MEDICAL STAFF BY LAW

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA
NOMOR 1 TAHUN 2014

TENTANG
PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT

Menimbang : a. bahwa untuk menjaga profesionalisme Staf Medis diperlukan aturan

dasar yang mengatur tata kelola klinis staf medis di Rumah Sakit Gigi
dan Mulut Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata;
b. bahwa demi terselenggaranya kualitas pelayanan rumah sakit yang
sangat ditentukan oleh kinerja profesionalisme para staf medis yang
akan sangat mempengaruhi keselamatan pasien di Rumah Sakit Gigi
dan Mulut Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan b perlu menetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah
Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri
tentang Peraturan Internal Staf Medis Rumah Sakit Gigi dan Mulut
Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata.

Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia

Tahun 1945;
2. Pasal 28H ayat (1) Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945;
3. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
(Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144; Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor
49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 755 / Menkes / PER / IV / 2011
tentang Penyelenggaraan Komite Medik (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor : 755);

1
 MEDICAL STAFF BY LAW

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT INSTITUT ILMU
KESEHATAN BHAKTI WIYATA NOMOR 1 TAHUN 2014 TENTANG
PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA.

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1

1. Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff By Laws) adalah aturan yang mengatur
tata kelola klinis (clinical governance) untuk menjaga profesionalisme staf medis di
Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata.

2. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu Kesehatan Bhakti
Wiyata.

3. Direktur Rumah Sakit adalah seseorang yang ditunjuk oleh Direksi PT. HUSADA
WIYATA MULYA untuk menduduki jabatan sebagai pimpinan tertinggi Rumah Sakit
Gigi dan Mulut Bhakti Wiyata yang bertugas melaksanakan kebijakan Pemilik atau
yang mewakili dan dalam hal yang bersangkutan tidak ada maka pengertian ini juga
meliputi orang-orang yang akan ditunjuk oleh Pemilik atau yang mewakili untuk
bertindak dalam jabatan tersebut untuk sementara waktu.

4. Komite Medik adalah perangkat rumah sakit untuk menerapkan tata kelola klinis
(clinical governance) agar staf medis dirumah sakit terjaga profesionalismenya melalui
mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi medis, dan pemeliharaan etika dan
disiplin profesi medis.

5. Panitia / Sub Komite adalah kelompok kerja yang dibentuk oleh Komite Medik untuk
mengatasi masalah khusus keprofesian medis tertentu, Panitia ditetapkan dengan
surat keputusan Direksi atas usul Komite Medik.

6. Staf Medis adalah dokter, dokter gigi, dokter spesialis, dan dokter gigi spesialis di
rumah sakit.

7. Staf Medis pengganti adalah dokter atau dokter gigi yang telah terikat penjanjian
dengan rumah sakit maupun yang ditetapkan berdasarkan surat keputusan
penempatan di rumah sakit dan pejabat yang berwenang dan hanya memiliki
kewenangan untuk melakukan tindakan Medis di rumah sakit dalam rangka
menggantikan tugas profesi seorang staf medis yang berhalangan.

2
 MEDICAL STAFF BY LAW

8. Staf Medis Konsultan Tamu adalah seorang dokter yang telah diketahui memiki
reputasi tinggi dibidang keahliannya yang diminta oleh rumah sakit untuk melakukan
tindakan Medis tertentu untuk jangka waktu tertentu.

9. Dokter adalah seorang tenaga medis yang memiliki surat tanda registrasi dan ijin
praktek di bidang kedokteran sebagaimana di maksud dalam Undang-Undang No.29
Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan yang telah terikat perjanjian dengan
Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata dan oleh karenanya
diberi kewenangan untuk melakukan tindakan medis di Rumah Sakit Gigi dan Mulut
Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata.

10. Dokter gigi adalah seorang tenaga medis yang memiliki surat tanda registrasi dan ijin
praktek di bidang kedokteran gigi sebagaimana di maksud dalam Undang-Undang
No.29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan yang telah terikat perjanjian
dengan Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata dan oleh
karenanya diberi kewenangan untuk melakukan tindakan medis di Rumah Sakit Gigi
dan Mulut Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata.

11. Dokter tetap adalah dokter yang sepenuhnya bekerja di Rumah Sakit Gigi dan Mulut
Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata.

12. Dokter tidak tetap adalah dokter yang bekerja tidak sepenuhnya di Rumah Sakit Gigi
dan Mulut Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata.

13. Dokter Tamu adalah dokter yang bukan dokter tetap dan bukan dokter tidak tetap di
Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata.

14. Dokter Konsultan adalah Dokter Spesialis tertentu yang karena kompetensinya
diminta membantu pelayanan medis di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu
Kesehatan Bhakti Wiyata.

15. Dokter Paruh Waktu adalah dokter yang mendapat izin tertulis dari Direktur untuk
melaksanakan pelayanan medis di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu Kesehatan
Bhakti Wiyata.

16. Surat Tanda Registrasi dokter dan dokter gigi adalah bukti tertulis yang diberikan oleh
Konsil Kedokteran Indonesia kepada dokter dan dokter gigi yang telah diregistrasi.

17. Surat Izin Praktik adalah bukti tertulis yang diberikan pemerintah kepada dokter dan
dokter gigi yang akan menjalankan praktik kedokteran setelah memenuhi persyaratan.

18. Hak Klinis adalah kewenangan yang diberikan oleh Direktur melalui Komite Medis
melalui surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu Kesehatan
Bhakti Wiyata.

3
 MEDICAL STAFF BY LAW

19. Kewenangan klinis (clinical privilege) adalah hak khusus seorang staf medis untuk
melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu dalam lingkungan rumah sakit
untuk suatu periode tertentu yang dilaksanakan berdasarkan penugasan klinis (clinical
appointment).

20. Penugasan klinis (clinical appointment) adalah penugasan direktur rumah sakit kepada
seorang staf medis untuk melakukan pelayanan medis di rumah sakit tersebut
berdasarkan daftar kewenangan klinis yang telah ditetapkan baginya.

21. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf medis untuk menentukan kelayakan
diberikan kewenangan klinis (clinical privilege).

22. Rekredensial adalah proses reevaluasi terhadap staf medis yang telah memiliki
kewenangan klinis (clinical privilege) untuk menentukan kelayakan pemberian
kewenangan klinis tersebut.

23. Audit medis adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu pelayanan medis
yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medisnya yang
dilaksanakan oleh profesi medis.

BAB II
TUJUAN

Pasal 2

Tujuan Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staf By Laws), adalah :

1. Untuk menjaga profesionalisme staf medis yang baik dan akuntabel di Rumah Sakit Gigi
dan Mulut Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata.
2. Untuk melaksanakan dan mewujudkan tata kelola klinis yang baik (good clinical
governance) di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata.
3. Untuk menjamin mutu pelayanan medis dan melindungi keselamatan pasien.

BAB III
KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

Pasal 3

1. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) diberikan kepada setiap staf medis sesuai dengan
kompetensinya yang nyata.
2. Setiap staf medis yang telah diberikan kewenangan klinis dapat melakukan semua
pelayanan medis, sedangkan yang tidak diberikan kewenangan klinis tidak boleh
melakukan semua pelayanan medis.
3. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) diberikan oleh direktur rumah sakit atas dasar
rekomendasi oleh subkomite etika dan disiplin profesi melalui Komite Medik
selanjutnya proses penilaian dilaksanakan oleh subkomite kredensial.
4. Prosedur pemberian Kewenangan Klinis (Clinical Privilege), adalah sebagai berikut:
4
 MEDICAL STAFF BY LAW

a. Staf medis mengajukan permohonan kewenangan klinis kepada Direktur Rumah

Sakit dengan mengisi formulir daftar rincian kewenangan klinis yang telah
disediakan rumah sakit dengan dilengkapi bahan-bahan pendukung.
b. Berkas permohonan staf medis yang telah lengkap disampaikan oleh Direktur
rumah sakit kepada Komite Medik.
c. Kajian terhadap formulir daftar rincian kewenangan klinis yang telah diisi oleh
pemohon.
d. Dalam melakukan kajian subkomite kredensial dapat membentuk panel atau
panitia ad-hoc dengan melibatkan mitra bestari dari disiplin yang sesuai dengan
kewenangan klinis yang diminta berdasarkan buku putih (white paper).
e. Subkomite kredensial melakukan seleksi terhadap anggota panel atau panitia ad-
hoc dengan mempertimbangkan reputasi, adanya konflik kepentingan, bidang
disiplin, dan kompetensi yang bersangkutan.
5. Kriteria diberikannya kewenangan klinis sebagai berikut:
a. Pendidikan
- Lulus dari sekolah kedokteran yang terakreditasi, atau dari sekolah kedokteran
luar negeri dan sudah diregistrasi
- Menyelesaikan program pendidikan konsultan
b. Perizinan (lisensi):
- Memiliki surat tanda registrasi yang sesuai dengan bidang profesi;
- Memiliki izin praktek dari dinas kesehatan setempat yang masih berlaku.
c. Kegiatan penjagaan mutu profesi:
- Menjadi anggota organisasi yang melakukan penilaian kompetensi bagi
anggotanya;
- Berpartisipasi aktif dalam proses evaluasi mutu klinis.
d. Kualifikasi personal:
- Riwayat disiplin dan etik profesi;
- Keanggotaan dalam perhimpunan profesi yang diakui;
- Keadaan sehat jasmani dan mental, termasuk tidak terlibat penggunaan obat
terlarang dan alkohol, yang dapat mempengaruhi kualitas pelayanan terhadap
pasien;
- Riwayat keterlibatan dalam tindakan kekerasan;
- Memiliki asuransi proteksi profesi (professional indemnity insurance).
e. Pengalaman dibidang keprofesian:
- Riwayat tempat pelaksanaan praktik profesi;
- Riwayat tuntutan medis atau klaim oleh pasien selama menjalankan profesi.
6. Berakhirnya kewenangan klinis, jika :
a. Surat penugasan klinis (clinical appointment) habis masa berlakunya atau dicabut
oleh direktur rumah sakit.
b. Kinerja profesi dilapangan tidak baik, kesehatan baik fisik maupun mental
terganggu dan terjadi kecelakaan medis sehingga dilakukan pencabutan
kewenangan klinis oleh direktur rumah sakit.
7. Perubahan kewenangan klinis akibat tindakan disiplin profesi ditetapkan dengan surat
keputusan direktur rumah sakit atas rekomendasi Komite Medik.
8. Dengan adanya penangguhan kewenangan klinis maka staf medis tidak diperkenankan
melakukan pelayanan medis di Rumah Sakit
5
 MEDICAL STAFF BY LAW

BAB IV
PENUGASAN KLINIS (CLINICAL APPOINTMENT)

Pasal 4

1. Setiap staf medis yang melakukan asuhan medis harus memiliki surat penugasan klinis
dari DirekturRumah Sakit berdasarkan rincian kewenangan klinis setiap staf medis
(delineation of clinical privilege) yang direkomendasikan Komite Medik.
2. Surat keputusan tentang penugasan staf medis (penugasan kilnis) diterbitkan oleh
direktur rumah sakit.
3. Staf Medis yang memiliki surat penugasan klinis tergabung menjadi anggota kelompok
(member) staf medis yang memiliki kewenangan klinis untuk melakukan pelayanan
medis di rumah sakit.
4. Mekanisme penugasan klinis, sebagai berikut :
- Seorang Staf Medis dikredensial;
- Komite Medik menerbitkan rekomendasi kepada Direktur Rumah Sakit tentang
lingkup kewenangan klinis seorang staf medis
- Bilamana Direktur setuju atas rekomendasi dari komite Medik, maka Direktur rumah
sakit menerbitkan surat keputusan tentang penugasan klinis
5. Kewenangan Direktur Rumah Sakit terhadap surat penugasan klinis :
- Menerbitkan surat keputusan tentang penugasan klinis kepada staf medis;
- Menerbitkan surat keputusan penugasan klinis sementara kepada konsultan tamu;
- Mengubah, membekukan untuk waktu tertentu dan mengakhiri penugasan klinis
seorang staf medis berdasarkan pertimbangan komite medis atau alasan tertentu.

BAB V
KOMITE MEDIK DAN STAF MEDIK

Bagian Kesatu
Umum

Pasal 5

1. Komite Medik bertanggungjawab kepada direktur Rumah Sakit.

2. Komite Medik dalam melaksanakan tugas dan fungsinya dibantu oleh Panitia Adhoc
yang ditetapkan oleh direktur RS berdasarkan usulan Ketua Komite Medik.
3. Panitia Adhoc berasal dari staf medis yang tergolong sebagai mitra bestari yaitu
berasal dari RS lain, perhimpunan dokter spesialis/dokter gigi spesialis, kolegium
dokter/dokter gigi, kolegium dokter spesialis/dokter gigi spesialis, dan/atau institusi
pendidikan kedokteran/kedokteran gigi.

Bagian Kedua
Susunan Organisasi dan Keanggotaan Komite Medik
6
 MEDICAL STAFF BY LAW

Pasal 6

1. Susunan Organisasi dan Keanggotaan, terdiri dari :

a. Ketua
b. Sekretaris
c. Anggota yang terbagi ke dalam subkomite

2. Dalam keadaan keterbatasan sumber daya, susunan organisasi komite sekurang-

kurangnya dapat terdiri dari :
a. Ketua dan sekretaris tanpa subkomite; atau
b. Ketua dan sekretaris merangkap ketua dan anggota subkomite

Bagian Ketiga
Tugas, Fungsi dan Wewenang Komite Medik

Pasal 7

4. Tugas dan Fungsi

 Tugas Komite Medik :
1. Meningkatkan profesionaliksme staf medis yang bekerja di rumah sakit;
2. Melaksanakan tugas kredensial;
3. Memelihara mutu profesi staf medis;
4. Menjaga disiplin, etika, dan perilaku staf medis

 Fungsi Komite Medik :

a. Penyusunan dan pengkompilasian daftar kewenangan klinis sesuai
dengan masukan dari kelompok staf medis berdasarkan norma
keprofesian yang berlaku;
b. Penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian terhadap kompetensi,
kesehatan fisik dan mental, perilaku, etika profesi;
c. Evaluasi data pendidikan profesional kedokteran/kedokteran gigi
berkelanjutan;
d. Wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis;
e. Penilaian danpemutusan kewenangan klinis yang adekuat.
f. Pelaporan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi
kewenangan klinis kepada komite medic
g. Melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa berlaku surat
penugasan klinis dan adanya permintaan dari komite medic;
h. Rekomendasi kewenangan klinis dan penerbitan surat penugasan klinis.
i. Pelaksanaan audit medis;
j. Rekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan
berkelanjutan bagi staf medis;
k. Rekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan berkelanjutan
bagi staf medis rumah sakit tersebut; dan

7
 MEDICAL STAFF BY LAW

l. Rekomendasi proses pendampingan (proctoring) bagi staf medis yang

membutuhkan.
m. Pembinaan etika dan disiplin profesi kedokteran;
n. Pemeriksaan staf medis yang diduga melakukan pelanggaran disiplin;
o. Rekomendasi pendisiplinan pelaku profesional di rumah sakit; dan
p. Pemberian nasehat/pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis
pada asuhan medis pasien.

5. Wewenang :
a. Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis (delineation of clinical
privilege);
b. Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinical appointment);
c. Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis (clinical privilege)
tertentu; dan
d. Memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis
(delineation of clinical privilege);
e. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis;
f. Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan;
g. Memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring); dan
h. Memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin

Bagian Keempat
Masa Jabatan serta Penetapan Ketua Medik dan perangkatnya

Pasal 8

1. Masa Jabatan Komite Medik ditetapkan selama 5 (lima) tahun dan dapat diangkat
kembali selama memenuhi persyaratan.

2. Tata cara penetapan Ketua Medik dan perangkatnya :

- Keanggotaan Komite Medik ditetapkan oleh direktur rumah sakit dengan
mempertimbangkan sikap profesional, reputasi, dan perilaku.
- Jumlah keanggotaan Komite Medik disesuaikan dengan jumlah staf medis di
rumah sakit
- Ketua Komite Medik ditetapkan oleh direktur rumah sakit dengan
memperhatikan masukan dari staf medis yang bekerja di rumah sakit
- Sekretaris Komite Medik dan Ketua Subkomite ditetapkan oleh direktur rumah
sakit berdasarkan rekomendasi dari Ketua Komite Medik dengan memperhatikan
masukan dari staf medis yang bekerja di rumah sakit.
- Anggota Komite Medik terbagi kedalam subkomite yang terdiri dari :
 Subkomite kredensial yang bertugas menapis profesionalisme staf medis;
 Subkomite mutu profesi yang bertugas mempertahankan kompetensi dan
profesionalisme staf medis; dan
 Subkomite etika dan disiplin profesi yang bertugas menjaga disiplin, etika dan
perilaku profesi staf medis.
- Subkomite yang ada dibawah Komite Medik ditetapkan secara limitative
8
 MEDICAL STAFF BY LAW

Bagian Kelima
STAF MEDIK

Pasal 9

Kategori Staf Medik, adalah :

1. Setiap dokter yang ditetapkan sebagai staf medis di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut
Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata terdiri dari dokter tetap, dokter tidak tetap, dan dokter
paruh waktu.
2. Hak, kewajiban, wewenang, dan tanggungjawab staf medis sebagaimana diatur dalam
ayat (1) ditetapkan lebih lanjut dengan persetujuan bersama antara Pemilik dengan
Direktur Rumah Sakit dan dituangkan dalam perjanjian kerjasama antara dokter dan
rumah sakit.
3. Tugas Pokok dan Fungsi sebagaimana diatur dalam ayat (1) ditetapkan lebih lanjut
dalam Peraturan Direktur Rumah Sakit Gigi Dan Mulut Institut Ilmu Kesehatan Bhakti
Wiyata atas persetujuan PT. HUSADA WIYATA MULYA.

BAB VI
RAPAT

Bagian Kesatu
Umum
Pasal 10

Dalam hal profesionalisme staf medis diperlukan mekanisme rapat agar dapat dijadikan
dasar hukum yang dipertanggungjawabkan bagi pengambilan keputusan dibidang profesi
medis.

Bagian Kedua
Rapat Komite Medik

Pasal 11

1. Rapat Komite Medik terdiri atas Rapat Rutin, Rapat Khusus, dan Rapat Pleno.
2. Setiap rapat Komite Medik dinyatakan sah hanya bila undangan telah disampaikan
secara pantas kecuali seluruh anggota Komite Medik yang berhak memberikan suara
menolak undangan tersebut.

Bagian Ketiga
Rapat Rutin Komite Medik

Pasal 12

1. Komite menyelenggarakan rapat rutin satu bulan sekali pada waktu dan tempat yang
ditetapkan oleh Komite Medik.
9
 MEDICAL STAFF BY LAW

2. Sekretaris Komite Medik menyampaikan pemberitahuan rapat rutin secara lisan dan
tertulis beserta agenda rapat kepada para anggota yang berhak hadir paling lambat
lima hari kerja sebelum rapat tersebut dilaksanakan.
3. Rapat rutin dihadiri oleh pengurus Komite Medik.
4. Ketua dapat mengundang pihak lain bila dianggap perlu.
5. Setiap undangan rapat yang disampaikan oleh Sekretaris Komite Medik sebagaimana
diatur dalam ayat (2) pasal ini harus melampirkan:
a. Satu salinan agenda rapat
b. Satu salinan risalah rapat rutin yang lalu.
c. Satu salinan risalah rapat khusus yang lalu.

Bagian Keempat
Rapat Khusus Komite Medik

Pasal 13

1. Rapat khusus Komite Medik diselenggarakan dalam hal:

a. Diperintahkan oleh Ketua; atau
b. Permintaan yang diajukan secara tertulis oleh paling sedikit tiga pengurus Komite
Medik dalam waktu empat puluh delapan jam sebelumnya; atau
c. Permintaan Ketua Komite Medik untuk hal-hal yang memerlukan penetapan
kebijakan Komite Medik dengan segera.
2. Sekretaris Komite Medik menyelenggarakan rapat khusus dalam waktu empat puluh
delapan jam setelah diterimanya permintaan tertulis rapat yang ditandatangani oleh
seperempat dan jumlah anggota Komite Medik yang berhak untuk hadir dan
memberikan suara dalam rapat tersebut.
3. Sekretaris Komite Medik menyampaikan pemberitahuan rapat khusus beserta
agenda rapat kepada para pengurus yang berhak hadir paling lambat dua puluh
empat jam sebelum rapat tersebut dilaksanakan.
4. Pemberitahuan rapat khusus akan menyebutkan secara spesifik hal-hal yang akan
dibicarakan dalam rapat tersebut, dan rapat hanya akan membicarakan hal-hal yang
tercantum dalam pemberitahuan tersebut.

Bagian Kelima
Rapat Pleno Komite Medik

Pasal 14

1. Rapat pleno Komite Medik diselenggarakan satu kali satu tahun.

2. Rapat pleno dihadiri oleh seluruh staf Medis Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut
Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri
3. Agenda rapat pleno paling tidak memuat laporan kegiatan yang telah dilaksanakan
Komite Medik, rencana kegiatan yang akan dilaksanakan Komite Medik, dan agenda
Iainya yang ditetapkan oleh Komite Medik.

10
 MEDICAL STAFF BY LAW

4. Sekretaris Komite Medik menyampaikan pemberitahuan rapat tahunan secara

tertulis beserta agenda rapat kepada para anggota yang berhak hadir paling lambat
empat belas hari sebelum rapat tersebut dilaksanakan.

Bagian Keenam
Kuorum

Pasal 15

1. Sekretaris Komite Medik menyampaikan pemberitahuan rapat tahunan kepada seluruh

anggota Komite Medik. Kuorum rapat tercapai bila rapat dihadiri oleh paling sedikit
setengah dan jumlah Pengurus Komite Medik ditambah satu yang berhak untuk hadir
dan memberikan suara.
2. Keputusan hanya dapat ditetapkan bila kuorum telah tercapai.

Bagian Ketujuh
Peserta dan Tata Tertib Rapat

Pasal 16

1. Peserta Rapat adalah seluruh pengurus dan anggota Komite Medik.

2. Tata Tertib Rapat :

a. Setiap rapat Komite Medik berhak dihadiri oleh seluruh Pengurus Komite Medik.
b. Rapat dipimpin oleh Ketua Komite Medik atau yang ditunjuk oleh Ketua Komite
Medik.
c. Sebelum rapat dimulai agenda rapat dan notulen dibacakan atas perintah Ketua.
d. Setiap peserta rapat wajib mengikuti rapat sampai selesai.
e. Setiap peserta rapat hanya dapat meninggalkan rapat dengan seijin pimpinan
rapat.
f. Setiap peserta wajib menjaga ketertiban selama rapat berlangsung.
g. Hal-hal lain yang menyangkut teknis tata tertib rapat akan ditetapkan oleh Ketua
sebelum rapat dimulai.

Bagian Kedelapan
Pengambilan Putusan Rapat

Pasal 17

Kecuali telah diatur dalam peraturan internal rumah sakit (medical staff by laws) ini, maka:
1. Pengambilan putusan rapat diupayakan melalui musyawarah dan mufakat.
2. Dalam hal tidak tercapai mufakat, maka putusan diambil melalui pemungutan suara
berdasarkan suara terbanyak dan anggota yang hadir.
3. Dalam hal jumlah suara yang diperoleh adalah sama maka Ketua berwenang membuat
keputusan hasil rapat.

11
 MEDICAL STAFF BY LAW

Bagian Kesembilan
Notulen Rapat

Pasal 18

1. Setiap rapat harus dibuat notulennya.

2. Semua notulen rapat Komite Medik dicatat oleh Sekretaris Komite Medik atau
penggantinya yang ditunjuk.
3. Notulen akan diedarkan kepada semua peserta rapat yang berhak hadir sebelum rapat
berikutnya.
4. Notulen rapat tidak boleh dirubah kecuali untuk hal-hal yang berkaitan dengan
keakuratan notulen tersebut.
5. Notulen rapat ditandatangani oleh Ketua Komite Medik dan sekretaris Komite Medik
pada rapat berikutnya, dan notulen tersebut diberlakukan sebagai dokumen yang sah.
6. Sekretaris memberikan salinan notulen direktur paling lambat satu minggu setelah
ditandatangani oleh Ketua dan sekretaris Komite Medik.

BAB VII
SUBKOMITE KREDENSIAL

Pasal 19

1. Subkomite Kredensial bertugas mengatur peranan Komite Medik dalam melakukan

mekanisme kredensial dan rekredensial bagi seluruh staf medis di rumah sakit.
2. Tujuan :
a. Tujuan Umum
- Untuk melindungi keselamatan pasien dengan memastikan bahwa staf medis
yang akan melakukan pelayanan medis dirumah sakit kredibel

b. Tujuan Khusus
- Mendapatkan dan memastikan staf medis yang profesional dan akuntabel
bagi pelayanan di rumah sakit;
- Tersusunnya jenis-jenis kewenangan klinis (clinical privilege) bagi setiap staf
medis yang melakukan pelayanan medis di rumah sakit sesuai dengan cabang
ilmu kedokteran/kedokteran gigi yang ditetapkan oleh Kolegium
Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia;
- Dasar bagi direktur rumah sakit untuk menerbitkan penugasan klinis (clinical
appointment) bagi setiap staf medis untuk melakukan pelayanan medis di
rumah sakit;
- Terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis dan institusi rumah sakit
di hadapan pasien, penyandang dana, dan pemangku kepentingan
(stakeholders) rumah sakit lainnya.

3. Susunan Organisasi dan Keanggotaan sekurang-kurangnya 3 (tiga) orang staf medis

yang memiliki surat penugasan klinis (clinical appointment) dan berasal dari disiplin
ilmu yang berbeda, terdiri dari :
12
 MEDICAL STAFF BY LAW

a. Ketua
b. Sekretaris
c. Anggota
Yang ditetapkan oleh dan bertanggung jawab kepada Ketua Komite Medik.

4. Mekanisme Kerja Subkomite Kredensial:

a. Subkomite kredensial melakukan seleksi terhadap anggota panel atau panitia ad-
hoc dengan mempertimbangkan reputasi, adanya konflik kepentingan, bidang
disiplin dan kompetensi yang bersangkutan
b. Subkomite kredensial melakukan pengkajian terhadap elemen kompetensi
standar yang disahkan oleh lembaga pemerintah yang berwenang, kompetensi
fisik, kompetensi mental/perilaku, dan perilaku etis (ethical standing).
c. Subkomite kredensial memberi masukan kepada Komite Medik agar Komite
Medik dapat membuat rekomendasi atas pemberian kewenangan klinis

BAB VIII
SUBKOMITE MUTU PROFESI

Pasal 20

1. Subkomite Mutu Profesi bertugas mengatur peranan Komite Medik dalam menjaga
mutu profesi para staf medis.
2. Tujuan :
a. Memberikan perlindungan terhadap pasien agar senantiasa ditangani oleh staf
medis yang bermutu, kompeten, etis dan profesional;
b. Memberikan asas keadilan bagi staf medis untuk memperoleh kesempatan
memelihara kompetensi (maintaining completence) dan kewenangan klinis
(clinical privilege);
c. Mencegah terjadinya kejadian yang tidak diharapkan (medical mishaps)
d. Memastikan kualitas asuhan medis yang diberikan oleh staf medis yang diberikan
oleh staf medis melalui upaya pemberdayaan, evaluasi kinerja profesi yang
berkesinambungan maupun evaluasi kinerja profesi yang terfokus.
3. Susunan Organisasi dan Keanggotaan sekurang-kurangnya 3 (tiga) orang staf medis
yang memiliki surat penugasan klinis (clinical appointment) dan berasal dari disiplin
ilmu yang berbeda, terdiri dari :
a. Ketua
b. Sekretaris
c. Anggota
Yang ditetapkan oleh dan bertanggung jawab kepada Ketua Komite Medik.

4. Mekanisme Kerja Subkomite Mutu Profesi:

a. Audit Medis
b. Merekomendasikan Pendidikan dan pengembangan profesi berkelanjutan
(continuing professional development) Berkelanjutan Bagi Staf Medis.

13
 MEDICAL STAFF BY LAW

c. Memfasilitasi Proses pendampingan (Proctoring) bagi Staf Medis yang

membutuhkan.

BAB IX
SUBKOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI

Pasal 21

1. Subkomite etika dan disiplin profesi mengatur peranan Komite Medik dalam
mengatur upaya pendisiplinan staf medis.
2. Tujuan :
a. Melindungi pasien dari pelayanan staf medis yang tidak memenuhi syarat dan
tidak layak untuk melakukan asuhan klinis.
b. Memelihara dan meningkatkan mutu profesionalisme staf medis di rumah sakit.
3. Keanggotaan :
a. Sekurang-kurangnyha 3 (tiga) orang staf medis atau lebih dalam jumlah ganjil
yang memiliki surat penugasan klinis (clinical appointment) di rumah sakit dan
berasal dari ilmu yang berbeda.
b. Sekurang-kurangnya terdiri dari ketua, sekretaris, dan anggota yang ditetapkan
oleh dan bertanggung jawab kepada ketua komite medik.
4. Mekanisme kerja :
a. Upaya pendisiplinan perilaku profesional
b. Pembinaan profesionalisme kedokteran
c. Pertimbangan keputusan etis
5. Bilamana ada pelanggaran etika dan disiplin profesi, maka dapat dilakukan
peringatan tertulis sampai dengan penangguhan kewenangan klinis staf medis yang
dinilai melanggar disiplin profesi, baik seluruhnya maupun sebagian.

BAB X
PERATURAN PELAKSANAAN TATA KELOLA KLINIS

Pasal 22

Pada saat ditetapkannya dan/atau disahkannya Peraturan Internal Staf Medis Rumah Sakit
Gigi dan Mulut Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata (Medical Staff By Laws) ini semua
peraturan yang merupakan pelaksanaan dari Peraturan Internal Staf Medis Rumah Sakit Gigi
dan Mulut Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata (Medical Staff By Laws) antara lain
peraturan pelaksanaan profesi bagi staf medis :
a. Pemberian pelayanan medis dengan standar profesi, standar pelayanan, dan standar
prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien;
b. Kewajiban melakukan konsultasi dan/atau merujuk pasien kepada dokter, dokter
spesialis, dokter gigi, atau dokter gigi spesialis lain dengan disiplin yang sesuai;
c. Kewajiban melakukan pemeriksaan patologi anatomi terhadap semua jaringan yang
dikeluarkan dari tubuh dengan pengecualiannya.

14
 MEDICAL STAFF BY LAW

masih tetap berlaku sepanjang tidak bertentangan dengan ketentuan-ketentuan yang

tercantum Peraturan Internal Staf Medis Rumah Sakit Gigi dan Mulut Institut Ilmu
Kesehatan Bhakti Wiyata (Medical Staf By Laws) ini.

BAB XI
TATA CARA REVIEW DAN PERBAIKAN PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS

Pasal 23

1. Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff By Laws) ini selanjutnya sebagai
pedoman semua peraturan lainnya dan kebijakan Rumah Sakit yang dibuat dengan
Keputusan Direktur Rumah Sakit.
2. Setiap satuan kerja harus membuat standart prosedur operasional yang mengacu
pada Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff By Laws) ini.
3. Semua kebijakan operasional, prosedur tetap administrasi dan manajemen Rumah
Sakit tidak boleh bertentangan dengan Peraturan Internal Rumah Sakit Gigi dan
Mulut Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata, Peraturan Internal Staf Medis, maupun
peraturan perundang-undangan yang lain.
4. Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff By Laws) ini secara berkala akan
dievaluasi oleh Tim yang dibentuk oleh Direktur Rumah Sakit.
5. Jika di dalam evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (4), ditemukan hal-hal yang
sudah tidak sesuai lagi, maka akan dilakukan perbaikan dan penyempurnaan, yang
selanjutnya ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut
Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata tentang Perubahan Peraturan Internal Staf
Medis.

BAB XII
KETENTUAN PENUTUP

Pasal 24

1. Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff By Laws) ini disusun oleh Komite Medik
dan ditetapkan Direktur Rumah Sakit.
2. Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff By Laws) ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan.
3. Hal-hal yang masih belum diatur dapat diselesaikan dengan koordinasi antara direktur
rumah sakit dengan Direksi PT. HUSADA WIYATA MULYA.

Ditetapkan di : Kediri
Pada tanggal :

Direktur Rumah Sakit Gigi dan Mulut IIK Bhakti Wiyata

Ttd

drg. SAHAT MANAMPIN SIAHAAN

15