BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas
1). Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 50 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku/ Bangsa : Sunda/ Indonesia
Status Marital : Menikah
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 3 Mei 2005 Jam 10.00
Tanggal Pengkajian : 3 Mei 2005 Jam 10.05
No. Medrec : 04190613
Diagnosa Medis : Suspect stroke hemoragik disertai DM Tipe II
dan Hipertensi
Alamat : Kp. Kadadap RT.05/RW. 05, Serpong

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.E
Umur : 29 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh

1
 Hubungan dengan : Anak Kandung
klien
Alamat : Kp. Kadadap RT.05/RW. 05, Serpong

b. Pengkajian Primer
1) Airway
Lidah tidak jatuh, tidak ada obstruksi jalan napas, terdapat pergerakan
dada, terdengar suara hembusan napas dari mulut dan hidung, uap
pernapasan dapat dirasakan.
2) Breathing
Frekuensi napas 15 x/mnt ,pola nafas ireguler, terdapat retraksi
intercosta
3) Circulating
Nadi radialis teraba lambat, frekuewnsi 103 X./ menit. TD 180/90
mmHg

c. Pengkajian Sekunder
1) Fungsi neurologi
- GCS : 6 {E1M4V1}
Kesadaran : comatus
- Reaksi pupil : ipsi lateral
OD : + terhadap rangsang cahaya, ukuran 3 mm
OS : dilatasi, ukuran 4 mm
- Pada ekstrimitas terdapat kelemahan sebelah kiri, hand grip -/- ,
pedal pulse +1/0, refleks bagian sinistra bisep-/-, trisep-/-, patella
- -/-, refleks dextra bisep+1/+1, trisep+1/+1, patella+2/+2.

2
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Riwayat kesehatan Sekarang
(1) Keluhan utama masuk RS
Sejak tanggal 2 Mei 2005, klien tiba- tiba tidak sadarkan diri.
Keluarga klien mengatakan sebelumnya klien tidak pernah
mengeluh sakit kepala, muntah – muntah, kejang – kejang
tetapi badan terasa lemas. Setelah menegtahui klien tidak
sadar, keluarga membawa klien ke RSUT pada tanggal 3 Mei
2005.
(2) Keluhan utama saat pengkajian
Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak sadarkan diri.
Keluarga klien mengatakan tangan dan kaki kiri tidak bisa
digerakan.
b) Riwayat Kesehatan Dahulu
Sejak 1 minggu lalu klien sempat dirawat di RS Assobirin selama
2 hari karena hipertensi dan diabetes mellitus. Klien menderita
hipertensi dan DM sejak 4 tahun yang lalu secara bersamaan.
Selama itu klien rawat jalan ke dokter umum dan kontrol tidak
teratur, klien minum obat jika merasa pusing.
c) Riwayat Kesehatan Keluarga
Menurut keluarga klien , anggota keluarga klien tidak ada yang
menderita penyakit yang sama dengan klien. Hipertensi, DM,
batuk – batuk lama disangkal.

3) Gambaran umum
a) Kepala dan Leher
Muka tampak merah. konjungtiva merah muda, sclera putih, tidak
ada odema periorbital, tidak ada PCH, tidak ada pembesaran
KGB, tidak ada secret.

3
 b) Dada
Bentuk dada pigeon chest, tidak ada tanda – tanda trauma dada,
ictus cordis jelas di ICS 5 dan 6 midklavikula sinistra, suara paru
vesikuler, suara jantung terdengar suara S4 Gallop.
c) Perut
Bentuk perut datar, tidak ada tanda – tanda trauma abdomen, BU
5 x/mnt, tidak terdengar adanya bruit aorta, lien dan hepar tidak
teraba.
d) Genetalia
Genetalia utuh tidak ada edema
e) Ekstrimitas
Bentuk simetris, tidak ada edema, ekstrimitas kiri tidak bias
digerakan., hemiplegi sinistra, CRT 3 detik, akral hangat, kekuatan
otot tangan kanan 1, tangan kiri 0, kaki kanan 1 dan kaki kiri 0.

4) Data Psikososial
a) Penampilan
Klien berpakaian sederhana dan bersih.
b) Status emosi
Tidak terkaji karena adanya penurunan kesadaran.
c) Tingkat konsentrasi
Tidak terkaji karena adanya penurunan kesadaran
d) Koping
Tidak terkaji karena adanya penurunan kesadaran
e) Konsep diri
Tidak terkaji karena adanya penurunan kesadaran
f) Hubungan social
Keluarga klien mengatakan orang yang paling disayangi dan dekat
dengan klien adalah anak-anaknya. Lingkungan yang membuat

4
 klien tenang adalah rumahnya. Keluarga klien mengatakan jika ada
konflik dalam keluarga, klien selalu jadi penengah serta keluarga
menganggap klien adalah orang yang berarti, seorang ibu yang
sangat menyayangi anak-anaknya, sehingga anak klien terus
menanyakan apakah klien akan kembali seperti semula selama 6 X
dalam 3 jam dengan ekspresi wajah cemas dan tampak mondar-
mandir dan perawat harus menjelaskan berulang-ulang. Menurut
keluarga klien, klien tidak mengikuti kegiatan atau organisasi
apapun di masyarakat.
g) Seksualitas
Tidak terkaji karena adanya penurunan kesadaran
h) Spiritual
Tidak terkaji karena adanya penurunan kesadaran

5) Data Penunjang
a) Laboratorium Tanggal, 3 Mei 2005
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hematologi
Hemoglobin 13,7 12 – 14 gr/Dl
Leukosit 12.700 4.000 – 10.000 / mm3
Hematokrit 40 % 36 – 46 %
Trombosit 364.000 150.000 – 450.000/mm3
Gula darah sewaktu 128 <180 mg/dL
Ureum 29 < 50 mg/dL
Kreatinin 0.8 <1,1 mg/dL

5
 b) EKG
Jam 10.00
Gambaran EKG : Atrial fibrilasi
c) Rontgen Thorax PA
Kesan : adanya pembesaran jantung
6) Therapi
- Infus Asering 20 gtt/ menit
- Lanoxin 0,5 mg, IV, selama 10 mnt
- O2 nasal canul 3 liter/ menit