0 MUf 673 MB 0 N He F7 D 773

PROGRAM KERJA
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA

JL. RAYA BAWANG KM. 08 BANJARNEGARA
2022
Jl. Raya Bawang Km. 8 Banjarnegara
Telp. Pely. (0286) 597034, IGD (0286) 5988848, Fax. (0286) 597015
Website. rsibanjarnegara.com, Email :
KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
Nomor :1004 / SK / RSIB /III/ 2022
TENTANG
PROGRAM KERJA
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Bismillahirrohmanirrohim
Mengingat : a. bahwa untuk acuan pelaksanaan kegiatan pada Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) perlu disusun dokumen Program Kerja PMKP
b. bahwa untuk maksud tersebut diatas perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan
Direktur Rumah Sakit Islam Banjarnegara;
Menimbang : 1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Undang-Undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Surat Keputusan Bupati Banjarnegara Nomor : 445/01 Tahun 2021 tentang Surat
Ijin Operasional Rumah Sakit Islam Banjarnegara.
4. Surat Keputusan Yayasan Rumah Sakit Islam Banjarnegara Nomor :
002/SK/YRSIBA/I/2019, tentang Pengangkatan dr. Agus Ujianto, Msi, Med, Sp.B
sebagai Direktur Rumah Sakit Islam Banjarnegara.
5. Surat Keputusan Ketua dan Sekretaris Yayasan Rumah Sakit Islam Banjarnegara
Nomor : 018.A/SK/YRSIBA/II/2019 tentang Pengesahan dan Pemberlakuan
Statuta Rumah Sakit Islam Banjarnegara.
6. Peraturan Direktur Nomor : 410/ Per/ RSIB/II/ 2020 tentang Panduan Tata Naskah
Penyusunan Program Kerja Rumah Sakit Islam Banjarnegara.
7. Peraturan Direktur Nomor : 882/ Per/ RSIB/III/ 2022 tentang Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Islam Banjarnegara.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM
BANJARNEGARA TENTANG PROGRAM KERJA PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP).
Pertama : Mengesahkan Surat Keputusan Direktur tentang Program Kerja Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien tahun 2022 sebagaimana terlampir dalam surat
keputusan ini
Kedua : Semua biaya yang timbul akibat diterbitkannya Surat Keputusan Direktur ini
dibebankan pada anggaran belanja Rumah Sakit Islam Banjarnegara.
Ketiga : Surat Keputusan Direktur berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam peraturan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di : Banjarnegara Pada tanggal : 30 M
dr. Agus Ujianto, Msi, Med, Sp.B
Tembusan kepada :
1. Arsip
-----------------------------------------
ii
DAFTAR ISI
Cover ................................................................................................................................. i
SK Pemberlakuan Program ............................................................................................... ii
Daftar Isi............................................................................................................................ iii
BAB I : PENDAHULUAN .......................................................................................... 1
A. Visi Misi .................................................................................................. 1
B. Renstra ..................................................................................................... 1
BAB II : LATAR BELAKANG .................................................................................... 2
BAB III : TUJUAN ......................................................................................................... 2
Tujuan Umum ................................................................................................. 2
Tujuan Khusus ................................................................................................ 2
BAB IV : KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN..................................... 2
A. Kegiatan Rutin......................................................................................... 3
B. Pengadaan Barang ................................................................................... 3
C. Evaluasi Kontrak Klinis dan Manajemen................................................ 3
D. Sub Komite Mutu .................................................................................... 3
E. Sub Komite Manajemen Risiko............................................................... 3
F. Sub Komite Keselamatan Pasien............................................................. 4
BAB V : CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN ..................................................... 4
BAB VI : SASARAN ...................................................................................................... 9
BAB VII : JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN ................................................... 13
BAB VII : EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN .............. 15
BAB IX : PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN ................ 15
BAB X : PEMBIAYAAN DAN ANGGARAN............................................................. 15
iii
PROGRAM KERJA
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
TAHUN 2022
BAB I : PENDAHULUAN
A. Visi, Misi dan Motto
Visi : Menjadi rumah sakit umum tipe C terkemuka di banjarnegara dan

sekitarnya pada tahun 2025 yang memberikan pelayanan prima.
Misi : 1. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang terstandarisasi
2. Mengembangkan pelayanan unggulan Urologi dan Ponek
3. Mengembangkan manajemen yang efektif dan dinamis
4. meningkatkan kesejahteraan karyawan secara optimal
5. Melaksanakan promosi dan pemasaran secara masif
Motto: “ Brayan Waras Brayan Mulya Rahmatan Lilalamin”
B. Renstra 2020-2024
Perencanaan Strategis (strategic Planning) adalah sebuah alat manajemen
yang digunakan untuk mengelola kondisi saat ini dan melakukan proyeksi
kondisi pada kondisi masa depan. Rencana Strategis adalah sebuah petunjuk yang
dapat digunakan sebuah organisasi maupun perusahaan dan juga unit-unit terkecil
dalam sebuah perusahaan dari kondisi saat ini untuk menjadi acuan pelaksanaan
program kegiatan dalam 5 tahun kedepan.
Rumah sakit Islam Banjarnegara telah menetapkan renstra untuk tahun 2020-
2024 sebagai acuan pelaksanaan kegiatan dan target-target yang harus dicapai
oleh setiap unit kerja yang ada didalamnya termasuk dalam Komite Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien. Berikut kegiatan kegiatan yang akan dilaksanakan
PMKP Tahun 2022 antara lain:
1. Kegiatan Rutin
a. Rapat
b. Diklat
c. Laporan
d. Monitoring dan Evaluasi
2. Pengadaan Barang
3. Evaluasi Kontrak Klinis dan Manajemen
4. Sub Komite Mutu
5. Sub Komite Manajemen Resiko
6. Sub Komite Keselamatan Pasien
1
BAB II : LATAR BELAKANG
Meningkatnya pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat menuntut perubahan
pelayanan kesehatan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu . Dengan
semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan kesehatan
termasuk pelayanan dalam rumah sakit secara bertahap perlu terus ditingkatkanagar
menjadi lebih efektif, efisien serta memberikan kepuasan terhadap pasien, keluarga
maupun masyarakat dengan tetap menerapkan keselamatan pasien. Guna mencapai
hal itu RSI Banjarnegara telah mencanangkan serta melaksanakan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk seluruh staf serta penilaian terhadap
indikator-indikator pelayanan yang ada di RS.
BAB III : TUJUAN UMUM

a. Tujuan Umum
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS yang memenuhi standar
pelayanan, keselamatan pasien dan memberikan kepuasan kepada pasien secara
berkelanjutan dan berkesinambungan.
b. Tujuan Khusus
Tercapainya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit melalui :
- Mengimplementasikan siklus PDSA/ Plan Do Study Action dalam upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
- Meningkatkan mutu klinis pelayanan rumah sakit berkelanjutan.
- Meningkatkan mutu manajemen rumah sakit berkelanjutan.
- Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit.
- Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat.
- Menurunnya angka Insiden Keselamatan Pasien di rumah sakit.
- Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian tidak diharapkan.
BAB IV : KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
A. Kegiatan Rutin
1. Rapat
a. Rapat Komite PMKP
– Rapat Rutin Bulanan
– Rapat Evaluasi Program Kerja Triwulan
– Rapat Monev Indikator Mutu Prioritas
b. Rapat dengan Direksi
c. Rapat dengan unit terkait
2. Diklat
a. Diklat Eksternal PMKP
b. Diklat Internal PMKP
2
1) Diklat Intermal Mutu
2) Diklat Internal Manajemen Resiko
3) Diklat Internal Keselamatan Pasien
c. Orientasi Mahasiswa atau peserta didik
3. Laporan
a. Laporan Bulanan
b. Laporan Triwulan
c. Laporan 6 bulanan
4. Monitoring dan Evaluasi
a. Monitoring dan Evaluasi data mutu
b. Monitoring dan Evaluasi data Manajemen Risiko
c. Monitoring dan Evaluasi Insiden Keselamatan Pasien
5. Survei kepuasan pasien rawat inap dengan adanya peserta didik
B. Pengadaan Barang
1. Dashboard publikasi mutu
C. Evaluasi Kontrak klinis dan Manajemen
D. Sub Komite Mutu
1. Manajemen Data
a. Pengumpulan data ( Indikator Nasional Mutu (INM) , Indikator Mutu
Prioritas Unit (IMP-U), Indikator Mutu Rumah Sakit (IMP RS))
b. Analisa data
c. Validasi data
d. Publikasi data
e. PDSA
2. Diklat PIC
3. Supervisi
a. Supervisi dengan Direktur
b. Supervisi dengan Unit Kerja
c. Supervisi unit kerja ke PIC
4. Pengukuran alur klinis dengan Formulir CP
5. Feedback IMUT ke Unit kerja
6. Pengukuran efisiensi dan efektifitas prioitas perbaikan terhadap keuangan
dan sumberdaya.
E. Sub Komite Management Resiko
1. Penyusunan Risk Register
2. Penyusunan FMEA
3. Monitoring Risk Register
4. Proses manajemen risiko
5. Integrasi manajemen risiko di rumah sakit.
6. Pelaporan kegiatan program Manajemen Resiko
3
7. Pengelolaan klaim tuntunan yang dapat menyebabkan tuntutan (ada
rumah sakit).
F. Sub Komite Keselamatan Pasien

1. Analisa Insiden Keselamatan Pasien
2. Grading
3. Laporan
4. RCA (Root Couse Analysis)
5. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien
6. Survei Budaya Keselamatan
7. Survei Ronde Keselamatan
BAB V : CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
A. Kegiatan Rutin
1. Rapat
a. Membuat Undangan
b. Menyiapkan Sarana dan Prasarana Rapat
c. Foto Kegiatan
d. Laporan Hasil rapat
2. Diklat
a. Diklat Eksternal PMKP
1) Koordinasi dengan bagian Diklat
2) Pelaksanaan
3) Membuat Laporan
b. Diklat Internal PMKP
1) Koordinasi dengan Unit Terkait
2) Pelaksanaan
3) Laporan Kegiatan
c. Orientasi mahasiswa atau peserta didik
1) Koordinasi dengan bagian diklat
2) Melaksanakan dan mendokumentasikan mahasiswa atau peserta
didik ikut serta dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
3) Laporan Kegiatan
3. Laporan
a. Laporan Bulanan
b. Laporan Triwulan
c. Laporan 6 Bulan
a. Monitoring dan Evaluasi data mutu
1) Monitoring dan Evaluasi dilaksanakan setiap 3 (tiga) bulan sekali.
4
Evaluasi dilaksanakan bersama oleh ketua PMKP, melalui rapat
Komite PMKP.
2) Laporan Evaluasi dibuat secara tertulis dan ditujukan kepada
Direktur
3) Kerjasama tim dan koordinasi untuk menyelesaikan masalah yang
berkaitan dengan tidak tercapainya mutu tersebut.
b. Monitoring dan Evaluasi data Manajemen Risiko
1) Monitoring dan Evaluasi dilaksanakan setiap 3 (tiga) bulan sekali.
Evaluasi dilaksanakan bersama oleh ketua PMKP, melalui rapat
Komite PMKP.
2) Laporan Evaluasi dibuat secara tertulis dan ditujukan kepada
Direktur.
3) Kerjasama tim dan koordinasi untuk menyelesaikan resiko yang
terjadi.
c. Monitoring dan Evaluasi Insiden Keselamatan Pasien
1) Laporan Evaluasi dilaksanakan setiap 3 (tiga) bulan sekali dibuat
secara tertulis dan ditujukan kepada Direktur.
2) Kerjasama tim dan koordinasi untuk menyelesaikan masalah
keselamatan.
3) Komitmen pimpinan rumah sakit dalam mendukung staf seperti
waktu kerja para staf, pendidikan, metode yang aman untuk
melaporkan masalah dan hal lainnya untuk menyelesaikan masalah
keselamatan.
4) Menanggapi perilaku yang tidak diinginkan pada semua staf pada
semua jenjang dirumah sakit, termasuk manajemen, staf
administrasi, staf klinis dan non klinis, dokter praktisi mandiri,
representasi pemilik dan anggota Dewan Pengawas.
5. Survey kepuasan pasien rawat inap dengan adanya mahasiswa atau peserta
didik
a. Koordinasi dengan bagian PIPP
b. Menyebar form kepuasan pasien
c. Tabulasi hasil survey
d. Memantau dan mengevaluasi pelaksanaan program pendidikan
kesehatan tidak menurukan mutu dan keselamatan pasien
e. Laporan Kegiatan
B. Pengadaan Barang
1. Pengajuan ke bagian Barjas dan MOU
2. Pengadaan
C. Evaluasi Kontrak klinis dan Manajemen
1. Koordinasi dengan bagian Barjas dan MOU
5
2. Evaluasi
3. Tindak lanjut
D. Sub Komite Mutu
1. Manajemen Data
a. Pengumpulan Data Indikator Nasional Mutu (INM) , Indikator Mutu
Prioritas Unit (IMP-U), Indikator Mutu Rumah Sakit (IMP RS)
b. Analisa Data Mutu
c. Validasi Data Mutu
d. Publikasi Data Mutu (Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu
meliputi masalah mutu dan capaian data kepada staf)
e. PDSA (Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan
berkelanjutan)
2. Diklat PIC
a. Koordinasi dengan PIC
b. Pelaksanaan
c. Laporan Kegiatan
3. Supervisi
a. Menentukan jadwal Supervisi
b. Membuat Undangan
c. Menyiapkan laporan
4. Pengukuran alur klinis dengan Formulir CP
a. Mengumpulkan CP yang telah terisi
b. Menganalisis CP varian berdasarkan data (terapi, LOS dan Penunjang)
c. Tindak lanjut hasil analisis
d. Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan
PPK/Algoritme/Protokol dan melakukan pengukuran dengan clinical
pathway.
5. Feedback IMUT ke Unit kerja
a. Analisis data mutu unit
b. Feedback ke unit kerja
6. Pengukuran efisiensi dan efektifitas prioitas perbaikan terhadap keuangan dan
sumberdaya
a. Analisis hasil mutu
b. Koordinasi dengan bagian terkait
c. Evaluasi hasil mutu untuk mengukur efisiensi dan efektifitas prioritas
terhadap keuangan dan sumberdaya.
a. dibuat oleh masing-masing unit
b. Identifikasi Risiko dengan menemukan, mengenal dan mendiskripsikan
6
resiko
c. Analisa Resiko dengan menentukan score risiko
d. Evaluasi Resiko
e. Penanganan Resiko
f. Monitoring resiko
2. Penyusunan FMEA
a. Memilih proses yang beresiko tinggi
b. Buat alur/ Diagram Proses
c. Brainstroming potensial modus kegagalan dan dampaknya
d. Prioritas modus kegagalan
e. Identifikasi akar masalah dari modus kegagalan yang telah diprioritaskan
f. Redesain Proses
g. Analisa dan Ujicoba proses yang baru
h. Implementasi dan monitoring proses yang diredesain
a. Membuat form monitoring data mutu
b. Memonitor risk register yang telah ditentukan oleh unit.
4. Proses Manajemen Risiko
a. Komunikasi dan konsultasi.
b. Menetapkan konteks.
c. Identifikasi risiko sesuai kategori risiko
d. Analisa risiko.
e. Evaluasi risiko.
f. Penanganan risiko.
g. Pemantauan risiko.
5. Integrasi manajemen risiko di rumah sakit.
a. Mengumpulkan risk register dari unit
b. Menganalisis risk regiter yang dikumpulkan oleh unit
a. Hasil analisis resiko dilaporkan kepada Direktur setiap bulan
b. Hasil analisis resiko dilaporkan kepada Pemilik setiap enam bulan sekali
7. Pengelolaan klaim tuntunan yang dapat menyebabkan tuntutan (ada
rumah sakit)
a. Memonitoring regulasi
b. Koordinasi dengan bagian terkait
1. Analisa Insiden Keselamatan Pasien
a. Identifikasi Insiden keselamatan pasien
b. Menentukan Tim Investigator
c. Kumpulkan data dan Informasi
7
d. Petakan kronologis kejadian
e. Identifikasi CMP (Care Management Problem)
f. Analisis Informasi
g. Susun rekomendasi dan rencana kerja untuk menyelesaikan masalah
2. Grading
a. Analisa insiden yang dilaporkan
b. Mentukan grading berdasarkan hasil analisa
3. Laporan
a. Melaporkan kesalahan dan insiden tanpa takut dikenakan sanksi atau
teguran dan diperlakukan secara adil (Just Culture).
b. Verifikasi laporan insiden yang diterima dari unit
c. Grading ulang insiden
d. Membuat laporan
e. Membuat matriks insiden
f. Membuat surat pengantar laporan insiden ke direktur
a. Mengidentifikasi insiden yang akan di investigasi
b. Menentukan tim investigator
c. Mengumpulkan data & informasi
1) Observasi
2) Dokumentasi
3) Intterview
d. Mempetakan Kronologi kejadian
1) Narrative Chronology
2) Timeline,
3) Tabular Timeline,
4) Time Person Grid.
e. Mengindentifikasi CMP (Care Management Problem)
1) Brainstorming, Brainwriting
f. Menganalisis informasi
g. Merekomendasikan dan rencana kerja untuk peningkatan dan perbaikan
5. Penerapan 6 Sasaran Keselamatan Pasien:
a. Mengidentifikasi pasien dengan benar
b. Meningkatkan komunikasi yang efektif
c. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai
d. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar
e. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
f. Mengurangi risiko cedera pasien akiba terjatuh
8
a. Dengan melakukan penilaian sebelum dan sesudah dilakukan intervensi
program keselamatan pasien. Adanya tren dalam hasil survei budaya dari
waktu ke waktu menentukan perubahan dalam budaya keselamatan .
b. Alat ukur berupa kuesioner, menggunakan kuesioner Agency for
Healthcare Research and Quality Care ( AHRQ). Kuesioner terdiri dari 12
dimensi budaya keselamatan dan 42 item.
c. Mengevaluasi budaya secara berkala dengan metode seperti Focus Group
Discussion (FGD), wawancara dengan staf dan analisis data.
7. Ronde Keselamatan
a. Komite PMKP menentukan topik Ronde Keselamatan.
b. Mengidentifikasi pelayanan yang aman secara konsisten untuk
mencegah terjadinya kesalahan pada pelayanan berisiko tinggi.
c. Mengidentifikasi dan mengenali masalah akibat perilaku yang tidak
diinginkan (perilaku sembrono).
d. Kordinasi topik ronde keselamatan dengan Direktur dan Kepala Unit
terkait.
e. Ronde dilakukakan oleh Direksi, Komite PMKP beserta jajaran
manajemen dan profesi antara lain Komite Medik, Kelompok SMF,
Komite Keperawatan dan Kepala Instalasi/ Kepala Unit sesuai dengan
ronde keselamatan yang akan dilakukan. Rombongan survey tidak lebih
dari 7 orang.
f. Dokumentasi hasil Ronde Keselamatan dalam form keselamatan.
g. Mendorong kerjasama dan membangun sistem, dalam mengembangkan
budaya perilaku yang aman.
BAB VI : SASARAN
A. Kegiatan Rutin
1. Rapat
a. Rapat Komite PMKP
Ketua, sekretaris dan Staff Komite beserta semua Anggota Sub
Komite. Target capaian pelaksanaan kegiatan : 100%
b. Rapat dengan Direksi
Komite dan jajaran direksi. Target capaian pelaksanaan kegiatan :
100%
c. Rapat dengan unit terkait
Komite dan unit terkait. Target capaian pelaksanaan kegiatan :
100%.
9
2. Diklat
a. Diklat Eksternal Komite PMKP.
Anggota Komite PMKP. Target capaian pelaksanaan kegiatan :
80%
b. Diklat Internal PMKP.
Anggota Komite PMKP, Karyawan. Target capaian pelaksanaan
kegiatan : 80%
c. Orientasi mahasiswa atau peserta didik
Anggota Komite PMKP, Mahasiswa atau Peserta Didik. Target
capaian pelaksanaankegiatan : 80%
3. Laporan
a. Laporan Bulanan
Ketua PMKP, Direktur, PIC unit/Instalasi. Target capaian
pelaksanaan kegiatan : 100%
b. Laporan Triwulan
Ketua PMKP, Direktur, PIC unit/Instalasi. Target capaian
pelaksanaan kegiatan : 100%
c. Laporan 6 bulan
Ketua PMKP, Direktur, PIC unit/Instalasi, Pemilik RS. Target
capaian pelaksanaan kegiatan : 100%
Ketua PMKP, Direktur, PIC unit/Instalasi, Anggota Komite PMKP. Target
5. Survey kepuasan pasien rawat inap dengan adanya mahasiswa atau peserta
didik.
Anggota Komite PMKP, Mahasiswa atau Peserta Didik. Target
capaian pelaksanaankegiatan : 80%
B. Pengadaan Barang
Komite PMKP, Kasubag Barjas dan Mou. Target capaian pelaksanaan
kegiatan : 80%
C. Evaluasi Kontrak Klinis dan Manajemen
Komite PMKP, Kasubag Barjas dan Mou, Manajemen. Target capaian
pelaksanaan kegiatan : 80%.
D. Sub Komite Mutu
1. Manajemen Data
Komite PMKP, Direktur, Kepala Instalasi, Ka. Ruang, Staff Sub
Komite Mutu. Target capaian pelaksanaan kegiatan : 80 %.
2. Diklat PIC
Anggota Komite PMKP, PIC. Target capaian pelaksanaan kegiatan :
1
80%.
3. Supervisi
a) Supervisi dengan Direktur
Anggota Komite PMKP, Direktur. Target capaian pelaksanaan
kegiatan : 80%.
b) Supervisi dengan Unit Kerja
Ketua Komite PMKP dan Anggota Sub Komite Mutu. Target
capaian pelaksanaan kegiatan : 80%.
c) Supervisi unit kerja ke PIC
Ketua Komite PMKP, Anggota Komite Mutu. Target capaian
4. Pengukuran alur klinis dengan formulir CP
Ketua Komite PMKP, Anggota Komite Mutu, Ketua CP dan DPJP.
Target capaian pelaksanaan kegiatan : 80%.
5. Feedback IMUT ke unit kerja
Ketua Komite PMKP dan Anggota Sub Komite Mutu. Target capaian
6. Pengukuran efisiensi dan efektifitas prioritas perbaikan terhadap

keuangan dan SDM.
Ketua Komite PMKP, Anggota Sub Komite Mutu, Bagian Keuangan,
Manajemen. Target capaian pelaksanaan kegiatan : 80%.
Komite PMKP, Direktur, Kepala Instalasi, Ka. Ruang, Staff Sub Komite
Manajemen Risiko. Target capaian pelaksanaan kegiatan : 80 %.
2. Penyusunan FMEA
Komite PMKP, Direktur, Kepala Instalasi, Ka. Ruang, Staff Sub Komite
Manajemen Risiko. Target capaian pelaksanaan kegiatan : 80 %.
Ketua dan sekretaris PMKP, Kepala Inst, Ka. Ruang, PIC, Staf Sub
Manajemen Risiko. Target capaian pelaksanaan kegiatan : 100%.
4. Proses Menajemen Resiko
Manajemen Risiko. Target capaian pelaksanaan kegiatan : 80%.
5. Integerasi manajemen resiko di rumah sakit.
Manajemen Risiko. Target capaian pelaksanaan kegiatan: 80 %.
Ketua dan sekretaris PMKP dan Staf Sub Manajemen Risiko. Target
1
capaian pelaksanaan kegiatan: 80 %.
7. Pengelolaan klaim tuntutan yang dapat menyebabkan tuntutan (ada
rumah sakit).
Ketua dan sekretaris PMKP dan Staf Sub Manajemen Risiko. Target
capaian pelaksanaan kegiatan: 80 %.
1. Analisis Insiden Keselamatan Pasien
Ketua PMKP, Kepala Bagian, Ketua unit/Instalasi, Staf Sub Komite
Keselamatan Pasien. Target capaian pelaksanaan kegiatan : 80%.
2. Grading
3. Laporan
5. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien
Komite PMKP, Ka.Instalsi, Ka. Ruang, PIC dan karyawan. Target
7. Ronde Keselamatan
Komite PMKP, Ka.Instalsi, Ka. Ruang, PIC dan karyawan. Target
1
BAB VII : JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Tahun 2022
No Kegiatan Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A Kegiatan Rutin
1. Rapat
a Rapat Komite PMKP
1) Rapat rutin bualanan x x x x x x x x x x x x
Rapat Evaluasi Program Kerja
Triwulan (penyusunan
2) x x x
program kerja untuk tahun
berikutnya , bulan Oktober)
Rapat Monev Indikator Mutu
3) x x x
Prioritas
b Rapat dengan Direksi x x x
c Rapat dengan unit terkait x x x
2. Diklat
a Diklat Eksternal PMKP x
b Diklat Internal PMKP
1) Diklat Internal Mutu x
Diklat Internal Manajemen
2) x
Resiko
Diklat Internal Keselamatan
3) x
Pasien
Orientasi mahasiswa atau
c peserta didik Menyesuaikan
3. Laporan
a Laporan Bulanan x x x x x x x x x x x x
c Laporan Triwulan x x x
d Laporan 6 Bulanan x x
Monitoring dan Evaluasi
a x x x
Data Mutu
b x x x
Data Resiko
Monitoring dan Evaluasi Data
c Insiden Keselamatan Pasien x x x
Survey kepuasan pasien rawat
5.
inap dengan adanya
mahasiswa atau peserta Menyesuaikan
didik.
B Pengadaan Barang
a Dashboard Publikasi Mutu x
Evaluasi Kontrak Klinis dan
C x
Manajemen
D Sub Komite Mutu
a Manajemen Data x x x x x x x x x x x x
b Diklat PIC x
c Supervisi x x x
Pengukuran alur klinis dengan
d CP x x x x x x x x x x x x
e Feedback IMUT ke unit Kerja x x x
Pengukuran efisien dan
f efektifitas prioritas perbaikan x x
terhadap keuangan
1
Sub Komite Management
E Resiko
1 Penyusunan Risk Register x
2 Penyusunan FMEA x
3 Monitoring Risk Register x x x x x x x x x x x x
4 Proses manajemen risiko x x x x x x x x x x x x
Integrasi manajemen risiko di
rumah sakit.
5 x
6 Pelaporan kegiatan program x x x x x x x x x x x x
Manajemen Resiko
a Hasil analisis resiko dilaporkan x x x x x x x x x x x x
kepada Direktur
b Hasil analisis resiko dilaporkan x x
kepada Pemilik RS
Pengelolaan klaim tuntunan
7 yang dapat menyebabkan Menyesuaikan
tuntutan
Sub Komite Keselamatan
F Pasien
Analisa Insiden Keselamatan
1 Pasien Menyesuaikan
2 Grading Menyesuaikan
3 Laporan x x x x x x x x x x x x
4 RCA (Root Couse Analysis) Menyesuaikan
Penerapan Sasaran
5 Keselamatan Pasien x x x x x x x x x x x x
Survey Budaya Keselamatan
6 x
Survey Ronde Keselamatan
7 x x x
1
BAB VIII : EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Evaluasi pelaksanaan Kegiatan Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

di Rumah sakit Islam Banjarnegara dilaksanakan setiap 3 bulan sekali. Evaluasi
pelaksanaan kegiatan ini diselenggarakan oleh PMKP dan Direktur RS, sedangkan
pelaporan pelaksanaan kegiatan dibuat oleh Komite PMKP setiap 6 bulan sekali dan
disampaikan oleh Komite PMKP kepada Direktur RSI dan Pemilik Rumah Sakit.
BAB IX : PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
1. Pencatatan
Pencatatan mutu, managemen resiko dan Keselamatan pasien dilaksanakan
oleh masing-masing PIC instalasi dan unit
2. Pelaporan
Pelaporan dilaksanakan oleh kepala ruang/Kepala Unit/ Kepala Instalasi
diteruskan kepada Kepala Bidang/Kepala Bagian ditembuskan ke Komite
PMKP dan dilaporkan ke Direktur
3. Evaluasi
a. Evaluasi Proses
Semua kegiatan sesuai dengan Program Kerja Komite PMKP dan
pelaporan dilaksanakan sesuai dengan penjadwalan, kecuali program
Diklat yang harus menyesuaikan dengan jadwal penyelenggarakan diklat.
b. Evaluasi Hasil
Program kerja PMKP terlaksana 90%.
BAB X : PEMBIAYAAN DAN ANGGARAN
Pembiayaan Kegiatan didalam program kerja menggunakan Anggaran Belanja

Rumah Sakit.
Mengetahui, Banjarnegara, 30 Maret 2022

Ketua Komite PMKP
(dr. Masrurotut Daroen)
1
RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN
(RPK) KOMITE PMKP
TAHUN 2022
Kegiatan
No Cara PIC Anggaran Mekanisme Evaluasi
(Time, Place, Occasion)
A Kegiatan Rutin
1 Rapat 1. Membuat undangan Staff sekretariat Rp. 300.000,- 1. Evaluasi dilaksanakan oleh ketua
2. Menyiapkan sarana PMKP Komite
a. T: Setiap bulan, Triwulan dan prasarana rapat 2. Melaporkan ke Direktur
b. P: Menyesuaikan 3. Membuat laporan
c. O: Hasil Rapat
- Rapat Bulanan
- Program kerja Triwulanan
- Monev Indikator Mutu
- Jajaran Direksi
- Unit terkait
2. Diklat Diklat Eksternal 1. Ketua PMKP Rp. 1. Evaluasi dilaksanakan oleh
a. T:1. Agustus, September, 1. Koordinasi dengan 2. Sub Bagian Diklat 7.000.000,- ketua Komite
Oktober, November 2022 bagian Diklat PMKP 2. Melaporkan ke Direktur
b. P: Menyesuaikan 2. Pengajuan Diklat
3. Pelaksanaan
O: 1. Diklat Eksternal PMKP
4. Membuat LaporanDiklat
Diklat Internal PMKP (Diklat
Internal PMKP
Internal Mutu, Diklat Internal
1. Koordinasi dengan
Manajemen Resiko, Diklat
Bagian Diklat
Keselamatan Pasien) Orientasi
2. Pelaksanaan
mahasiswa atau peserta didik.
3. Laporan Kegiatan
Orientasi mahasiswa atau
peserta didik.
1
3. Laporan 1. Laporan dari masing-masing 1. PIC Unit/Instalasi - 1. Evaluasi dilaksanakan Ketua Komite
a. T: Setiap bulan, Triwulan dan PIC Unit/Instalasi 2. Kepala Unit kerja PMKP
6 Bulanan (sensus pengumpulan data) 3. Sub Komite Mutu 2. Melaporkan ke Direktur
b. P: R. Komite PMKP 4. Sub komite
2. Menganalisis data mutu,
c. O: Keselamatan
Bulanan manajemen resiko dan Pasien
- Laporan Bulanan insiden keselamatan 5. Sub Komite
- Laporan Triwulan 3. Melaporkan hasil analisis Manajemen
- Laporan 6 bulanan dan rekomendasi tindak Resiko
lanjut
4. Monitoring dan Evaluasi Monitoring dan Evaluasi data 1. PIC Unit/Instalasi 1. Evaluasi dilaksanakan Ketua Komite
a. T: Triwulan mutu 2. Kepala Unit kerja PMKP
b. P: R. Komite PMKP 1. Monitoring dan Evaluasi 3. Sub Komite Mutu 2. Melaporkan ke Direktur
4. Sub komite
c. O: dilaksanakan setiap 3 (tiga)
Keselamatan
1. Monitoring dan bulan sekali. 5. Pasien
Evaluasi Data Mutu 2. Laporan Evaluasi dibuat 6. Sub Komite
2. Monitoring dan secara tertulis dan ditujukan Manajemen Resiko
Evaluasi Data kepada Direktur
Manajemen Resiko 3. Kerjasama tim dan
3. Monitoring dan Evaluasi koordinasi untuk
Data Keselamatan menyelesaikan masalah
Pasien yang berkaitan dengan
tidak tercapainya mutu
tersebut.
Monitoring dan Evaluasi data
Manajemen Risiko
dilaksanakan setiap 3 (tiga)
bulan sekali.
1
2. Laporan Evaluasi dibuat
secara tertulis dan ditujukan
kepada Direktur.
3. Kerjasama tim dan
koordinasi untuk
menyelesaikan resiko yang
terjadi.
Insiden Keselamatan Pasien
1. Laporan Evaluasi
dilaksanakan setiap 3 (tiga)
bulan sekali dibuat secara
tertulis dan ditujukan
kepada Direktur.
2. Kerjasama tim dan
koordinasi untuk
menyelesaikan masalah
keselamatan.
3. Komitmen pimpinan rumah
sakit dalam mendukung staf
seperti waktu kerja para
staf, pendidikan, metode
yang aman untuk
melaporkan masalah dan
hal lainnya untuk
menyelesaikan masalah
keselamatan.
4. Menanggapi perilaku yang
1
tidak diinginkan pada
semua staf pada semua
jenjang dirumah sakit,
termasuk manajemen, staf
administrasi, staf klinis dan
non klinis, dokter praktisi
mandiri, representasi
pemilik dan anggota Dewan
Pengawas.
5 Survey kepuasan pasien rawat 1. Koordinasi dengan bagian 1. Anggota Komite - 1. Evaluasi dilaksanakan Ketua
inap dengan adanya mahasiswa PIPP PMKP Komite PMKP
atau peserta didik. 2. Menyebar form kepuasan 2. PIPP 2. Melaporkan ke Direktur
a. T: Menyesuikan pasien
d. P: Bangsal Rawat Inap 3. Tabulasi hasil survey
4. Memantau dan
e. O:
mengevaluasi pelaksanaan
Dashboard publikasi mutu
program pendidikan
kesehatan tidak menurukan
mutu dan keselamatan
pasien
5. Laporan kegiatan
B Pengadaan Barang 1. Pengajuan ke bagian Barjas 1. Anggota Komite Rp. 3. Evaluasi dilaksanakan Ketua
a. T: Juni 2022 dan MOU PMKP 7.850.000,- Komite PMKP
f. P: R. Komite PMKP 2. Pengadaan 2. Barjas dan MOU 4. Melaporkan ke Direktur
g. O:
Dashboard publikasi mutu
1
C Evaluasi Kontrak Klinis dan 1. Koordinasi dengan bagian 1. Anggota Komite 1. Evaluasi dilaksanakan Ketua
Manajemen Barjas dan MOU PMKP Komite PMKP
a. T: Desember 2022 2. Evaluasi 2. Barjas d an MOU 2. Melaporkan ke Direktur
b. P: R. Komite PMKP 3. Tindak lanjut
c. O:
D Sub Komite Mutu
1 Manajemen Data 1. Pengumpulan Data 1. Ketua Komite Rp.120.000,- 1. Evaluasi dilaksanakan Komite PMKP
a. T: Setiap bulan Indikator Mutu PMKP 2. Melaporkan ke Direktur
b. P: R. Komite PMKP 2. Analisa Data Mutu 2. Sub Komite Mutu
c. O: Pengelolaan data mutu 3. Validasi Data Mutu 3. Kepala
unit/Instalasi 4. Publikasi Data Mutu Unit/Instalasi
4. PIC
2
2 Diklat Diklat Internal PIC 1. Ketua Komite Rp.2.000.000,- 1. Evaluasi dilaksanakan Komite PMKP
a. T: Oktober 2022 1. Membuat surat PMKP 2. Melaporkan ke Direktur
b. P: Menyesuaikan undangan diklat kepada 2. Sub Komite Mutu
c. O: PIC
1) Diklat Internal PIC 2. Pelaksanaan
3. Membuat Laporan
3 Supervisi 1. Menentukan jadwal supervisi 1. Ketua Komite Rp. 960.000,- 1. Evaluasi dilaksanakan Komite PMKP
a. T: tiga bulan sekali 2. Membuat Undangan PMKP 2. Melaporkan ke Direktur
b. P: Unit/Instalasi di RSI 3. Menyiapkan laporan 2. Sub Komite Mutu
Banjarnegara
c. O: Mutu unit kerja RSI
(Supervisi dengan
Direktur, supervisi dengan
unit kerja dan supervisi ke
PIC)
4 Pengukuran Alur Klinis 1. Pengumpulan CP 1.
Ketua Komite 1. Evaluasi dilaksanakan Komite PMKP
dengan formulir CP 2. Analisa CP berdasarkan PMKP 2. Melaporkan ke Direktur
a. T: Setiap bulan (Varians terapi, LOS, 2. Komite Medik
b. P: R.Komite PMKP pemeriksaan penunjang) 3. TIM CP
c. O: Clinical Pathway 3. Evaluasi CP
5 Feedback IMUT ke unit kerja 1. Analisa data mutu 1. Ketua Komite 1. Evaluasi dilaksanakan Komite PMKP
a. T: tiga bulan sekali 2. Evaluasi PMKP 2. Melaporkan ke Direktur
b. P: Unit/Instalasi di RSI 3. Tindak lanjut 2. Sub Komite Mutu
Banjarnegara (feedback) IMUT ke
c. O: Clinical Pathway unit
6 Pengukuran efisiensi dan 1. Pengumpulan CP 1.
Ketua Komite 1. Evaluasi dilaksanakan Komite PMKP
efektifitas prioritas 2. Analisa CP berdasarkan PMKP 2. Melaporkan ke Direktur
perbaikan terhadap keuangan (Varians terapi, LOS, 2. Komite Medik
dan SDM pemeriksaan penunjang) 3. TIM CP
a. T: enam bulan sekali 3. Evaluasi CP
b. P: R. Komite PMKP 4. Tindak lanjut koordinasi
c. O: Clinical Pathway dengan Bagian
Keuangan dan
2
Manajemen
E Sub Komite Manajemen Resiko
2
1 Penyusunan Risk Register 1. Dibuat oleh masing-masing 1. Ketua Komite 1. Evaluasi dilaksanakan Komite PMKP
a. T: November 2022 unit PMKP 2. Melaporkan ke Direktur
b. P: Menyesuaikan 2. Identifikasi Risiko dengan 2. Sub Komite
c. O: Update risk register unit menemukan, mengenal dan Managemen
Rumah Sakit Islam mendiskripsikan resiko Risiko
Banjarnegara 3. Analisa Resiko dengan 3. Kepala
menentukan score risiko Unit/Instalasi
4. Evaluasi Resiko
5. Penanganan Resiko
6. Monitoring resiko
2 Penyusunan FMEA 1. Memilih proses 1. Ketua Komite 1. Evaluasi dilaksanakan Komite PMKP
a. T: Desember 2022 yang beresiko tinggi PMKP 2. Melaporkan ke Direktur
b. P: Menyesuaikan 2. Buat alur/ Diagram Proses 2. Sub Komite
c. O: Menganalisis resiko 3. Brainstroming potensial Managemen
rumah sakit yang beresiko modus kegagalan dan Risiko
tinggi. dampaknya
4. Prioritas modus kegagalan
5. Identifikasi akar masalah
dari modus kegagalan yang
telah diprioritaskan
6. Redesain Proses
7. Analisa dan Ujicoba
proses yang bar
8. Implementasi dan
monitoring proses
yang diredesain
3 Monitoring Risk Register 1. Membuat form monitoring 1. Ketua Komite 1. Evaluasi dilaksanakan Komite PMKP
a. T: Setiap Bulan risk register PMKP 2. Melaporkan ke Direktur
b. P: Menyesuaikan 2. Memonitor risk register 2. Sub Komite
c. O:Monitoring resiko yang telah ditentukan oleh Managemen
rumah sakit yang terjadi. unit. Risiko
4 Proses Menajemen Resiko 1. Komunikasi dan konsultasi. 1. Ketua Komite Rp. 120.000,- 1. Evaluasi dilaksanakan Komite PMKP
a. T: Setiap Bulan 2. Menetapkan konteks. PMKP 2. Melaporkan ke Direktur
2
b. P: Menyesuaikan 3. Identifikasi risiko 2. Sub Komite
c. O: Menganalisis risk register sesuai kategori risiko Managemen
rumah sakit. 4. Analisa risiko. Risiko
5. Evaluasi risiko.
6. Penanganan risiko.
7. Pemantauan risiko.
5 Integerasi manajemen resiko di 1. Mengumpulkan risk register 1. Ketua Komite 1. Evaluasi dilaksanakan Komite PMKP
rumah sakit dari unit PMKP 2. Melaporkan ke Direktur
a. T: Desember 2. Menganalisis risk regiter 2. Sub Komite
b. P: Menyesuaikan yang dikumpulkan oleh Managemen
c. O:Berkerjasama dalam unit Risiko
menganalisis resiko 3. PIC
6 Pelaporan kegiatan program 1. Hasil analisis resiko 1. Ketua Komite 1. Evaluasi dilaksanakan Komite PMKP
Manajemen Resiko dilaporkan kepada PMKP 2. Melaporkan ke Direktur
a. T: Setiap Bulan, enam Direktur setiap bulan 2. Sub Komite
bulan sekali 2. Hasil analisis resiko Managemen
b. P: Menyesuaikan dilaporkan kepada Pemilik Risiko
c. O: Pelaporan hasil setiap enam bulan sekali 3. PIC
analisis resiko kepada
Direktur, Pelaporan hasil
analisis resiko kepada
Pemilik RS.
7 Pengelolaan klaim tuntutan yang 1. Memonitoring regulasi 1. Ketua Komite 1. Evaluasi dilaksanakan Komite PMKP
dapat menyebabkan tuntutan 2. Koordinasi dengan bagian PMKP 2. Melaporkan ke Direktur
(ada rumah sakit) terkait 2. Sub Komite
a. T: Menyesuaikan Managemen
b. P: Menyesuaikan Risiko
c. O: Meminimalisir 3. Kasubag
adanya tuntutan atau Kepegawaian
komplain pasien
2
F Sub Komite KeselamatanPasien
1 Analisa Insiden 1. Identifikasi Insiden 1. Sub Komite Rp 120.000,- 1. Evaluasi dilaksanakan Komite PMKP
Keselamatan Pasien keselamatan pasien Keselamatan 2. Melaporkan ke Direktur
a. T: Menyesuaikan 2. Menentukan Tim Pasien
Investigator 2. Kepala Unit
b. P: R.Komite PMKP 3. Kumpulkan data dan terkait
c. O: Mengkaji ulang Informasi
insiden keselamatan pasien 4. Petakan kronologis kejadian
5. Identifikasi CMP (Care
Management Problem)
6. Analisis Informasi
7. Susun rekomendasi
dan rencana kerja
untuk menyelesaikan
masalah
2 Grading 1. Analisa insiden 1. Sub Komite 1. Evaluasi dilaksanakan Komite PMKP
a. T: Menyesuaikan yang dilaporkan Keselamatan 2. Melaporkan ke Direktur
b. P: R.Komite PMKP 2. Mentukan grading Pasien
berdasarkan hasil 2. Kepala Unit
c. O: Grading Hijau,
analisa terkait
Kuning, Merah
3 Laporan 1. Melaporkan kesalahan dan 1. Sub Komite 1. Sub KomiteKeselamatan Pasien
a. T: Setiap Bulan insiden tanpa takut Keselamatan 2. Kepala Unit terkait
b. P: R.Komite PMKP dikenakan sanksi atau Pasien
teguran dan diperlakukan 2. Kepala Unit
c. O: Laporan Insiden
secara adil (Just Culture). terkait
Keselamatan Pasien 2. Verifikasi laporan insiden
yang diterima dari unit
3. Grading ulang insiden
4. Membuat laporan
5. Membuat matriks insiden
6. Membuat surat pengantar
laporan insiden ke
2
direktur
2
4 RCA (Root Couse Analysis) 1. Mengidentifikasi insiden 1. Sub Komite 1. Sub KomiteKeselamatan Pasien
a. T: Setiap Bulan yang akan di investigasi Keselamatan 2. Kepala Unit terkait
b. P: R.Komite PMKP 2. Menentukan tim investigator Pasien
3. Mengumpulkan data & 2. Kepala Unit
c. O: RCA (Root Couse
informasi terkait
Analysis) Insiden i. Observasi
Keselamatan Pasien ii. Dokumentasi
iii. Intterview
4. Mempetakan Kronologi
kejadian
a. Narrative Chronology
b. Timeline,
c. Tabular Timeline,
d. Time Person Grid.
5. Mengindentifikasi CMP
(Care Management
Problem)
a. Brainstorming,
Brainwriting
6. Menganalisis informasi
7. Merekomendasikan dan
rencana kerja untuk
peningkatan dan perbaikan
2
5 Penerapan sasaran kesematan 1. Mengidentifikasi pasien 1. Ketua Komite 1. Evaluasi dilaksanakan Komite PMKP
pasien dengan benar PMKP 2. Melaporkan ke Direktur
a. T:Oktober 2022 2. Meningkatkan komunikasi 2. Sub Komite
b. P: Menyesuaikan yang efektif Keselamatan
c. O: 3. Meningkatkan keamanan Pasien
obat-obatan yang harus
diwaspadai
4. Memastikan lokasi
pembedahan yang
benar, prosedur yang
benar, pembedahan
pada pasien yang
benar
5. Mengurangi risiko infeksi
akibat perawatan kesehatan
6. Mengurangi risiko cedera
pasien akiba terjatuh
6 Survey Budaya Keselamatan 1. Membuat form 1. Ketua Komite Rp. 480.000,- 1. Evaluasi dilaksanakan Komite PMKP
d. T:Oktober 2022 surveyBudaya PMKP 2. Melaporkan ke Direktur
e. P: Menyesuaikan Keselamatan 2. Sub Komite
f. O: Menganalisis hasil survey 2. Membuat surat Keselamatan
budaya keselamatan edaranuntuk pengisian Pasien
survey
budaya keselamatan
3. Mentabulasi hasil pengisian
form survey budaya
keselamatan
4. Menganalisis hasil tabulasi
survey budaya keselamatan
5. Melaporkan hasil survey
budaya keselamatan
6. Rencana tindak lanjut hasil
survey budaya keselamatan
2
7 Ronde Keselamatan 1. Komite PMKP menentukan 1. Ketua Komite Rp. 480.000,- 1. Evaluasi dilaksanakan Komite PMKP
a. T: Triwulan topik Ronde Keselamatan. PMKP 2. Melaporkan ke Direktur
b. P: Menyesuaikan 2. Mengidentifikasi pelayanan 2. Kepala
O:Menganalisis hasilkegiatan yang aman secara konsisten Unit/Instalasi
ronde keselamatan untuk mencegah terjadinya
kesalahan pada pelayanan
berisiko tinggi.
3. Mengidentifikasi
dan mengenali masalah
akibat perilaku yang tidak
diinginkan
(perilakusembrono).
4. Kordinasi topik ronde
keselamatan
dengan Direktur dan
Kepala Unit terkait.
5. Mendokumentasikan hasil
Ronde Keselamatan dalam
form keselamatan.
6. Mendorong kerjasama dan
membangun sistem, dalam
mengembangkan budaya
perilaku yang aman.
Total Rp. 18.430.000,-
Mengetahui, Banjarnegara, 30 Maret 2022
Ketua Komite PMKP
(dr. Masrurotut Daroen)
2
LAPORAN SURVEY BUDAYA KESELAMTAN PASIEN
RSI BANJARNEGARA

Telp. Pely. (0286) 597034, IGD (0286) 5988848, Fax. (0286) 597015,
2022
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI.....................................................................................................................2
BAB I PENDAHULUAN.................................................................................................3
A. Latar Belakang........................................................................................................3
B. Tujuan.....................................................................................................................4
BAB II HASIL SURVEY BUDAYA KESELAMATAN................................................5
A. Karakteristik Responden........................................................................................5
B. Dimensi Unit Kerja.................................................................................................6
C. Dimensi Manager/Supervisor/Kepala Instalasi......................................................7
D. Dimensi Komunikasi..............................................................................................8
E. Dimensi Frekunsi Pelaporan Insiden......................................................................9
F. Dimensi Level Keselamatan Pasien.......................................................................9
G. Dimensi Rumah Sakit.............................................................................................9
H. Kejadian Yang Di Laporkan.................................................................................10
BAB III GRAFIK DIMENSI DAN KEHANDALAN BUDAYA KESELAMATAN. 12
A. Ukuran Hasil ( Outcome )...................................................................................12
B. Dimensi Budaya Keselamtan Tingkat Unit..........................................................15
C. Dimensi Budaya Keselamatan Tingkat Rumah Sakit..........................................23
BAB IV PENUTUP.........................................................................................................27
A. Kesimpulan...........................................................................................................27
B. Rekomendasi........................................................................................................27
2
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
WHO menjelaskan bahwa upaya keselamatan pasien di rumah sakit bertujuan untuk
mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau kesalahan karena tidak melaksanakan tindakan yang seharusnya
dilaksanakan.Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 menjelaskan bahwa
rumah sakit merupakan institusi pelayanan kesehatan bagi masyarakat dengan karakteristik
tersendiri yang dipengaruhi oleh perkembangan ilmu pengetahuan kesehatan, kemajuan
teknologi, dan kehidupan sosial ekonomi masyarakat yang harus tetap mampu meningkatkan
pelayanan yang lebih bermutu dan terjangkau oleh masyarakat agar terwujud derajat
kesehatan yang setinggi-tingginya dan bertujuan memberikan perlindungan terhadap
keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan rumah sakit dan sumber daya manusia di rumah
sakit
Kurangnya keamanan dan sistem yang baik merupakan masalah yang dihadapi oleh
penyedia pelayanan kesehatan, hal merupakan issue global dan nasional bagi rumah sakit dan
merupakan komponen yang penting dari mutu pelayanan kesehatan. Perhatian dan fokus
terhadap keselamatan pasien ini didorong oleh masih tingginya angka kejadian tak diinginkan
(KTD) di rumah sakit. KTD yang terjadi di berbagai negara diperkirakan 4,0-16,65 dan
hampir 50% diantaranya kejadian yang dapat dicegah. Adanya KTD tersebut selain
berdampak pada peningkatan biaya pelayanan juga dapat menmbulkan konflik antara
dokter/petugas kesehatan lain dan pasien dan tidak jarang berakhir dengan tuntutan hukum
yang merugikan rumah sakit. Data KTD di Indonesia masih sangat sulit diperoleh secara
lengkap dan akurat, tetapi dapat diasumsikan tidaklah kecil.
Sebagai upaya memecahkan masalah tersebut dan mewujudkan pelayanan kesehatan

yang lebih aman diperlukan suatu perubahan biaya dalam pelayanan kesehatan dari budaya
yang menyalahkan individu menjadi suatu budaya dimana insiden dipandang sebagai
kesempatan untuk memperbaiki sistem. Sistem pelaporan yang mengutamakan pembelajaran
dari kesalahan dan perbaikkan sistem pelayanan merupakan dasar budaya keselamatan.
Langkah penting yang harus dilakukan adalah membangun budaya keselamtan.

Langkah pertama dalam membangun budaya keselamatan adalah melakukan survey budaya
keselamatan pasien rumah sakit. Survey budaya keselamatan pasien bermanfaat untuk
mengetahui tingkat budaya keselamatan rumah sakit sebagi acuan menyusun program kerja
dan mengevalusi keberhasilan program keselamtan pasien rumah sakit. Assesemn dalam
survey ini menggambarkan tingkat budaya keselamtan pasien dalam suatu waktu tertentu saja
sehingga membutuhkan pengulangan assesmen secara berkala untuk menilai
perkembangannya.
3
Survey budaya keselamatan di Rumah Sakit Islam Banjarnegara dilakukan pada bulan
April 2022, dengan tehnik sampling accidental sampling, dimana jumlah responden dihitung
berdasarkan rumus Slovin dengan tingkat kesalahan 10%, jumlah semua karyawan RSI
Banjarnegara 512 0rang, sehingga didapatkan 172 orang sebagai responden. Survey budaya
keselamatan pasien dengan menggunkan kuesioner.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Membangun budaya keselamatan pasien di Rumah Sakit Islam Banjarnegara.
2. Tujuan Khusus
a. Meningkatkan kesadaran tentang budaya keselamatan pasien
b. Mengidentifikasi area yang membutuhkan pengembangan dalam budaya
keselamatan
c. mengetahui faktor pendukung dan penghambat dalam program keselamatan pasien
khususnya pelaporan insiden dan pembelajarannnya.
4
BAB II
HASIL SURVEY BUDAYA KESELAMATAN
Penilaian atau analisa hasil survey budaya di RSI Banjarnegara dilihat dari cara
pandang penilaian untuk seluruh kelompok item/aspek dalam satu bagian dimensi. Satu
bagian /dimensi terdiri dari aspek yang menggambarkan dimensi dari budaya
keselamatan pasien. dalam satu dimensi terdapat 4 macam item/aspek yaitu aspek
dengan pernyataan bersifat positif dan pernyataan bersifat negatif. Untuk pernyataan
bersifat negatif jawaban responden dengan tidak setuju /kadang-kadang setuju
sedangkan setuju / sangat setuju sebagai respon positif.
Cara menghitungnya:
Jumlah respon positif dalam satu bagian dimensi X 100
Total jumlah respon( positif, negatif, netral) dari tiap aspek
Makna penilaian :
1. Angka diatas 75 % menunjukkan budaya safety yang kuat dan perlu dipertahankan.
2. angka dibawah 50% memerlukan perbaikkan sistem untuk bidang tersebut/dimensi
yang dinilai.
A. Karakteristik Responden
1. Unit Kerja
NO UNIT KERJA JML

1 Administrasi / Manajemen 7
2 Analisis Laboratorium 4
3 Apoteker 6
4 Asisten apoteker 5
5 Dokter 2
6 Fisioterafis 2
7 Lain - lain 61
8 Perawat 79
9 Sanitarian 5
10 Satpam 1
JUMLAH 172
5
2. Lama Kerja
NO LAMA KERJA
1 < 1 TAHUN 17
2 1-5 TAHUN 89
3 6-10 TH 54
4 11-15 TAHUN 6
5 16-21 TH 3
6 > 21 TAHUN 3
JML 172
3. Berhubungan Langsung Dengan Pasien
No Hub langsung dengan pasien

1 Ya 144
2 Tidak 28
172
B. Dimensi Unit Kerja

RESPO RESPON
NETRA
No Aspek yang ditanyakan N NEGATI JML
L
POSITIF F
Karyawan di unit kami saling 159 1 12 172
1
mendukung
Unit kami memiliki cukup staf untuk 99 31 43 172
2
menangani beban kerja yang berlebih
Bila unit kami ada pekerjaan yang 172
harus dilakukan dalam waktu cepat,
3 155 2 9
maka karyawan di unit kami bekerja
bersama-sama sebagai tim untuk
menyelesaikan pekerjaan tersebut
Petugas di unit kami saling 164 3 9 172
4
menghargai
Karyawan di unit kami bekerja dengan 172
5 112 41 56
waktu yang lebih lama dari normal
untuk perawatan pasien
Unit kami secara aktif melakukan 172
6 kegiatan untuk meningkatkan 152 7 13
keselamatan pasien
Unit kami banyak menggunakan 172
7 tenaga melebihi normal/tambahan 152 7 13
untuk kegiatan pelayanan pasien
Karyawan unit kami sering merasa 172
8 bahwa kesalahan yang mereka lakukan 31 110 35
digunakan untuk menyalahkan mereka
Di unit kami, kesalahan yang terjadi 132 8 32 172
9
digunakan untuk membuat perubahan
6
kearah yang positif
Hanya karena kebetulan saja bila 172

10 insiden yang lebih serius tidak terjadi 53 60 56
di unit kami
Bila salah satu area di unit kami sangat 172
11 sibuk, maka area lain dari unit kami 97 27 48
akan membantu
Bila unit kami melaporkan suatu 172
12 insiden, yang dibicarakan adalah 29 107 36
pelakunya bukan masalahnya
Sesudah membuat perubahan- 172
perubahan untuk meningkatkan
13
Keselamatan Pasien, kita lakukan 146 8 18
evaluasi tentang efektivitasnya.
Kami bekerja seolah-olah dalam 172
14 keadaan “krisis”, berusaha bertindak 30 93 49
berlebihan dan terlalu cepat.
Unit kami tidak pernah mengorbankan 172
keselamatan pasien untuk
15
menyelesaikan pekerjaan yang lebih 131 27 14
banyak
Karyawan merasa khawatir kesalahan 172
16 yang mereka buat akan dicatat di 82 38 52
berkas pribadi mereka.
Di unit kami banyak masalah 27 95 50 172
17
keselamatan pasien
Prosedur dan system di unit kami 172
18 sudah baik dalam mencegah terjadinya 99 20 53
error
JUMLAH 1850 685 598 3096
Hasil analisa dimensi A respon positif 1850/3096 x 100 = 59,75 %

Angka 59,75 % menunjukan memerlukan perbaikkan sitem budaya keselamatan dalam unit
kerja di rumah sakit
C. Dimensi Manager/Supervisor/Kepala Instalasi
Aspek yang ditanyakan RESPO RESPON
N NEGATI NETRA
No POSITIF F L JML
Manajer/supervisor di unit kami
memberi pujian jika melihat
pekerjaan diselesaikan sesuai
prosedur keselamatan pasien yang
1 berlaku 94 22 54 172
7
Manajer/supervisor dengan serius 172
mempertimbangkan masukan staf
untuk meningkatkan keselamatan
2 pasien 132 7 33
Bila beban kerja tinggi, 172
manajer/supervisor kami meminta
kami bekerja cepat meski dengan
3 mengambil jalan pintas 76 64 30
Manajer/supervisor kami selalu 172
mengabaikan masalah Keselamatan
Pasien yang terjadi berulang kali di
4 unit kami 167 3 2
JUMLAH 469 96 119 688

Hasil analisa dimensi C respon positif 469/688 x 100 = 68,1 %
Angka 68,1 % menunjukan memerlukan perbaikkan sitem budaya keselamatan bagi
manager/supervisor/kepala unit di rumah sakit.
D. Dimensi Komunikasi
Aspek yang ditanyakan RESPON RESPON
No POSITIF NEGATIF NETRAL JML
Karyawan di unit kami mendapat
umpan balik mengenai perubahan yang
dilaksanakan atas dasar hasil laporan 68 24 80 172
1 insiden
Karyawan di unit kami bebas berbicara
jika melihat sesuatu yang dapat
berdampak negatif pada pelayanan 72 59 41 172
2 pasien
Karyawan di unit kami mendapat 172
informasi mengenai insiden yang terjadi 89 25 58
3 di unit ini.
Karyawan di unit kami merasa bebas 172
untuk mempertanyakan keputusan atau
74 35 63
4 tindakan yang diambil oleh atasannya
Di unit kami, didiskusikan cara untuk 172
mencegah agar insiden tidak terulang 142 7 23
5 kembali
Karyawan di unit kami takut bertanya 172
jika terjadi hal yang kelihatannya tidak 27 99 47
6 benar
472 249 312 1032
JUMLAH
Hasil analisa dimensi C respon positif 472/1032 x 100 = 45,7 %
8
Angka 45,7 % menunjukan memerlukan perbaikkan sitem budaya keselamatan dalam hal
komunikasi di rumah sakit
E. Dimensi Frekunsi Pelaporan Insiden

RESPO RESPON
NETRA
No Aspek yang ditanyakan N NEGATI JML
L
POSITIF F
Bila terjadi kesalahan, tetapi sempat
diketahui dan dikoreksi sebelum 87 28 57 172
1
berdampak pada pasien, seberapa
sering hal ini dilaporkan?
Bila terjadi kesalahan, tetapi tidak 172
2 berpotensi mencenderai pasien, 81 34 57
seberapa sering hal ini dilaporkan?
Bila terjadi kesalahan, yang dapat 172
mencederai pasien tetapi ternyata tidak 87 36 49
3
terjadi cedera, seberapa sering hal ini
dilaporkan?
255 98 163 516

JUMLAH
Hasil analisa dimensi D respon positif 255/516 x 100 = 49,4 %

Angka 49,4 % menunjukan memerlukan perbaikkan sitem budaya keselamatan dalam
pelaporan insiden di rumah sakit
F. Dimensi Level Keselamatan Pasien
NO TINGKAT KESELAMTAN PASIEN JML %
1 SEMPURNA 14 0,8%
2 SANGAT BAIK 80 46,5%
3 BISA DITERIMA 74 43,02%
4 JELEK/BURUk 4 0,2%
5 GAGAL 0 0
JUMLAH 172
Dalam tingkat keselamatan pasien dari unit menilai bahwa 0.8 % menilai sempurna, 46,5 %
menilai sangat baik, 43,02 % menilai bisa diterima, 0,2 % menilai jelek/buruk dan 0 % menilai
gagal.
G. Dimensi Rumah Sakit

Aspek Yang Ditanyakan RESPON RESPON
No POSITIF NEGATIF NETRAL JML
Manajemen rumah sakit membuat
suasana kerja yang mendukung 124 40 39 172
1 keselamatan pasien
9
Antar Unit di RS kami tidak 172
17 112 43
2 saling berkoordinasi dengan baik
Bila terjadi pemindahan pasien 172
dari unit satu ke unit lain, pasti
menimbulkan masalah terkait 16 84 72
3 dengan informasi pasien
Terdapat kerjasama yang baik 172
antar unit di RS yang dibutuhkan
untuk menyelesaikan pekerjaan 138 6 28
4 bersama
Informasi penting mengenai 172
pelayanan pasien sering hilang 12 112 58
5 saat pergantian jaga (shift)
Sering kali tidak menyenangkan 172
bekerja dengan staf dari unit lain 14 116 42
6 di RS ini
Masalah sering timbul dalam 172
pertukaran informasi antar unit di 16 86 70
7 RS
Tindakan manajemen RS 172
menunjukkan bahwa keselamatan 136 10 26
8 pasien merupakan prioritas utama
Manajemen RS kelihatan tertarik 172
pada Keselamatan Pasien hanya
sesudah terjadi KTD (Kejadian 44 99 39
9 yang Tidak Diharapkan)
Unit-unit di RS bekerjasama 172
dengan baik untuk
memberikan pelayanan yang 144 6 22
10 terbaik untuk
pasien
Pergantian shift merupakan 172
masalah bagi pasien-pasien di RS 13 126 33
11 ini.
674 797 472 1892
JUMLAH
Hasil analisa dimensi F respon positif 674/1892 x 100 = 35,8 %

Angka 35,8 % menunjukan memerlukan perbaikkan sitem budaya keselamatan di rumah
sakit secara keseluruhan
H. Kejadian Yang Di Laporkan
NO JML PELAPORAN JML %
1 tidak ada 82 47,7%
2 1-2 lap 53 30,8%
3 3-5 lap 26 15,1%
4 6-10 lap 5 0,3%
5 11-20 lap 5 0,3%
1
6 > 21 lap 1 0,06%
JUMLAH 172
Hasil dari survey jumlah laporan dalam 12 bulan terakhir adalah 47,7 % menyatakan tidak
ada kejadian yang dilaporkan, 30,8 % menyatakan 1-2 ada laporan, 15,1 % menyatakan 3-5
laporan, 0,3 % 6-10 laporan, 0,3 % menyatakan 11-20 laporan dan 0,05 % menyatakan > 21
laporan.
Hal ini mengartikan masih rendahnya kesadaran karyawan untuk membuat laporan budaya
keselamatan.
1
BAB III
GRAFIK DIMENSI DAN KEHANDALAN BUDAYA KESELAMATAN
A. Ukuran Hasil ( Outcome )

1. Frekuensi Laporan Kejadian
Kehandalan dari dimensi ini adalah dari 3 item petanyaan D1, D2 dan D3
dengan standar nilai 84 %.
100 87 87
81
80
57 57
60 49
34 36
40 28
20
0
RESPON POSITIF RESPON NEGATIF RESPON NETRAL
Bila terjadi kesalahan, tetapi sempat diketahui dan dikoreksi sebelum
berdampak pada pasien, seberapa sering hal ini dilaporkan?
Bila terjadi kesalahan, tetapi tidak berpotensi mencenderai pasien, seberapa sering hal ini dilaporkan?
Bila terjadi kesalahan, yang dapat mencederai pasien tetapi ternyata tidak terjadi cedera, seberapa serin
Respon positif atau seringnya pelaporan insiden sebanyak 255 poin dari 516
total respon, sehingga 49,4% responden berpersepsi frekuensi laporan kejadian
insiden di RSI Banjarnegara sudah sering dilaporkan.
Progres Frekuensi Laporan Kejadian

84%84%
90%
80%
70%
60%
50% 49%
40%
30% 35%
20%
10%
0%
20212022
STANDART CAPAIAN
Respon positif atau seringnya pelaporan insiden di RSI Banjarnegara terjadi

kenaikan yaitu ditahun 2021 35% menjadi 49,4 % ditahun 2022.
1
2. Persepsi Keselamatan Secara Umum
Kehandalan dari dimensi ini ada 4 item yaitu pertanyaan dari A15, A18, A10
dan A17 yang standar nilainya adalah 74 %.
140 131
120
100 99 95
80
60 60
40 53 53 56 50
20
27 27
0 20 14
Unit kami tidak pernah mengorbankan keselamatan pasien untuk menyelesaikan

pekerjaan yang lebih banyak
Prosedur dan system di unit kami sudah baik dalam mencegah terjadinya error
Hanya karena kebetulan saja bila insiden yang lebih serius tidak terjadi di unit kami
Di unit kami banyak masalah keselamatan pasien
Respon positif persepsi keselamatan pasien secara umum sebanyak 310 poin dari 685
total respon, sehingga ditemukan hasil 45,25%, ini menunjukkan 45,25% persepsi
responden terhadap keselamatan pasien secara umum di RSI Banjarnegara perlu
ditingkatkan.
PROGRES CAPAIAN PERSEPSI KESELAMATAN SECARA

UMUM
74% 74%
80%
60% 45,25%
40% 37%
20%
0%
2021 2022
STANDAR CAPAIAN
Respon positif persepsi keselamatan pasien secara umum di RSI Banjarnegara

terjadi kenaikan yaitu dari 37% ditahun 2021 menjadi 45,25% ditahun 2022.
3. Tingkat Keselamatan Pasien

Ukuran dari penilaian ini adalah tunggal di pertanyaan E poin A sampai dengan
E.
1
100
80
80 74
60
40
20
14
4 0
0
SEMPURNASANGAT BAIK BISA DITERIMA JELEK/BURUK GAGAL
TINGKAT KESELAMATAN PASIEN
Dalam tingkat keselamatan pasien dari unit menilai bahwa 0,8% menilai
sempurna, 46,5 % menilai sangat baik, 43 % menilai bisa diterima, 0,2%
menilai jelek/buruk dan 0 % menilai gagal.
4. Jumlah Kejadian Yang Dilaporkan

JUMLAH LAPORAN INSIDEN YANG DILAPORKAN
56
60
50
40
30
20 19
10 10 10
4
0 1
tidak ada 1-2 lap 3-5 lap 6-10 lap 11-20 lap > 21 lap
1
Hasil dari survey jumlah laporan dalam 12 bulan terakhir adalah 47,7 %
menyatakan tidak ada kejadian yang dilaporkan, 30,8 % menyatakan 1-2 ada
laporan, 15,1 % menyatakan 3-5 laporan, 0,3 % 6-10 laporan, 0,3 %
menyatakan 11-20 laporan dan 0,05 % menyatakan > 21 laporan. Hal ini
mengartikan masih rendahnya kesadaran karyawan untuk membuat laporan.
B. Dimensi Budaya Keselamtan Tingkat Unit

1. Ekspektasi Dan Kegiatan Supervisor/Manager Yg Mendukung Keselamatan
Kehandalan dari dimensi ini ada dalam 4 item yaitu B1, B2, B3, dan B4 dan standar
nilainya adalah 75 %.
Ekspektasi Dan Kegiatan Supervisor/Manager Manajer/supervisor di unit kami

memberi pujian jika melihat pekerjaan diselesaikan
180
yang berlaku Manajer/supervisor dengan
160
serius mempertimbangkan masukan staf untuk me
140
Bila beban kerja tinggi,
120
manajer/supervisor kami meminta kami bekerja ce
100
Manajer/supervisor kami selalu
80
mengabaikan masalah Keselamatan Pasien yang te
60
40
20
0
Respon positif dari ekspektasi dan kegiatan supervisor/manager/ kepala unit

sebanyak 469 poin dari 688 total respon, sehingga ditemukan hasil 68,1 %, ini
menunjukkan persepsi responden bahwa dukungan supervisor/manajer/kepala unit
untuk keselamatan pasien di RSI Banjarnegara masih perlu ditingkatkan.
1
Ekspektasi Dan Kegiatan Supervisor/Manager
80% 75% 75%
68,10%
70%
60%
50%
40%
30%24,50%
20%
10%
0%
20212022 STANDART CAPAIAN
Respon positif dari ekspektasi dan kegiatan supervisor/manager/ kepala unit di RSI
Banjarnegara mengalami kenaikan dari 24,50% menjadi 68,10%.
2. Pembelajaran organisasi perbaikan terus menerus

Kehandalan dari dimensi ini adalah 3 item yaitu poin A6, A9 dan A13 dengan
standar 76%.
PEMBELAJARAN ORGANISASI (PERBAIKAN TERUS MENERUS)
160
140
120
100
80
60
40
20
0

Unit kami secara aktif melakukan kegiatan untuk meningkatkan keselamatan pasien
Di unit kami, kesalahan yang terjadi digunakan untuk membuat perubahan kearah yang positif
Sesudah membuat perubahan-perubahan untuk meningkatkan Keselamatan Pasien,
kita lakukan evaluasi tentang efektivitasnya.
Respon positif sebanyak 430 poin dari 516 total respon, sehingga ditemukan hasil
83,33%, ini menunjukkan kegiatan pembelajaran dan perbaikkan terus menerus
terhadap keselamtan pasien di RSI Banjarnegara sudah lumayan baik, akan tetapi
masih dibawah standar nilai yang diharapkan.
1
PEMBELAJARAN ORGANISASI (PERBAIKAN TERUS MENERUS)
90% 83,30%
80% 76% 76%
70%
60% 61%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
20212022
STANDART CAPAIAN
Dalam progress pembelajaran organisasi mengalami kenaikan dilihat tahun 2021

mendapatkan nilai 61 % dan di tahun 2022 menjadi 83,33%.
3. Teamwork dalam Unit Rumah Sakit

Kehandalan dari dimensi ini adalah 4 item yaitu poin A1, A3, A4 dan A11, dengan standar
nilai 83 %.
TEAMWORK DALAM UNIT RS

200
150
100
50
0
Karyawan di unit kami saling mendukung
Bila unit kami ada pekerjaan yang harus dilakukan dalam waktu cepat, maka karyawan di
unit kami bekerja bersama-sama sebagai tim untuk menyelesaikan pekerjaan tersebut
Petugas di unit kami saling menghargai
Respon positif dari teamwork dalam unit di RS 478 poin dari 514 total respon, sehingga
ditemukan hasil 92,29 %, ini menunjukkan teamwork unit kerja di RSI Banjarnegara
lumayan dalam saling mendukung, teteapi masih perlu ditingkatkan karena masih dibawah
standar nilai.
1
PROGRES CAPAIAN TEAMWORK DALAM UNIT RS
100%
90% 92,29%
80% 83%
83%
70%
60%
60%
50% STANDAR
40% CAPAIAN
30%
20%
10%
0%
2021 2022
Dalam progress teamwork unit RS mengalami penurunan dilihat tahun 2021 mendapatkan
nilai 60 % dan di tahun 2022 kenaikan menjadi 92,29%
4. Keterbukaan Komunikasi
Kehandalan dari dimensi ini adalah 3 item yaitu poin C2, C4 dan C6, dengan standar nilai
72 %.
120
99
100
80 72 74
60 59 63
40 41 47
35
20 27
0
Karyawan di unit kami bebas berbicara jika melihat sesuatu yang dapat berdampak
negatif pada pelayanan pasien
Karyawan di unit kami merasa bebas untuk mempertanyakan keputusan atau tindakan yang diambil oleh atasannya
Karyawan di unit kami takut bertanya jika terjadi hal yang kelihatannya tidak benar
Respon positif dari keterbukaan komunikasi 173 poin dari 507 total respon, sehingga
ditemukan hasil 34,12 %, ini menunjukkan responden berpersepsi sudah ada keterbukaan
komunikasi di RSI Banjarnegara. Masih perlu ditingkatkan karena masih dibawah standar
nilai yang ditargetkan.
1
PROGRES CAPAIAN KETERBUKAAN KOMUNIKASI
80% 72% 72%
70%
60%
50%
40%
32,66% 34,12%
30%
20%
10%
0%
2021 2022
STANDAR CAPAIAN
Dalam progress keterbukaan komunikasi di RSI Banjarnegara mengalami kenaikan

dilihat tahun 2021 mendapatkan nilai 32,66% dan di tahun 2022 adalah 34,12%.
5. Umpan Balik Dan Komunikasi Tentang Error

Kehandalan dalam dimensi adalah 3 item dari poin C1, C3 dan C5 dengan standar nilai
78%.
UMPAN BALIK DAN KOMUNIKASI TENTANG ERROR

150
100
50
0
Karyawan di unit kami mendapat umpan balik mengenai perubahan yang dilaksanakan
atas dasar hasil laporan insiden
Karyawan di unit kami mendapat informasi mengenai insiden yang terjadi di unit ini.
Di unit kami, didiskusikan cara untuk mencegah agar insiden tidak terulang kembali
Respon positif umpan balik dan komunikasi tentang eror 299 poin dari 567 total respon,
sehingga ditemukan hasil 52,73%, ini menunjukkan 52,73% responden berpersepsi sudah
mendapat umpan balik dan komunikasi tentang error di RSI Banjarnegara.
1
UMPAN BALIK DAN KOMUNIKASI TENTANG ERROR
90%
78% 78%
80%
70%
60%52,73%
50%
41%
40%
30%
20%
10%
0%
2021 2022
STANDAR CAPAIAN
Dalam progress capaian umpan balik dan komunikasi ttg error di RSI Banjarnegara
mengalami kenaikan dilihat tahun 2021 mendapatkan nilai 41% dan di tahun 2022 adalah
52,73 %.
6. Respon Tidak Menghukum Terhadap Terjadinya Eror

Kehandalan dalam dimensi adalah 3 item dari poin A8, A12 dan A16 dengan standar nilai
79%.
RESPON TIDAK MENGHUKUM TERHADAP TERJADINYA ERROR
120
100 Karyawan unit kami sering

merasa bahwa kesalahan yang mereka lakukan digunakan
80 Bila unit kami melaporkan suatu insiden, yang dibicarakan
Karyawan merasa khawatir kesalahan yang mereka buat a
60
40
20
Respon positif dari dimensi 142 poin dari 520 total respon, sehingga ditemukan hasil
27,3%, ini menunjukkan 27,3% responden berpersepsi kesalahan yang dilakukan bukan
untuk menghukum/menyalahkan mereka.
2
RESPON TIDAK MENGHUKUM TERHADAP TERJADINYA ERROR
90%
79% 79%
80%
70%
60%
50%
40%
27,30%
30% 22,60%
20%
10%
0%
2021 2022
Standart Capaian
Dalam progress capaian respon tidak menghukum terhadap error di RSI Banjarnegara
mengalami kenaikan dilihat tahun 2021 mendapatkan nilai 22,60% dan di tahun 2022
adalah 27,30 %.
7. Staffing
Kehandalan dalam dimensi adalah 4 item dari poin A2, A5, A7 dan A14 dengan standar
nilai 63%.
Staffing
200
152
150
112
99 93
100 56
41 43 49
30 31
50 7 13
0 RESPON POSITIF RESPON NEGATIF RESPON NETRAL
Unit kami memiliki cukup staf untuk menangani beban kerja yang berlebih
Karyawan di unit kami bekerja dengan waktu yang lebih lama dari normal untuk perawatan pasien
Unit kami banyak menggunakan tenaga melebihi normal/tambahan untuk kegiatan pelayanan pasien
Kami bekerja seolah-olah dalam keadaan “krisis”, berusaha bertindak berlebihan dan terlalu cepat.
Respon positif dari staffing 393 poin dari 726 total respon, sehingga ditemukan hasil
54,13%, ini menunjukkan responden beranggapan tenaga di unitnya cukup untuk
meningkatkan keselamatan pasien di RSI Banjarnegara.
2
Staffing
70% 63% 63%
60% 54,13%
50%
40%
26,25%
30%
20%
10%
0%
2021 2022
STANDAR CAPAIAN
Dalam progress capaian staffing di RSI Banjarnegara mengalami kenaiakan dilihat tahun
2021 mendapatkan nilai 26,25% dan di tahun 2022 adalah 54,13 %
8. Dukungan Manajemen RS Terhadap Keselamatan Pasien

Kehandalan dalam dimensi adalah 4 item dari poin F1, F8, dan F9 dengan standar nilai
83%.
DUKUNGAN MANAJEMEN RS TERHADAP KESELAMATAN PASIEN
160
140
120
100
80
60
40
20
0
RESPON POSITIF RESPON NEGATIF RESPON NEGATIF
Manajemen rumah sakit membuat suasana kerja yang mendukung keselamatan pasien
Tindakan manajemen RS menunjukkan bahwa keselamatan pasien merupakan prioritas utama
Manajemen RS kelihatan tertarik pada Keselamatan Pasien hanya sesudah terjadi KTD (Kejadian yang Tidak Diharapkan)
Respon positif dari 304 poin dari 557 total respon, sehingga ditemukan hasil 54,57%, ini
menunjukkan 54,57% responden berpersepsi sudah ada dukungan manajemen untuk
keselamatan pasien di RSI Banjarnegara.
2
DUKUNGAN MANAJEMEN RS TERHADAP KESELAMATAN PASIEN
90% 83% 83%

80%
70%
60%
54,57%
50%43,33%
40%
30%
20%
10%
0%
20212022
STANDART CAPAIAN
Dalam progress capaian dukungan manajemen RS di RSI Banjarnegara mengalami

kenaikan dilihat tahun 2021 mendapatkan nilai 43,33% dan di tahun 2022 adalah 54,57%
C. Dimensi Budaya Keselamatan Tingkat Rumah Sakit

1. Teamwork Antar Unit Di RS
Kehandalan dari dimensi ini adalah 4 item yaitu dari poin F4, F10, F2 dan F6, dengan
standar nilai 80 %.
TEAMWORK ANTAR UNIT DI RS

200
150
100
50

0
Terdapat kerjasama yang baik antar unit di RS yang dibutuhkan untuk menyelesaikan pekerjaan
bersama
Unit-unit di RS bekerjasama dengan baik untuk memberikan pelayanan yang terbaik untuk pasien Antar Unit di RS kami tidak saling b
Sering kali tidak menyenangkan bekerja dengan staf dari unit lain di RS ini
Persepsi positif dari diemensi ini 313 poin dari 688 total respon, ini menunjukkan 45,49 %
responden berpersepsi sudah ada kerjasama yang baik antar unit di RS Banjarnegara.
2
PROGRES CAPAIAN TEAMWORK ANTAR UNIT
DI RS
90% 80% 80%
80%
70%
60%
50%
45,49%
40% 29,75%
30%
20%
10%
0%
2021 2022
STANDAR CAPAIAN
Dalam progress capaian teamwork antar unit di RSI Banjarnegara mengalami kenaikan
dilihat tahun 2021 mendapatkan nilai 29.75% dan di tahun 2022 menjadi 45,49%.
2. Handoff Dan Pergantian Jaga di RS

Kehandalan dari dimensi ini adalah 4 item yaitu dari poin F3, F5, F7 dan F11, dengan
standar nilai 80 %.
HANDOFFS DAN PERGANTIAN JAGA

150
100
50
Bila terjadi pemindahan pasien dari unit satu ke unit lain, pasti menimbulkan masalah terkait dengan
informasi pasien
Informasi penting mengenai pelayanan pasien sering hilang saat pergantian jaga (shift) Informasi penting mengenai pelayanan pasien s
Pergantian shift merupakan masalah bagi pasien-pasien di RS ini.
2
Respon positif dari dimensi ini 57 poin dari 698 total respon, ini menunjukkan 8,16%
responden berpersepsi saat transfer pasien atau pergantian jaga tidak terjadi masalah
terkait keselamatan pasien.
PROGRES CAPAIAN HANDOFFS DAN PERGANTIAN JAGA
100%
80% 80%
80%
60%
40%
9,75% 8,16%
20%
0%
2021 2022
STANDAR CAPAIAN
Dalam progress capaian handoff dan pergantian jaga di RSI Banjarnegara mengalami
penurunan dilihat tahun 2021 mendapatkan nilai 9,75% dan di tahun 2022 adalah 8,16 %.
D. Perbandingan Target Dan Hasil
Perbandingan Target Dan Hasil

100% 92,29%
84% 83,33% 83% 83% 80% 80%
90% 75% 78% 79%
74% 76% 72%
80% 68,10% 63%
70% 52,73% 54,13% 54,57%
49% 45,49%
60%
37% 34,12%
50% 27,30%
40%
30% 8,16%
20%
10%
0%
STANDARCAPAIAN
Dari grafik diatas dapat disimpulkan bahwa budaya keselamatan pasien di RSI
Banjarnegara masih sangat rendah. Hampir semua dimensi perlu dilakukan pengembangan
dan perbaikkan, kecuali pembelajaran organisasi dan perbaikkan terus menerus dalam
2
meningkatkan keselamatan pasien dan teamwork dalam unit rumah sakit yang sudah
mencapai standar dan harus dipertahankan.
2
BAB IV PENUTUP
A. Kesimpulan
1. Hasil survey budaya keselamatan pasien di RSI Bajarnegara masih belum memuaskan,
dari semua dimensi yang dinilai masih kurang dari nilai harapan atau target yang sudah di
tetapkan.
2. Dimensi pembelajaran organisasi dan perbaikkan terus menerus dan teamwork dalam unit
di Rumah Sakit sudah mencapai target, sehingga harus dipertahankan dan ditingkatkan
3. Melalui survey budaya keselamatan pasien rumah sakit, dapat mengetahui perilaku
karyawan yang dapat mendukung dan juga mengetahui persepsi dan perilaku yang perlu
dikembangkan untuk mewujudkan keselamatan pasien.
4. Hasil survey perlu di informasikan ke pimpinan sebagai bahan untuk menyusun strategi
organissai dalam mencapai budaya keselamtan pasien.
5. Faktor pendukung dalam program keselamatan pasien ini adalah sudah adanya persepsi
kelamatan pasien secara umum.
6. Faktor penhambat dari program keselamatan pasien adalah belum adanya kesadaran dari
seluruh unit untuk melaporkan insiden, masih adanya persepsi akan mendapatkan
hukuman jika melaporkan insiden dan masih kuranngya dukungan dari manajemen RSI
Banjarnegara terhadap keselamatan pasien.
B. Rekomendasi
1. Ukuran outcame/hasil
a. Meningkatkan pelopran insiden dengan membuat dan mensosialisasikan kembali alur
pelaporan insiden.
b. Meningkatjan pengetahuan dan ketrampilan mengenai keselamtan pasien melalui
workshop atau diklat.
2. Dimensi keselamatan tingkat unit
a. Kegiatan pembelajaran melalui analisa insiden dengan RCA dan HFMEA.
b. Meningkatkan keterbukaan komunikasi antar staf dan manjemen rumah sakit
3. Dimensi keselamatan tingkat rumah sakit
a. Meningkatkan kerjasama tim antar unit di rumah sakit
b. Meningkatkan dukungan manajemen terhadap keselamatan di rumah sakit.
c. Meningkatkan komunkasi lisan dan tulisan dengan SBAR saat melakukan transfer
pasien atau pergantian shiff jaga.
Banjarnegara, 11 Juni 2022
Ketua Komite PMKP
dr. Masrurotut daroen
2
YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
Telp. Pelayanan (0286) 597034, IGD (0286) 5988848, Fax. (0286) 597015
Website. rsibanjarnegara.com, Email : rsi_banjarnegara@yahoo.co.id
No : 31.A / Komite PMKP/ VI / 2022

Lamp. :-
Hal : Undangan Rapat
Kepada Yth. :
1. Direktur RSI Banjarnegara
2. Anggota Sub Komite Keselamatan Pasien
3. Anggota Sub Komite Mutu
4. Anggota Sub Komite Manajemen
Resiko Di
RSI Banjarnegara
Assalamu’alaikum Warohmatullahi Wabarokatuh

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan
karuniaNya kepada kita semua, sholawat serta salam kita sampaikan kepada Nabi
Muhammad SAW, keluarga & sahabatnya sampai akhir jaman.
Mengharap kehadiran Bapak/Ibu/Sdr. untuk pelaksanaan Rapat Hasil Survei Budaya
Keselamatan di RSI Banjarnegara yang Insya Allah akan dilaksanakan dengan ketentuan :
Hari/ tanggal : Sabtu, 11 Juni 2022
Waktu : 10.00 s/d selesai
Tempat : Ruang Lantai 2
Agenda : Pemaparan Hasil Survei Budaya Keselamatan
Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian & kehadirannya kami sampaikan
terima kasih.
Wassalamu’alaikum Warohmatullahi Wabarokatuh

6 Dzulqoidah 1443
Ketua Komite PMKP
dr. Masrurotut Daroen
Tembusan:
1. Arsip
YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
Telp. Pelayanan (0286) 597034, IGD (0286) 5988848, Fax. (0286) 597015
Website. rsibanjarnegara.com, Email : rsi_banjarnegara@yahoo.co.id
LAPORAN HASIL RAPAT

Kepada Yth.
Direktur Rumah Sakit Islam Banjarnegara
Dari : Ketua Komite PMKP
Tembusan : Arsip
No/ tanggal : 31.A / Komite PMKP / VI / 2022, 11 Juni 2022
Assalamu’alaikum Warohmatullahi Wabarokatuh
Dengan hormat kami laporkan hasil rapat hasil supervisi PMKP yang diselenggarakan
pada: Hari/ tanggal : Sabtu, 11 Juni 2022
Waktu : 10.00 s/d selesai
Tempat : Aula Lantai 2
Agenda : Pemaparan Hasil Survei Budaya Keselamatan
Hasil Rapat :
1. Penilaian atau analisa hasil survei budaya di RSI Banjarnegara dilihat dari cara
pandang penilaian untuk seluruh kelompok item/aspek dalam satu bagian dimensi. Satu
bagian /dimensi terdiri dari aspek yang menggambarkan dimensi dari budaya
keselamatan pasien.
2. Hasil dari laporan survei, masih rendahnya kesadaran karyawan untuk membuat laporan.
3. Respon positif dari ekspektasi dan kegiatan supervisor/manager/kepala unit di RSI
Banjarnegara mengalami peningkatan.
4. Kegiatan pembelajaran dan perbaikan terus – menerus terhadap keselamtan pasien di RSI
Banjarnegara sudah lumayan baik, akan tetapi masih di bawah standar nilai yang diharapkan.
5. Teamwork unit kerja di RSI Banjarnegara lumayan dalam saling mendukung, tetapi masih
perlu ditingkatkan karena masih di bawah standar nilai.
Rekomendasi :
1. Ukuran outcame/hasil
a. Meningkatkan pelaporan insiden dengan membuat dan mensosialisasikan kembali alur
pelaporan insiden.
b. Meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan mengenai keselamtan pasien melalui
workshop atau diklat.
2. Dimensi keselamatan tingkat unit
a. Kegiatan pembelajaran melalui analisa insiden dengan RCA dan HFMEA.
b. Meningkatkan keterbukaan komunikasi antar staf dan manjemen rumah sakit
3. Dimensi keselamatan tingkat rumah sakit
a. Meningkatkan kerja sama tim antar unit di rumah sakit
b. Meningkatkan dukungan manajemen terhadap keselamatan di rumah sakit.
c. Meningkatkan komunkasi lisan dan tulisan dengan SBAR saat melakukan transfer pasien
atau pergantian shift jaga.
Demikian laporan hasil rapat yang dapat kami sampaikan. Atas kebijaksanaan Bapak Direktur,
kami haturkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Warohmatullahi Wabarokatuh

11 Dzulqodah 1443
Ka. Komite PMKP
dr. Masrurotut Daroen

LAMPIRAN FOTO KEGIATAN

0 MUf 673 MB 0 N He F7 D 773

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

0 MUf 673 MB 0 N He F7 D 773

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PROGRAM KERJA

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA

dr. Agus Ujianto, Msi, Med, Sp.B

A. Visi, Misi dan Motto

Visi : Menjadi rumah sakit umum tipe C terkemuka di banjarnegara dan

Motto: “ Brayan Waras Brayan Mulya Rahmatan Lilalamin”

BAB III : TUJUAN UMUM

BAB IV : KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

F. Sub Komite Keselamatan Pasien

BAB V : CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

6. Pengukuran efisiensi dan efektifitas prioritas perbaikan terhadap

Evaluasi pelaksanaan Kegiatan Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

BAB IX : PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

BAB X : PEMBIAYAAN DAN ANGGARAN

Pembiayaan Kegiatan didalam program kerja menggunakan Anggaran Belanja

Mengetahui, Banjarnegara, 30 Maret 2022

(dr. Masrurotut Daroen)

Mengetahui, Banjarnegara, 30 Maret 2022

Ketua Komite PMKP

(dr. Masrurotut Daroen)

RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA

Sebagai upaya memecahkan masalah tersebut dan mewujudkan pelayanan kesehatan

Langkah penting yang harus dilakukan adalah membangun budaya keselamtan.

HASIL SURVEY BUDAYA KESELAMATAN

Jumlah respon positif dalam satu bagian dimensi X 100

Total jumlah respon( positif, negatif, netral) dari tiap aspek

NO UNIT KERJA JML

3. Berhubungan Langsung Dengan Pasien

No Hub langsung dengan pasien

B. Dimensi Unit Kerja

Hanya karena kebetulan saja bila 172

Hasil analisa dimensi A respon positif 1850/3096 x 100 = 59,75 %

JUMLAH 469 96 119 688

Hasil analisa dimensi C respon positif 472/1032 x 100 = 45,7 %

E. Dimensi Frekunsi Pelaporan Insiden

255 98 163 516

Hasil analisa dimensi D respon positif 255/516 x 100 = 49,4 %

G. Dimensi Rumah Sakit

Hasil analisa dimensi F respon positif 674/1892 x 100 = 35,8 %

A. Ukuran Hasil ( Outcome )

Progres Frekuensi Laporan Kejadian

Respon positif atau seringnya pelaporan insiden di RSI Banjarnegara terjadi

RESPON POSITIF RESPON NEGATIF RESPON NETRAL

Unit kami tidak pernah mengorbankan keselamatan pasien untuk menyelesaikan

PROGRES CAPAIAN PERSEPSI KESELAMATAN SECARA

Respon positif persepsi keselamatan pasien secara umum di RSI Banjarnegara

3. Tingkat Keselamatan Pasien

TINGKAT KESELAMATAN PASIEN

4. Jumlah Kejadian Yang Dilaporkan

B. Dimensi Budaya Keselamtan Tingkat Unit

Ekspektasi Dan Kegiatan Supervisor/Manager Manajer/supervisor di unit kami

RESPON POSITIF RESPON NEGATIF RESPON NETRAL

Respon positif dari ekspektasi dan kegiatan supervisor/manager/ kepala unit

2. Pembelajaran organisasi perbaikan terus menerus

PEMBELAJARAN ORGANISASI (PERBAIKAN TERUS MENERUS)

RESPON POSITIF RESPON NEGATIF RESPON NETRAL

Dalam progress pembelajaran organisasi mengalami kenaikan dilihat tahun 2021

3. Teamwork dalam Unit Rumah Sakit

TEAMWORK DALAM UNIT RS

Karyawan di unit kami saling mendukung

RESPON POSITIF RESPON NEGATIF RESPON NETRAL

Dalam progress keterbukaan komunikasi di RSI Banjarnegara mengalami kenaikan