ANAMNESE GERAL

1.
a. Nome: _____________________________________________________________
b. Data de Nascimento:______ /_____/______ Idade: ___________________
c. Endereço_____________________________________________ Número:_______
d. Bairro:__________________________________________
e. Estado civil: ( )solteira ( )casada ( ) divorciada/separada ( )”mora junto”
2. Aspectos socioeconômicos
a. Escolaridade:_____________________ Profissão: __________________________
b. Renda familiar: ( )até 1 salário mínimo ( ) mais de 1 até 3 salários mínimos ( )
mais de 3 até 5 salários mínimos ( )mais de 5 até 10 salários mínimos ( )mais de
10 salários mínimos
c. Sua casa é: ( )própria ( )alugada ( )cedida ( )moradia coletiva
d. Número de cômodos na sua casa: ( )sala ( )quarto ( )cozinha ( )banheiro (
)garagem
e. Quais dos equipamentos estão disponíveis na sua casa: ( ) fogão à gás ( )forno
à gás ( ) geladeira ( )rádio ( ) aparelho de som ( )televisão
( )videocassete ( )computador ( )DVD ( ) Outros:
f. Serviços e utilidades disponíveis na sua casa: ( ) energia elétrica ( )água
encanada ( ) esgoto ( )poço ( ) fossa ( )iluminação pública
( ) asfalto pavimentado ( ) coleta de lixo
g. Número de pessoas que moram na sua casa:____ adultos ______crianças (até 14
anos)
h. Quantos filhos você tem? _______________________________
3. Histórico Clínico:
a. Apresenta algum problema de saúde? ( )sim ( )não ( ) diabetes ( )
pressão alta/hipertensão ( )obesidade ( ) colesterol ( )triglicérides Outros:
___________________________________________
b. Antecedentes familiares: ( )diabetes ( )hipertensão ( )obesidade (
)colesterol ( )triglicérides Outros: _______________________________
Está com algum sintoma devido à gravidez, por exemplo, náuseas, picamalácia,
pirose?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
________________
c. Faz uso de algum medicamento? ( )sim ( )não Qual?
_____________________________________________________________________
d. Hábito Intestinal ______________________________________________________
e. Você consome bebida alcoólica? ___________________
Com que frequência? _______________________________
Que tipo? ________________________________________
Quanto? _________________________________________

f. Você fuma? ____________________________________

Há quanto tempo? ________________________________
Tipo? ___________________________________________
Quantos maços? __________________________________
g. Você pratica alguma atividade física? ( ) sim ( )não
Qual? _____________________________________________
h. Quantas horas você dorme por dia?
____________________________________________________
i. Consume produtos diet/light? ( ) sim ( ) não
Com que frequência?
__________________________________________________________
 AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
Período gestacional:__________ semanas
Altura: __________ m
Peso anterior à gestação:_________kg
IMC pré gestacional: __________________________
Classificação: ___________________
Peso atual: ____________ kg
IMC atual: __________________
Classificação segundo critérios do Ministério da Saúde/Curva de Atalah:
_________________________________________
Ganho de peso adequado: __________________________
Circunferência braquial: ____________________________
Classificação: ____________________________________

Dobra Cutânea Tricipital: ___________________________

Classificação: ____________________________________
Diagnóstico Nutricional:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
 ANAMNESE ALIMENTAR
1. Hábito Alimentar
a. Você apresenta intolerância a algum alimento? ( )sim ( )não
Quais? _______________________________________________________________
b. Você deixou de comer algum alimento por achar que não irá fazer bem ou por se
sentir mal? ( ) sim ( )não
Quais? _______________________________________________________________
2. Você usa sal para cozinhar? ( )sim ( )não
Quanto é o gasto mensal de sal na sua casa? ________________________
3. Qual é o gasto mensal de açucar na sua casa? _____________________
Você consome adoçantes? ( ) sim ( )não
Quanto? _______________________________________________________
Qual? _________________________________________________________
4. Qual é o gasto de óleo mensal na sua casa? _______________________________
Qual é o tipo? _________________________________________
Na sua casa é utilizado outro tipo de gordura (banha)? ( )sim ( )não
Qual? _____________________________________________
5. Quantos copos de água você toma por dia? ____________________________
6. Você realiza suas refeições em casa? ( )sim ( )não
Quem cozinha em sua casa? __________________________________________
Quantas refeições voce realiza por dia? __________________________________
Quais? ( )café da manhã ( )lanche da manhã ( )almoço ( )lanche
da tarde ( ) jantar ( )ceia ( )lanche antes de dormir
7. Mastigação: ( )lenta ( )moderada ( )rápida