. Pneumonia
5. Tuberkulosis paru
6. Penyakit membrane hialin
7. AsfiksiaPersistent pulmonary hypertension of newborn (PPHN)
8. Prematuritas
9. Infeksi saluran napas
TUJUAN :
Pertukaran Gas : Oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida pada membrane alveolus-kapiler dalam
batas normal
Ekspektasi : meningkat
Contoh : Setelah dilakukan intervensi selama 3 jam, maka Pertukaran gas meningkat dengan kriteria hasil

Keperawatan 11
tingkat kesadaran meningkat, gelisah menurun, dyspnea menurun
Kriteria Hasil :
Tingkat kesadaran 1 2 3 4 5

Dispnea 1 2 3 4 5
Bunyi napas tambahan 1 2 3 4 5
Pusing 1 2 3 4 5
Penglihatan kaburDiaforesis 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Napas cuping hidung 1 2 3 4 5

PCO2 1 2 3 4 5
PO2 1 2 3 4 5
Takikardi 1 2 3 4 5
pH arteri 1 2 3 4 5
Sianosis 1 2 3 4 5
Warna kulit 1 2 3 4 5
Contoh :
- Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi dibuktikan
dengan PO2 menurun
Pemantauan Respirasi, Terapi Oksigen, dll
Definisi : Mengumpulkan dan menganalisis data untuk memastikan kepatenan jalan napas dan keefektifan
pertukaran gas
Observasi
- Observasi status pernafasan secara periodik, catat adanya perubahan pada usaha dan tingkatan
hipoksia
- Observasi adanya sianosis
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
- Monitor pola napas (seperti bradypnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot,
ataksik)
- Monitor kemampuan batuk efektif
- Monitor adanya produksi sputum
- Monitor adanya sumbatan jalan napas
- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai AGD
- Monitor hasil x-ray toraks
- Monitor keseimbangan intake dan output cairan
- Monitor kepatenan selang Water Seal Drainage (WSD)
- Monitor keluaran WSD dan lakukan penggantian botol WSD dengan benar
Terapeutik
- Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan

Keperawatan 12
- Catat kualitas bunyi nafas, wheezing, ekspirasi memanjang dan observasi kesimetrisan gerakan
dada
- Auskultasi irama dan bunyi jantung
- Bantu klien untuk beristirahat dengan menjaga ketenangan lingkungan
- Posisikan klien pada posisi yang nyaman sesuai indikasi
- Ajarkan dan motivasi klien untuk melakukan pernafasan mulut/bibir (pursed lip)
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantuan, jika perlu
- Ajarkan kepada klien teknik bernafas dan relaksasi
- Ajarkan teknik batuk efektif
- Jelaskan penggunaan alat bantu yang diperlukan (Oksigen, suction dll)
Tindakan Kolaborasi :
- Awasi/batasi pemberian cairan oral maupun parenteral
- Setting ventilator dan sesuaikan ventilator dengan kondisi klien
- Observasi konsentrasi O2 (Fi O2 ) yang diberikan
- Lakukan pemeriksaan AGD
- Monitor Rontgen paru secara berkala
- Berikan nebulizer sesuai program tiap jam 8 jam (SKF Anak)
- Kolaborasi dengan rehabilitasi medik untuk melakukan fisiotherapi dada setiap hari (SKF Anak)
-
UNIT TERKAIT :
DOKUMEN TERKAIT :

Keperawatan 13
PROTAP PERENCANAAN
KEPERAWATAN
Masalah Keperawatan
RSUD ASIH HUSADA

KOTA BANJAR
Kekurangan Volume
Cairan(Hipovolemia)
PENGERTIAN :
Penurunan volume cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intraseluler
PENYEBAB :
1. Kehilangan cairan aktif
2. Kegagalan mekanisme regulasi
3. Peningkatan permeabilitas kapiler
4. Kekurangan intake cairan
5. Evaporasi
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
1. Frekuensi nadi meningkat
2. Nadi teraba lemah
3. Tekanan darah menurun
4. Tekanan nadi menyempit
5. Turgo kulit menurun
6. Membran mukosa kering
7. Volume urin menurun
8. Hematrokit meningkat
Subjektif
1. Merasa lemah
2. Mengeluh haus
Objektif
1. Pengisian vena menurun
2. Status mental berubah
3. Suhu tubuh meningkat
4. Konsentrasi urin meningkat
5. Berat badan turun tiba-tiba
Kondisi klinis terkait
1. Penyakit Addison
2. Trauma/perdarahan
3. Luka bakar
4. AIDS
5. Penyakit Crohn
6. Muntah
7. Diare
8. Kolitis ulseratif
9. Hipoalbuminemia

Keperawatan 14
TUJUAN :
Status cairan : Kondisi volume cairan intravaskuler, interstesiel, dan/atau intraseluler
Contoh : Setelah dilakukan intervensi selama 3 jam, maka Status cairan membaik dengan kriteria hasil
turgor kulit meningkat, frekuensi membaik, tekanan darah membaik, tekanan nadi membaik, output urine
meningkat
Kriteria Hasil :
Menurun, Cukup Menurun, Sedang, Cukup Meningkat, Meningkat
Kekuatan Nadi 1 2 3 4 5
Turgoe Kulit 1 2 3 4 5
Output urine 1 2 3 4 5
Pengisian vena 1 2 3 4 5
Meningkat, Cukup Meningkat, Sedang, Cukup Menurun, Menurun
Ortopnea 1 2 3 4 5
Dispnea 1 2 3 4 5
Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND) 1 2 3 4 5
Edema anasarca 1 2 3 4 5
Edema perifer 1 2 3 4 5
Berat Badan 1 2 3 4 5
Distensi vena jugularis 1 2 3 4 5
Suara napas tambahan 1 2 3 4 5
Kongesti paru 1 2 3 4 5
Perasaan lemah 1 2 3 4 5
Keluhan haus 1 2 3 4 5
Konsentrasi urine 1 2 3 4 5
Memburuk, Cukup Memburuk, Sedang, Cukup Membaik, Membaik
Frekuenasi nadi 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Tekanan nadi 1 2 3 4 5
Membran mukosa 1 2 3 4 5
Jugular Venous Pressure (JVP) 1 2 3 4 5
Kadar Hb 1 2 3 4 5
Kadar Ht 1 2 3 4 5
Central Venous Pressure 1 2 3 4 5
Refluks hepatojugular 1 2 3 4 5
Berat badan 1 2 3 4 5
Hepatomegali 1 2 3 4 5
Oliguria 1 2 3 4 5
Intake cairan 1 2 3 4 5
Status mental 1 2 3 4 5
Contoh :
- Hipovolemia berhubungan dengan Kekurangan Intake cairan dibuktikan dengan Membran
mukosa kering, turgor kulit menurun

Keperawatan 15
Manajemen Hipovolemia, dll

Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola penurunan volume cairan intravaskuler
Observasi
- Periksa tanda dan gejala hypovolemia (mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan
darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membrane mukosa kering,
volume urin menurun, hematrokit meningkat, haus, lemah)
- Observasi Tanda-tanda Vital tiap ….. jam
- Monitor intake dan output cairan
- Observasi warna dan jumlah urin, perhatikan bila urin output (dewasa: 0,5 – 1,0 cc/Kg BB/jam,
anak: 1 – 2 cc / kg BB/ jam)
- Monitor kehilangan cairan melalui drainase luka, selang, diare, perdarahan dan muntah
- Monitor elektrolit serum dan osmolaritas urin dan catat nilai abnormal
- Monitor temperature setiap 2 jam (SKF Anak)
Terapeutik
- Hitung kebutuhan cairan
- Berikan posisi modified Trendelenburg
- Berikan asupan cairan oral
- Motivasi dan berikan minum sesuai dengan kebutuhan cairan (40-50 cc/Kg BB/24 jam), jika tidak
ada kontraindikasi
- Timbang berat badan setiap hari
- Identifikasi faktor-faktor yang berkontribusi terhadap bertambah buruknya dehidrasi Hentikan
adanya perdarahan(SKF PD)
- Berikan minum sesuai jadwal (ASI adlib minimal 10x sehari) (SKF Anak)
- Pertahankan pemberian therapy intravena sesuai program bila ada indikasi, meningkatnya
temperature, meningkatnya konsentrasi urine, dan cairan hilang berlebih (SKF Anak)
- Ukur CVP secara berkala bila klien terpasang CVP
Edukasi
- Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
- Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
- Jelaskan pentingnya kebutuhan jumlah, jenis, dan cara pemberian cairan sesuai indikasi
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis, NACL, RL)
- Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis, glukosa 2,5 %, NaCL 0,4 %)
- Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. Albumin, Plasmanate)
- Kolaborasi pemberian produk darah
- Pasang kateter urin
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium: Hb, Ht, elektrolit dan AGD
UNIT TERKAIT :
DOKUMEN TERKAIT :

Keperawatan 16
PROTAP PERENCANAAN
KEPERAWATAN
Masalah Keperawatan
RSUD ASIH HUSADA

KOTA BANJAR
Intoleransi Aktivitas
PENGERTIAN :
Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari
PENYEBAB
1. Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
2. Tirah baring
3. Kelemahan
4. Imobilitas
5. Gaya hidup monoton

Subjektif
1. Mengeluh Lelah
Objektif
1. Frekuensi jantung meningkat >20 % dari kondisi istirahat

Subjektif
1. Dispnea saat/setelah aktivitas
2. Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas
3. Merasa lemah
Objektif
1. Tekanan darah berubah > 20 % dari kondisi istirahat
2. Gambaran EKG menunjukan aritmia saat/setelah aktivitas
3. Gambaran EKGmenunjukan iskemia
4. Sianosis

1. Anemia
3. Penyakit jantung koroner
4. Penyakit katup jantung
5. Aritmia
6. Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK)
7. Gangguan metabolik
8. Gangguan muskuloskeletal
TUJUAN :
Toleransi Aktivitas
Definisi : Respon fisiologis terhadap aktivitas yang membutuhkan tenaga

Keperawatan 17

Maka [Luaran Keperawatan] [Ekspektasi] dengan kriteria hasil :
Contoh : Setelah dilakukan intervensi selama 3 jam, maka Toleransi aktivitas Meningkat dengan kriteria
hasil Frekuensi nadi cukup menurun, saturasi oksigen sedang, keluhan lelah sedang, perasaan lemah
sedang
Kriteria Hasil :
Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
Saturasi Oksigen 1 2 3 4 5
Kemudahan dalam 1 2 3 4 5
melakukan aktivitas sehari-hari
Kecepatan berjalan 1 2 3 4 5
Jarak berjalan 1 2 3 4 5
Kekuatan tubuh bagian atas 1 2 3 4 5
Kekuatan tubuh bagian bawah 1 2 3 4 5
Toleransi dalam menaiki tangga 1 2 3 4 5

Keluhan Lelah 1 2 3 4 5
Dispnea saat aktivitas 1 2 3 4 5
Dispnea setelah aktivitas 1 2 3 4 5
Aritmia saat aktivitas 1 2 3 4 5
Aritmia setelah aktivitas 1 2 3 4 5
Sianosis 1 2 3 4 5
Memburuk Cukup memburuk Sedang Cukup Membaik Membaik

Warna kulit 1 2 3 4 5
EKG Iskemia 1 2 3 4 5
Contoh :
- Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen dibuktikan dengan Sianosis
PROSEDUR :
Intervensi Keperawatan
Manajemen Energi
Definisi: Mengidentifikasi dan mengelola penggunaan energi untuk mengatasi atau mencegah kelelahan
dan mengoptimalkan proses pemulihan
Observasi
- Identifikasi gangguan fungsi ……….yang mengakibatkan kelelahan
- Monitor kelelahan fisik dan……………
- Monitor pola dan jam tidur
- Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
- Observasi Tanda-tanda vital setiap .... jam
Terapeutik
- Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. Cahaya, suara, kunjungan)
- Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
- Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
- Fasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah tau berjalan

Keperawatan 18
- Bantu/fasilitasi aktivitas klien di tempat tidur :

- Mandikan klien 2 kali sehari
- Ganti pakaian setiap hari dan bila kotor
- Suapi klien makan
- Miringkan klien setiap 2 jam
- Lakukan masase di daerah yang tertekan dan beri pelembab
- Lakukan latihan pasif pada ekstremitas 2 kali sehari jika diperlukan
- Kaji respon klien setiap melakukan aktivitas. Bila terjadi peningkatan suhu tubuh, batasi aktivitas
- Libatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan klien
- Bimbing klien untuk mandiri secara bertahap
Edukasi
- Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
- Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang
- Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
- Ajarkan kepada keluarga cara perawatan klien secara bertahap sesuai dengan kemampuan klien
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan
- Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas
- Kolaborasikan dengan rehabilitasi medik untuk program aktivitas
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk meningkatkan asupan makanan tinggi energi
UNIT TERKAIT :
DOKUMEN TERKAIT :

Keperawatan 19
PROTAP PERENCANAAN
KEPERAWATAN
Masalah Keperawatan
RSUD ASIH HUSADA

KOTA BANJAR
Perfusi Perifer Tidak Efektif
PENGERTIAN :
Penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang dapat mengganggu metabolisme tubuh
PENYEBAB :
1. Hiperglikemia
2. Penurunan konsentrasi hemoglobin
3. Peningkatan tekanan darah
4. Kekurangan volume cairan
5. Penurunan aliran arteri dan/atau vena
6. Kurang terpapar informasi tentang faktor pemberat (mis. Merokok, gaya hidup monoton, trauma,
obesitas, asupan agram, imobilitas)
7. Kurang terpapar informasi tentang proses penyakit (mis. Diabetes melitus, hiperlipidema)
8. Kurang aktivitas fisik
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
1. Pengisian kapiler > 3 detik
2. Nadi perifer menurun atau tidak teraba
3. Akral teraba dingin
4. Warna kulit pucat
5. Turgor kulit menurun
Subjektif
1. Parastesia
2. Nyeri ekstremitas (klaudikasi intermiten)
Objektif
1. Edema
2. Penyembuhan luka lambat
3. Indeks ankle-brachial < 0,90
4. Bruit femoral

1. Tromboflebitis
2. Diabetes melitus
3. Anemia
5. Kelainan jantung kongenital
6. Trombosis arteri
7. Varises
8. Trombosis vena dalam

Keperawatan 20
9. Sindrom kompartemen
TUJUAN :
Perfusi Perifer
Definisi:
Keadekuatan aliran darah pembuluh darah distal untuk menunjang fungsi jaringan
Contoh : Setelah dilakukan intervensi selama 3 jam, maka Perfusi Perifer Meningkat dengan kriteria hasil
denyut nadi perifer sedang, warna kulit pucat sedang, turgor kulit cukup membaik
Kriteria Hasil
Denyut nadi perifer 1 2 3 4 5
Penyembuhan luka 1 2 3 4 5
Sensasi 1 2 3 4 5

Warna kulit pucat 1 2 3 4 5
Nyeri ekstremitas 1 2 3 4 5
Parastesia 1 2 3 4 5
Kelemahan otot 1 2 3 4 5
Kram otot 1 2 3 4 5
Bruit femoralis 1 2 3 4 5
Nekrosis 1 2 3 4 5

Pengisisan kapiler 1 2 3 4 5
Akral 1 2 3 4 5
Turgor kulit 1 2 3 4 5
Tekanan darah sistolik 1 2 3 4 5
Tekanan darah diastolik 1 2 3 4 5
Tekanan arteri rata-rata 1 2 3 4 5
Indeks ankle-brachial 1 2 3 4 5
Contoh :
- Perfusi Perifer Tidak Efektif berhubungan dengan Hiperglikemia dibuktikan dengan Pengisisan
kapiler > 3 detik
Intervensi Keperawatan
Perawatan Sirkulasi dan lainnya
Definisi: Mengidentifikasi dan merawat area local dengan keterbatasan sirkulasi perifer
Tindakan :
Observasi
- Periksa sirkulasi perifer (mis. Nadi perifer, edema, pengisian apiler warna, suhu, ankle-brachial
index)
- Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi (mis. Diabetes, perokok, orang tua, hipertensi, dan kadar
kolesterol tinggi)
- Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstremitas)

Keperawatan 21
- Monitor tekanan darah, frekuensi pernafasan dan denyut nadi

- Observasi tanda-tanda peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK)
- Monitor status hidrasi dan intake/output cairan setiap … jam
- Monitor hasil laboratorium yang terkait dengan etiologi gangguan perfusi
- Perhatikan adanya keluhan nyeri dada, palpitasi, sakit kepala.
- Observasi tingkat kesadaran dengan Glasgow’s Coma Scale (GCS)
- Observasi adanya hipotensi postural (SKF Neuro)
- Observasi adanya oedema(SKF Neuro)
- Monitor adanya perubahan suhu(SKF Neuro)
- Monitor kondisi fontanel (SKF Anak
Terapeutik
- Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area keterbatasan perfusi
- Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas dengan keterbatsan perfusi
- Hindari penekanan dan pemasangan tourniquet pada area yang cedera
- Lakukan pencegahan infeksi
- Lakukan perawatan kaki dan kuku
- Lakukan Hidrasi
- Pertahankan tirah baring dengan posisi kepala lebih tinggi 15o -30o jika tidak ada kontraindikasi
- Catat ukuran, bentuk, kesamaan, dan reaksi pupil terhadap cahaya
- Tentukan factor yang berhubungan dengn keadaan tertentu yang menyebabkan penurunan perfusi
jaringan (SKF Neuro)
- Atur suhu lingkungan sesuai dengan indikasi (SKF Neuro)
- Ubah posisi klien secara teratur (ROM) (SKF Neuro)
- Ukur lingkar kepala setiap 8 jam (SKF Anak)
- Atur posisi miring kearah yang tidak dilakukan tindakan operasi (SKF Anak)
- Menjaga posisi kepala tetap sejajar dengan tempat tidur untuk menghindari pengurangan tekanan
intracranial yang tiba-tiba (SKF Anak)
- Pertahankan terpasangnya kondisi shunt tetap baik. Jika kondisi shunt tidak baik, maka segera
untuk berkolaborasi untuk pengangkatan dan penggantian shunt (SKF Anak)
- Lakukan pemijitan pada selang shunt untuk menghindari sumabatan pada awalnya (SKF Anak)
- Hindari aktivitas yang meningkatkan tekanan intra kranial (batuk, mengedan, menangis)
Edukasi
- Anjurkan berhenti merokok
- Anjurkan berolahraga rutin
- Anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari kulit terbakar
- Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah, antikoagulan, dan penurun kolesterol, jika
perlu
- Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara teratur
- Anjurkan menghindari penggunaan obat penyekat beta
- Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat (mis. Melembabkan kulit kering pada kaki)
- Anjurkan program rehabilitasi vascular
- Ajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi (mis. Rendah lemak jenuh, minyak ikan omega 3)
- Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan (mis. Rasa sakit yang tidak hilang saat
istirahat, luka tidak sembuh, hilangnya rasa)
Tindakan Kolaborasi
- Berikan oksigen lembab sesuai program
- Berikan tranfusi sesuai program
UNIT TERKAIT :
DOKUMEN TERKAIT :

Keperawatan 22
PROTAP PERENCANAAN
KEPERAWATAN
Masalah Keperawatan
RSUD ASIH HUSADA

KOTA BANJAR Defisit Nutrisi
PENGERTIAN :
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme
PENYEBAB :
1. Ketidakmampuan menelan makanan
2. Ketidakmampuan mencerna makanan
3. Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient
4. Peningkatan kebutuhan metabolisme
5. Faktor ekonomi (mis. Finansial tidak mencukupi)
6. Faktor psikologis (mis. Stres, keengganan untuk makan)

Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
1. Berat badan menurun minimal 10% di bawah rentang ideal
Subjektif
1. Cepat kenyang setelah makan
2. Kram/nyeri abdomen
3. Nafsu makan menurun
Objektif
1. Bisisng usus hiperaktif
2. Otot pengunyah lemah
3. Otot menelan lemah
4. Membran mukosa pucat
5. Sariawan
6. Serum albumin turun
7. Rambut rontok berlebihan
8. Diare
1. Stroke
2. Parkinson
3. Mobius syndrome
4. Cerebral palsy
5. Cleft lip
6. Cleft palate
7. Amyotropic lateral sclerosis
8. Kerusakan neuromuscular
9. Luka Bakar
10. Kanker
11. Infeksi
12. AIDS

Keperawatan 23
13. Penyakit Crohn’s

14. Enterokolitis
15. Fibrosis kistik
TUJUAN :
Status Nutrisi
Definisi
Keadekuatan asupan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolisme
Contoh : Setelah dilakukan intervensi selama 3 jam, maka Status Nutrisi Membaik dengan kriteria hasil
porsi makanan yg dihabiskan cukup menurun, nafsu makan cukup memburuk
Kriteria Hasil :
Porsi makanan yang dihabiskan 1 2 3 4 5
Kekuatan otot pengunyah 1 2 3 4 5
Kekuatan otot menelan 1 2 3 4 5
Serum albumin 1 2 3 4 5
Verbalisasi keinginan untuk 1 2 3 4 5
meningkatkan nutrisi
Pengetahuan tentang pilihan 1 2 3 4 5
makanan yang sehat
Pengetahuan tentang pilihan 1 2 3 4 5
minuman yang sehat
Pengetahuan tentang standar 1 2 3 4 5
asupan nutrisi yang tepat
Penyiapan dan penyimpanan 1 2 3 4 5
makanan yang aman
Penyiapan dan penyimpanan 1 2 3 4 5
minuman yang aman
Sikap terhadap makanan/ 1 2 3 4 5
minuman sesuai dengan
tujuan kesehatan
Perasaan cepat kenyang 1 2 3 4 5
Nyeri abdomen 1 2 3 4 5
Sariawan 1 2 3 4 5
Rambut rontok 1 2 3 4 5
Diare 1 2 3 4 5
Memburuk Cukup memburuk Sedang Cukup Membaik Membaik

Indeks Massa Tubuh (IMT) 1 2 3 4 5
Frekuensi makan 1 2 3 4 5
Nafsu makan 1 2 3 4 5
Bising usus 1 2 3 4 5
Tebal lipatan kulit trisep 1 2 3 4 5
Membran Mukosa 1 2 3 4 5
Contoh :
- Defisit Nutrisi berhubungan dengan Ketidakmampuan menelan makanan dibuktikan dengan Otot
pengunyah lemah

Keperawatan 24
INTERVENSI KEPERAWATAN
Manajemen Nutrisi dan lainnya
Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola asupan nutrisi yang seimbang
Tindakan
Observasi
- Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
- Identifikasi makanan yang disukai
- Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient\Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastric
- Monitor asupan makanan
- Monitor berat badan
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
- Kaji ulang faktor yang menyebabkan anoreksia, mual/muntah
- observasi derajat kesulitan menelan
Terapeutik
- Lakukan oral hyigiene sebelum makan, jika perlu
- Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida makanan)
- Sajikan makanan secara menarik dan suhu sesuai
- Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
- Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
- Berikan suplemen makanan, jika perlu
- Hentikan pemberian makan melalui selang nasogastric jika asupan oral dapat ditoleransi
- Berikan makanan dalam keadaan hangat
- Berikan makan porsi kecil tapi sering
- Hindari prosedur invasif sebelum makan
- Timbang Berat Badan (BB) secara berkala
- Berikan makanan per sonde sesuai program
Edukasi
- Anjurkan posisi duduk, jika mampu
- Ajarkan diet yang diprogramkan
- Jelaskan pada klien dan keluarga mengenai jenis nutrisi yang sesuai dan pentingnya nutrisi bagi
tubuh klien
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda nyeri, antiemetic), jika perlu
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan, jika
perlu
- Berikan nutrisi parenteral atau albumin per IV sesuai program
- Berikan terapi medika mentosa sesuai program
- Konsultasikan dengan ahli gizi tentang kebutuhan kalori harian
- Pasang NGT sesuai program medis
- Monitor hasil laboratorium khususnya albumin, Hb, globulin
UNIT TERKAIT :
DOKUMEN TERKAIT :

Keperawatan 25
PROTAP PERENCANAAN
KEPERAWATAN
Masalah Keperawatan
RSUD ASIH HUSADA Perubahan Nutrisi Lebih dari

KOTA BANJAR Kebutuhan Tubuh/ Berat Badan
Lebih
PENGERTIAN :
Akumulasi lemak berlebih atau abnormal yang tidak sesuai dengan usia dan jenis kelamin
PENYEBAB :
1. Kurang aktivitas fisik harian
2. Kelebihan konsumsi gula
3. Gangguan kebiasaan makan
4. Gangguan persepsi makan
5. Kelebihan konsumsi alkohol
6. Penggunaan energi kurang dari asupan
7. Sering mengemil
8. Sering memakan makanan berminyak/berlemak
9. Faktor keturunan (mis. Distribusi jaringan adiposa, pengeluaran energi, aktivitas lipase lipoprotein,
sintesis lipid, lipolisis)
10. Penggunaan makanan formula atau makanan campuran (pada bayi)
11. Asupan kalsium rendah (pada anak-anak)
12. Berat badan bertambah cepat (selama masa anak-anak, selama masa bayi, termasuk minggu
pertama, 4 bulan pertama, dan tahun pertama)
13. Makanan padat sebagai sumber makanan utama pada usia < 5 bulan

Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
1. IMT > 25 kg/m2 (pada dewasa) atau berat dan Panjang badan lebih dari presentil 95 (pada anak < 2
tahun) atau IMT pada presentil ke 85 – 95 (pada anak 2-18 tahun)

Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
1. Tebal lipatan kulit trisep > 25 mm

1. Gangguan genetik
2. Faktor Keturunan
3. Hipotiroid
4. Diabetes melitus maternal

Keperawatan 26
TUJUAN :
Berat Badan
Definisi
Akumulasi bobot tubuh sesuai dengan usia dan jenis kelamin
Contoh : Setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam, maka Berat Badan Membaik dengan kriteria hasil
Berat Badan cukup memburuk
Kriteria Hasil :
Tebal lipatan kulit 1 2 3 4 5
Indeks massa tubuh 1 2 3 4 5
Contoh :
- Berat Badan Lebih berhubungan dengan Kurang aktivitas fisik harian
dibuktikan dengan IMT > 25 kg/m2
Intervensi Keperawatan :
Konseling Nutrisi
Definisi :
Memberikan bimbingan dalam melakukan modifikasi asupan nutrisi
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kebiasaan makan dan perilaku makan yang akan diubah
- Identifikasi kemajuan modifikasi diet secara regular
- Monitor intake dan output cairan, nilai hemoglobin, tekanan darah, kenaikan berat badan, dan
kebiasan membeli makanan
- Kaji faktor yang berkaitan dengan kenaikan berat badan klien
Terapeutik
- Bina hubungan teurapeutik
- Sepakati lama waktu pemberian konseling
- Tetapkan tujuan jangka pendek dan jangka Panjang yang realistis
- Gunakan standar nurtisis sesuai program diet dalam mengevaluasi kecukupan asupan makanan
- Pertimbangkan faktor-faktror yang mempengaruhi pemenuhan kebutuhan gizi (mis. Usia, tahap
pertumbuhan dan perkembangan penyakit)
- Bantu klien untuk menyesuaikan diit dengan gaya hidup dan tingkat aktivitas
- Ajarkan pola nutrisi dan pola aktivitas yang sesuai untuk klien
- Lakukan penimbangan berat badan secara berkala
Edukasi
- Informasikan perlunya modifikasi diet (mis, penurunan atau penambahan berat badan, pembatasan
natrium atau cairan, pengurangan kolesterol)
- Jelaskan program gizi dan persepsi pasien terhadap diet yang diprogramkan)
- Kolaborasi
- Rujuk pada ahli gizi, jika perlu
- Jelaskan pada klien dan keluarga jenis nutrisi yang sesuai

Keperawatan 27
- Konsultasikan dengan ahli gizi tentang jenis dan pola diit yang sesuai dengan klien
UNIT TERKAIT :
DOKUMEN TERKAIT :

Keperawatan 28
PROTAP PERENCANAAN KEPERAWATAN
Masalah Keperawatan
RSUD ASIH HUSADA

KOTA BANJAR Gangguan
Mobilitas Fisik
PENGERTIAN :
Keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstremitas secara mandiri
Tingkat 1: Memerlukan penggunaan peralatan atau alat bantu
Tingkat 2: Memerlukan bantuan dari orang lain untuk pertolongan, pengawasan, atau pengajaran.
Tingkat 3: Memerlukan bantuan dari orang lain dan peralatan/alat bantu.
Tingkat 4: Ketergantungan; tidak berpatisipasi dalam aktivitas.
Penyebab:
1. Kerusakan integritas struktur tulang
2. Perubahan metabolism
3. Ketidakbugaran fisik
4. Penurunan massa otot
5. Penurunan kekuatan otot
6. Keterlambatan perkembangan
7. Kekakuan sendi
8. Kontraktur
9. Malnutrisi
10. Gangguan muskulokeletal
11. Gangguan neuromuskular
12. Indeks masa tubuh diatas persentil ke -75 sesuai usia
14. Program pembatasan gerak
15. Nyeri
16. Kurang terpapar informasi tentang aktivitas fisik
17. Kecemasan
18. Gangguan kognitif
19. Keengganan melakukan pergerakan
20. Gangguan sensoripersepsi

Subjektif
1. Mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas
Objektif
1. Kekuatan otot menurun
2. Rentang gerak (ROM) menurun

Subjektif
1. Nyeri saat bergerak
2. Enggan melakukan pergerakan
3. Merasa cemas saat bergerak
Objektif
1. Sendi kaku
2. Gerakan tidak terkoordinasi

Keperawatan 29
3. Gerakan terbatas
4. Fisik lemah
Kondisi Klinis Terkait :
1. Stroke
2. Cedera medulla spinalis
3. Trauma
4. Fraktur
5. Osteoarthritis
6. Ostemalasia
7. Keganasan
TUJUAN :
Mobilitas Fisik
Definisi
Kemampuan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstremitas secara mandiri
Contoh : Setelah dilakukan intervensi selama 2x24 jam, maka Mobilitas Fisik Meningkat dengan kriteria hasil
pergerakan ekstremitas cukup menurun, rentang gerak (ROM) cukup menurun, nyeri sedang
Kriteria Hasil :
Menurun Cukup menurun Sedang Cukup Meningkat Meningkat
Pergerakan ekstremitas 1 2 3 4 5
Kekuatan otot 1 2 3 4 5
Rentang gerak (ROM) 1 2 3 4 5

Nyeri 1 2 3 4 5
Kecemasan 1 2 3 4 5
Kaku sendi 1 2 3 4 5
Gerakan tidak terkoordinasi 1 2 3 4 5
Gerakan tebatas 1 2 3 4 5
Kelemahan fisik 1 2 3 4 5
Contoh :
- Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Kerusakan Integritas Struktur Tulang
dibuktikan dengan Nyeri saat gerak
Dukungan Mobilisasi
Definisi : Memfasilitasi pasien untuk meningkatkan aktivitas pergerakan fisik
Observasi
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
- Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
- Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi
- Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
- Observasi kemampuan klien dan keadaan fungsional serta kerusakan yang terjadi
- Observasi integritas kulit dan perhatikan adanya kemerahan, iskemia jaringan
- Observasi respon emosional terhadap ketidakmampuan atau keterbatasan
Terapeutik

Keperawatan 30
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. Pagar tempat tidur)
- Fasilitasi melakukan pergerakan jika perlu
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan
- fasilitasi kebutuhan untuk alat-alat bantu aktivitas (kursi roda, kruk dll)
- Dukung dan fasilitasi pergerakan awal dan kegiatan sehari-hari
- Berikan reinforcement positif pada saat melakukan aktivitas
- Pertahankan pengaman tempat tidur terpasang dan jika memungkinkan tempat tidur dalam posisi rendah
- Ubah posisi setiap 2 jam atau sesuai kebutuhan
- Pertahankan ektremitas bawah dalam posisi fungsional untuk mencegah Foot Drop
- Lakukan latihan rentang gerak aktif/pasif (ROM) pada keseluruhan ekstremitas jika memungkinkan
- Berikan perawatan kulit seperti masase dengan pelembab
- Ganti linen dan pakaian basah dengan segera
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. Duduk di tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur,
pindah dari tempat tidur ke kursi)
- Ajarkan cara penggunaan alat bantu
- Jelaskan bahaya imobilitas kepada klien dan keluarganya
- Ajarkan kepada klien dan keluarga terkait dengan lingkungan rumah yang aman bagi klien (lantai tidak licin,
kamar mandi terdapat pegangan, dll.)
- Jelaskan dan motivasi klien tentang pentingnya mengungkapkan perasaan, kekuatan, kelemahan dan
kekhawatirannya
UNIT TERKAIT :
DOKUMEN TERKAIT :

Keperawatan 31
Masalah Keperawatan
RSUD ASIH HUSADA

KOTA BANJAR
Penurunan Curah Jantung
PENGERTIAN :
Ketidakadekuatan jantung memompa darah untk memenuhi kebutuhan metabolism tubuh
Penyebab :
1. Perubahan irama jantung
2. Perubahan frekuensi jantung
3. Perubahan kontraktilitas
4. Perubahan preload
5. Perubahan afterload
Subjektif
1) Palpitasi
1) Lelah
1) Dispnea
1) Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND)
2) Ortopnea
3) Batuk
Objektif
1) Bradikardia/takikardia
2) Gambaran EKG aritmia atau gangguan konduksi
1) Edema
2) Distensi vena jugularis
3) Central venous pressure (CVP) meningkat/menurun
4) Hepatomegali
1) Tekanan Darah Meningkat/menurun
2) Nadi perifer teraba lemah
3) Capillary refill time . 3 detik
4) Oliguria
5) Warna kulit pucat dan/atau sianosis
1) Terdengar suara jantung S3 dan/atau S4
2) Ejection fraction (EF) menurun

Keperawatan 32

Subjektif
(tidak tersedia)
(tidak tersedia)
(tidak tersedia)
4. Perilaku/emosional
1) Cemas
2) Gelisah
Objektif
1) Murmur jantung
2) Berat badan bertambah
3) Pulmonary artery wedge pressure (PAWP) menurun
1) Pulmonary vascular resistance (PVR)
2) Systemic vascular resitance (SVR) meningkat/menurun
1) Cardiac index (CI) menurun
2) Left ventricular stroke work ndex (LVSWI) menurun
3) Stroke volume index (SVI) menurun
4. Perilaku/emosional
2. Sindrom koroner akut
3. Stenosis mitral
4. Regurgitasi mitral
5. Stenosis aorta
6. Regurgitasi aorta
7. Stenosis trikuspidal
8. Regurgitasi trikuspidal
9. Stenosis pulmonal
10. Regurgitasi pulmonal
11. Aritmia
12. Penyakit jantung bawaan
TUJUAN :
Curah jantung
Definisi
Keadekuatan jantung memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolism tubuh
Contoh : Setelah dilakukan intervensi selama 1x24 jam, maka Curah Jantung Meningkat dengan kriteria hasil kekuatan
nadi perifer cukup menurun, tekanan darah sedang, palpitasi sedang
Kriteria Hasil :
Kekuatan nadi perifer 1 2 3 4 5
Ejection fraction (EF) 1 2 3 4 5

Keperawatan 33
Cardiac index (CI) 1 2 3 4 5
Left venricular stroke work 1 2 3 4 5

index (LVSWI)
Stroke volume index (SVI) 1 2 3 4 5

Palpitasi 1 2 3 4 5
Bradikardia 1 2 3 4 5
Takikardia 1 2 3 4 5
Gambaran EKG aritmia 1 2 3 4 5
Lelah 1 2 3 4 5
Edema 1 2 3 4 5
Dispnea 1 2 3 4 5
Oliguria 1 2 3 4 5
Pucat/sianosis 1 2 3 4 5
Paroxysmal nocturnal 1 2 3 4 5
dyspnea (PND)
Ortopnea 1 2 3 4 5
Batuk 1 2 3 4 5
Suara jantung S3 1 2 3 4 5
Suara jantung S4 1 2 3 4 5
Murmur jantung 1 2 3 4 5
Pulmonaryvascular resistance 1 2 3 4 5
(PVR)
Systemic vascular resitance 1 2 3 4 5

Tekanan Darah 1 2 3 4 5
Capillary refill time (CRT) 1 2 3 4 5
Pulmonary artery wedge 1 2 3 4 5
pressure (PAWP)
Central venous pressure 1 2 3 4 5
Contoh :
- Penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan irama jantung
dibuktikan dengan Bradikardia/Takikardia
Perawatan Jantung, dan lainnya
Definisi : Mengidentifikasi, merawat dan membatasi komplikasi akibat ketidakseimbangan antara suplai dan konsumsi
oksigen miokard
Observasi
- Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung (meliputi dyspnea, kelelahan, edema, ortpnea,
paroxysmal nocturnal dyspnea, peningkatan CVP
- Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung (meliputi peningkatan berat badan, hepatomegaly,
distensi vena jugularis, palpitasi, rinkhi basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
- Monitor tekanan darah (termasuk tekanan darah ortostatik, jika perlu)
- Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang sama

Keperawatan 34
- Monitor saturasi oksigen’Monitor keluhan nyeri dada (mis. Intensitas, lokasi, radiasi, durasi, presivitasi yang
mengurangi nyeri)
- Monitor EKG 12 sadapan
- Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
- Monitor nilai laboratorium jantung (mis. Elektrolit, enzim jantung, BNP, NTpro-BNP)
- Monitor fungsi alat pacu jantung
- Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan sesudah aktivitas
- Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum pemberian obat (mis. Beta blocker, ACE, inhibitor, calcium
channel blocker, digoksin)
- Observasi bunyi jantung dan perhatikan adanya bunyi jantung abnormal, nadi dan iramanya
- Observasi adanya keluhan nyeri dada dan palpitasi
- Observasi respon verbal melambat, mudah terangsang, agitasi, gangguan memori, bingung atau penurunan
fungsi neurosensori
- Observasi toleransi klien terhadap aktivitas dan sesuaikan terhadap kemampuan klien
- Monitor tekanan darah dan denyut nadi, RR, suhu tubuh dan adanya keringat dingin
- Monitor urin output, jumlah, warna dan karakteristiknya
- Monitor urin output, jumlah, warna dan karakteristiknya (keluaran antara 0,5 – 2 ml/kg bergantung pada usia)
(SKF Anak)
Terapeutik
- Posisikan pasien semi fowler atau fowler dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
- Berikan diet jantung yang sesuai (mis. Batasi asupan kafein, natrium, kolesterol, dan makanan tinggi lemak)
- Gunakan stocking elastis atau pneumatic intermiten, sesuai indikais
- Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi gaya hidup sehat
- Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress, jika perlu
- Berikan dukungan emosional dan spiritual
- Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
- Berikan posisi dengan kepala lebih tinggi 30o dan bedrest
- Berikan dukungan psikis bagi klien dan keluarga untuk mengurangi kecemasan
- Lakukan penilaian pengisian kapiler (capilary refill)
- Berikan periode istirahat yang sering dan periode tidur tanpa gangguan(SKF Anak)
- Anjurkan dan fasilitasi permainan dan aktivitas yang tenang sesuai usia, kondisi dan kemampuan(SKF Anak)
- Evaluasi respon klien terhadap terapi oksigen
Edukasi
- Anjurkan berkativitas fisik sesuai toleransi
- Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
- Anjurkan berhenti merokok
- Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat badan harian
- Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake dan output cairan harian
- Berikan informasi teknik penurunan stres, tujuan tindakan keperawatan dan tindakan lain yang perlu diketahui
oleh klien.
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
- Rujuk ke prigram rehabilitasi jantung
- Monitor hasil pemeriksaan AGD dan elektrolit
- Monitor EKG Serial
UNIT TERKAIT :
DOKUMEN TERKAIT :

Keperawatan 35
Masalah Keperawatan
RSUD ASIH HUSADA Konstipasi

KOTA BANJAR
PENGERTIAN :
Penurunan defekasi normal yang disertai pengeluaran feses sulit dan tidak tuntas serta feses kering dan banyak
PENYEBAB
Fisiologis
1. Penurunan motilitas gastrointestinal
2. Ketidakadekuatan pertumbuhan gigi
3. Ketidakcukupan diet
4. Ketidakcukupan asupan serat
5. Ketidakcukupan asupan cairan
6. Aganglionik (mis. Penyakit Hircsrung)
7. Kelemahan otot abdomen
Psikologis
1. Konfusi
2. Depresi
3. Gangguan emosional
Situasional
1. Perubahan kebiasaan makan (mis. Jenis makanan, jadwal makanan)
2. Ketidakadekuatan toileting
3. Aktivitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan
4. Penyalahgunaan laksatif
6. Ketidakteraturan kebiasaan defekasi
7. Kebiasaan menahan dorongan defekasi
8. Perubahan lingkungan

Subjektif
1. Defekasi kurang dari 2 kali seminggu
2. Pengeluaran feses lama dan sulit
Objektif
1. Feses keras
2. Peristaltik usus menurun

Subjektif
1. Mengejan saat defekasi
Objektif
1. Distensi abdomen
2. Kelemahan umum
3. Teraba massa pada rektal

Keperawatan 36
Kondisi klinis Terkait :

1. Lesi/cedera pada medulla spinalis
2. Spina bifida
3. Stroke
4. Sklerosis multiple
5. Penyakit Parkinson
6. Demensia
7. Hiperparatiroidisme
8. Hipoparatiroidisme
9. Ketidakseimbangan elektrolit
10. Hemoroid
11. Obesitas
12. Pasca operasi obtruksi bowel
13. Kehamilan
14. Pembesaran prostat
15. Abses rektal
16. Fisura anorektal
17. Striktura anorektal
18. Prolaps rektal
19. Rektokel
20. Tumor
21. Penyakit Hircsprung
22. Impaksi feses
TUJUAN :
Eliminasi Fekal
Definisi : Proses defekasi normal yang disertai dengan pengeluaran feses mudah dan kosistensi, frekuensi serta bentuk
feses normal
Contoh : Setelah dilakukan intervensi selama 1x24 jam, maka Eliminasi Fekal Membaik dengan kriteria hasil control
pengeluaran feses cukup menurun, keluhan defekasi lama dan sulit sedang, konsistensi feses sedang
Kriteria Hasil :
Menurun Cukup menurun Sedang Cukup Meningkat Meningkat
Kontrol pengeluaran feses 1 2 3 4 5
Keluhan defekasi lama dan 1 2 3 4 5
sulit
Mengejan saat defekasi 1 2 3 4 5
Distensi abdomen 1 2 3 4 5
Teraba massa pada rektal 1 2 3 4 5
Urgency 1 2 3 4 5
Kram abdomen 1 2 3 4 5

Konsistensi feses 1 2 3 4 5
Frekuensi defekasi 1 2 3 4 5
Peristaltik usus 1 2 3 4 5
Contoh :
- Konstipasi berhubungan dengan Ketidakcukupan asupan serat

Keperawatan 37
dibuktikan dengan Feses keras
Manajemen Ekliminasi Fekal
Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola gangguan pola eliminasi fekal
Observasi
- Identifikasi masalah usus dan penggunaan obat pencahar
- Identifikasi pengobatan yang berefek pada kondisi gastrointestinal
- Monitor buang air besar (mis. Warna, frekuensi, konsistensi, volume)
- Monitor tanda dan gejala diare, konstipasi, atau impaksi
- Terapeutik
- Berikan air hangat setelah makan
- Jadwalkan waktu defekasi bersama pasien
- Sediakan makanan tinggi serat
Edukasi
- Jelaskan jenis makanan yang membantu meningkatkan keteraturan peristaltik usus
- Anjurkan mencatat warna, frekuensi, konsistensi, volume feses
- Anjurkan meningkatkan aktifitas fisik, sesuai toleransi
- Anjurkan pengurangan asupan makanan yang meningkatkan pembentukan gas
- Anjurkan mengkonsumsi makanan yang mengandung tinggi serat
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan, jika tidak ada kontraindikasi
- Motivasi minum sedikitnya 2 L (8-10 gelas) sehari jika tidak ada kontraindikasi
- Anjurkan mobilisasi bertahap jika tidak ada kontraindikasi
- Anjurkan minum air hangat 30 menit sebelum makan
- Auskultasi Bising Usus
- Tetapkan waktu reguler untuk eliminasi
- Ajarkan klien berbaring ditempat tidur atau duduk di kursi dan tekuk satu lutut ke arah dada bergantian (10-20
kali setiap lutut) tiga sampai empat kali sehari
- Ajarkan klien untuk duduk di kursi atau berbaring di tempat tidur dan balikkan badan dari sisi ke sisi (30-40 kali)
enam sampai sepuluh kali sehari
- Ajarkan pentingnya diet seimbang
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat supositoria anal, jika perlu

- Kolaborasi pemberian therapi sesuai program
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang diet tinggi serat
UNIT TERKAIT :
DOKUMEN TERKAIT :

Keperawatan 38
Masalah Keperawatan
RSUD ASIH HUSADA Kelebihan volume cairan/Hipervolemia

KOTA BANJAR
Nomor : 12 / SAK / 2021 Revisi : Tanggal : Maret 2021 Halaman : 1/3
PENGERTIAN :
Peningkatan volume cairan intravascular, interstisial, dan/atau intraselular
PENYEBAB :
1. Gangguan mekanisme regulasi
2. Kelebihan asupan cairan
3. Kelebihan asupan natrium
4. Gangguan alira balik vena
5. Efek agen farmakologis (mis. Kortikosteroid, chlorpropamide, tolbutamide, vincristine,
tryptilinescarbamazepine)

Subjektif
1. Ortopnea
2. Dispnea
3. Paroxymal nocturnal dyspnea (PND)
Objektif
1. Edema anasarka dan/atau edema perifer
2. Berat Badan meningkat dalam waktu singkat
3. Jugular Venous Pressure (JVP) dan/atau Central Venous Pressure (CVP) meningkat
4. Refleks hepatojugular positif

Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
1. Distensi vena jugularis
2. Terdengar suara napas tambahan
3. Hepatomegali
4. Kadar Hb/Ht turun
5. Oliguria
6. Intake lebih banyakdari output (balans cairan positif)
7. Kongesti paru
1. Penyakit Ginjal: gagal ginjal akut/kronis, sindrom nefrotik
2. Hipoalbuminemia
4. Kelainan hormone
5. Penyakit Hati (mis. Sirosis, asites, kanker hati)
6. Penyakit vena perifer (mis. varises vena, thrombus vena, plebitis)
7. Imobilitas

Keperawatan 39
TUJUAN :
Status cairan : Kondisi volume cairan intravaskuler, interstesiel, dan/atau intraseluler
Contoh : Setelah dilakukan intervensi selama 2x24 jam, maka Status Cairan Membaik dengan kriteria hasil turgor kulit
cukup menurun, keluhan haus cukup meningkat, tekanan darah sedang, membrane mukosa sedang
Kriteria Hasil :
Menurun, Cukup Menurun, Sedang, Cukup Meningkat, Meningkat
Kekuatan Nadi 1 2 3 4 5
Turgor Kulit 1 2 3 4 5
Output urine 1 2 3 4 5
Pengisian vena 1 2 3 4 5
Meningkat, Cukup Meningkat, Sedang, Cukup Menurun, Menurun
Ortopnea 1 2 3 4 5
Dispnea 1 2 3 4 5
Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND) 1 2 3 4 5
Edema anasarca 1 2 3 4 5
Suara napas tambahan 1 2 3 4 5
Kongesti paru 1 2 3 4 5
Keluhan haus 1 2 3 4 5
Konsentrasi urine 1 2 3 4 5
Memburuk, Cukup Memburuk, Sedang, Cukup Membaik, Membaik
Frekuenasi nadi 1 2 3 4 5
Tekanan nadi 1 2 3 4 5
Membran mukosa 1 2 3 4 5
Jugular Venous Pressure (JVP) 1 2 3 4 5
Kadar Hb 1 2 3 4 5
Kadar Ht 1 2 3 4 5
Central Venous Pressure 1 2 3 4 5
Refluks hepatojugular 1 2 3 4 5
Oliguria 1 2 3 4 5
Intake cairan 1 2 3 4 5
Status mental 1 2 3 4 5
Contoh :
- Kelebihan volume cairan/Hipervolemia berhubungan dengan Kelebihan asupan natrium
dibuktikan dengan Edema anasarka dan/atau edema perifer
INTERVENSI KEPERAWATAN :
Manajemen Hipervolemia dan yang lainnya
Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola kelebihan volume cairan intravaskuler dan ekstraseluler serta mencegah

Keperawatan 40
terjadinya komplikasi
Tindakan :
Observasi
- Periksa tanda dan gejala hipevolemia (mis. ortopnea, dyspnea, edema, JVP/CVP meningkat, reflex
hepatojugular positif, suara napas tambahan)
- Identifikasi penyebab hypervolemia
- Monitor status hemodinamik (mis. frekuensi jantung, tekanan darah, MAP, CVP, PAPA, PCWP, CO, CI), jika
tersedia
- Monitor tanda hemokonsentrasi (mis. kadar natrium, BUN, hematrokrit, berat jenis urine)
- Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma (mis. kadar protein dan albumin meningkat)
- Monitor kecepatan infus secara ketat
- Monitor efek samping diuretik ( mis. hipotensi ortortostatik, hypovolemia, hipokalemia, hiponatremia)
Terapeutik
- Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama
- Batasi asupan cairan dan garam
- Tinggikan kepala tempat tidur 30-40°
- Auskultasi bunyi nafas secara periodik
- Ubah posisi pasien secara teratur (sedikitnya setiap 2 jam)
- Pertahankan duduk atau tirah baring dengan posisi semi fowler selama fase akut
- Hindari plester pada daerah yang edema bila mungkin
- Evaluasi terjadinya takipneu, dispneu, dan peningkatan usaha pernafasan
- Pertahankan ekstremitas yang edema setinggi di atas jantung (kecuali kontraindikasi karena gagal jantung)
- Kaji asupan diet dan kebiasaan yang dapat menunjang retensi cairan (mis. Asupan garam)
- Pertahankan pembatasan asupan cairan sesuai indikasi
- Palpasi hepatomegali, catat keluhan nyeri abdomen kuadran kanan atas
- Ukur pitting edema setiap hari
- Timbang berat badan setiap hari
- Ukur lingkar abdomen sesuai indikasi
- Pantau kulit terhadap tanda luka tekan (dekubitus)
Edukasi
- Anjurkan melapor jika haluaran urin,0,5 ml/kg/jam dalam 6 jam
- Anjurkan melapor jika BB bertambah >1 kg dalam sehari
- Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluaran cairan
- Ajarkan cara membatasi cairan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian diuretik
- Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat diuretik
- Koalborasi pemberian continuos renal replacement therapy (CRRT), jika perlu
- Berikan terapi sesuai program
- Pertahankan cairan atau pembatasan natrium sesuai indikasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi
- Pantau photo thorax
UNIT TERKAIT :
DOKUMEN TERKAIT :

Keperawatan 41
PROTAP PERENCANAAN
KEPERAWATAN
Masalah Keperawatan
RSUD ASIH HUSADA

KOTA BANJAR
Risiko Infeksi
Nomor : 13/ SAK / 2021 Revisi 0 Tanggal : Maret 2021 Halaman : 1/3
PENGERTIAN :
Beresiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik
FAKTOR RESIKO :
1. Penyakit kronis (mis. diabetes melitus)

2. Efek prosedur invasive
3. Malnutrisi
4. Peningkatan paparan organisme pathogen lingkungan
5. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer:
1) Gangguan peristaltic
2) Kerusakan integritas kulit
3) Perubahan sekresi pH
4) Penurunan kerja siliaris
5) Ketuban pecah lama
6) Ketuban pecah sebelum waktunya
7) Merokok
8) Status cairan tubuh
6. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder :
1) Penurunan hemoglobin
2) Imununosupresi
3) Leukopenia
4) Suresi respon inflamasi
5) Vaksinasi tidak adekuat
1. AIDS
2. Luka bakar
3. Penyakit paru obstruktif kronis
4. Diabetes melitus
5. Tindakan invasif
6. Kondisi penggunaan terapi steroid
7. Penyalahgunaan obat
8. Ketuban Pecah sebelum Waktunya (KPSW)
9. Kanker
10. Gagal ginjal
11. Imunosupresi
12. Lymphedema
13. Leukositopenia
14. Gangguan fungsi hati

Keperawatan 42
TUJUAN :
Tingkat Infeksi
Definisi : Derajat infeksi berdasarkan observasi atau sumber informasi
Ekspektasi : Menurun
Contoh : Setelah dilakukan intervensi selama 2x24 jam, maka Tingkat infeksi Menurun dengan kriteria hasil
demam sedang, nyeri sedang, bengkak sedang
Kriteria Hasil
Kebersihan tangan 1 2 3 4 5
Kebersihan badan 1 2 3 4 5
Nafsu Makan 1 2 3 4 5

Demam 1 2 3 4 5
Kemerahan 1 2 3 4 5
Nyeri 1 2 3 4 5
Bengkak 1 2 3 4 5
Vesikel 1 2 3 4 5
Cairan berbau busuk 1 2 3 4 5
Sputum berwarna hijau 1 2 3 4 5
Drainase purulent 1 2 3 4 5
Piuria 1 2 3 4 5
Periode malaise 1 2 3 4 5
Periode menggigit 1 2 3 4 5
Letargi 1 2 3 4 5
Gangguan kognitif 1 2 3 4 5

Kadar sel darah putih 1 2 3 4 5
Kultur darah 1 2 3 4 5
Kultur urine 1 2 3 4 5
Kultur sputum 1 2 3 4 5
Kultur area luka 1 2 3 4 5
Kultur feses 1 2 3 4 5
Kadar sel darah putih 1 2 3 4 5
Masalah dibuktikan dengan Faktor Risiko
Contoh :
- Resiko infeksi dibuktikan dengan Penyakit kronis (mis. diabetes melitus)
Pencegahan Infeksi dan yang lainnya
Definisi : Mengidentifikasi dan menurunan risiko terserang organisme patogenik
Tindakan:
Observasi
- Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
- Kaji ulang adanya riwayat penggunaan obat imunosupresi : kortikosteroid atau agen antineoplastik
- Observasi keadaan luka dan pemasangan alat invasif
- Observasi tanda-tanda infeksi
o Kemerahan, bengkak, peningkatan nyeri, drainase purulen dari area insisi, dan alat invasif
o Peningkatan suhu tubuh
o Sekret respirasi berwarna kuning, atau kuning kehijauan yang menunjukkan adanya infeksi
saluran pernafasan

Keperawatan 43
PROTAP PERENCANAAN
KEPERAWATAN
Masalah Keperawatan
RSUD ASIH HUSADA

KOTA BANJAR
Termoregulasi Tidak Efektif
PENGERTIAN :
Keadaan fluktuasi suhu tubuh klien antara hipotermia dan hipertermia.
PENYEBAB :
1. Stimulasi pusat termoregulasi hipotalamus

2. Flukrtuasi suhu lingkungan
3. Proses penyakit (mis. infeksi)
4. Proses penuaan
5. Dehidrasi
6. Ketidaksesuaian pakaian untuk suhu lingkungan
7. Peningkatan kebutuhan oksigen
8. Perubahan laju metabolism
9. Suhu lingkungan ekstrem
10. Ketidakadekuatan suplai lemak subkutan
11. Berat bada ekstem
12. Efek agen farmakologis (mis. sedasi)
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
1. Kulit dingin/hangat
2. Menggigil
3. Suhu tubuh fluktuatif
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
1. Piloereksi
2. Pengisian kapiler . 3 detik
3. Tekanan darah meningkat
4. Pucat
5. Frekuensi napas meningkat
6. Takikardia
7. Kejang
8. Kulit kemerahan
9. Dasar kuku sianotik
1. Cedera medulla spinalis
2. INfeksi/sepsis
3. Pembedahan
4. Cedera otak akut
5. Trauma

Keperawatan 44
TUJUAN :
Termoregulasi
Definisi: Pengaturan suhu tubuh agar tetap berada pada rentang normal
Contoh : Setelah dilakukan intervensi selama 3 jam, maka Termoregulasi Membaik dengan kriteria hasil
Menggigil cukup meningkat, takikardi sedang, suhu tubuh sedang, tekanan darah sedang
Kriteria Hasil :
Menggigil 1 2 3 4 5
Kulit merah 1 2 3 4 5
Kejang 1 2 3 4 5
Akrosianosis 1 2 3 4 5
Konsumsi oksigen 1 2 3 4 5
Piloereksi 1 2 3 4 5
Vasokonstriksi perifer 1 2 3 4 5
Kulit memorata 1 2 3 4 5
Pucat 1 2 3 4 5
Takikardi 1 2 3 4 5
Takipnea 1 2 3 4 5
Bradikardi 1 2 3 4 5
Dasar kuku sianotik 1 2 3 4 5
Hipoksia 1 2 3 4 5

Kadar glukosa darah 1 2 3 4 5
Pengisian kapiler 1 2 3 4 5
Ventilasi 1 2 3 4 5
Contoh :
- Termoregulasi Tidak Efektif berhubungan dengan Proses Penyakit (mis. infeksi) dibuktikan dengan
Suhu tubuh fluktuatif
Edukasi Termoregulasi
Definisi : Mengajarkan pasien untuk mendukung keseimbangan antara produksi panas, mendapatkan panas,
dan kehilangan panas.
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima infomasi
Terapeutik
- Sediakan materi dan media Pendidikan kesehatan
- Jadwalkan Pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Ajarkan kompres hangat jika demam
- Ajarkan cara pengukuran suhu
- Anjurkan penggunaan pakaian yang dapat menyerap keringat

Keperawatan 45
PROTAP PERENCANAAN
KEPERAWATAN
Masalah Keperawatan
RSUD ASIH HUSADA

KOTA BANJAR Menyusui Tidak Efektif
PENGERTIAN :
Kondisi dimana ibu dan bayi mengalami ketidakpuasan atau kesukaran pada proses menyusui
PENYEBAB :
Fisiologis
1. Ketidakadekuatan suplai ASI
2. Hambatan pada neonatus (mis. prematuritas, sumbing)
3. Anomali payudara ibu (mis. putting yang masuk ke dalam)
4. Ketidakadekuatan refleks oksitosin
5. Ketidakadekuatan refleks menghisap bayi
6. Payudara bengkak
7. Riwayat operasi payudara
8. Kelahiran kembar
Situasional
1. Tidak rawat gabung
2. Kurang terpapar informasi tentang pentingnya menyususi dan/atau metode menyusui
3. Faktor budaya
Subjektif
1. Kelelahan maternal
2. Kecemasan maternal
Objektif
1. Bayi tidak mampu melekat pada payudara ibu
2. ASI tidak menetes/memancar
3. BAK bayi kurang dari 8 kali dalam 24 jam
4. Nyeri dan/atau lecet terus menerus setelah minggu kedua

Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif

Keperawatan 46
1. Intake bayi tidak adekuat

2. Bayi menghisap tidak terus-enerus
3. Bayi menangis saat disusui
4. Bayi rewl dan menangis terus dalam jam-jam pertama setelah menyusui
5. Menolak untuk menghisap
1. Abses payudara
2. Mastitis
3. Carpal tunnel syndrome
TUJUAN :
Status Menyusui
Definisi :
Kemampuan memberikan ASI secara langsung dari payudara kepada bayi dan anak untuk memenuhi
kebutuhan nutirisi
Contoh : Setelah dilakukan intervensi selama 1x24 jam, maka Status Menyusui Membaik dengan kriteria
hasil perlekatan bayi pada payudara ibu sedang, tetesan/pancaran ASI sedang, Suplai ASI adekuat sedang,
Bayi rewel cukup menurun
Kriteria Hasil :
Perlekatan bayi pada 1 2 3 4 5
payudara ibu
Kemampuan ibu 1 2 3 4 5
memposisikan bayi
dengan benar
Miksi bayi lebih dari 8 kali/ 1 2 3 4 5
24 jam
Berat badan bayi 1 2 3 4 5
Tetesan/pancaran ASI 1 2 3 4 5
Suplai ASI adekuat 1 2 3 4 5
Putting tidak lecet setelah 1 2 3 4 5
2 minggu melahirkan
Kepercayaan diri ibu 1 2 3 4 5
Bayi tidur setelah menyusui 1 2 3 4 5
Payudara ibu kosong setelah 1 2 3 4 5
menyusu
Intake bayi 1 2 3 4 5
Hisapan bayi 1 2 3 4 5

Lecet pada puting 1 2 3 4 5
Kelelahan maternal 1 2 3 4 5
Kecemasan maternal 1 2 3 4 5
Bayi rewel 1 2 3 4 5
Bayi menangis setelah 1 2 3 4 5
Menyusu

Keperawatan 47

Contoh :
Menyusui Tidak Efektif berhubungan dengan Ketidakadekuatan suplai ASI dibuktikan dengan ASI
tidak menetes/memancar
Konseling menyusui dan lainnya
Definisi : Memberikan bimbingan teknik menyusui yang tepat dalam pemberian makanan bayi
Tindakan :
Observasi
- Identifikasi keaadaan emosional ibu saat akan dilakukan konseling menyusui
- Identifikasi keinginan dan tujuan menyusui
- Identifikasi permasalahan yang ibu alami selama proses menyusui
- Monitor kemampuan bayi menghisap
- Monitor integritas kulit sekitar puting susu
Terapeutik
- Gunakan Teknik mendengarkan aktif (mi. duduk sama tinggi; dengarkan permasalahan ibu)
- Berikan pujian terhadap perilaku ibu yang benar
- Ukur berat badan dengan alat dan pakaian yan sama setiap hari
- Lakukan kontak ibu dengan bayi secepatnya untuk memberikan kesempatan pemberian ASI dalam
2 jam pertama setelah lahir
- Bantu ibu untuk menyusukan bayinya
- Dorong pemberian ASI sesering mungkin min. 8-10 kali dalam 24 jam
- Bila bayi tidak mampu menghisap atau puting tidak keluar lakukan pemompaan dan berikan ASI
dengan sendok kecil
- Bila ASI banyak, anjurkan untuk memompa dan menyimpannya dalam lemari es
- Dorong ibu untuk beristirahat secara teratur
- Motivasi ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi (SKF Anak)
Edukasi
- Ajarkan Teknik menyusui yang tepapt sesuai kebutuhan ibu
- Ajarkan 4 (empat) posisi menyusui dan perlekatan (lacth on) dengan benar
- Ajarkan perawatan payudara antepartum dengan mengkompres dengan kapas yang telah diberikan
minyak kelapa
- Ajarkan perawatan payudara postpartum (mis. memerah ASI, pijat payudara, pijat oksitosin)
- Ajarkan pada ibu cara perawatan payudara dan pemberian ASI kepada bayi (menyusui) dengan
benar
- Jelaskan pentingnya nutrisi dan cairan bagi ibu menyusui
- Anjurkan pada ibu untuk memakai bra yang menyokong payudara dengan bahan menyerap
keringat
- Ajarkan ibu untuk pemijatan payudara tiap 2x dalam sehari (SKF Anak)
Tindakan Kolaborasi
- Berikan susu formula jika hanya diperlukan sebagai jalan terakhir pemberian nutrisi pada bayi
UNIT TERKAIT :

Keperawatan 48
DOKUMEN TERKAIT :
PROTAP PERENCANAAN
KEPERAWATAN
Masalah Keperawatan
RSUD ASIH HUSADA

KOTA BANJAR
Diare
PENGERTIAN :
Pengeluaran feses yang sering, lunak dan tidak berbentuk
PENYEBAB :
Fisiologis
1. Inflamasi gastrointestinal
2. Iritasi gastrointestinal
3. Proses infeksi
4. Malabsorpsi
Psikologis
1. Kecemasan
2. Tingkat stress tinggi
Situasional
1. Terpapar kontaminan
2. Terpapar toksin
3. Penyalahgunaan laksatif
4. Penyalahgunaan zat
5. Program pengobatan (Agen tiroid nalgesik, pelunak feses, ferosulfat, antasida, cimetidine dan
antibiotok)
6. Perubahan air dan makanan
7. Bakteri pada air
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
1. Defekasi lebih dari tiga kali dalam 24 jam
2. Feses lembek atau cair
Gejala dan tanda Minor
Subjektif
1. Urgency
2. Nyeri/kram abdomen

Keperawatan 49
Objektif
1. Frekuensi peristaltik meningkat
2. Bising usus hiperaktif
Kondisi klinis Terkait

1. Kanker kolon
2. Diverrticulitis
3. Iritasi usus
4. Crohn’s disease
5. Ulkus peptikum
6. Gastritis
7. Spasme kolon
8. Kolitis ulseratif
9. Hipertiroidisme
10. Demam typoid
11. Malaria
12. Sigelosis
13. LKolera
14. Disentri
15. Hepatitis
TUJUAN :
Eliminasi Fekal
Definisi : Proses defekasi normal yang disertai dengan pengeluaran feses mudah dan kosistensi, frekuensi
serta bentuk feses normal
Contoh : Setelah dilakukan intervensi selama 1x24 jam, maka Eliminasi Fekal Membaik dengan kriteria hasil
Keluhan defekasi lama dan sulit cukup menurun, konsistensi feses cukup membaik
Kriteria hasil :
Kontrol Pengeluaran feses 1 2 3 4 5
Keluhan defekasi lama dan sulit 1 2 3 4 5
Mengejan saat defekasi 1 2 3 4 5
Distensi Abdomen 1 2 3 4 5
Teraba massa pada rektal 1 2 3 4 5
Urgency 1 2 3 4 5
Kram abdomen 1 2 3 4 5
Konsistensi feses 1 2 3 4 5
Frekuensi defekasi 1 2 3 4 5
Peristaltik usus 1 2 3 4 5
Contoh :
Diare berhubungan dengan Proses Infeksi dibuktikan dengan Feses lembek atau cair
Manjemen Diare dan lainnya
Definisi:
Mengidentifikasi dan mengelola diare dan dampaknya
Tindakan :

Keperawatan 50
Observasi
- Identifikasi penyebab diare (mis. inflamasi gastrointestinal, iritasi gastrointestinal, proses infeksi,
malabsorpsi, ansietas, stress, efek oabt-obatan, pemberian botol susu)
- Identifikasi riwayat pemberian makan
- Identifikasi gejala invaginasi (mis. tangisan keras, kepucatan pada bayi)
- Monitor warna, volume, frekuensi, dan konsistensi tinja
- Monitor tanda dan gejala hypovolemia (mis. takikardia, nadi teraba lemah, tekanan darah turun,
turgor kulit turun, mukosa mulut kering, CRT melambat, BB menurun)
- Monitor iritasi dan ulserasi kulit di daerah perianal
- Monitor jumlah pengeluaran diare
- Monitor keamanan penyiapan makanan
- Observasi keadaan umum dan TTV
- Observasi status hidrasi
- Observasi intake dan output setiap 8 jam
- Observasi dan catat frekuensi defekasi, karakteristik dan jumlah
Terapeutik
- Berikan asupan cairan oral (mis. larutan garam gula, oralit, Pedialyte. Renalyte)
- Pasang jalur intravena
- Berikan cairan intravena (mis. ringerasetat, ringer laktat), jika perlu
- Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit
- Ambil sampel fese untuk kultur, jika perlu
- Auskultasi bising usus dan catat frekuensinya
- Identifikasi makanan dan cairan yang mencetuskan diare
- Mulai masukan per oral secara bertahap
- Anjurkan klien untuk meningkatkan intake cairan per oral
Edukasi
- Anjurkan makanan porsi kecil dan sering secara bertahap
- Anjurkan menghindari makanan pembentuuk gas, pedas, dan mengandung laktosa
- Anjurkan melanjutkan pemberian ASI
- Jelaskan hal-hal yang perlu diketahui klien mengenai penyebab, pencegahan dan cara mengatasi
diare
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat antimotilitas (mis. loperamide, difenoksilat)
- Kolaborasi pemberian obat antispasmodic/spasmolitik (mis. papaverine, ekstrak belladonna,
mebeverine)
- Kolaborasi pemberian obat pengeras feses (mis. atapulgit, smektit, kaolin-pektin)
- Pemberian terapi cairan parenteral
- Lakukan pemeriksaan laboratorium (Hemoglobin, Hematokrit, Leukosit, Trombosit, Ureum,
Kreatinin, Elektrolit) sesuai program
- Konsultasikan dengan ahli gizi dalam pemberian diit secara bertahap
UNIT TERKAIT :
DOKUMEN TERKAIT :

Keperawatan 51
PROTAP PERENCANAAN
KEPERAWATAN
Masalah Keperawatan
RSUD ASIH HUSADA

KOTA BANJAR Gangguan Integritas
Kulit/Jaringan
PENGERTIAN :
Kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan (membrane mukosa, kornea, fasia,otot, tendon,
tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau ligament)
PENYEBAB :
1. Perubahan sirkulasi
2. Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan)
3. Kekurangan/Kelebihan volume cairan
4. Penurunan mobilitas
5. Bahan kima iritatif
6. Suhu lingkungan yang ekstrem
7. Faktor mekanis (mis. penekanan pada tonjolan tukang, gesekan)atau faktor elektris
(elektrodiatermi, energi listrik bertegangan tinggi)
8. Efek samping terapi radiasi
9. Kelembaban
10. Proses penuaan
11. Neuropati perifer
12. Perubahan pigmentasi
13. Perubahan hormonal
14. Kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan/melindungi integritas jaringan
Subjekti
(tidak tersedia)
Objektif
1. Kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
1. Nyeri

Keperawatan 52
2. Perdarahan
3. Kemerahan
4. Hematoma
1. Imobilisasi
3. Gagal Ginjal
4. Diabetes Melitus
5. Imunodefisiensi (mis. AIDS)
TUJUAN :
Integritas Kulit dan Jaringan
Definisi :
Keutuhan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan (membrane mukosa, kornea, fasia, otot, tendon,
tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau ligament)
Contoh : Setelah dilakukan intervensi selama 1x24 jam, maka Integritas Kulit dan Jaringan Meningkat
dengan kriteria hasil Hidrasi sedang, kerusakan lapisan kulit sedang, nyeri sedang, suhu kulit sedang
Kriteria Hasil :
Elastisitas 1 2 3 4 5
Hidrasi 1 2 3 4 5
Perfusi Jaringan 1 2 3 4 5
Kerusakan jaringan 1 2 3 4 5
Kerusakan lapisan kulit 1 2 3 4 5
Nyeri 1 2 3 4 5
Perdarahan 1 2 3 4 5
Kemerahan 1 2 3 4 5
Hematoma 1 2 3 4 5
Pigmentasi abnormal 1 2 3 4 5
Jaringan parut 1 2 3 4 5
Nekrosis Abrasi kornea 1 2 3 4 5
Sensasi 1 2 3 4 5
Tekstur 1 2 3 4 5
Pertumbuhan rambut 1 2 3 4 5
Contoh :
Gangguan Integritas Kulit/Jaringan berhubungan dengan Perubahan sirkulasi dibuktikan dengan
Kemerahan
Perawatan Integritas Kulit dan lainnya
Definisi :
Mengidentifikasi dan merawat kulit untuk menjaga keutuhan, kelembaban dan mencegah perkembangan

Keperawatan 53
mikroorganisme
Observasi
- Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis. perubahan sirkulasi, perubahan status
nutrisi,penurunan kelembaban, suhu lingkungan ektrem, penurunan mobilitas)
- Kaji dan inspeksi adanya kemerahan, pembengkakan, tanda-tanda dehisen atau eviserasi pada
daerah insisi
- Inspeksi luka pada setiap perawatan luka
- Lokasi, luas dan ekdalaman luka
- Karakteristik serta adanya eksudat, kekeantalan, warna dan bau
- Ada atau tidaknya granulasi/epitelisasi
- Ada/tidaknya jaringan nekrotik
- Ada atau tidaknya tanda-tanda infeksi luka lokal ( nyeri, edema, pruritus, indurasi, hangat, bau
busuk, eskar, dan eksudat)
- Ada atau tidaknya undermining dan pembentukan saluran sinus
- Observasi faktor risiko yang dapat menyebabkan kerusakan kulit (misal, ketidakmampuan bergerak,
hilangnya kendali usus/berkemih, gizi buruk dan kesadaran mental rendah)
- Inspeksi keadaan kulit setiap 4 sampai 6 jam (SKF Anak)
- Observasi adanya ruam, lecet pada kulit
- Observasi terjadinya tanda-tanda awal terjadinya kerusakan kulit
Terapeutik
- Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
- Lakukan pemijatan pada aera penonjolan tulang, jika perlu
- Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama periode diare
- Gunakan produk berbahan petrlium atau minyak pada kulit kering
- Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit sensitive
- Hindari produk berbahan dasar alkohol ada kulit kering
- Lakukan perawatan luka secara rutin dengan memperhatikan prinsip-prinsip steril
- Hindarkan luka terkontaminasi dan pertahankan kelembabannya
- Bersihkan dari daerah bersih ke kotor dengan menggunakan kassa/kapas steril
- Bersihkan sekitar ujung drain dengan gerakan berputar dari pusat ke luar
- Gunakan cairan antiseptik jika diperlukan
- Buang debris dan bekas plester yang merekat
- Lakukan perawatan pada tempat masuknya infus, vena sentral jika diperlukan
- Lakukan perawatan ulkus jika diperlukan
- Lakukan perawatan ulkus jika diperlukan (SKF Anak)
- Atur dan merubah posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi (SKF Anak)
- Pertahankan kebersihan tubuh klien setiap hari dan pengalas tempat tidur (SKF Anak)
- Pertahankan kuku klien tetap pendek, menjelaskan pada klien untuk tidak menggaruk rash (SKF
Anak)
- Gunakan lotion bila kulit kering, berikan obat antipuritus topical dan anestesi topical (SKF Anak)
- Bersihkan bulu mata klien dengan air hangat untuk mengangkat secret atau krusta (SKF Anak)
- Support daerah yang edema dengan bantal (SKF Anak)
- Anjurkan pasien menggunakan pelembab kulit, menghindari mandi dengan sabun keras dan mandi
berlebihan (SKF PD)
- Anjurkan penggunaan ikatan fosfat dan penurunan diet fosfor (jeroan, ikan, produk susu, padi-
padian, biji-bijian, kacang-kacangan, produk telur) (SKF PD)
- Identifikasi sumber penekanan dan friksi ( misalnya gips, tempat tidur, pakaian, dll)
- Bersihkan daerah bokong dan anus setiap selesai buang air besar atau air kecil
- Mandikan bayi dengan sabun yang lembut/sabun bayi (SKF Anak)
- Gunakan pengalas yang lembut (SKF Anak)
- Gunakan pelindung atau popok daerah genital (SKF Anak)
- Ganti segera pakaian/popok bila basah
- Gunakan kasur khusus penurun tekanan pada daerah tubuh yang menonjol (Prominence)
- Lakukan perubahan posisi (miring kanan-kiri) setiap 1- 2 jam secara teratur dengan hati-hati

Keperawatan 54
- Penuhi kebutuhan nutrisi klien

- Ganti sprei dengan segera jika basah dan pertahankan sprei dalam keadaan kering, bersih, dan
tidak kusut
- Lakukan perawatan kulit (massage) pada daerah yang tertekan
Edukasi
- Anjurkan menggunakan pelembab (mis. lotio, serum)
- Anjurkan minumair yang cukup
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatakan asupan buah dan sayur
- Anjurkan menghindari terppar suhu ektrem
- Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat berada di luar rumah
- Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya
- Ajarkan cara perawatan perianal setiap selesai buang air besar
- Ajarkan cara mobilisasi perubahan posisi
- Ajarkan individu untuk menjaga kebersihan kulit (SKF PD)
Kolaborasi
- Rujuk ke ahli inkontinensia, jika perlu
- Berikan terapi medikamentosa sesuai indikasi
UNIT TERKAIT :
DOKUMEN TERKAIT :

Keperawatan 55
PROTAP PERENCANAAN
KEPERAWATAN
Masalah Keperawatan
RSUD ASIH HUSADA

KOTA BANJAR
Nyeri Akut
PENGERTIAN :
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional,
dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3
bulan
Penyebab
1. Agen pencedera fisiologis (mis. inflamasi, iskemia, neoplasma)
2. Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar, bahan kimia iritan)
3. Agen pencedera fisik (mis. abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur
operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)
Subjektif
1. Mengeluh nyeri
Objektif
1. Tampak meringis
2. Bersikap protektif (mis. waspada, posisi menghindari nyeri)
3. Gelisah
5. Sulit tidur
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
2. Pola napas berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Proses berfikir terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri sendiri
7. Diaforesis
1. Kondisi pembedhan

Keperawatan 56
2. Cedera traumatis
3. Infeksi
4. Sindrom koroner akut
5. Glaukoma
TUJUAN :
Tingkat Nyeri
Definisi :
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional,
dengan onset mendadak atau lambat dan barintesitas ringan hingga berat dan konstan.
Contoh : Setelah dilakukan intervensi selama 1x24 jam, maka Tingkat Nyeri Menurun dengan kriteria hasil
keluhan nyeri cukup menurun, gelisah cukup menurun, meringis cukup menurun, frekuensi nadi cukup
membaik
Kriteria Hasil :
Kemampuan menuntaskan aktivitas 1 2 3 4 5
Keluhan nyeri 1 2 3 4 5
Meringis 1 2 3 4 5
Sikap protektif 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Kesulitan tidur 1 2 3 4 5
Menarik diri 1 2 3 4 5
Berfokus pada diri sendiri 1 2 3 4 5
Diaforesis 1 2 3 4 5
Perasaan depresi (tertekan) 1 2 3 4 5
Perasaan takut mengalami 1 2 3 4 5
cedera berulang
Anoreksia 1 2 3 4 5
Perineum terasa tertekan 1 2 3 4 5
Uterus teraba membulat 1 2 3 4 5
Ketegangan otot 1 2 3 4 5
Pupil dilatasi 1 2 3 4 5
Muntah 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5

Proses berpikir 1 2 3 4 5
Fokus 1 2 3 4 5
Fungsi berkemih 1 2 3 4 5
Perilaku 1 2 3 4 5
Pola tidur 1 2 3 4 5
Contoh :
Nyeri Akut berhubungan dengan Agen pencedera fisik (mis. abses dll) dibuktikan dengan tampak
meringis, gelisah

Keperawatan 57
Manajemen Nyeri dan yang lainnya
Definisi :
Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan berinteraksi ringan g=hingga berat dan
konstan
Observasi
- Identifikasi lokasi, karakterisktik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respons nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
- Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
- Nilai tingkat nyeri, catat lokasi, intensitas dan lamanya nyeri
- Observasi faktor yang meningkatkan dan mengurangi nyeri
Terapeutik
- Berikan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, kupresur, terapi
music, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, Teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. suhu ruangan, pencahayaan. Kebisingan)
- Fasilitas istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
- Berikan posisi yang nyaman
- Berikan Posisi Head Up 15˚-30˚ (SKF Neuro)
- Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon klien terhadap ketidaknyamanan
(suhu, cahaya dan kegaduhan)
- Anjurkan teknik relaksasi dan distraksi lainnya untuk menurunkan intensitas nyeri (Mendengar
musik, mengungkapkan rasa nyeri, imajinasi terbimbing, membaca buku/koran dll)
- Berikan kompres hangat/ dingin, dan masase
- Berikan kompres es jika memungkinkan
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan menngunakan analgetik secara tepat
- Anjurkan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
- Ajarkan manajemen nyeri dengan benar (relaksasi nafas dalam, mendengarkan musik, imajinasi
terbimbing, distraksi, dll)
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik. Jika perlu
- Berikan Therapi Oksigen sesuai dengan program
- Pertahankan pemberian analgetik sesuai program
UNIT TERKAIT :
DOKUMEN TERKAIT :

Keperawatan 58
PROTAP PERENCANAAN
KEPERAWATAN
Masalah Keperawatan
RSUD ASIH HUSADA

KOTA BANJAR Ansietas
PENGERTIAN :
Kondisi emosi dan pengalaman subyektif individu terhadap objek yang tidak jelas dan spesifik akibat
antisipasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman
PENYEBAB
1. Krisis situasional
2. Kebutuhan tidak terpenuhi
3. Krisis maturasional
4. Ancaman terhadap konsep diri
5. Ancaman terhadap kematian
6. Kekhawatiran mengalami kegagalan
7. Disfungsi system keluarga
8. Hubungan orang tua- anak tidak memuaskan
9. Faktor keturunan (temperamen mudah teragitasi sejak lahir)
10. Penyalahgunaan zat
11. Terpapar bahaya lingkungan (mis. toksin, polutan, dan lain-lain
12. Kurang terpapar informasi
Subjektif
1. Merasa bingung
2. Merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang dihadapi
3. Suliot berkonsentrasi
Objektif
1. Tampak gelisah
2. Tampak tegang
3. Sulit tidur
Subjektif
1. Mengeluh pusing
2. Anoreksia
3. Palpitasi

Keperawatan 59
4. Merasa tidak berdaya

Objektif
1. Frekuensi napas meningkat
4. Diaforesis
5. Tremor
6. Muka tampak pucat
7. Suara bergetar
8. Kontak mata buruk
9. Sering berkemih
10. Berorientasi pada masa lalu

1. Penyakit kronis progresif (mis. kanker, penyakit autoimun)
2. Penyakit akut
3. Hospitalisasi
4. Rencana operasi
5. Kondisi diagnosis penyakit belum jelas
6. Penyakit neurologis
7. Tahap tumbuh kembang
TUJUAN :
Tingkat Ansietas
Definisi :
Kondisi emosi dan pengalaman subyektif terhadap objek yang tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi
bahaya yang memungkinkan individu melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman
Contoh : Setelah dilakukan intervensi selama 1x3 jam, maka Tingkat Ansietas Menurun dengan kriteria hasil
perilaku gelisah cukup menurun, perilaku tegang cukup menurun, frekuensi nadi menurun, pucat menurun
Kriteria Hasil :
Meningkat Cukup Meningkat Sedang Cukup menurun Menurun
Verbalisai kebingungan 1 2 3 4 5
Verbalisasi khawatir akibat 1 2 3 4 5
kondisi yang dihadapi
Perilaku gelisah 1 2 3 4 5
Perilaku tegang 1 2 3 4 5
Keluhan pusing 1 2 3 4 5
Anoreksia\Palpitasi 1 2 3 4 5
Frekuensi pernapasan 1 2 3 4 5
Diaforesis 1 2 3 4 5
Tremor 1 2 3 4 5
Pucat 1 2 3 4 5
Konsentrasi 1 2 3 4 5
Pola tidur 1 2 3 4 5
Perasaan keberdayaan 1 2 3 4 5
Kontak mata 1 2 3 4 5
Pola berkemih 1 2 3 4 5
Orientasi 1 2 3 4 5

Keperawatan 60

Contoh :
Ansietas berhubungan dengan Krisis situasional dibuktikan dengan tampak gelisah, tampak tegang
Reduksi Ansietas dan lainnya
Definisi :
Meminimalkan kondisi individu dan pengalaman subyektif terhadap objek yang tidak jelas dan spesifik
akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan tindakan untuk menghadapo ancaman
Tindakan:
Observasi
- Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis. kondidi, waktu, stressor)
- Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
- Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan nonverbal)
Terapeutik
- Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan

- Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika memungkinkan
- Pahami situasi yang membuat ansietas
- Dengarkan dengan penuh perhatian
- Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
- Tempatkan barang pribadi yang memberikan kenyamanan
- Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
- Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan datang
- Validasi sumber rasa cemas. Sediakan informasi yang akurat dan faktual
- Berikan petunjuk/penjelasan yang sederhana pada klien yang tenang. Tinjau lingkungan yang sesuai
kebutuhan
- Kontrol stimulus eksternal
- Catat ekspresi yang berbahaya/perasaan tidak tertolong preokupasi dengan antisipasi
perubahan/kehilangan
- Sediakan waktu kunjungan oleh petugas sebelum tindakan jika memungkinkan. Diskusikan hal-hal
yang harus diantisipasi yang dapat menakutkan/menjadi perhatian klien, misalnya masker, IV, cuff
TD, elektroda,bovie pad, suara autoklaf
- Identifikasi tingkat rasa cemas yang mengharuskan dilakukannya penundaan prosedur tindakan
- Beritahu klien kemungkinan dilakukannya anastesi lokal atau spinal dimana rasa pusing atau
mengantuk mungkin saja terjadi. Anastesi ini mungkin saja membutuhkan lebih banyak obat-obat
sedatif dan akan diberikan jika dibutuhkan dan bahwa penggunaan tirai operasi akan menghalangi
pandangan dari ruang operasi
- Perkenalkan staf kepada klien pada waktu pergantian petugas
- Sesuaikan jadwal tindakan, identifikasi klien dan tanda tangan persetujuan tindakan
- Beri kesempatan klien untuk berdoa
Edukasi
- Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami
- Informasikan secara factual mengenai diagnosis, pengobatan, dan prognosis
- Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika perlu
- Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif, sesuai kebutuhan
- Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
- Latih kegiatan pengalohan untuk mengurangio ketegangan
- Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yag tepat
- Latih Teknik relaksasi
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika perlu
- Rujuk pada perawatan oleh rohaniawan/spiritual. Spesialis klinis perawat psikiatri, konseling
psikiatri jika diperlukan
- Berikan obat sesuai petunjuk, misalnya zat-zat sedatif, hipnotis; transquilizer IV
- Diskusikan penundaan/penangguhan tindakan dengan dokter, anestesiologis, klien dan keluarga

Keperawatan 61
sesuai dengan kebutuhan
UNIT TERKAIT :
Masalah ini dapat ditemukan di seluruh ruangan perawatan
DOKUMEN TERKAIT :
PROTAP PERENCANAAN
KEPERAWATAN
Masalah Keperawatan
RSUD ASIH HUSADA Defisit Pengetahuan tentang

KOTA BANJAR (Spesifikkan)
PENGERTIAN :
Ketiadaan atau kurangnya informasi kognitif yang berkaitan dengan topik tertentu
PENYEBAB
1. Keterbatasan kognitif
2. Gangguan fungsi kognitif
3. Kekeliruan mengikuti anjuran
4. Kurang terpapar infromasi
5. Kurang minat dalam belajar
6. Kurang mampu mengingat
7. Ketidaktahuan menemukan sumber informasi
Subjektif
1. Menanyakan masalah yang dihadapi
Objektif
1. Menunjukan perilaku tidak sesuai anjuran
2. Menunjukan persepsi yang keliru terhadap masalah
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
1. Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat
2. Menunjukan perilaku berlebihan (mi. apatis, bermusuhan, agitasi hysteria)
Kondisi klinis Terkait
1. Kondisi klinis yang baru dihadapi oleh klien
2. Penyakit akut
3. Penyakit kronis
Keterangan
Doagnosis ini dispesifikka berdasarkan topik tertentu, yaitu :
1. Gaya hidup sehat
2. Keamanan diri
3. Keamanan fisik anak

Keperawatan 62
4. Kehamilan dan persalinan

5. Kesehatan maternal pasca persalinan
6. Kesehatan maternal prekonsepsi
7. Keterampilan psikomotorik
8. Konservasi energi
9. Latihan toiletting
10. Manajemen arthritis rheumatoid
11. Manajemen asma
12. Manajemen berat badan
13. Manajemen demensia
14. Manajemen depresi
15. Manajemen disritmia
16. Manajemen gagal jantung
17. Manajemen gangguan lipid
18. Manajemen gangguan makan
19. Manajemen hipertensi
20. Manajemen kanker
21. Manajemen nyeri
22. Manajemen osteoporosis
23. Manajemen penyakit akut
24. Manajemen penyakit arteri perifer
25. Manajemen penyakit ginjal
26. Manajemen penyakit jantung
27. Manajemen penyakit kronis
28. Manajemen penyakit paru obstruktif kronis
29. Manajemen pneumonia
30. Manajemen proses penyakit
31. Manajemen sklerosis multipel
32. Manajemen stroke
33. Manajemen waktu
34. Manajemen penyakit jantung coroner
35. Medikasi
36. Mekanika tubuh
37. Menyusui
38. Menyusui dengan botol
39. Nurtisi bayi/anak
40. Pencegahan jatuh
41. Pencegahan kanker
42. Pencegahan konsepsi
43. Pencegahan stroke
44. Pencegahan trombus
45. Pengontrolan penggunaan zat
46. Peningkatan fertilitas
47. Peran menjadi orang tua
48. Perawatan bayi
49. Perawatan kaki
50. Perawatan ostomi
51. Perilaku sehat
52. Program aktivitas
53. Program diet
54. Program latihan
55. Prosedur tindakan
56. Seks aman
57. Seksualitas
58. Stimulus bayi dan anak
TUJUAN :

Keperawatan 63
Tingkat Pengetahuan
Definisi
: Kecukupan informasi kognitif yang berkaitan dengan topik tertentu
Contoh : Setelah dilakukan intervensi selama 1x3 jam, maka Tingkat Pengetahuan Meningkat dengan
kriteria hasil kemampuan menjelaskan pengetahuan tentang suatu topik cukup meningkat, persepsi keliru
tentang masalah cukup menurun.
Kriteria Hasil :
Perilaku sesuai anjuran 1 2 3 4 5
Verbalisasi minta dalam 1 2 3 4 5
belajar
Kemampuan menjelaskan 1 2 3 4 5
pengetahuan tentang
suatu topik
Kemampuan menggambarkan 1 2 3 4 5
pengalaman sebelumnya
yang sesuai dengan topik
Perilaku sesuai dengan 1 2 3 4 5
pengetahuan
Meningkat Cukup Meningkat Sedang Cukup menurun Menurun

Pertanyaan tentang masalah 1 2 3 4 5
yang dihadapi
Persepsi yang keliru 1 2 3 4 5
terhadap masalah
Menjalani pemeriksaan yang 1 2 3 4 5
tidak tepat

Perilaku 1 2 3 4 5
Contoh :
Defisit Pengetahuan tentang kehamilan dan persalinan berhubungan dengan Kurang terpapar
informasi dibuktikan dengan Menunjukan persepsi yang keliru terhadap masalah
Edukasi Kesehatan dan yang lainnya
Definisi :
Mengajarkan pengelolaan faktor risiko penyakit dan perilaku hidup bersih serta sehat
Tindakan :
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
- Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan motivasi perilaku hidup bersih
dan sehat
Terapeutik
- Sediakan materi danmedia Pendidikan kesehatn
- Jadwalkan Pendidikan kesehatan seuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya

Keperawatan 64
- Kaji tingkat pengetahuan tentang masalah yang spesifik (kondisi/situasi, prognosis, kebutuhan
pengobatan, prosedur tindakan
- Berikan informasi tentang kondisi/situasi, prognosis, kebutuhan pengobatan, prosedur tindakan
yang akan dilakukan
- Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga tentang fungsi ginjal, penyakit, alasan untuk dialisis
dan harapan untuk pemulihan (SKF PD)
- Kaji kemampuan dan kesiapan untuk belajar (SKF PD)
- Berikan informasi yang sesuai untuk kesiapan dan kemampuan belajar termasuk fungsi-fungsi
utama, tanda dan gejala yang berhubungan dengan kehilangan fungsi ginjal, tujuan rencana
pengobatan termasuk dialisis (SKF PD)
Edukasi
- Jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi kesehatan
- Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
- Ajarkan strategi yang dapt digunakan untuk meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat
- Berikan pendidikan kesehatan tentang kondisi/situasi, prognosis, kebutuhan pengobatan, prosedur
tindakan yang akan dilakukan
- Berikan penjelasan tentang prosedur hemodialisa (SKF PD)
- Kolaborasi pemberian therapi sesuai program (SKF PD)
- Kolaborasi dengan ahli gizi (SKF PD)
UNIT TERKAIT :
Masalah ini dapat ditemukan di seluruh ruangan perawatan.
DOKUMEN TERKAIT :

Keperawatan 65
PROTAP PERENCANAAN
KEPERAWATAN
Masalah Keperawatan
RSUD ASIH HUSADA

KOTA BANJAR
Risiko Cedera
PENGERTIAN :
Beresiko mengalami bahaya atau kerusakan fisik yang menyebabkan seseorang tidak lagi sepenuhnya sehat
atau dalam kondisi baik
Faktor Risiko
Eksternal
1. Terpapar pathogen
2. Terpapar zat kimia toksik
3. Terpapar agen nasokomial
4. Ketidakamanan transportasi
Internal
1. Ketidaknormalam profil darah
2. Perubahan orientasi afektif
3. Perubahan sensasi
4. Disfungsi autoimun
5. Disfungsi biokimia
6. Hipoksia jaringan
7. Kegagalan mekanisme pertahanan tubuh
8. Malnutrisi
9. Perubahan fungsi psikomotor
10. Perubahan fungsi kognitif
1. Kejang
2. Sinkop
3. Vertigo
4. Gangguan penglihatan
5. Gangguan pendengaran
6. Penyakit Parkinson
7. Hipotensi
8. Kelainan nervus vestibularis
9. Retardasi mental
TUJUAN :
Tingkat Cedera

Keperawatan 66
Definisi
Keparahan dari cedera yang diamati atau dilaporkan
Contoh : Setelah dilakukan intervensi selama 1x24 jam, maka Tingkat Cedera Menurun dengan kriteria hasil
kejadian cedera cukup menurun, pola istirahat/tidur cukup membaik
Kriteria Hasil :
Toleransi aktivitas 1 2 3 4 5
Toleransi makanan 1 2 3 4 5
Kejadian cedera 1 2 3 4 5
Luka/lecet 1 2 3 4 5
Ketegangan otot 1 2 3 4 5
Fraktur 1 2 3 4 5
Perdarahan 1 2 3 4 5
Ekspresi wajah kesakitan 1 2 3 4 5
Agitasi 1 2 3 4 5
Iritabilitas 1 2 3 4 5
Gangguan mobilitas 1 2 3 4 5
Gangguan kognitif 1 2 3 4 5

Denyut jantung apical 1 2 3 4 5
Denyut jantung radialis 1 2 3 4 5
Pola istirahat/tidur 1 2 3 4 5
Masalah dibuktikan dengan Faktor Risiko
Contoh :
Risiko Cedera dibuktikan dengan Perubahan fungsi kognitif
Pencegahan Cedera dan yang lainnya
Definisi
Mengidentifikasi dan menurunkan risiko mengalami bahaya atau kerusakan fisik
Tindakan
Observasi
- Identifikasi area lingkungan yang berpotensi menyebabkan cedera
- Identifikasi obat yang berpotensi menyebabkan cedera
- Identifikasi kesesuaian alas kaki atau stoking elastis pada ekstremitas bawah
Terapeutik
- Sediakan pencahayaan yang memadai
- Gunakan lampu tidur selama jam tidur
- Sosialisasikan pasien dan kelurga dengan lingkungan ruang rawat ( mis. pengguanan telepon,
tempat tidur, penerangan ruangan dan lokasi kamar mandi)
- Gunakan alas lantai jika beresiko mengalami cedera serius
- Sediakan alas kaki antislip
- Sediakan pispot atau urinal untuk eliminasi di tempat tidur, jika perlu
- Pastikan bel panggilan atau telepon mudah dijangkau

Keperawatan 67
- Pastikan barang-barang pribadi mudah dijangkau

- Pertahankan posisi tempat tidur di posisi terendah saat digunakan
- Pastikan roda tempat tidur atau kursi oda dalam kondisi terkunci
- Gunakan pengaman tempat tidur atau kursi roda dalam kondisi terkunci
- Gunakan pengaman tempat tidur sesuai dengan kebijakan fasilitas pelayanan kesehatan
- Pertimbangkan penggunaan alarm elektronik pribadi atau alrm sensor pada tempat tidur atau kursi
- Diskusikan menegnai latihan dan terapi fisik yang diperlukan
- Diskusikan mengenai alat bantu mobilitas yang sesuai (mis. tongkat atau alat bantu jalan)
- Diskusikan bersama anggota keluarga yang dapat mendampingi pasien
- Tingkatkan frekuensi observasi dan pengawasan pasien, sesuai kebutuhan
Edukasi
- Jelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh ke pasien dan keluarga
- Anjurkan berganti posisi secara perlahan dan duduk selama beberapa menit sebelum berdiri
Tindakan Keperawatan lainnya :

- Konfirmasikan identitas
- Kaji adanya alergi
- Kaji adanya alergi (ya/tidak); jika ya, implementasikan tindakan penatalaksanaan alergi
- Pastikan prosedur pembedahan, area pembedahan
- Pastikan persetujuan atas tindakan yang akan dilakukan
- Kaji tingkat kesadaran (sadar penuh, sedasi, disorientasi, tertidur, mengantuk, tidak berespon)
- Kaji adanya kebutuhan khusus
- Kaji adanya penggunaan alat bantu (alat bantu dengar, pacemaker)
- Kaji kulit klien (hangat, kering, dingin, lembab, adanya taco atau tindik, dan lain-lain)
- Kaji adanya penggunaan drain, kateter, implant (jenis dan lokasi), alat intravena (lokasi, ukuran dan
jenis), port implant (jenis dan lokasi, kateter epidural)
- Catat adanya gangguan sensori (ketidakmampuan pembatasan, ketidakmampuan berkomunikasi,
gangguan pendengaran, penglihatan, dll)
- Kaji status kardiopulmonal (trakeostomi, ETT, WSD, respirasi [regular, usaha nafas, temuan lain]
review preoperatif BP, dan nadi, risiko DVT/PE [tidak ada, rendah, sedang, tinggi]), edema perifer
(tidak tampak, tampak [lokasi, lainnya]); riwayat reaksi anestesi (ya/tidak); jika ya, jelaskan.
- Kaji status musculoskeletal (tidak ada pembatasan, riwayat pembedahan yang mempengaruhi
posisi, adanya traksi, paralysis, batasan ROM, amputasi, penggunaan alat bantu, lainnya)
- Lengkapi pengkajian tambahan sesuai kondisi klien
- Review dan evaluasi checklist preoperative
- Evaluasi tanda dan gejala
- Evaluasi tanda dan gejala cedera pada kulit dan jaringan terkait prosedur pernindahan
- Gunakan alat pengaman (sabuk pengaman)
- Gunakan pengaman untuk melindungi dari cedera elektrik
- Elektrocautery (nomor unit, mode [mono/bipolar], pad lot, petugas yang memasang) :
- Torniket : (tipe, ukuran, lokasi, nomor unit, tekanan cuff, petugas yang melaksanakan, waktu
pemasangan dan pelepasan)
- Alat kompresi : (petugas yang memasang, melepas)
- Gunakan pengaman untuk melindungi dari cedera akibat laser
- Lakukan pemeriksaan yang dibutuhkan Dokter bedah yang melakukan tindakan
- Tuliskan nama, gelar petugas yang melakukan pemeriksaan
- Pertahankan lingkungan steril selama penusukan (SKF PD)
- Meminimalisir adanya udara saat akses(SKF PD)
- Palpasi getaran distal(SKF PD)
- Auskultasi untuk desiran(SKF PD)
- Perhatikan warna darah dan/atau pemisahan sel dan serum sebelumnya(SKF PD)
- Evaluasi keluhan nyeri, tebas, atau kesemutan; perhatikan pembengkakan ekstremitas distal pada
jalan masuk(SKF PD)
- Hindari trauma pada pirau(SKF PD)
- Kaji kulit sekitar akses vaskuler, perhatikan kemerahan, pembengkakan, hangat lokal, eksudat, nyeri
tekan(SKF PD)

Keperawatan 68
- Hindari kontaminasi pada sisi akses(SKF PD)

- Awasi suhu, perhatikan adanya demam, menggigil, dan hipotensi(SKF PD)
- Hindari anak dari benda yang membahayakan: jatuh (SKF Anak)
- Perhatikan anak saat beraktifitas (SKF Anak)
- Beri istirahat bila anak lelah (SKF Anak)
- Gunakan alat pengaman bila diperlukan (SKF Anak)
- Bila ada kejang, pasang alat pengaman dimulut agar lidah tidak tergigit (SKF Anak)
- Lakukan suctioning bila perlu (SKF Anak)
- Kaji hyperbilirubin tiap 4 jam dan catat (SKF Anak)
- Berikan fototherapi sesuai program (SKF Anak)
- Antisipasi kebutuhan transfuse tukar (SKF Anak)
- Monitor hasil laboratorium: bilirubin, hb, ht (SKF Anak)
- Berikan terapi sesuai program
- Beritahu dokter dan/atau lakukan prosedur penghilangan pembekuan bila terdapat bukti
kehilangan potensi pirau (SKF PD)
UNIT TERKAIT :
Masalah ini dapat ditemukan di ruang lain dengan pemindahan
DOKUMEN TERKAIT :

Keperawatan 69
PROTAP PERENCANAAN
KEPERAWATAN
Masalah Keperawatan
RSUD ASIH HUSADA

KOTA BANJAR
Kejang Demam
Nomor : 022 / SAK / 2021 Revisi 0 Tanggal : 19 Desember 2020 Halaman : 1/2
PENGERTIAN :
Malfungsi singkat dari sistem listrik otak yang terjadi karena muatan neuron kortikal yang disebabkan
demam.
TUJUAN :
Mengatasi masalah kejang
Kriteria :
o Pasien tidak mengalami kejang
o Tidak terjadi cedera karena kejang
RUANG LINGKUP/BATASAN :
Diagnosa Keperawatan :
o Resiko Kejang ulang berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh, perubahan perfusi jaringan serebral
o Risiko tinggi cedera berhubungan dengan kejang
KEBIJAKAN :
Standar Asuhan Keperawatan Departemen Kesehatan tahun 1998
Standar Pelayanan Keperawatan di ICU Departemen Kesehatan tahun 2006
Pedoman Penerapan Proses Keperawatan di Rumah Sakit (Departemen Kesehatan, 1994)
Manual Mutu Klausul 7.5.1 Pengendalian Pelayanan Kesehatan
PROSEDUR :
o Monitor status pernafasan
o Monitor status neurologis
o Kaji penyebab kejang
o Lakukan kewaspadaan kejang seperti menggunakan jalan nafas buatan, peralatan penghisap lendir, dan
pasang penghalang tempat tidur
o Bantu klien tidur dengan posisi ekstensi kepala, bila klien mulai muntah bantu berbaring miring di
tempat tidur atau lantai, singkirkan barang-barang dari area tempat tidur
o Jangan meletakan sesuatu di mulut klien
o Jangan melakukan restrain atau pengikatan, temani klien

Keperawatan 70
Pendidikan Kesehatan
o Ajarkan kepada keluarga cara mencegah kejang : tatalaksana demam
o Ajarkan kepada keluarga tentang penanganan pertama pada saat kejang
o Berikan oksigen lembab
o Berikan obat antikonvulsan
o Berikan obat antipiretik
UNIT TERKAIT :
Masalah ini dapat ditemukan di ruang lain dengan pemindahan
DOKUMEN TERKAIT :

Keperawatan 71
LAMPIRAN
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
(SAK JIWA)

Keperawatan 72
PROTAP PERENCANAAN DISAHKAN OLEH DIREKTUR
KEPERAWATAN RSUD ASIH HUSADA
Masalah Keperawatan
RSUD ASIH HUSADA
KOTA BANJAR
Hj. WIWIK NURSANTI, dr., M.MKes
Harga Diri Rendah NIP. 19690816 20070 2 016
PENGERTIAN :
Harga Diri Rendah : Perasaan diri/ evaluasi diri negatif yang berkembang sebagai respon terhadap
hilangnya atau berubahnya perawatan diri seseorang yang sebelumnya mempunyai evaluasi diri positif.
Harga Diri Rendah Kronis : Perasaan diri/ evaluasi diri negatif atau merasa tidak mampu yang berlangsung
dalam rentang waktu lama
TUJUAN :
Klien dapat :
o Mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki.
o Menilai kemampuan yang dapat digunakan
o Menetapkan /memilih kegiatan yang sesuai dengan kemampuan.
o Melatih kegiatan yang sudah dipilih, sesuai kemampuan
o Merencanakan kegiatan yang sudah di latihnya.
Keluarga dapat merawat klien dengan harga diri rendah di rumah dan menjadi sistem pendukung yang
efektif bagi klien.
Kriteria :
Setelah ….x pertemuan klien dapat mengidentifikasi kemampuan aspek positif yang dimiliki,
memiliki kemampuan yang dapat di gunakan , memilih kegiatan sesuai kemampuan, melakukan
kegiatan yang sudah di pilih dan merencanakan kegiatan yang sudah di latih
Setelah…..x pertemuan :
o Diharapkan keluarga mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki klien.
o Menyediakan fasilitas untuk klien melakukan kegiatan.
o Mendorong klien melakukan pasien
o Memuji klien saat pasien dapat melakukan kegiatan
o Membantu melatih klien
o Membantu menyusun jadwal kegiatan klien
o Membantu perkembangan klien

Keperawatan 73
Gangguan Konsep diri : Harga diri rendah
KEBIJAKAN :
PROSEDUR :
A. Klien
Strategi Pelaksanaan (Sp) 1

1. Identifikasi kemampuan positif yang dimiliki klien.
a. Diskusikan bahwa klien masih memiliki sejumlah kemampuan dan aspek positif seperti
kegiatan pasien di rumah adanya keluarga dan lingkungan terdekat pasien.
b. Beri pujian yang realistis dan hindarkan setiap kali bertemu dengan klien penilaian yang
negatif.
2. Nilai kemampuan yang dapat di lakukan saat ini.
a. Diskusikan dengan klien kemampuan yang masih di gunakan saat ini.
b. Bantu klien menyebutkannya dan memberi penguatan terhadap kemampuan diri yang di
ungkapkan klien.
c. Perlihatkan respon yang kondusif dan menjadi pendengar yang aktif.
3. Pilih kemampuan yang akan di latih
a. Diskusikan dengan klien beberapa aktifitas yang dapat dilakukan dan dipilih sebagai kegiatan yang
akan pasien lakukan sehari-hari.
b. Bantu klien menetapkan aktifitas mana yang dapat klien lakukan secara mandiri
o Aktifitas yang memerlukan bantuan minimal dari keluarga, dan
o Aktifitas apa saja yang perlu bantuan penuh dari keluarga atau lingkungan terdekat klien
o Beri contoh cara pelaksanaan aktifitas yang dapat dilakukan klien
o Susun bersama klien dan saat aktifitas atau kegiatan sehari-hari klien
4. Nilai kemampuan pertama yang telah dipilih.
a. Diskusikan dengan klien untuk menetapkan urutan kegiatan (yang sudah dipilih klien) yang akan
dilatihkan.
b. Bersama klien dan keluarga memperagakan beberapa kegiatan yang akan dilakukan klien
c. Berikan dukungan dan pujian yang nyata sesuai kemajuan yang diperlihatkan klien
5. Masukan dalam jadwal kegiatan klien
a. Beri kesempatan pada klien untuk mencoba kegiatan yang telah dilatihkan
b. Beri pujian atas aktifitas/kegiatan yang dapat dilakukan klien setiap hari.
c. Tingkatkan kegiatan sesuai dengan tingkat toleransi dan perubahan setiap aktifitas
d. Susun daftar aktifitas yang sudah di latihkan bersama klien dan keluarga.
e. Berikan kesempatan mengungkapkan perasaannya setelah pelaksanaan kegiatan
f. Yakinkan bahwa keluarga mendukung setiap aktifitas yang dilakukan klien
Strategi Pelaksanaan (Sp). 2

1. Evaluasi kegiatan yang lalu (Sp1 )
2. Memilih kemampuan kedua yang dapat dilakukan
3. Melatih kemampuan yang dipilih
Strategi Pelaksanaan (Sp). 3

1. Evaluasi kegiatan yang lalu ( Sp 1 & Sp 2 )

Keperawatan 74
2. Memilih kemampuan ketiga yang dapat dilakukan

B. Keluarga

1. Identifikasi masalah yang dirasakan dalam merawat klien
2. Jelaskan proses terjadinya HDR
3. Menjelaskan tentang cara merawat klien
4. Bermain peran dalam merawat klien HDR
5. Susun RTL keluarga / jadwal keluarga untuk merawat klien

1. Evaluasi kemampuan Sp 1
2. Latih keluarga langsung ke klien
3. Susun RTL keluarga / jadwal keluarga untuk merawat klien

1. Evaluasi kemampuan keluarga
2. Evaluasi kemampuan klien
3. RTL keluarga :
 Follow Up
 Rujukan
o Berikan terapi sesuai program
UNIT TERKAIT :
DOKUMEN TERKAIT :

Keperawatan 75
Masalah Keperawatan
RSUD ASIH HUSADA
KOTA BANJAR
Isolasi Sosial NIP. 19690816 20070 2 016
PENGERTIAN :
Pengalaman kesendirian dari seseorang individu dan diterima sebagai perlakuan dari orang lain serta
sebagai kondisi yang negatif atau mengancam.
TUJUAN :
o Mengatasi masalah isolasi sosial dan meningkatkan keterlibatan sosial..
o Keluarga mampu merawat pasien isolasi sosial di rumah
Kriteria :
Setelah .…x pertemuan klien dapat:

o membina hubungan saling percaya
o menyadari penyebab isolasi sosial.
o Keuntungan dan kerugian berinteraksi dengan orang lain.
o Melakukan interaksi dengan orang lain secara secara bertahap.
Setelah ..x pertemuan keluarga mampu menjelaskan tentang :

o Masalah isolasi sosial dan dampaknya pada klien
o Penyebab isolasi sosial
o Sikap keluarga untuk membantu pasien mengatasi isolasi sosialnya
o Pengobatan yang berkelanjutan dan mencegah putus obat.
o Tempat rujukan dan fasilitas kesehatan yang tersedia bagi klien
Masalah Keperawatan :
Isolasi Sosial
KEBIJAKAN :
PROSEDUR :
A. Klien
1. Identifikasi penyebab
a. Siapa yang satu rumah dengan klien ?
b. Siapa yang dekat dengan klien ? apa sebabnya ?
c. Siapa yang tidak dekat dengan klien apa sebabnya ?
2. Keuntungan dan kerugian berinteraksi dengan orang lain.

Keperawatan 76
a. Tanyakan pendapat klien tentang kebiasaan berinteraksi dengan orang lain.

b. Tanyakan apa yang menyebabkan pasien tidak ingin berinteraksi dengan orang lain.
c. Diskusikan keuntungan bila klien memiliki banyak teman dan bergaul akrab dengan mereka.
d. Diskusikan kerugian bila klien hanya mengurung diri dan tidak bergaul dengan orang lain.
e. Jelaskan pengaruh isolasi sosial terhadap kesehatan fisik klien
3. Latih berkenalan
a. Jelaskan kepada klien cara berinteraksi dengan orang lain
b. Berikan contoh cara berinteraksi dengan orang lain
c. Beri kesempatan klien mempraktikkan cara berinteraksi dengan orang lain yang di lakukan di
hadapan perawat.
d. Mulailah bantu klien berinteraksi dengan satu orang teman / anggota keluarga.
e. Bila klien sudah menunjukan kemajuan tingkatkan jumlah interaksi dengan 2, 3, 4 orang dan
seterusnya.
f. Beri pujian untuk setiap kemajuan interaksi yang telah dilakukan oleh klien
g. Siap mendengarkan ekspresi perasaan klien setelah berinteraksi dengan orang lain, mungkin klien
akan mengungkapkan keberhasilan atau kegagalannya, beri dorongan terus menerus agar klien
tetap semangat meningkatkan interaksinya.
4. Masukan jadwal kegiatan klien

1. Evaluasi Sp 1
2. Latihan berhubungan sosial secara bertahap untuk klp (klien & keluarga/ tetangga).

1. Evaluasi Sp 1 dan 2
2. Latih ADL ( beberapa kegiatan sehari-hari ), cara berbicara

1. Evaluasi Sp 1, 2, 3
2. Latihan ADL ( beberapa kegiatan sehari-hari yang lain ), cara berbicara
C. Keluarga
1. Identifikasi masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat klien
2. Penjelasan isolasi sosial
3. Cara merawat klien isoalsi sosial
4. Latih ( simulasi )
5. RTL keluarga / jadwal keluarga untuk merawat klien

1. Evaluasi Sp 1
2. Latih ( langsung ke klien )

1. Evaluasi Sp 1 dan 2
2. Latih ( langsung ke klien )

2. Evaluasi kemampuan klien
3. Rencana tindak lanjut keluarga :
o Follow Up

Keperawatan 77
o Rujukan
UNIT TERKAIT :
DOKUMEN TERKAIT :

Keperawatan 78
Masalah Keperawatan
RSUD ASIH HUSADA
KOTA BANJAR
Halusinasi NIP. 19690816 20070 2 016
PENGERTIAN :
Salah satu gangguan jiwa dimana klien mengalami gangguan sensori persepsi; merasakan sensasi palsu
berupa suara, penglihatan, pengecapan, perabaan atau penghidu. Klien akan merasakan stimulus yang
sebenarnya tidak ada.
TUJUAN :
o Klien Mengenali halusinasi yang di alaminya
o Klien dapat mengontrol halusinasinya
o klien mengikuti progrm pengobatan secara optimal
o Keluarga dapat merawat pasien di rumah dan menadi sistem pendukung yang efektif untuk klien
Kriteria :
o Setelah …..x pertemuan klien dapat menyebutkan isi, waktu, frekuensi, situasi pencetus,
perasaan dan mampu memperagakan cara dalam mengontrol halusinasi
o Setelah …..x pertemuan klien mampu menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan dan mampu
memperagakan cara bercakap – cakap dengan orang lain
o Setelah ……x pertemuan klien mampu mnyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan dan mampu
menuat jadwal kegiatan sehari – hari dan mampu memperagakannya
o Setelah ……x pertemuan klien mampu mnyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan dan mampu
menyebutkan manfaat dari program pengobatan
o Setelah ……x pertemuan keluarga mampu menjelaskan tentang halusinasi
o Setelah ……x Pertemuan keluarga mampu menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan dan
mampu memperagakan cara merawat klien serta mampu membuat RTL
o Setelah ……x pertemuan keluarga mampu menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan dan
mampu melaksanakan Follow Up rujukan
Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi .....................
KEBIJAKAN :
Standar Pelayanan Keperawatan di ICU Departemen Kesehatan tahun tahun 2006

Keperawatan 79
PROSEDUR :
A. Klien
1. Bantu klien mengenal halusinasi :
o Isi
o Waktu terjadinya
o Frekuensi
o Situasi Pencetus
o Perasaan saat terjadi halusinasi
2. Latih Mengontrol halusinasi dengan cara menghardik
Tahapan tindakannya meliputi :
o Menjelaskan cara menghardik halusinasi
o Memperagakan cara menghardik
o Meminta klien memperagakan ulang
o Memantau penerapan cara ini, beri penguatan perilaku klien
3. Memasukan dalam jadwal kegiatan klien

1. Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1)
2. Melatih berbicara / bercakap dengan orang lain saat halusinasi muncul

1. Evaluasi Kegiatan yang lalu (SP. 1 & 2 )
2. Melatih kegiatan agar halusinasi tidak muncul:
Tahapannya :
o Menjelaskan pentingnya aktivitas yang teratur u/ mengatasi halusinasi
o Mendiskusikan aktivitas yang biasa dilakukan oleh klien
o Melatih pasien melakukan aktivitas
o Menyusun jadwal aktivitas sehari-hari sesuai dengan aktivitas yang telah dilatih (dari bangun pagi
sampai tidur malam)
o Memantau pelaksanaan jadwal kegiatan, berikan penguatan terhadap perilaku klien yang positif

1. Evaluasi Kegiatan yang lalu (SP. 1, 2 & 3 )
2. Tanyakan program pengobatan.
o Jelaskan pentingnya penggunaan obat pd gangguan jiwa.
o Jelaskan akibat bila tidak digunakan sesuai program
o Jelaskan akibat bila putus obat
o Jelaskan cara mendapatkan obat / berobat
3. Jelaskan prinsip pengobatan (5 B)
4. Latih pasien minum obat
5. Masukan dalam jadwal
B. Keluarga

1. Identifikasi masalah keluarga dalam merawat klien
2. Jelaskan tentang halusinasi
 Pengertian halusinasi
 Jenis halusinasi yang dialami klien
 Tanda & gejala halusinasi
 Cara merawat pasien halusinasi ( cara berkomunikasi, pemberian obat & pemberian aktivitas

Keperawatan 80
kpd klien)
 Sumber-sumber pelayanan kesehatan yang bisa dijangkau
3. Bermain peran cara merawat

4. Rencana tindak lanjut keluarga , jadwal keluarga u/ merawat klien
Strategi Pelaksanaan (Sp. 2

1. Evaluasi kemampuan keluarga (SP. 1)
2. Latih keluarga merawat klien

2. Evaluasi Kemampuan klien
3. RTL keluarga :
o Follow Up
o Rujukan
UNIT TERKAIT :
DOKUMEN TERKAIT :

Keperawatan 81
Masalah Keperawatan
RSUD ASIH HUSADA
KOTA BANJAR
Perilaku kekerasan (PK) NIP. 19690816 20070 2 016
PENGERTIAN :
Membahayakan Orang lain, Risiko : Perilaku individu yang menunjukkan bahwa dia dapat secara fisik, emosi
dan/ atau seksual berbahaya pada orang lain.
Membahayakan Diri sendiri, Risiko : Perilaku individu yang menunjukkan bahwa dia dapat secara fisik, emosi
dan/ atau seksual berbahaya pada dirinya sendiri.
Perilaku kekerasan adalah nyata melakukan kekerasan, ditujukan pada diri sendiri/ orang lain secara verbal
maupun non verbal dan pada lingkungan.
TUJUAN :
Klien
o Mengidentifikasi penyebab dan tanda perilaku kekerasan
o Menyebutkan jenis perilaku kekerasan yang pernah dilakukan
o Menyebutkan akibat dari perilaku kekrasan yang dilakukan
o Menyebutkan cara mengontrol perilaku kekerasan
o Mengontrol perilaku kekerasannya secara fisik, spiritual, sosial dan dengan terapi psikofarmaka
o Keluarga dapat merawat klien dirumah
Kriteria :
o Setelah …x pertemuan klien dapat menyebutkan penyebab, tanda, gejala dan akibat
perilaku kekerasan serta mampu memperagan cara fisik untuk mengontrol perilaku kekerasan
o Setelah …x pertemuan klien mampu menyebutkan kegiatan yang sudah dialkukan dan
mampu memperagakan cara sosial/verbal untuk mengontrol perilaku kekerasan
o Setelah …x pertemuan klien mampu menyebutkan kegiatan yang sudah dialkukan dan
mampu memperagakan cara spritual untuk mengontrol cara perilaku kekerasan
o Setelah …x pertemuan klien mampu menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan dan
mampu memperagakan cara patuh obat
o Setelah …x pertemuan keluarga mampu menjelaskan penyebab, tanda/gejala, akibat dan
cara merawat klien serta mampu memperagakan cara merawat
o Setelah …x pertemuan keluarga mampu menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan dan
mampu merawat serta dapat membuat RTL
o Setelah …x pertemuan keluarga mampu menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan dan
mampu merawat serta dapat membuat RTL
o Setelah …x pertemuan keluarga mampu melaksanakan Follow Up dan Rujukan serta
mampu menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan

Keperawatan 82
Masalah Keperawatan :
Perilaku kekerasan
KEBIJAKAN :
PROSEDUR :
A. klien

1. Identifikasi penyebab, tanda dan gejala serta akibat perilaku kekerasan
2. Latih cara fisik 1 (Tarik nafas dalam)

1. Evaluasi kegiatan yang lalu (S.P. 1)
2. Latih cara fisik 2 (Pukul kasur / bantal)
1. Evaluasi kegiatan yang lalu (S.P. 1 & 2)
2. Latih secara sosial / verbal :
o Menolak dengan baik
o Meminta dengan baik
o Mengungkapakan dengan baik

1. Evaluasi kegiatan yang lalu (S.P. 1, 2 & 3)
2. Latih secara spritual:
o Berdoa
o Sholat
3. Masukkan dlm jadwal

1. Evaluasi kegiatan yang lalu (sp. 1, 2, 3 & 4)
2. Latih Patuh obat
o Minum obat secara teratur dengan prinsip 5B
o Susun jadwal minum obat secara teratur
B. Keluarga

1. Identifikasi masalah yang dirasakan kelg. Dalam merawat pasien
2. Jelaskan tentang PK dari :
o Penyebab
o Akibat
o Cara merawat
3. Latih 2 cara merawat

Keperawatan 83
4. RTL kelg. / jadwal untuk merawat klien

1. Evaluasi SP. 1
2. Latih (simulasi) 2 cara lain untuk merawat klien
3. Latih langsung ke pasien
4. RTL kelg / Jadwal kelg. Untuk merawat klien

1. Evaluasi SP. 1 & 2
2. Latih langsung ke pasien
3. RTL kelg / Jadwal kelg. Untuk merawat klien

1. Evaluasi SP. 1, 2 & 3
2. Latih langsung ke klien
3. RTL
o Follow Up
o Rujukan
UNIT TERKAIT :
DOKUMEN TERKAIT :

Keperawatan 84
Masalah Keperawatan
RSUD ASIH HUSADA
KOTA BANJAR
Waham NIP. 19690816 20070 2 016
PENGERTIAN :
Suatu keyakinan yang salah yang dipertahankan secara kuat/ terus menerus namun tidak sesuai dengan
kenyataan.
TUJUAN :
klien dapat :
o Berorientasi kepada realitas secara bertahap
o Mampu berinteraksi dengan orang lain dan lingkungan
o Menggunakan obat dengan prinsip 6 benar
Kriteria :
o Setelah …x pertemuan klien dapat memenuhi kebutuhannya
o Setelah …x pertemuan klien mampu menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan dan
mampu menyebutkan serta memilih kemampuan yang dimiliki
o Setelah …x pertemuan klien dapat menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan dan
mampu memilih kemampuan lain yang dimiliki
o Setelah …x pertemuan keluarga mampu mengidentifikasi masalah dan mampu
menjelaskan cara merawat klien
o Setelah ….x pertemuan keluarga mampu menyebutkan kegiatan yang sesuai dilakukan dan
mampu memperagakan cara merawat klien
o Setelah …x pertemuan keluarga mampu mengidentifikasi masalah dan mampu
menjelaskan cara merawat klien
Gangguan proses pikir : waham
KEBIJAKAN :
Standar Pelayanan Keperawatan di ICU Departemen Kesehatan 2006
PROSEDUR :
i. Klien

1. Identifikasi kebutuhan pasien
2. Bicara konteks realita (tidak mendukung atau membantah waham pasien)

Keperawatan 85
3. Latih klien untuk memenuhi kebutuhannya

4. Masukkan dalam jadwal kegiatan
1. Evaluasi kegiatan yang lalu (SP. 1)
2. Identifikasi potensi / kemampuan yang dimiliki
3. Pilih dan latih potensi / kemampuan yang dimiliki
4. Masukkan dalam jadwal kegiatan
1. Evaluasi kegiatan yang lalu (SP. 1 & 2)
2. Pilih kemampuan yang dapat dilakukan
3. Pilih dan latih potensi kemampuan lain yang dimiliki
4. Masukan dalam jadwal kegiatan
1. Evaluasi kegiatan yang lalu (sp. 1, 2 & 3)
2. Latih Patuh obat
o Minum obat secara teratur dengan prinsip 5B
o Susun jadwal minum obat secara teratur
ii. Keluarga
1. Identifikasi masalah keluarga dalam merawat pasien
2. Jelaskan proses terjadinya waham
3. Jelaskan tentang cara merawat pasien waham
4. Latih (stimulasi) cara merawat
5. RTL keluarga/ jadwal merawat pasien

1. Evaluasi kegiatan yang lalu (SP. 1 )
2. Latih keluarga cara merawat ( langsung ke klien)
3. RTL keluarga

2. Evaluasi Kemampuan klien
3. RTL Keluarga :
o Follow Up
o Rujukan
UNIT TERKAIT :
DOKUMEN TERKAIT :

Keperawatan 86
Masalah Keperawatan Hj. WIWIK NURSANTI, dr., M.MKes

RSUD ASIH HUSADA NIP. 19690816 20070 2 016
KOTA BANJAR KURANG PERAWATAN DIRI
Nomor : Terbit : Tanggal : Halaman :

PENGERTIAN :
Kurang perawatan diri adalah ketidakmampuan atau penurunan kemampuan individu untuk melakukan atau
menyelesaikan aktifitas kehidupan sehari-hari dalam hal merawat diri; yang meliputi kebersihan diri/mandi,
makan, berpakaian/berhias dan toileting {Buang Air Besar (BAB)/Buang Air Kecil (BAK)} akibat kerusakan
pada fungsi motorik atau kognitif.
TUJUAN :
Pasien mampu :
1. Menjaga dan melakukan tindakan kebersihan diri secara mandiri
2. Berhias sesuai dengan kondisi
3. Makan secara mandiri
4. Melakukan toileting (BAB/BAK) secara mandiri
Keluarga Mampu :
Merawat anggota keluarga yang mengalami masalah kurang perawatan diri
Kriteria :
Setelah … pertemuan, pasien dapat menjelaskan pentingnya :
- Kebersihan diri
- Berdandan/ berhias
- Makan
- BAB/ BAK
- Dan mampu melakukan cara merawat diri
Setelah … pertemuan, keluarga mampu :
Meneruskan melatih pasien dan mendukung agar kemampuan pasien dalam perawatan dirinya meningkat;
Kurang Perawatan Diri
KEBIJAKAN :
PROSEDUR :
PASIEN
SP1
1. Identifikasi :
- Kebersihan diri
- Berdandan
- Makan
- BAB/ BAK
2. Jelaskan pentingnya kebersihan diri
3. Jelaskan alat dan cara kebersihan diri
4. Masukan dalam jadwal kegiatan pasien.

Keperawatan 87
SP2
1. Evaluasi SP1
2. Jelaskan pentingnya berdandan
3. Latih cara berdandan
a. Untuk pasien laki-laki meliputi cara
- Berpakaian
- Menyisir rambut
- Bercukur
b. Untuk pasien perempuan
- Berpakaian
- Menyisir rambut
- Berhias
4. Masukan dalam jadwal kegiatan pasien
SP3
1. Evaluasi kegiatan SP1 dan 2
2. Jelaskan cara dan alat makan yang benar
- Jelaskan cara mempersiapkan makan
- Jelaskan cara merapihkan peralatan makan
3. Latih kegiatan makan
4. Masukan dalam jadwal kegiatan pasien
SP4
1. Evaluasi kemampuan pasien yang lalu (SP1, SP2 dan 3)
2. Latih cara BAB dan BAK yang baik
- Menjelaskan tempat BAB/ BAK yang sesuai
- Menjelaskan cara membersihkan diri setelah BAB/ BAK
KELUARGA
SP1
1. Identifikasi masalah dalam merawat pasien dengan masalah :
- Kebersihan diri
- Berdandan
- Makan
- BAB/ BAK
2. Jelaskan deficit perawatan diri
3. Jelaskan cara merawat
- Kebersihan diri
- Berdandan
- Makan
- BAB/ BAK
4. Bermain peran cara merawat
5. Rencana tindak lanjut keluarga/ jadwal untuk merawat
Berikan terapi sesuai program
UNIT TERKAIT :
DOKUMEN TERKAIT :

Keperawatan 88
Masalah Keperawatan
RSUD ASIH HUSADA Hj. WIWIK NURSANTI, dr., M.MKes
KOTA BANJAR Risiko NIP. 19690816 20070 2 016
Bunuh Diri

PENGERTIAN :
Bunuh diri adalah keadaan berisiko untuk menyakiti diri sendiri atau melakukan
tindakan yang dapat mengancam kehidupan.
TUJUAN :
a). Pasien mendapat perlindungan dari lingkungannya
b). Pasien dapat mengungkapkan perasaanya
c). Pasien dapat meningkatkan harga dirinya
d). Pasien dapat menggunakan cara penyelesaian masalah yang baik
Risiko Bunuh Diri
KEBIJAKAN :
Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit No.
PROSEDUR :
SP 1
1. Identifikasi benda-benda yang dapat membahayakan pasien
2. Amankan benda-benda yang dapat membahayakan pasien
3. Lakukan kontrak treatment
4. Ajarkan cara mengendalikan dorongan bunuh diri
5. Latih cara mengendalikan dorongan bunuh diri
SP 2
1. Identifikasi aspek positif
2. Dorong pasien untuk berfikir positif terhadap diri
3. Dorong pasien untuk menghargai diri sebagai individu yang berharga
SP 3
1. Identifikasi pola koping yang biasa diterapkan pasien
2. Nilai pola koping yang biasa dilakukan
3. Identifikasi pola koping yang konstruktif
4. Dorong pasien memilih pola koping yang konstruktif
5. Anjurkan pasien menerapkan pola koping yang konstruktif dalam kegiatan harian
SP4
1. Buat rencana masa depan yang realistis bersama pasien
2. Identifikasi cara mencapai rencana masa depan

Keperawatan 89
Pendidikan Kesehatan
UNIT TERKAIT :
DOKUMEN TERKAIT :

Keperawatan 90
Koping individu tidak efektif:

RSUD ASIH HUSADA belum mampu mengatasi
KOTA BANJAR keinginan menggunakan NAPZA Hj. WIWIK NURSANTI, dr., M.MKes
NIP. 19690816 20070 2 016
PENGERTIAN :
Penggunaan NAPZA adalah perilaku individu yang berulang-ulang menggunakan NAPZA, dan apabila
dikurangi/dihentikan akan timbul gejala putus zat dan keinginan yang sangat kuat untuk menggunakan
NAPZA kembali. NAPZA singkatan dari Narkotika, Alkohol, Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya
TUJUAN :
Pasien :
1. Pasien mengatasi gejala putus zat (NAPZA)
2. Pasien mengenali dampak penggunaan NAPZA
3. Pasien meningkatkan motivasi berhenti menggunakan NAPZA
4. Pasien mengontrol keinginan menggunakan NAPZA
5. Pasien meningkatkan kemampuan menyelesaikan masalah
6. Pasien mengubah gaya hidup
Keluarga :
1. Keluarga mengenal masalah
2. Keluarga meningkatkan motivasi pasien untuk berhenti
3. Keluarga menjelaskan cara merawat pasien NAPZA
4. Keluarga mengidentifikasi kondisi pasien yang perlu di rujuk
Kriteria :
Koping individu tidak efektif: belum mampu mengatasi keinginan menggunakan NAPZA
KEBIJAKAN :
Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit No.
PROSEDUR :
1. Diskusikan dampak NAPZA bagi kehidupan pasien
a) Kehidupan sebelum menggunakan NAPZA
b) Dampak bagi kesehatan, kehidupan sosial/pendidikan/pekerjaan, secara ekonomi dan hukum
c) Harapan pasien untuk kehidupan sekarang dan masa yang akan datang setelah tahu dampaknya
2. Diskusikan cara meningkatkan motivasi berhenti
a. Hal-hal positif yang masih dipunyai pasien
b. Latih pasien untuk mensyukuri keadaannya tersebut
1) Sebutkan lebih sering hal-hal yang membuat Anda merasa lebih baik (latihan afirmasi)
2) Sebutkan berulang-ulang keinginan untuk berhenti (latihan afirmasi)
3. Diskusikan cara mengontrol keinginan menggunakan NAPZA
a. Menghindar, mengalihkan dan menolak
b. Latih pasien mengontrol keinginan menggunakan NAPZA
1) Menghindar : tidak ke tempat pengguna NAPZA
2) Mengalihkan : aktivitas positif dan menyenangkan

Keperawatan 91
3) Menolak : katakan ”tidak” pada NAPZA

4. Diskusikan cara menyelesaikan masalah yang sehat
a. Mengenali situasi berisiko tinggi untuk menggunakan NAPZA : emosi negatif, konflik pribadi,
tekanan sosial/kelompok
b. Mengenali cara pasien menyelesaikan masalah : menggunakan NAPZA
c. Untung rugi cara tersebut digunakan
d. Tawarkan cara sehat untuk menyelesaikan masalah
1) Secara verbal : katakan secara jujur perasaan sendiri dan harapan agar sikap orang lain lebih
baik menanggapi masalah pasien
2) Secara fisik : jalan-jalan, rileksasi, aktifitas positif
3) Secara sosial : cari bantuan orang lain untuk menyelesaikan masalah
4) Secara spiritual : mengadukan masalah kepada Tuhan dan menyakini bahwa akan ada bantuan
dari YANG MAHA KUASA
e. Latih pasien menggunakan cara menyelesaikan masalah yang sehat
f. Anjurkan pasien minum obat dengan prinsip 5 benar yaitu, benar nama pasien, nama obat, dosis,
cara penggunaan, dan waktu minum obat.
5. Diskusikan gaya hidup yang sehat
a. Makan dan BAK/BAB secara teratur
b. Bekerja dan tidur secara teratur
c. Menjaga kebersihan diri
d. Latih pasien mengubah gaya hidup
1) Tentukan aktivitas sehari-hari dan hobi
2) Buat jadual aktivitas
3) Tentukan pelaksanaan jadual aktivitas
Keluarga :
1. Diskusikan masalah keluarga dalam merawat pasien
2. Diskusikan tentang NAPZA
a. Penyebab, tanda/gejala, dampak ketergantungan NAPZA
b. Tahapan penyembuhan pasien (pencegahan, pengobatan dan pemulihan)
3. Diskusikan cara merawat
a. Perilaku pengguna NAPZA (berbohong, mencuri, manipulatif)
b. Cara meningkatkan motivasi pasien
c. Bantu pasien mengurangi keinginan menggunakan NAPZA : menghindar dan mengalihkan
d. Anjurkan memberi pujian kepada pasien yang berhenti menggunakan NAPZA
e. Mengawasi minum obat
f. Latih cara merawat pasien
4. Diskusikan kondisi pasien yang perlu dirujuk
a. Intoksikasi berat, misalnya penurunan kesadaran, jalan sempoyongan, persepsi terganggu,
kehilangan pengendalian diri, curiga yang berlebihan, melakukan kekerasan sampai menyerang
orang lain
b. Gejala putus zat (NAPZA), misalnya nyeri, mual muntah, susah tidur, gelisah, tangan gemetar,
cemas berat, depresi (murung berkepanjangan)
Berikan terapi sesuai program.
UNIT TERKAIT :
DOKUMEN TERKAIT :

Keperawatan 92
LAMPIRAN
STANDAR ASUHAN KEBIDANAN (SAK)

Keperawatan 93
PELAYANAN KEBIDANAN
PROTAP PERENCANAAN DISAHKAN OLEH DIREKTUR RSUD ASIH
KEBIDANAN HUSADA
Masalah Kebidanan
RSUD ASIH HUSADA

KOTA BANJAR
PERSALINAN
KALA II
Nip. 19690816 20070 2 016
Nomor : / SAK. KEB / 2020 Revisi Tanggal : Halaman :
PENGERTIAN :
Proses pengeluaran bayi serta persyaratan untuk kala II ( pembukaan lengkap,portio tidak teraba).
TUJUAN :
- Persalinan yang bersih dan aman untuk ibu dan bayi
- Menurunnya komplikasi seperi perdarahan post partum, asfiksia neonatarum, trauma jalan lahir
Kriteria :
Kala II berlangsung selama 1 jam pada mulitipara dan 2 jam pada nulipara
DIAGNOSA KEBIDANAN :
 Ny….. usia ...... tahun, G....P….A…..hamil......minggu parturient aterm kala II
KEBIJAKAN :
Standar pelayanan kebidanan
Standar Manajemen Asuhan Kebidanan
Buku acuan nasional pelayanan kesehatan maternal dan neonatal,2002 pedoman unpad
Pedoman Penerapan Proses Keperawatan Di Rumah Sakit ( Departemen Kesehatan, 1994 )
PROSEDUR :
Tindakan Kebidanan :
 Observasi keaadan umum dan tanda – tanda vital
 Beri penjelasan tentang keadaan pasien serta tindakan yang akan dilakukan
 Mengobservasi kesejahteraan janin,his dan kemajuan persalinan
 Pertolongan persalinan normal yang aman dengan aseptik dan antiseptik
 Menganjurkan untuk makan dan minum
 Mempersiapkan perlengkapan ibu dan bayi

Keperawatan 94
 Meletakkan alas bokong

 Melahirkan bagian presentasi : kepala atau bokong
 Memeriksa lilitan tali pusat
 Melahirkan bahu dan badan bayi dengan teknik sanggah susur
 Menilai bayi baru lahir
 Melakukan IMD
 Ajarkan teknik relaksasi
 Beri Dukungan moril
 Bila ada penyulit dalam persalinan rujuk sesuai dengan SAK persalinan Macet
Pendidikan Kesehatan :
 Memberikan pendidikan kesehatan tentang teknik meneran yang efektif
 Pemenuhan nutrisi
 Personal higiene
 Hidrasi
UNIT TERKAIT :
Ruang kebidanan
DOKUMEN TERKAIT :
Format Pengkajian Keperawatan dan Lembar Pencatatan Asuhan Keperawatan/Kebidanan

Keperawatan 95
PELAYANAN KEBIDANAN
KEBIDANAN HUSADA
Masalah Kebidanan
RSUD ASIH HUSADA

KOTA BANJAR
PERSALINAN
KALA III Hj. WIWIK NURSANTI, dr., M.MKes
Nip. 19690816 20070 2 016
PENGERTIAN :
Kala uri / pengeluaran plasenta segera setelah bayi lahir, tidak ditangani secara pasif ( menunggu tanda – tanda lepasnya
plasenta ) tetapi dengan manajemen aktif, plasenta dilahirkan secara aktif
TUJUAN :
- Menurunkan terjadinya perdarahan yang hilang pada persalinan kala III
Kriteria :
- Tidak terjadi atonia uteri
- Tidak terjadi retensio plasenta
- Tidak terjadi perderahan post partum yang abnormal
 Ny…., usia ....tahun, .P….A…..partus maturus.........dengan kala III
KEBIJAKAN :
PROSEDUR :
 Ajarkan teknik relaksasi
 Dukungan moril
 Beri penjelasan tentang keadaan pasien serta tindakan yang akan dilakukan

Keperawatan 96
 Memeriksa janin kedua

 Menjelaskan pada klien mengenai keadaanya saat ini dan prosedur tindakan yang akan dilakukan
 Memberikan oksitosin dalam 2 menit setelah kelahiran bayi untuk merangsang berkontraksi sehingga
mempercepat pelepasan plasenta
 Melakukan peregangan tali pusat terkendali disertai tindakan dorso kranial yang dilakukan oleh tangan satunya
 Memindahkan klem pada jarak 5 – 10 cm di depan vulva, untuk menghindari terjadinya terputusnya tali pusat
 Bila ada penyulit dalam persalinan kala III rujuk ke retensio plasenta
-
UNIT TERKAIT :
Ruang kebidanan
DOKUMEN TERKAIT :

Keperawatan 97
PELAYANAN KEBIDANAN
KEBIDANAN RSUD ASIH HUSADA
Masalah Kebidanan
RSUD ASIH HUSADA
KOTA BANJAR
Ketidaknyamanan Fisiologis Hj. WIWIK NURSANTI, dr., M.MKes
Pada Masa Nifas NIP. 19690816 20070 2 016
Nomor : 001 / SAK. KEB / 2020 Revisi 0 Tanggal : 19 Desember 2020 Halaman : 1/2
PENGERTIAN :
Keadaan dimana seorang wanita yang telah melahirkan mengalami perubahan dan merasakan sesuatu yang
tidak biasa dirasakan dan bersifat fisiologis
TUJUAN :
Mengatasi masalah yang terjadi pada masa post partum

Kriteria :
o Ketidaknyamanan fisiologis dapat ditoleransi
o Kontraksi uterus baik
o Pengeluaran lochea normal
o BAK kurang dari 6 jam post partum dan BAB kurang dari 3 hari
o ASI lancar pada hari ke-3 post partum
Diagnosa Kebidanan :
Diagnosa kebidanan yang berhubungan dengan ketidakyamanan pada masa nifas adalah :
Ny...G….P...A ..jam/hari/minggu Post partum dengan ketidaknyaman fisiologis
KEBIJAKAN :
Standar Pelayanan Keperawatan di ICU Departemen Kesehatan 2006
PROSEDUR :
o Mengobservasi masa peurperium
o Menganjurkan untuk mobilisasi secara bertahap
o Memberikan penjelasan kepada klien bahwa apa yang dirasakan klien adalah hal wajar dan normal
o Melakukan perawatan perineum dengan pencegahan infeksi seperti vulva higiene
o Menyarankan untuk tidak menahan BAB dan BAK
o Penyuluhan kesehatan tentang ketidaknyamanan pada masa nifas dan cara mengatasinya
o Penyuluhan tentang kebutuhan ibu masa nifas yang meliputi kebutuhan gizi, perawatan payudara,
perawatan perineum.

Keperawatan 98
o Terapi antibiotik dan analgetik sesuai prosedur
o Terapi pencahar bila diperlukan
UNIT TERKAIT :
Ruang perawatan kebidanan
DOKUMEN TERKAIT :

Keperawatan 99
PELAYANAN KEBIDANAN
Masalah Kebidanan
RSUD ASIH HUSADA
KOTA BANJAR Post Partum
Dengan Retensio Urin
NIP. 19690816 20070 2 016
PENGERTIAN :
Keadaan dimana seorang klien yang telah melahirkan mengalami kesulitan untuk BAK secara spontan.
TUJUAN :
Agar klien dapat BAK dengan spontan
Kriteria :
o Klien dapat BAK spontan
o Kandung kemih kosong
Diagnosa kebidanan yang berhubungan dengan Retensio urine adalah :
o Ny…G...P...A ..jam/hari/minggu Post partum dengan Retensio urine
KEBIJAKAN :
PROSEDUR :
o Menganjurkan untuk mobilisasi
o Menganjurkan klien untuk BAK sebelum 6 jam post partum
o Menganjurkan untuk banyak minum
o Melakukan bladder training dan menstimulasi keinginan berkemih (rangsangan dengan air )
o Melakukan Kateterisasi
o Memberikan Terapi sesuai dengan advis
o Kolaborasi dengan spesialis rehabilitasi medik
Pendidikan kesehatan :
o Penyuluhan kesehatan tentang pentingnya mobilisasi
UNIT TERKAIT :

Keperawatan 100
DOKUMEN TERKAIT :
PELAYANAN KEBIDANAN
Masalah Kebidanan
RSUD ASIH HUSADA

KOTA BANJAR
Pembengkakan Payudara Hj. WIWIK NURSANTI, dr., M.MKes
Pada Masa Nifas NIP. 19690816 20070 2 016
PENGERTIAN :
Keadaan dimana seorang klien yang telah melahirkan mengalami gangguan akibat akumulasi air susu dan
meningkatnya vaskularitas dan kongesti.
TUJUAN :
Mengatasi masalah yang terjadi pada pembengkakan payudara masa post partum
Kriteria :
o Suhu dalam batas normal
o ASI keluar lancar
o Payudara tidak tegang dan tidak kemerahan
Diagnosa kebidanan yang berhubungan dengan ketidakyamanan pada masa nifas adalah :
o Ny...G… P...A.. jam/hari/minggu Post partum dengan Pembengkakan payudara
KEBIJAKAN :
PROSEDUR :
o Mengobservasi TTV
o Perawatan payudara : Kompres hangat dan lakukan massase sesuai tahapan
o Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI kepada bayinya
o Terapi analgetik sesuai advis
o Terapiantipiretik sesuai advis
o Penyuluhan kesehatan tentang Perawatan payudara pada masa nifas
UNIT TERKAIT :

Keperawatan 101
DOKUMEN TERKAIT :
PELAYANAN KEBIDANAN
Masalah Kebidanan
RSUD ASIH HUSADA

KOTA BANJAR
Luka Operasi Terinfeksi NIP. 19690816 20070 2 016
PENGERTIAN :
Keadaan dimana individu mengalami atau berisiko terhadap perubahan struktur jaringan epidermis dan
dermis akibat infeksi
TUJUAN :
Membantu klien untuk memelihara dan memperbaiki struktur jaringan yang mengalami perubahan
Kriteria :
o Luka operasi baik
o Keluhan nyeri berkurang
o Tidak terdapat pengeluaran cairan dari luka operasi
Diagnosa kebidanan adalah :

o Ny...G.. P...A ..... jam/hari/minggu Post SC dengan luka operasi terinfeksi
KEBIJAKAN :
PROSEDUR :
o Monitor tanda – tanda penyembuhan luka
o Melakukan perawatan luka operasi aseptik dan antiseptik.... kali perhari
o Mencatat keluaran dari luka dan jenis keluaran
Tindakan kolaborasi:
o Terapiantibiotik
o Penjahitan ulang luka operasi
UNIT TERKAIT :

Keperawatan 102
DOKUMEN TERKAIT :
PELAYANAN KEBIDANAN
Masalah Kebidanan
RSUD ASIH HUSADA

KOTA BANJAR
Nyeri Luka Operasi NIP. 19690816 20070 2 016
PENGERTIAN :
Keadaan dimana klien mengalami dan mengeluh adanya rasa tidak nyaman yang hebat atau sensasi yang
tidak menyenangkan pada luka operasi
TUJUAN :
Mengurangi rasa nyeri dan atau menghilangkan rasa nyeri
Kriteria :
o Tanda – tanda vital dalam batas normal
o Keluhan nyeri berkurang

Ny...G.. P...A ..... jam/hari/minggu Post SC dengan Nyeri luka operrasi
KEBIJAKAN :
Manual Mutu Klausul 7.5.1 Pengendalian Pelayanan KesehatanPROSEDUR :
o Mengkaji tanda – tanda vital
o Mengajarkan teknik relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri
o Mengatur posisi yang dapat mengurangi rasa nyeri
o Terapi analgetik sesuai protap
UNIT TERKAIT :
DOKUMEN TERKAIT :

Keperawatan 103
PELAYANAN KEBIDANAN
Masalah Kebidanan
RSUD ASIH HUSADA

KOTA BANJAR
Hiperemesis Gravidarum (HEG) Hj. WIWIK NURSANTI, dr., M.MKes

NIP. 19690816 20070 2 016
PENGERTIAN :
Pada wanita hamil < 12 minggu adanya mual muntah berlebih sehingga aktivitas sehari – hari terganggu
TUJUAN :
Mencegah mual muntah berlebih sehingga terpenuhinya kebutuhan nutrisi pada ibu hamil
Kriteria :
o Mual dan muntah berkurang
o Tidak terdapat keton dalam urine
o Ny...G...P...A ..,Hamil.....minggu dengan HEG
KEBIJAKAN :
PROSEDUR :
o Mengobservasi tanda – tanda vital
o Menciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang
o Menganjurkan klien untuk makan dengan porsi kecil tapi sering
o Pemberian cairan perparenteral dengan antiemetik dan pemberian vitamin B sesuai protap
o Memberikan Penjelasan bahwa mual dan muntah pada kehamilan merupakan proses fisiologis
o Mengajarkan klien mengenai pentingnya nutrisi pada ibu hamil dengan HEG

Keperawatan 104
UNIT TERKAIT :
DOKUMEN TERKAIT :
PELAYANAN KEBIDANAN
Masalah Kebidanan
RSUD ASIH HUSADA

KOTA BANJAR
Abortus NIP. 19690816 20070 2 016
PENGERTIAN :
Perdarahan yang terjadi pada kehamilan < 20 minggu atau berat janin < 500 gram (Mansjoer,2000).
TUJUAN :
Menghentikan perdarahan dan infeksi
Kriteria :
o Perdarahan berhenti
o Infeksi tidak terjadi
o Sisa hasil konsepsi dapat dikeluarkan
Diagnosa kebidanan yang berhubungan dengan ketidaknyamanan pada masa nifas adalah :
o Ny...G....P...A.., hamil....minggu dengan abortus.......
KEBIJAKAN :
PROSEDUR :
Penanganan :
o Mengobservasi tanda-tanda vital ( tekanan darah, nadi, suhu, respirasi)
o Menjelaskan tentang hasil pemeriksaan
o Informed consent untuk setiap tindakan yang akan dilakukan
o Mengobservasi perdarahan
o Mengobservasi tanda-tanda infeksi
o Menangani abortus sesuai dengan jenisnya

Keperawatan 105
Penanganan
Jenis
Aktif Pasif
Abortus Imminens Perdarahan terus menerus : Perdarahan berhenti :
- Nilai kondisi janin dengan USG - Tirah baring dan obat
- Jika baik, tirah baring dan penguat kandungan
pemberian penguat kehamilan - Lakukan asuhan antenatal
seperti biasa
- Observasi perdarahan
Abortus Insipiens UK < 16 minggu : UK < 16 minggu :
- Evakuasi dengan AVM - Beri uterotonika sesuai
(Aspirasi Vakum Manual) protap
- Segera persiapkan untuk
pengeluaran hasil konsepsi
UK > 16 minggu : UK > 16 minggu :

- Tunggu ekspulsi spontan - Pemberian infus dicampur
- Evakuasi hasil konsepsi dengan uterotonika sesuai
protap untuk membantu
ekspulsi hasil konsepsi
Abortus Inkomplit Perdarahan banyak, UK < 16 Perdarahan sedikit, UK , 16
minggu : minggu :
- Beri uterotonika - Evakuasi secara digital
- AVM atau curet tajam - Beri uterotonika
- Curet tajam
Perdarahan sedikit UK > 16
minggu:
- Beri uterotonika agar terjadi
ekspulsi konsepsi
- Evakuasi sisa hasil konsepsi
Abortus Komplit Beri uterotonika - Observasi perdarahan
- Beri tablet penambah darah
dan antibiotik`
Pengelolaan Pasca Curetage
o Mengobservasi keadaan umum dan tanda – tanda vital
o Mengobservasi perdarahan dan kontraksi uterus
o Memberi tranfusi
o Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi
o Mengatur posisi yang nyaman
o Vulva hygiene
o Mengobservasi tanda – tanda infeksi
o Penyuluhan kesehatan dan kontrasepsi pasca keguguran
o Berikan pendidikan kesehatan tentang nutrisi ibu hamil dan tanda bahaya pada kehamilan
o Melakukan kuretase oleh dokter spesialis obstertri dan ginekologi Evakuasi buah kehamilan /
Kuretase
o USG

Keperawatan 106
o Pemeriksaan laboratorium
o Therapi sesuai dengan intruksi dokter
UNIT TERKAIT :
DOKUMEN TERKAIT :
PELAYANAN KEBIDANAN
KEBIDANAN HUSADA
Masalah Kebidanan
RSUD ASIH HUSADA

KOTA BANJAR Termasuk abortus

MISSED ABORTION Nip. 19690816 20070 2 016
PENGERTIAN :
Perdarahan pada kehamilan muda yang disertai dengan retensi hasil konsepsi yang telah mati hingga 8 minggu atau lebih .
TUJUAN :
Kriteria :
 Perdarahan berhenti
 Infeksi tidak terjadi
Diagnosa kebidanan yang berhubungan dengan missed abortion adalah :
 Ny……, usia ....... thn, G…..P….A…..Hamil…..minggu…..dengan Missed Abortion
KEBIJAKAN :
PROSEDUR :
 Perdarahan
 Informed consent tentang keadaan pasien dan kehamilannya, tindakan yang akan dilakukan
 Lakukan persiapan untuk tindakan curet
 Pemberian premedikasi sebelum tindakan evakuasi kehamilan
 Curettage
 USG

Keperawatan 107
 Penyuluhan kesehatan tentang penggunaan kontrasepsi pasca curetase

 Personal hygiene
UNIT TERKAIT :
DOKUMEN TERKAIT :
PELAYANAN KEBIDANAN
Masalah Kebidanan
RSUD ASIH HUSADA

KOTA BANJAR
Kehamilan Ektopik Terganggu Hj. WIWIK NURSANTI, dr., M.MKes
(K.E.T.) NIP. 19690816 20070 2 016
PENGERTIAN :
Kehamilan dengan implantasi terjadi di luar endometrium kavum uteri
TUJUAN :
Mengatasi komplikasi
Kriteria :
o Shock tidak terjadi
o Perdarahan teratasi
o Nyeri berkurang
o Tanda – tanda vital dalam batas normal

Ny...G....P...A ..Hamil.....minggu KE/KET
KEBIJAKAN :
PROSEDUR :
o Memperbaiki keadaan umum ( Observasi TTV, Pemberian Oksigen, Cairan parenteral )
o Menjelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan
o Mengosongkan kandung kemih
o Melakukan periksa dalam : nyeri goyang portio dan adneksa
o Mengkaji tingkat rasa nyeri

Keperawatan 108
o Menganjurkan teknik relaksasi dan distraksi

o Melakukan Hb serial
o Menyiapkan pasien untuk dilakukan Douglas Pungtie (DP)
o Posisikan pasien setengah duduk
o Memberikan O2 binasal
o Tindakan Pra Operasi

o Memperbaiki keadaan umum (Observasi TTV, Pemberian Oksigen, Cairan parenteral)
o Menjelaskan dan menyiapkan prosedur tindakan yang akan dilakukan
o Memperhatikan Rehidrasi
o Mengkaji tingkat rasa nyeri
o Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi
o Pengaturan posisi pasien senyaman mungkin
o Memberikan oksigen
o Tindakan post operasi

o Mengobservasi keadaan umum dan tanda – tanda vital
o Mengobservasi tanda – tanda akut abdomen
o Mengobservasi kebutuhan cairan
o Mengajarkan mobilisasi dini
o Perawatan luka operasi memperhatikan teknik aseptik dan antiseptik
o USG
o Douglas Fungsi
o Operasi
o Pemberian antibiotik dan analgetik
o Pemberian tranfusi sesuai program
UNIT TERKAIT :
DOKUMEN TERKAIT :

Keperawatan 109
PELAYANAN KEBIDANAN
Masalah Kebidanan
RSUD ASIH HUSADA

Hj. WIWIK NURSANTI, dr.,
KOTA BANJAR
Mola Hidatidosa M.MKes
NIP. 19690816 20070 2 016
PENGERTIAN :
Kehamilan abnormal dimana hampir seluruh villi Chorealisnya mengalami perubahan hidrofik.
TUJUAN :
Mengurangi perdarahan dan mengatasi komplikasi
Kriteria :
o Komplikasi tidak terjadi
Diagnosa kebidanan yang berhubungan dengan Mola hidatidosa adalah :
o Ny...G...P...A ..hamil...minggu dengan Mola hidatidosa
KEBIJAKAN :
PROSEDUR :
o Memperbaiki keadaan umum ( Observasi TTV, Pemberian Oksigen, Cairan parenteral )
o Mengobservasi Perdarahan dan tanda-tanda syok
o Mempersiapkan untuk tindakan curetase
o Mengatur posisi yang nyaman
o USG
o Curetase dan pemeriksaan PA
o Pemeriksaan beta HCG pasca curetase
Penyuluhan kesehatan tentang Penggunaan kontrasepsi pasca curetase
UNIT TERKAIT :

Keperawatan 110
DOKUMEN TERKAIT :
PELAYANAN KEBIDANAN
Masalah Kebidanan
RSUD ASIH HUSADA

KOTA BANJAR
Plasenta Previa M.MKes
NIP. 19690816 20070 2 016
PENGERTIAN :
Plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian
atau seluruh jalan lahir
TUJUAN :
Mengurangi dan menghindari perdarahan kehamilan serta kematian janin dalam rahim
Kriteria :
o Kematian janin tidak terjadi
o Ny...G....P...A ..,Hamil....minggu dengan PPT/PPl/PPM
KEBIJAKAN :
PROSEDUR :
o Memperbaiki keadaaan umum klien ( Observasi TTV, Pemberian Oksigen, Cairan parenteral )
o Menganjurkan klien untuk tirah baring
o Mengobservasi kesejahteraan janin
o Terapi Ekspektatif : Apabila UK >28 minggu dan < 36 minggu dan keadaan ibu baik serta perdarahan
berhenti atau sedikit. Perawatan tirah baring dan perbaiki keadaan umum.
o Terapi Aktif : jika perdarahan banyak atau berulang tidak mengukur usia kehamilan. Serta usia
kehamilan cukup bulan, ada tanda-tanda inpartu, dilakukan terminasi kehamilan.
Tindakan kolaborasi :
1. USG
2. Operasi
3. Therapi tokolitik dan kortikosteroid pada kehamilan > 28 minggu dan < 36 minggu
UNIT TERKAIT :
DOKUMEN TERKAIT :

Keperawatan 111
PELAYANAN KEBIDANAN
Masalah Kebidanan
RSUD ASIH HUSADA

KOTA BANJAR
Solutio Plasenta M.MKes
NIP. 19690816 20070 2 016
PENGERTIAN :
Lepasnya plasenta dari tempat melekatnya yang normal pada uterus sebelum janin dilahirkan
TUJUAN :
Mengurangi rasa nyeri dan menghindari komplikasi seperti infeksi, kematian janin, perdarahan
Kriteria :
o TTV dalam batas normal
o DJJ dalam batas normal
o Rasa nyeri berkurang
o Kematian janin tidak terjadi
o Ny...G...P...A ..,Hamil.....minggu dengan Solutio plasenta
KEBIJAKAN :
PROSEDUR :
o Menangani perdarahan
o Terapi Ekspektatif : bila ada perbaikan ( perdarahan berhenti, kontraksi uterus tidak ada, janin
hidup) dengan tirah baring, atasi anemia, USG lalu tunggu persalinan spontan
o Terapi aktif bila ada perburukan ( perdarahan terus menerus, uterus berkontraksi) lakukan
terminasi kehamilan
o Persalinan diharapkan dapat terjadi dalam 3 jam (umumnya dapat pervaginam)
o Menjelaskan mengenai keadaan klien saat ini dan prosedur tindakan yang akan dilakukan
o USG
o Terminasi kehamilan
o Partus pervaginam dilakukan apabila:
 Janin hidup, gawat janin, pembukaan lengkap bagian terendah didasar panggul,
amniotomi (jika ketuban belum pecah) kemudian percepat kala II dengan ekstraksi
vakum atau forcep

Keperawatan 112
 Janin telah meninggal dan pembukaan serviks > 2 cm, dilakukan amniotomi (jika
ketuban belum pecah) kemudian akselerasi dengan 5 unit oxitosin dalam dekstrose
5% atau RL, tetesan diatur sesuai dengan kondisi kontraksi uterus (progresif)
o Seksio sesarea dilakukan apabila
 Janin hidup, gawat janin, tetspi persalinan pervaginam tidak dapat dilakukan dengan
segera
UNIT TERKAIT :
DOKUMEN TERKAIT :

Keperawatan 113
PELAYANAN KEBIDANAN
Masalah Kebidanan
RSUD ASIH HUSADA

KOTA BANJAR
Retensio Plasenta M.MKes
NIP. 19690816 20070 2 016
PENGERTIAN :
Tertahannya atau belum lahirnya plasenta hingga atau melebihi waktu 30 menit setelah bayi lahir
TUJUAN :
Mengeluarkan plasenta dan menghindari komplikasi
Kriteria :
o Plasenta lahir
o Ny...G…. P...A .., Post partum.....jam dengan Retensio plasenta
KEBIJAKAN :
PROSEDUR :
o Menjelaskan mengenai keadaan klien saat ini dan prosedur tindakan yang akan dilakukan
o Melakukan manual plasenta
o Pemberian utero tonika
o Ajarkan teknik relaksasi
o Pertahankan pemberian cairan parenteral
o Berikan Dukungan moril
o Pemberian antibiotik
o Pemberian oksigen
o Pemberian cairan parenteral

Keperawatan 114
o Curetase
 Pemenuhan nutrisi dan hidrasi
UNIT TERKAIT :
DOKUMEN TERKAIT :

Keperawatan 115
PELAYANAN KEBIDANAN
PROTAP PERENCANAAN DISAHKAN OLEH
KEBIDANAN DIREKTUR RSUD ASIH
Masalah Kebidanan HUSADA
RSUD ASIH HUSADA

KOTA BANJAR
BLIGHTED OVUM Hj. WIWIK NURSANTI, dr.,

M.MKes
Nip. 19690816 20070 2
016
PENGERTIAN :
Suatu kondisi dimana hasil konsepsi ( sel telur yang telah dibuahi ) terimplantasi pada dinding rahim, tapi
embrio-nya tidak tumbuh atau bahkan tidak terbentuk sama sekali ( kehamilan kosong )
TUJUAN :
Kriteria :
Diagnosa kebidanan yang berhubungan dengan blighted ovum adalah :
 Ny……, usia .......thn, G…..P….A…..Hamil…..minggu…..dengan Blighted Ovum
KEBIJAKAN :
Pedoman Penerapan Proses Keperawatan Di Rumah Sakit ( 2010 )

Keperawatan 116
PROSEDUR :
 Obsevasi perdarahan
 Monitor hasil laboratorium : Hb, leukosit,hematokrit,trombosit dan test kehamilan
 Berikan penjelasan tentang keadaan pasien dan kehamilannya, serta tindakan yang akan
dilakukan
 Lakukan persiapan untuk tindakan curet
 Pemeriksaan labarotorium
 curettage
 USG
 Penyuluhan kesehatan tentang penggunaan kontrasepsi pasca curetase
UNIT TERKAIT :
Ruang kebidanan
DOKUMEN TERKAIT :
PELAYANAN KEBIDANAN

Keperawatan 117
Masalah Kebidanan
RSUD ASIH HUSADA

Atonia Uteri Hj. WIWIK NURSANTI, dr., M.MKes
KOTA BANJAR
NIP. 19690816 20070 2 016
PENGERTIAN :
Tidak adanya kontraksi uterus setelah bayi dan plasenta lahir
TUJUAN :
Uterus berkontraksi dengan kuat untuk mengurangi perdarahan
Kriteria :
o Kontraksi uterus kuat
o Perdarahan < 500 cc
o Tidak terjadi syok hemoragik
o Ny...G…. P...A .., Post partum.....jam dengan atonia uteri
KEBIJAKAN :
PROSEDUR :
o Perbaiki keadaaan umum klien (Observasi TTV, Pemberian Oksigen, Cairan parenteral)
o Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
o Perbaiki kontraksi uterus dengan tindakan massase uterus, kompresi bimanual ekternal, kompresei
bimanual internal, Kompresi aorta abdominalis
o Ssiapkan darah (ke bank darah) untuk persiapan transfuse
o Ambil sample darah untuk cek laboratorium post partum
o Monitor intake output cairan
o Perbaiki status Hidrasi klien
o Berikan dukungan moril
o Pemasangan tampon utero vagina
o Terapi antibiotik dan uterotonika
o Histerektomi
o Pemberian transfuse
UNIT TERKAIT :

Keperawatan 118
DOKUMEN TERKAIT :
PELAYANAN KEBIDANAN

Keperawatan 119
Masalah Kebidanan
RSUD ASIH HUSADA

Sisa Plasenta Hj. WIWIK NURSANTI, dr., M.MKes
KOTA BANJAR
NIP. 19690816 20070 2 016

Keperawatan 120
PELAYANAN KEBIDANAN
Masalah Kebidanan
RSUD ASIH HUSADA

KOTA BANJAR
Post Partum Dengan Hj. WIWIK NURSANTI, dr., M.MKes
Hipertensi (Gestasional) NIP. 19690816 20070 2 016
Nomor : 016/ SAK. KEB / 2020 Revisi 0 Tanggal : 19 Desember 2020 Halaman : 1/1
PENGERTIAN : Tekanan darah meninggi saat hamil tidak disertai protein urine sampai 12 minggu persalinan
TUJUAN :
Menurunkan tekanan darah
Kriteria :
o TD dalam batas normal
o Protein urine negatif
o Oedema Tidak ada
o Tidak menggangu kehamilan
o Ny...G...P...A ..,Hamil ....minggu dengan Hipertensi kehamilan
KEBIJAKAN :
PROSEDUR :
o Tirah baring
o Observasi TTV
o Observasi kesejahteraan janin
o Monitor protein urin
o Memberikan Terapi antihipertensi
o Konsultasi ke spesialis penyakit dalam melalui spesialis obstetric dan ginekologi
Pendidikan kesehatan
Penyuluhan tentang nutrisi pada ibu hamil dengan hipertensi
UNIT TERKAIT :
DOKUMEN TERKAIT :

Keperawatan 121

Keperawatan 122
PELAYANAN KEBIDANAN
Masalah Kebidanan
RSUD ASIH HUSADA

KOTA BANJAR
Pre Eklamsi / Eklamsi M.MKes
NIP. 19690816 20070 2 016
PENGERTIAN :
Penyakit hipertensi pada kehamilan yang disertai dengan protein urine terjadi usia kehamilan > 20 minggu
TUJUAN :
Menghindari terjadinya Kejang
Kriteria :
o TD Dalam batas normal
o Protein urine positif 1 atau negatif
o Kejang tidak terjadi
o Ny...G...P...A ..,Hamil ....minggu dengan PER/PEB/Eklamsi
KEBIJAKAN :
PROSEDUR :

Keperawatan 123
Jenis Penanganan
PER UK<37 minggu :
- Observasi TTV, Protein urine, Kondisi janin
- Bedrest dan isolasi
- Berikan obat anti hipertensi
UK > 37 minggu :
- Jika ada tanda-tanda inpartu, pantau persalinan secara normal
- Jika tidak ada tanda-tanda inpartu, terminasi kehamilan
PEB UK < 37 minggu
- Tempatkan klien di ruang isolasi
- Observasi TTV, Protein urine/24 jam, kondisi janin
- Observasi tanda-tanda inpending eklamsi
- Berikan obat anti hipertensi
- Berikan obat kortikosteroid 2x24 jam sesuai protap
- Antikonvulsan dalam waktu 2x24 jam, bila tidak menunjukan tanda-
tanda perbaikan, terminasi kehamilan dilakukan tanpa
memperhitungkan umur kehamilan (konservatif dianggap gagal)
- Pemberian infus
- Observasi keseimbangan cairan
UK > 37 minggu
- Tempatkan klien di ruang isolasi
- Observasi TTV, Protein urine/24 jam, kondisi janin
- Observasi tanda-tanda inpending eklamsi
- Berikan obat kortikosteroid 2x24 jam sesuai protap
- Berikan antikonvulsan sesuai protap
- Jika ada tanda – tanda inpartu, persalinan kala 2 diperpendek dengan
ekstraksi vacum atau forseps, jika gagal dilakukan SC
- Jika tidak ada tanda-tanda inpartu, terminasi kehamilan
Eklamsi - Pemberian Oksigen
- Kurangi risiko aspirasi
- Pemberian anti konvulsan sesuai protap
- Lakukan terminasi kehamilan 6 jam pasca kejang tanpa memandang
umur kehamilan
o Therapi antihipertensi
o Terminasi kehamilan
UNIT TERKAIT :
DOKUMEN TERKAIT :

Keperawatan 124
PELAYANAN KEBIDANAN
Masalah Kebidanan
RSUD ASIH HUSADA

KOTA BANJAR
Gawat Janin NIP. 19690816 20070 2 016
PENGERTIAN :
Syok yang terjadi pada janin dalam kehamilan
TUJUAN :
Menghindari kematian janin
Kriteria :
o Denyut Jantung Janin (DJJ) 120-160 kali per menit
o Air ketuban jernih
o Bayi lahir dengan APGAR SCORE ≥ 8
o Ny...G...P...A ..,Hamil ....minggu dengan Gawat janin
KEBIJAKAN :
PROSEDUR :
o Observasi keaadan umum dan tanda – tanda vital
o Observasi DJJ
o Klien dibaringkan miring kiri
o Resusitasi intra uterin : Anjurkan klien untuk miring kiri, Berikan oksigen, berikan RL
o Bila demam beri paracetamol
o Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi diantara dua kontraksi
o Beri Dukungan moril
o Hentikan pemberian infus oksitosin

Keperawatan 125
 Terminasi Kehamilan : 1. Per vaginam : persalinan dengan tindakan : VE / FE
2. Per Abdominan : SC
 Pemenuhan nutrisi dan Hidrasi
UNIT TERKAIT :
DOKUMEN TERKAIT :

Keperawatan 126
PELAYANAN KEBIDANAN
Masalah Kebidanan
RSUD ASIH HUSADA

KOTA BANJAR
Ketuban Pecah Dini (KPD) NIP. 19690816 20070 2 016
PENGERTIAN :
Robeknya selaput korioamnion dalam kehamilan setelah kehamilan berusia lebih dari 22 minggu, dan
pembukaan servik kurang dari 3 cm, selama 6 jam sebelum proses persalinan.
TUJUAN :
Menghindari pengeluaran cairan ketuban
Kriteria :
o Tidak ada pengeluaran cairan ketuban pada jalan lahir
o Tes lakmus negatif
Ny...G...P...A ..,Hamil ....minggu dengan KPD
KEBIJAKAN :
PROSEDUR :
o Tirah baring
o Memantau pengeluaran cairan
o Memberikan Terapi kortikosteroid pada umur kehamilan > 28 minggu dan < 36 minggu
o Cegah infeksi
o Motivasi untuk bersikap tenang dan berpikir positif
o Berikan lingkungan yang nyaman dan tenang
o Bantu klien untuk BAB dan BAK di tempat tidur
o Bantu klien untuk personal hygiene di tempat tidur
o USG
o Terapi antibiotik

Keperawatan 127
o Berikan therapy antibiotic dan kortikosteroir sesuai presedur

o Pengelolaan KPD : Konservatif atau aktif
Konservatif :
Pengelolaan konservatif dilakukan jika tidak ada penyulit pada ibu dan bayi mau pun janin, pada
umur kehamilan 28 – 36 minggu, dirawat selama 2 hari.
Selama perawatan dilakukan :
o Observasi kemungkinan adanya amnionitis/ tanda-tanda infeksi
o Ibu : suhu : > 38°C, tachicardia ibu, leukositosis, tanda infeksi intra uterin, rasa nyeri pada rahim, sekret
vagina purulen.
o Janin : tachicardia janin
o Pengawasan timbulnya tanda – tanda persalinan
o Pemberian Antibiotik
o USG
o Beri kortikosteroid
Aktif :
o Dillakukan pada umur kehamilan 20 – 28 minggu dan ≥ 37 mgg
o Timbulnya tanda – tanda persalinan
o Gawat Janin
o
o USG
o Terapi antibiotik
UNIT TERKAIT :
DOKUMEN TERKAIT :

Keperawatan 128
PELAYANAN KEBIDANAN
Masalah Kebidanan
RSUD ASIH HUSADA

KOTA BANJAR
Gemeli (Kembar) Hj. WIWIK NURSANTI, dr., M.MKes
NIP. 19690816 20070 2 016
PENGERTIAN :
Kehamilan lebih dari satu janin.
TUJUAN :
Menghindari terjadinya komplikasi kehamilan dan persalinan
Kriteria :
o Komplikasi tidak terjadi (Tidak terjadi perdarahan pasca persalinan, Tidak terjadi partus prematurus,
Tidak terjadi preeklmpsia/eklampsia, Tidak terjadi malpresentasi)
o Proses persalinan berjalan lancar
o Ny...G...P...A ..,Hamil ....minggu dengan Gemeli
KEBIJAKAN :
PROSEDUR :
o Observasi kesejahteraan ibu
o observasi keadaan umum dan tanda – tanda vital
o Observasi kemajuan persalinan
o Bila posisi janin memungkinkan dapat lahir secara per vaginam, siapkan proses persalinan beserta
penangangan komplikasi yang mungkin terjadi
o Bila posisi janin tidak memungkinkan dapat lahir secara per vaginam siapkan tindakan Sectio Caesaria
(SC)
o Beri dukungan moril
o Persalinan pervaginam

Keperawatan 129
o USG
o SC
- Pemenuhan nutrisi dan Hidrasi
- Personal higiene
UNIT TERKAIT :
DOKUMEN TERKAIT :

Keperawatan 130
PELAYANAN KEBIDANAN
Masalah Kebidanan
RSUD ASIH HUSADA

KOTA BANJAR
Persalianan Kurang Bulan NIP. 19690816 20070 2 016
PENGERTIAN :
Persalinan pada umur kehamilan , 37 minggu atau BBBL antara 500-2499 gram.
TUJUAN :
Menghindari terjadinya komplikasi pada persalinan dan bayi
Kriteria :
o Persalinan kurang dari 37 minggu tidak terjadi
o Berat Badan Lahir (BBL) lebih dari 2500 gram
o Persalinan berjalan lancer
RUANG LINGKUP / BATASAN :
DIGANOSA KEBIDANAN
o Ny...G...P...A ..,Hamil ....minggu Inpartu kala .....dengan persalinan kurang bulan
KEBIJAKAN :
PROSEDUR :
o Beri penjelasan tentang keadaan pasien serta tindakan yang akan dilakukan
o Pertolongan persalinan dengan aseptik dan anti septik
o Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi saat ada kontraksi

o Beri Dukungan moril

Keperawatan 131
 Pemberian kortikosteroid
 Pemberian tokolitik
 Pemenuhan nutrisi
 Hidrasi
UNIT TERKAIT :
DOKUMEN TERKAIT :

Keperawatan 132
PELAYANAN KEBIDANAN
Masalah Kebidanan
RSUD ASIH HUSADA

KOTA BANJAR
Kehamilan Lewat Waktu Hj. WIWIK NURSANTI, dr.,
(Serotinus) M.MKes
NIP. 19690816 20070 2 016
PENGERTIAN :
Kehamilan yang berlangsung 42 minggu atau lebih.
TUJUAN :
Menghindari terjadinya komplikasi persalinan dan gawat janin
Kriteria :
o UK < 42 minggu
o Janin sehat

DIAGNOSA KEBIDANAN
o Ny...G...P...A ..,Hamil ....minggu dengan serotinus
KEBIJAKAN :
PROSEDUR :
o Pertolongan persalinan dengan aseptik dan antiseptik
Tindakan kolaborasi :
o USG
o Terminasi
o SC
UNIT TERKAIT :
DOKUMEN TERKAIT :

Keperawatan 133
PELAYANAN KEBIDANAN
Masalah Kebidanan
RSUD ASIH HUSADA

KOTA BANJAR
Persalinan Lama / PARTUS M.MKes
MACET NIP. 19690816 20070 2 016
PENGERTIAN :
Persalinan yang terjadi bila fase laten lebih dari 8 jam, persalinan telah berlangsung 12 jam atau lebih tanpa
kelahiran bayi, dilatasi serviks di kanan garis waspada pada partograf
TUJUAN :
o Menghindari komplikasi pada persalinan
o menurunkan angka kematian dan kesakitan ibu / bayi akibat partus lama
Kriteria :
o Persalinan terjadi sebelum melewati garis waspada
o Persalinan terjadi dengan aman
o Bayi sehat ibu selamat
DIAGNOSA KEBIDANAN
o Ny...G...P...A ..,hamil....minggu inpartu kala.....dengan persalinan lama akibat.....
KEBIJAKAN :
PROSEDUR :
o Observasi keaadan umum dan tanda – tanda vital
o Observasi tanda-tanda gawat janin (mengacu pada SAK gawat janin
o Menjelaskan tentang keadaan pasien dan kehamilannya, tindakan yang akan dilakukan
o Menyiapkan lingkungan yang aman dan nyaman untuk dilakukan tindakan yang akan dilakukan

Keperawatan 134
o Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi diantara 2 his

Keperawatan 135
o Ajarkan teknik mengedan yang efektif

Keperawatan 136

Keperawatan 137
o Terminasi persalinan dengan tindakan

Keperawatan 138
Diagnosis Jenis Penanganan

Persalinan palsu / Observasi apakah ada infeksi saluran kemih atau ketuban
belum in partu pecah.
Jika tidak ada anjurkan rawat jalan
Fase laten Inersia uteri - CPD tidak ada
memanjang - Pecahkan ketuban
- Akselerasi persalinan
- Jika tidak ada kemajuan SC
CPD - SC
- Bila bayi mati lakukan kraniotomi atau embriotomi
Obstruksi kepala - Bayi hidup dan pembukaan lengkap serta penurunan
(Partus macet) kepala 1/5 dilakukan Ekstraksi vakum
- Bayi hidup, pembukaan lengkap, kepala bayi tinggi,
lakukan SC
- Bayi mati lakukan kraniotomi atau embriotomi
Malpresentasi Posisi Oksiput - Jika ada tanda – tanda persalinan macet atau gawat
atau malposisi Posterior janin, lakukan SC
- Jika ketuban utuh, Amniotomi
- Pembukaan belum lengkap dan tidak ada tanda
obstruksi, lakukan akselerasi persalinan
Presentasi dahi - Janin hidup segera SC
- Janin mati, pembukaan serviks:
- Tidak lengkap, lakukan SC
- Lengkap. Lakukan kraniotomi
Presentasi Muka Posisi dagu posterior :
- Pembukaan lengkap,lahir SC
- Pembukaan belum lengkap, dan macet lahir SC
- Janin mati, kraniotomi
Posisi dagu anterior :
- Pembukaan lengkap, persalinan spontan
- Kemajuan lambat, akselerasi persal;inan
- Kepala tidak turun lakukan ekstraksi cunam
Presentasi - Perubahan posisi persalinan ibu dengan knee-chest atau
Ganda trendelenburg
(majemuk) - Jika gagal, lakukan SC
Presentasi - Kaji pelviks skor dan berat janin
Bokong - Bila memungkinkan lahirkan secara spontan dengan
prasat sesuai protap.
- Bila pelviks skor dan BB janin tidak memungkinkan untuk
dilakukan partus pervaginam, lakukan SC
Kala II lama - CPD tidak ada
- Tidak ada penurunan kepala tidak lebih dari 1/5, lakukan
di atas simfisis pubis atau bagian tulang kepala di stasion
0, lakukan EV
- Kepala diantara 1/5 – 3/5 diatas simfisis pubis,lakukan
EV
- Kepala lebih dari 3/5 di atas simfisis pubis, tulang
belakang distation -2 , lakukan SC
Distosia bahu - Perubahan posisi persalinan dengan perasat Mc.Roberts
- Penekanan di daerah suprapubis untuk melepaskan
bahu depan janin yang tersangkut dibawah simfifis
- Jika tidak berhasil, raih humerus dari lengan belakang,
gerakan lengan janin ke arah dadanya
Keperawatan 139
PELAYANAN KEBIDANAN
PROTAP PERENCANAAN DISAHKAN OLEH DIREKTUR RSUD
KEBIDANAN ASIH HUSADA
Masalah Kebidanan
RSUD ASIH HUSADA

KOTA BANJAR
INTRA UTERINE FETAL DEATH Hj. WIWIK NURSANTI, dr., M.MKes

( IUFD ) Nip. 19690816 20070 2 016
PENGERTIAN :
Keadaan tidak adanya tanda-tanda kehidupan janin dalam kandungan baik pada usia kehamilan lebih dari
20 minggu.
TUJUAN :

Keperawatan 140
Menghindari komplikasi yang ditimbulkan seperti perdarahan dan infeksi
Kriteria :
 Perdarahan tidak terjadi
 Ny……G…..P….A…..Hamil…..minggu…..dengan IUFD
KEBIJAKAN :
PROSEDUR :
 Observasi keadan umum dan tanda – tanda vital
 Kaji tanda-tanda kehidupan janin
 Monitor hasil laboratorium
 Observasi kemajuan persalinan
 Observasi tanda-tanda infeksi
 Curettage
 USG
Penyuluhan kesehatan tentang penggunaan kontrasepsi pasca curetase
UNIT TERKAIT :
DOKUMEN TERKAIT :

Keperawatan 141
PELAYANAN KEBIDANAN
PROTAP PERENCANAAN KEBIDANAN DISAHKAN OLEH DIREKTUR RSUD ASIH
HUSADA
Masalah Kebidanan
RSUD ASIH HUSADA

KOTA BANJAR
KISTA OVARIUM Hj. WIWIK NURSANTI, dr., M.MKes

Nip. 19690816 20070 2 016
PENGERTIAN :
Kantung berisi cairan yang berkembang dalam ovarium wanita. Hal ini terjadi ketika folikel gagal untuk melepaskan
telurnya, cairan tetap tinggal dan membentuk kista ( > 4 cm )
TUJUAN :
Menghindari Terjadinya Komplikasin Akibat Kista Ovarium
Kriteria :
- Tidak terjadi perdarahan
- Rasa nyeri dan kram perut berkurang
- Tidak terjadi peradangan tuba dan ovarium
- Tidak terjadi pembesaran kista
Ny…., usia.......tahun, dengan kista ovarium
KEBIJAKAN :

Keperawatan 142

PROSEDUR :
- Beri penjelasan pada klien mengenai keadaan yang di alami dan prosedur tindakan yang akan dilakukan
- Kaji tingkat rasa nyeri rujuk ke SAK Nyeri
- Observasi tanda – tanda vital
- Memenuhi kebutuhan hidrasi dan nutrisi
- Dukungan moril
- Pre op : rujuk ke SAK Resiko Injury
- Post Op : Rujuk Ke Sak : Resiko Kekurangan Volume Cairan Dan Resiko infeksi.
- Anjurkan mobilisasi dini
 Pemberian terafi
 USG
 Memberikan pendidikan kesehatan tentang nutrisi yang sehat
 Memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan luka
 Memberikan pendidikan kesehatan tentang mobilisasi dini
UNIT TERKAIT :
Ruang kebidanan
DOKUMEN TERKAIT :

Keperawatan 143

KEBIDANAN HUSADA
Masalah Kebidanan
RSUD ASIH HUSADA

KOTA BANJAR
Ketidaksesuaian antara kepala janin

dan panggul ibu
(CPD) Hj. WIWIK NURSANTI, dr., M.MKes
Nip. 19690816 20070 2 016
PENGERTIAN :
Tidak ada kesesuaian antara kepala janin dengan bentuk dan ukuran panggul ibu sehingga dapat menimbulkan distosia
pada persalinan
TUJUAN :
- Menghindari terjadinya komplikasi akibat CPD
Kriteria :
 Tidak terjadi ruftur uteri
 Tidak terjadi partus lama
 Jika letak sungsang : tidak terjadi after coming head
Ny…..,…..tahun, G…..P…..A……. gravid/parturient………minggu dengan CPD
KEBIJAKAN :

Keperawatan 144

PROSEDUR :
 Pemeriksaan taksiran berat badan janin
 Pemeriksaan panggul luar dengan jangka panggul
 Pemeriksaan panggul dalam dengan Vaginal Touch

 Dukungan moril
 Memberitahu keadaan ibu dan janin
 Periksa panggul
 SC
 USG
-
UNIT TERKAIT :
Ruang kebidanan
DOKUMEN TERKAIT :

Keperawatan 145
PELAYANAN KEBIDANAN
KEBIDANAN HUSADA
Masalah Kebidanan
RSUD ASIH HUSADA

KOTA BANJAR
MENOMETRORAGIA
Nip. 19690816 20070 2 016
PENGERTIAN :
Perdarahan haid yang lebih banyak dari normal / lebih lama dari normal ( lebih dari 8 hari )
TUJUAN :
Menghentikan perdarahan pervaginam
Kriteria :
 HB normal ≥ 8 gr/dl
 Keadaan umum baik
 TTV dalam batas normal
 Tidak terjadi komplikasi
Ny…..tahun dengan menometroragi
KEBIJAKAN :

Keperawatan 146

PROSEDUR :
 Memperbaiki keadaan umum klien ( observasi TTV, pemberian oksigen, cairan parenteral )
 Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
 Mengobservasi perdarahan
 Bila terjadi perdarahan aktif, rujuk ke SAK : kekurangan volume cairan dan gangguan perfusi jaringan perifer.
 Tirah baring
 Memantau pengeluaran pervaginam
 Tranfusi darah
 Antibiotic dan uterotonika
 USG
 Kuretase dan PA
Memberikan pendidikan kesehatan tentang nutrisi yang seimbang
UNIT TERKAIT :
Ruang kebidanan
DOKUMEN TERKAIT :

Keperawatan 147

KEBIDANAN HUSADA
Masalah Kebidanan
RSUD ASIH HUSADA

KOTA BANJAR
MIOMA UTERI
Nip. 19690816 20070 2 016
PENGERTIAN :
Neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus dan jaringan ikat
TUJUAN :
Menghindari terjadinya komplikasi
Kriteria :
- Perdarahan tidak ada
- Tidak ada rasa nyeri
- Tidak terjadi perlengketan pada organ di rongga panggul
Ny…..,…..tahun,dengan mioma uteri
KEBIJAKAN :

Keperawatan 148
PROSEDUR :
- Observasi keadaan umum dan TTV
- Bila disertai perdarahan dan syok, rujuk pada SAK kekurangan volume cairan
- Bila disertai anemia ( Hb turun) rujuk ke SAK gangguan perfusi jaringan perifer
- Obsercasi cairan infus ( intake dan output ) atasi anemia
- Bila disetai rasa nyeri atasi rasa nyeri , rujuk ke SAK Nyeri
- Kaji rasa nyeri
- USG
- Laparoskopi
- Laparatomi
- Pemberian gizi TKTP
- Personal higiene
UNIT TERKAIT :
Ruang kebidanan
DOKUMEN T,ERKAIT :

Keperawatan 149

KEBIDANAN HUSADA
Masalah Kebidanan
RSUD ASIH HUSADA

KOTA BANJAR
DUB ( DISFUNGSIONAL UTERUS

BLEDDING )
Nip. 19690816 20070 2 016
PENGERTIAN :
Perdarahan abnormal dari uterus (lama, frekuensi, jumlah) yang terjadi di dalam dan di luar siklus haid, tanpa kelainan
organ, hematologi dan kehamilan dan merupakan kelainan poros hipotalamus-hipofise-ovarium
TUJUAN :
Menghentikan perdarahan dan mencegah anemia
Kriteria :
 Anemia tidak terjadi
Ny…..,…..tahun, dengan DUB
KEBIJAKAN :

Keperawatan 150

PROSEDUR :
 Rujuk ke SAK kekurangan volume cairan dan gangguan perfusi jaringan perifer
 Beri Dukungan moril
 Lakukan Informed consent
 Pemeriksaan hematologi
 Pemeriksaan hormone reproduksi
 Biopsy, kuret bila tidak ada kontraindikasi
 USG
 Terafi hormonal
Memberikan pendidikan kesehatan tentang nutrisi yang bergizi
UNIT TERKAIT :
Ruang kebidanan
DOKUMEN TERKAIT :

Keperawatan 151


Sak - Revisi

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Sak - Revisi

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Keperawatan 1

Standar Asuhan Keperawatan Tahun 2021

RSUD ASIH HUSADA

Gejala dan Tanda Mayor

Gejala dan Tanda Minor

Standar Asuhan Keperawatan Tahun 2021

Standar Asuhan Keperawatan Tahun 2021

Format Pengkajian Keperawatan dan Lembar Pencatatan Asuhan Keperawatan

RSUD ASIH HUSADA Bersihan Jalan Nafas

Nomor : 02 / SAK / 2021 Revisi 0 Tanggal : Maret 2021 Halaman : 1/3

Gejala dan Tanda Minor

Standar Asuhan Keperawatan Tahun 2021

Menurun Cukup Menurun Sedang Cukup Meningkat Meningkat

Meningkat Cukup Meningkat Sedang Cukup Menurun Menurun

Memburuk Cukup Memburuk Sedang Cukup Membaik Membaik

Standar Asuhan Keperawatan Tahun 2021

- Berikan oksigen, jika perlu

Standar Asuhan Keperawatan Tahun 2021

RSUD ASIH HUSADA

Kondisi Klinis Terkait

Standar Asuhan Keperawatan Tahun 2021

Meningkat Cukup Meningkat Sedang Cukup Menurun Menurun

Memburuk Cukup Memburuk Sedang Cukup membaik Membaik

Standar Asuhan Keperawatan Tahun 2021

- Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal

Standar Asuhan Keperawatan Tahun 2021

RSUD ASIH HUSADA

Kondisi Klinis Terkait

Standar Asuhan Keperawatan Tahun 2021

tingkat kesadaran meningkat, gelisah menurun, dyspnea menurun

Meningkat Cukup Meningkat Sedang Cukup Menurun Menurun

Memburuk Cukup Memburuk Sedang Cukup Membaik Membaik

Standar Asuhan Keperawatan Tahun 2021

Standar Asuhan Keperawatan Tahun 2021

RSUD ASIH HUSADA

Standar Asuhan Keperawatan Tahun 2021

Standar Asuhan Keperawatan Tahun 2021

Manajemen Hipovolemia, dll

Standar Asuhan Keperawatan Tahun 2021

RSUD ASIH HUSADA

Gejala dan Tanda Mayor

Gejala dan Tanda Minor

Kondisi Klinis Terkait

Standar Asuhan Keperawatan Tahun 2021

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama………………

Meningkat Cukup Meningkat Sedang Cukup Menurun Menurun

Memburuk Cukup memburuk Sedang Cukup Membaik Membaik

Standar Asuhan Keperawatan Tahun 2021

- Bantu/fasilitasi aktivitas klien di tempat tidur :

Standar Asuhan Keperawatan Tahun 2021

RSUD ASIH HUSADA

Kondisi Klinis Terkait

Standar Asuhan Keperawatan Tahun 2021

Meningkat Cukup Meningkat Sedang Cukup Menurun Menurun

Memburuk Cukup Memburuk Sedang Cukup Membaik Membaik

Standar Asuhan Keperawatan Tahun 2021

- Monitor tekanan darah, frekuensi pernafasan dan denyut nadi

Standar Asuhan Keperawatan Tahun 2021

Format Pengkajian Keperawatan dan Lembar Pencatatan Asuhan Keperawatan

RSUD ASIH HUSADA

Nomor : 08 / SAK / 2021 Revisi 0 Tanggal : Maret 2021 Halaman : 1/3

Gejala dan Tanda Mayor

Standar Asuhan Keperawatan Tahun 2021