SOLICITUD DE SERVICIOS

Todos los examenes medicos ocupacionales

cuentan con Énfasis Osteomuscular 1.020.838.445

NOMBRE PACIENTE: _Lina Maria Otalora____________________________________________________

C.C.:
Comunidad Franciscana Provincia de la Santa Fe - Curia
EMPRESA PARA FACTURAR: _____________________________________________________ Provincial
Curia Provincial
EMPRESA CONTRATANTE: _____________________________________________________
EMPRESA EN MISION:
CENTRO DE COSTO:

CARGO: ANALISTA SST FECHA: DIA MES AÑO

10 03 2020
TIPO: Pre ingreso:_____ Periodico:____ Retiro:____ Pos Incapacidad Periodico Seguimiento R/R
Enfasis Alturas Espacios Confinados Alimentos Medicamentos Seguridad Vial
X EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL ESPIROMETRIA PARCIAL DE ORINA
AUDIOMETRIA TEST HCG GLICEMIA PRE
X EXAMEN OPTOMETRICO SEROLOGÍA BUN
VALORACION MEDICA EN ALTURAS PERFIL LIPIDICO HEMOCLASIFICACION RH
PRUEBA DE COORDINACION MOTRIZ CUADRO HEMATICO CREATININA
COPROLOGICO FROTIS DE GARGANTA KOH
RADIOGRAFIA DE COLUMNA LUMBO SACRA OTRA RADIOGRAFIA:
VALORACION OSTEOMUSCULAR POR FISIOTERAPIA PSICOLOGIA ENFASIS EN
OTROS EXAMENES Énfasis ostemuscular.

OBSERVACIONES Examen médico ingreso

Apreciado trabajador usted debe dirigirse al siguiente sitio para la toma de los exámenes:
SITIO DE ATENCIÓN Sede polo Club DIRECCIÓN Carrera 24 No. 84-37
SITIO DE ATENCIÓN Sede Chico DIRECCIÓN Carrera 11 A No. 97-37
SITIO DE ATENCIÓN Zona Industrial DIRECCIÓN Carrera 62 No. 12-58 Int 5
CONTACTO TELEFONO 6225577
CIUDAD Bogotá
Presentar documento original Cédula, en buen estado.
N
En caso de usar gafas o correccion visual por favor presentarlas.
O
T Si requiere examenes de laboratorio clinico tenga en cuenta que Perfil lipidico y glicemia requiere de ayuno minimo de 12 horas y la toma de muestra se realiza hasta las 9:00 am.
A
Agradecemos de antemano que cuente con disponibilidad de tiempo para la realizacion de sus exámenes.

Fray Carlos Arboleda

AUTORIZADO POR FIRMA PACIENTE
FIRMA Y NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA
SOA-FCK-17 REV 2 - ENE/18