Dor erénica Sea eGo ee Ud eS na an CGN Eu, (nome do(a) paciente), declaro ter sido informado(a) claramente sobre os beneficios, riscos, contraindicacdes, principais efeitos adversos relacionados ao uso de codeina, morfina, metadona e gabapentina, indicados para 0 tratamento da dor erénica, Os termos médicos foram explicados e todas as duvidas foram resolvidas pelo médico (nome do médico que prescreve). Assim, declaro que fui claramente informado(a) de que os medicamentos que passo a receber podem trazer as seguintes melhoras + alivio da dor; + melhora da qualidade de vida Fui também claramente informado(a) a respeito das seguintes contraindicagdes, potenciais efeitos adversos ¢ riscos: + no se sabe ainda ao certo 0s riscos do uso de codeina, morfina, metadona e gabapentina nna gravidez; portanto, caso engravide, devo avisar imediatamente o médico; + codeina: analgésico opicide fraco, usado para allvio da dor moderada; contraindicag&o - diarreia associada a colite pseudomembranosa causada por uso de cefalosporinas, lincomicina ou penicilina e diarreia causada por envenenamento e dependéncia de drogas. (incluindo alcoolismo); efeitos adversos mais comuns - sonoléncia, constipagdo intestinal, nausea e vomitos nas primeiras doses, reagdes alérgicas, dffculdade de respirar, confusdo mental, visdo dupla ou nublada, boca seca, perda de apetite, dficuldade para urinar; + morfina: analgésico opioide forte indicado para pacientes sem controle adequado da dor (em grau moderado, intenso ou muito intenso) para os quais a dose pode ser aumentada gradativamente, de acordo com a necessidade; contraindicagSes - gravidez, insuficiéncia respiratoria, hipertensao intracraniana, insuficiéncia renal e hepética; efeitos adversos mais relatados - sedago (pode durar de 3 a 5 dias, melhorando a partir de entéo), nausea vomitos, dificuldade de respirar (pacientes com cancer desenvolvem répida tolerancia); onstipagao intestinal; confuso mental (pode ocorrer nos primeiros dias de tratamento) © releng&o urindria; efeitos colaterais menos frequents - fraqueza, dor de cabega, insénia, perda de apetite, boca seca, coceira, batimentos acelerados do coragao: + metadona: analgésico opioide sintético de alta poténcia, indicado como altemnativa nos casos de dor intensa, de diffcl tratamento; contraindicagdo - insuficiéncia respiratéria ‘grave; efeitos adversos mais relatados - dificuldade para respirar, delirio, tontura, ndusea e vomitos, suor excessivo; efeitos adversos menos frequentes - fraqueza, dor de cabega, euforia, insOnia, boca seca, perda de apetite, constipagao, batimentos acelerados do coragéo, dificuldade para urinar; * gabapentina: antiepilético indicado para pacientes que apresentarem dor neuropatica; efeitos adversos - diminuigéo das células brancas do sangue, constipagao, secura na boca, nduseas e vémitos, tontura, sonoléncia, cansago, depressao, confusao, nervosismo, descoordenagéo, amnésia, ganho de peso, viséo turva ou dupla, coceira na pele, rinite, bronquite, faringite, tosse e infecgdes respiratorias, edema periférico, febre. © uso de qualquer dos opioides requer maiores precaugées e cuidados em gravidas, em pacientes que estéo amamentando, em idosos e em criangas. As habilidades motoras e a capacidade fisica necessarias para o desempenho de tarefas potencialmente perigosas, como conduzir veiculos ou operar maquinas, podem ficar comprometidas. < ny Fa 5 6 fs a 4210 Protocolos Clinicos e Diretrizes Terapéuticas Quando nao forem possiveis a prevengao e 0 tratamento dos efeitos colaterais, o medicamento devera ser ‘suspenso, em conformidade com a decisto médica. Os analgésicos opioides ndo causam dependéncia facilmente; nao causam depressao respiratéria clinicamente significante em pacientes com cancer, mesmo com doenca pulmonar obstrutiva crénica (DPOC); no aceleram a morte nem deixam o paciente alheio ao ambiente em que est inserido. Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolvé- lo caso no queira ou ndo possa utlizé-lo ou se o tratamento for interrompido. Sei também que continuarei ser atendido(a), inclusive em caso de desistir de usar o medicamento, Autorizo 0 Ministério da Satide e as Secretarias de Satide a fazerem uso de informag6es relativas ao meu tratamento, desde que assegurado o anonimato, () Sim () Nao Meu tratamento constard de um dos seguintes medicamentos: ( ) eodeina () morfina () metadona ( ) gabapentina Local: Data: Nome do paciente: Cartao Nacional de Saude: Nome do responsavel legal: Documento de identificaao do responsavel legal: Assinatura do paciente ou do responsavel legal Médico responsavel: CRM: UF: ‘Assinatura e carimbo do médico Data: Observagao: Este Termo € obrigatorio ao se soliciar o fomecimento de medicamento do Componente Especializado da Assisténcia Farmacéutica (CEAF) e devera ser preenchido em duas vias: uma seré arquivada na farmacia, ¢ a outa, entregue ao usuario ou a seu responsdvel legal