Seminar iz PATOFIZIOLOGIJE

MOTNJE ACIDOBAZNEGA
RAVNOTEŽJA

Irena Hladnik
Tomaž Kenig
Ana Kermavnar
Luka Klemen
Mojca Knez
Patricija Lipovšek

Mentor: doc.dr. Samo Ribarič, dr.med

Ljubljana, december 2002

A:\ab ravnotežjeok.doc
1. Uvod
Kisline in baze vnašamo v organizem s hrano in jih pridobivamo pri celični presnovi, izgubljamo pa jih preko
dihalnega sistema, ledvic in prebavnega trakta. Koncentracija protonov v krvi pomembno vpliva na potek celične
presnove, zato je natančno uravnavana z različnimi mehanizmi. Prvi je pufrski sistem, ki deluje zunaj– in
znotrajcelično, drugi je izločanje ali zadrževanje kislin oziroma baz preko dihalnega sistema (hlapne kisline) in
ledvic (nehlapne kisline, hidrogenkarbonat).

Pufer je tista raztopina katere pH se le malo spremeni ob dodatku kisline ali baze. Je vodna raztopina šibke
kisline in njene konjugirane baze ali šibke baze in njene konjugirane kisline.
Moč pufra je odvisna od pH raztopine v kateri se pufer nahaja, in koncentracije pufra  največja moč pufra je
pri visoki koncentraciji in pH raztopine je pH = pKa+1.
Če imamo v raztopini več različnih pufrov, so vsi v ravnovesju z isto koncentracijo H +, kar pomeni, da pri
spremembi pH reagirajo vsi hkrati.
S Henderson-Hasselbalchovo enačbo lahko izračunamo pH pufra, ki je odvisen od razmerja in ne od absolutih
koncentracij šibke kisline in njene konjugirane baze:

Pufri v krvi:
Hlapni pufer – hidrogenkarbonatni pufer
 najpomembnejši pufer v krvi in intersticijski tekočini
 sestavljen iz šibke ogljikove kisline, ki nastaja pri reakciji CO2 z vodo, in njene konjugirane baze
 CO2 + H2O  H2CO3  HCO3- + H+
 reakcija je povratna, katalizira pa jo encim karboanhidraza (nahaja se v eritrocitih, epiteliju GIT in
celicah ledvičnih tubulov)
 pri določanju pH s Henderson – Hasselbalchovo enačbo izrazimo koncentracijo CO 2 z delnim tlakom
CO2, pri čemer upoštevamo Henryjev zakon ([CO2] =  x PCO2)

Koncentracija CO2 v krvi je natančno uravnavana preko dihalnega sistema, zato je hidrogenkarbonatni pufer bolj
učinkovit z titracijo nehlapnih, kot bi pričakovali glede na njegovo pKa, ki je daleč od fiziološkega pH krvi. Gre
torej za odprt sistem. Presežek CO2 se izloči z dihanjem.

Nehlapni pufri v krvi

 najpomembnejši je hemoglobin
 prisoten je tudi fosfatni pufer
 pomembni tudi plazemski proteini

Pufri v seču:
Fosfatni pufer
 sestavljen iz šibke kisline H2PO4 in njene konjugirane baze HPO4
 pKa je 6,8
 H2PO4-  HPO42- + H+
 bolj kot v krvi je pomemben v seču, saj je pH seča bližje pka pufra kot je pH plazme
 tudi v seču je koncentracija tega pufra višja kot v krvi
Amonijev pufer
 sestavljen iz amonijaka in amonijevega iona
 pKa je 9,3 zato je ravnovesje v seču pomaknjeno izrazito v levo

A:\ab ravnotežjeok.doc
Znotrajcelični pufri
 najpomembnejši proteini in vezani fosfati
 protoni prehajajo preko celične membrane, vendar se ravnovesje med koncentracijo protonov v plazmi
in v celicah (razen v eritrocitih) vzpostavi šele po nekaj urah
2. Uravnavanje AB ravnotežja
2.1. Vloga dihalnega sistema
Preko dihalnega sistema se uravnava koncentracija CO 2 v krvi. To je pomembno predvsem zaradi večje
učinkovitosti hidrogenkarbonatnega pufra, saj se presežek CO 2 lahko hitro izloči preko pljuč. S tem se manj
spremeni razmerje med HCO3- in parcialnim tlakom CO2.

Na dihanje vplivajo različni dražljaji: - sprememba parcialnega tlaka CO2

- sprememba parcianega tlaka O2
- sprememba pH

Na osrednje kemoreceptorno področje v podaljšani hrbtenjači vpliva sprememba pCO 2 v arterijski krvi.
 pCO2 (nad 40 mmHg)..........  ventilacija, kadar pa pCO2 preseže 80-100 mmHg v arterijski krvi, pride
do  ventilacije zaradi depresornega učinka na dihalni center.
 pCO2 (pod 33mmHg)..........  ventilacija

Ta mehanizem je za kontrolo dihanja najpomembnejši, saj vzdržuje stalen pCO2.

Na periferne kemoreceptorje v karotidnih in aortnih telescih vplivajo sprememba pCO 2 ter pO2 in sprememba pH
arterijske krvi.
 pO2..........
 PCO2.......  ventilacija
pH.............

Pri kronični spremembi pH krvi pa se spremeni občutljivost osrednjega kemoreceptornega področja na

sprememno pCO2 (aklimatizacija).

Dihalni sistem se odziva na spremembe pH, prav tako pa lahko motnje v delovanju dihalnega sistema povzročijo
spremembo pH krvi.

Nastajanje in izločanje kislin v telesu

V organizmu nastane največ kislin pri normalni celični presnovi ogljikovih hidratov in maščob. Dnevno nastane
približno 15-20 molov CO2 (hlapne kisline), ki reagira z vodo tako da nastaneta proton in hidrogenkarbonatni
ion.
Pri presnovi kislin in metionina nastane žveplova kislina. Kisline zaužijemo tudi s hrano (fosfolipidi in
fosfoproteini). Količina nehlapnih kislin znaša približno 50-100 mmolov na dan. Hlapne kisline izločamo z
dihanjem, nehlapne pa preko ledvic.
Pri presnovi asparaginske in glutaminske kisline ter številnih soli organskih kislin (laktat, acetat, citrat) nastajajo
tudi baze. Koncentracijo HCO3 uravnavajo predvsem ledvice, izgubljamo pa ga tudi preko prebavnega trakta.

22.2. Vloga ledvic:

 izločanje nehlapnih kislin, ki nastanejo pri presnovi (50-100 mmol/dan)
 preprečevanje izgube HCO3- s sečem (če se filtriran HCO3- ne reabsorbira, njegova koncentracija pade,
kar ima isti učinek, kot če bi dodali H+)
Proksimalni zviti tubul, debeli ascend. krak, začetni del zvitega tubula
Tu se protoni izločajo z Na+/ H+ antiprotom. H+ v svetlini tubula reagira s HCO3- , nastane H2CO3 in nato CO2 in
H2O. CO2 difudira v epitelijsko celico, kjer po obratni poti spet nastane H + in HCO3-. HCO3- prehaja v kri
(kotranspot z 1 Na+ ali z antiportom s Clˉ). Tako se reabsorbira filtriran HCO 3- , izloči pa se cca. 80 mol
protonov na dan.
Končni del distalnega zvitega tubula in zbiralce
Tu pa interkalarne celice izločajo protone z aktivnim transportom (H+- ATP-aze in K+/ H+ATP-aze). Šele tukaj se
lahko urin zakisa (max. do pH 4’59). Nekatere intekalarne celice lahko izločajo bikabornat v urin, kar je
pomembno pri alkalozi (normalno pa prevlada reabsorcija).
Vloga amonijevega in fosfatnega pufra
Fosfatni pufer: Proton nastane v epitelijskih celicah ledvičnega tubula pri reakciji s karbonsko anhidrazo,
nastane pa tudi bikarbonat. H+ se v urinu nato poveže z HPO42‾ ta se največkrat izloči v obliki Na+ soli. Proton

A:\ab ravnotežjeok.doc
se ne veže na HCO3- , ker ga v urinu ni več, zato predstavlja HCO3- v epitelijski celici de novo nastali HCO3- , ki
gre v kri.
Amonijev pufer:
NH4+ nastaja v epitelijskih celicah proksimalnega tubula pri presnovi glutamina. Iz 1 molekule glutamina
nastaneta 2 NH4+ in 2 HCO3- . HCO3- prehaja v kri, NH4+ pa prehaja v svetlino s pomočjo prenašalca (NH4+
nadomesti H+ v Na+/H+ izmenjevalcu). V ascendentnem delu se izloča v intersticij, kjer je v ravnotežju z
amonijakom NH3. V zbiralcu NH3 difundira v svetlino in se tam poveže z izločenim H+ in nastane NH4+, ki je
polaren in ne prehaja čez membrano.

Regulacija sekrecije H+v ledvici

 ↓pH→ v ledvici nastaja več amonijevega pufra in izloči se več H+ nastane tudi več HCO3-
 sistemska acidoza in ↑ pCO2→ povečano izločanje H+ preko ledvic
 alkaloza ↓ pCO2 → izločanje H+ zmanjšano, nekaj filtriranega HCO3- se izloči se sečem
 aldestoron → poveča izločanje H+ v zbiralcih
 angiotezin II. → spodbuja reabsorbcijo HCO3- v proksimalen tubul.
 PTH → zmanjša izločanje H+ in reabsorbcijo HCO3- v PT

Vloga jeter
Na uravnavanje acido-baznega ravnotežja vplivajo s tvorbo sečnine in glutamina.Pri kronično znižanem pH →
iz NH4+ v jetrih nastane več glutamina , ki ga ledvice porabijo za tvorbo amonijevega pufra.
Pri kronično zvišanem pH → jetra tvorijo več sečnine in manj glutamina.

3. Motnje AB ravnotežja
Acidoza je stanje, pri katerem se dodajajo kisline ali odstranjujejo baze iz telesnih tekočinAcidemija (pH
arterijske krvi je nižji od 7,35)
Alkaloza je stanje, pri katerem se odstranjujejo kisline ali dodajajo baze iz telesnih tekočinAlkalemija (pH
arterijske krvi je višji od 7,45)

Vzroka za nastanek motenj v A-B ravnotežju sta dva

- neprimerno izločanje CO2 preko pljuč (respiratorne motnje)
- nepravilnosti pri uravnavanju HCO3- (metabolne motnje)
Kompenzacija metabolnih motenj poteka s pomočjo respiratornega sistema (hiper-, hipoventilacija),
kompenzacija respiratornih motenj s pomočjo ledvic (povečano ali zmanjšano izločanje H+ in povečana ali
zmanjšana reabsorpcija HCO3-).
Mehanizmi nastanka
 metabolna acidoza: -renalna (zmanjšana sposobnost za izločanje kislin; izguba HCO3- preko ledvic)
-nerenalna (povečano nastajanje nehlapnih kislin v telesu; izguba HCO3- preko
prebavil; motena presnova pri sladkorni bolezni, zastrupitev z alkoholom, nabiranje laktata pri hipoksiji)
 metabolna alkaloza: dodatek baz; povečano izločanje HCO3- (izguba skozi prebavila, izguba skozi
ledvice)
 respiratorna acidoza: zmanjšano izločanje CO2 (paraliza dihalnih mišič, okvara dihalnega centra)
 respiratorna alkaloza: izločanje CO2 preko pljuč (okvare CŽS; umetna ventilacija, izločanje
progesterona, jetrna odpoved, hiperventilacija zaradi ↓pO2, T)

Primarna pH Kompenzacija
sprememba
Metabolna acidoza Respiratorna
↓ c(HCO3-) ↓ (hiperventilacija)
Metabolna alkaloza Respiratorna
↑ c(HCO3-) ↑ (hipoventilacija)
Respiratorna acidoza Metabolna
↑ pCO2 ↓ (povečano izločanje H+)
Respiratorna alkaloza Metabolna
↓pCO2 ↑ (manjšano izločanje H+)

A:\ab ravnotežjeok.doc
Slika 1: Motnje AB ravnotežja ter odgovor organizma na te motnje

Vpliv elektrolitov na AB ravnotežje

Pomembnost koncentracije kalija v krvi: K+ in H+ lahko drug drugega zamenjujeta. Tako pri acidozi
protoni prehajajo v celice in izpodrinejo del znotrajceličnega kalija, presežek le-tega pa se izloči skozi ledvice
(normokaliemija vendar znižane telesne zaloge). Pri hitrem popravku acidoze protoni prehajajo iz celic, kalij pa
v celice. Tako lahko povzročimo hipokaliemijo, mišično šibkost, srčno aritmijo in življenjsko nevarno dihalno
odpoved.
Spremembe v koncentraciji protonov vpliva tudi ne koncentracijo Ca 2+. 45% krvnega kalcija je
vezanega na plazemske proteine (albumin), 5% pa se nahaja v kompleksu z različnimi anioni. Če pride do dviga
plazemske koncentracije H+ le-ti izpodrinejo kalcijeve ione s tem, da se sami vežejo na proteine in anione. Tako
pride do porasta kalcija v plazmi. Pri povišanju krvnega pH pa se zgodi obraten proces. Tako acidozo
povezujemo s hiperkalciemijo, alkalozo pa s hipokalciemijo.

Primeri motenj AB ravnotežja

KAJ VZROK KOMPENZACIJA
POVZROČA
CUSHINGOVA BOLEZEN Presnovna Močno povečano izločanje kortizola, kar dvig pCO2
alkaloza ima podoben učinek kot aldosteron.

PRIMARNI Presnovna Zvišan aldosteron, povečano izločanje dvig pCO2

HIPERALDOSTERONIZE alkaloza protonov in kalija.
M
OBILNO BRUHANJE IZ Presnovna Izgubljanje nehlapnih kislin (HCl, dvig pCO2
ŽELODCA alkaloza zmanjšana prostornina ZCT).
UPORABA TIAZIDNIH Presnovna Uporaba teh diuretikov povzroči tudi dvig pCO2
DIURETIKOV IN alkaloza zmanjšanje volumna ZCT, kar povzroči
DIURETIKOV povečano izločanje aldosterona (vpliv na
HENLEJEVE PENTLJE izločanje H+).
HIPOKALIEMIJA Presnovna Kalji prehaja iz celic protoni pa v celice, dvig pCO2
alkaloza (gre kar povzroči padec pH tudi v celicah
za vzdrževanje ledvic. Te to zaznajo kot acidozo in
alkaloze) posledično izločajo več protonov
(paradoksalna acidurija).
ZOŽITEV LEDVIČNE Presnovna Večje izločanje renina, angitenzina, dvig pCO2
ARTERIJE alkaloza aldosterona.
NOSEČNOST Dihalna alkaloza Motnje v tvorbi sečnine in glutamina, padec HCO3-
motnje v sintezi hemoglobina.
ZMEREN AKUTNI EDEM Dihalna alkaloza Progesteron spodbuja dihanje. padec HCO3-
PLJUČ.
HIPERTERMIJA (39C) Dihalna alkaloza Pri povišani telesni temp. je pospešena padec HCO3-
presnova, pospešeno je tudi dihanje
(hitrejše izplavljanje CO2).
UPORABA K+ -'VARČNIH' Presnovna Ti diuretiki imajo delovanje padec pCO2
DIURETIKOV acidoza antagonistično aldosteronu.
KRONIČNO Presnovna Ledvice ne zagotavljajo izplavljanja padec pCO2
ODPOVEDOVANJE acidoza prekomernih količin nehlapnih kislin,

A:\ab ravnotežjeok.doc
LEDVIC fosfatov in NH4+ (zmanjšano
privzemanje bikarbonata).
SLADKORNA BOLEZEN Pesnovna Zvišana koncentracija ketonskih teles. padec pCO2
acidoza
ZDRAVLJENJE Z Presnovna Inhibicija karbonske anhidraze v celicah padec pCO2
INHIBITORJI acidoza proksimalnega tubula zmanjša
KARBONSKE reabsorbcijo HCO3- in sekrecijo H+.
ANHIDRAZE (diuretiki), Osmozni diuretiki zmanjšajo
OSMOZNI DIURETIKI reabsorbcijo HCO3-.
ADDISONOVA BOLEZEN Presnovna Pomanjkanje aldosterona in s tem višek padec pCO2
acidoza protonov v krvi.
ŠOK Presnovna Znižan pO2, zvišana produkcija laktata, padec pCO2
acidoza laktacidoza.
ZASTRUPITEV Z Presnovna Povečano nastajanje nehlapnih kislin. padec pCO2
ALKOHOLOM acidoza
ZASTRUPITEV Z Dihalna V začetku gre za vzpodbujanje centra za padec HCO3-, padec
SALICILATI alkaloza, dihanje, kasneje pa prevlada presnovna pCO2
presnovna acidoza.
acidoza
ZELO OBSEŽEN EDEM Dihalna in Ovirano je izplavljanje viška CO2, dvig HCO3-
PLJUČ metabolna hipoksija pa je vzrok za povečano
acidoza nastajanje laktata.
ZMERNO AKUTNO Dihalna alkaloza Refleksno spodbujanje dihanja (znižan padec HCO3-
POSLABŠANJE ASTME pO2) vodi v hipokapnijo.

ZCT- zunajcelična tekočina

A:\ab ravnotežjeok.doc