Revista de Neuro-Psiquiatria, 58: 205-214, 1995 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Por GUIDO MAZZOTTI* RESUMEN Se revisa el estado actual de conocimientos acerca del diagndstico diferencial de la Enfermedad de Alzheimer. Se enfatiza la importante proporcién de pacientes que podrlan ser diagnosticados erréneamente como afectados por esta enfermedad cuando en realidad padecen otros trastornos médicos 0 psicogénicos; los principales entre estos filtimos son: depresi6n, hipotiroidismo y delirio, La informacién se organiza con el uso de un algoritmo diagndstico en seis niveles: 1) Sintomatologta general, 2) Grado de severidad, 3) Curso de la enfermedad, 4) Grado de compromiso de memoria,5) Etiologla antemortem, y 6) Etiologia postmortem. SUMMARY The actual information about the differential diagnosis of Alzheimer disease (AD) is reviewed. Itis pointed out the high proportion of patients that could be misdiagnosed as AD, when they have a medical or psychogenic disorder as depression, hypotyroidism or delirium. The information is organized ina diagnostic algorithm with six levels: 1) General symptomatology, 2) Severity, 3) Course, 4) Evaluation of memory impairment, 5) Ante- mortem etiology, and 6) Postmortem etiology. Patapras-ctave: Enfermedad de Alzhcimer, diagn6stico diferencial, demencia, Key worps: Alzheimer disease, differential diagnosis, dementia. + Médico Psiquiatra, Jefe del Servicio de Hospitalizaciéa y de la Unidad de Enfermedades Afectivas del Insti- tuto Nacional de Salud Mental "H. Delgado - H, Noguchi”. Lima, Per.206 G.MAZZOTTI INTRODUCCION El diagnéstico de la Enfermedad de Alzheimer (EA) se realiza por exclu- sin progresiva de numerosos diagnésti- cos diferenciales, No se cuenta hasta la actualidad con una etiologia definida que pucdaserconfirmada porunexamenauxi- liar 0 que se pueda describir con criterios clinicos categéricos, Por lo tanto, hasta ahorael diagnéstico definitive delaEA se hace unicndo los datos del diagnéstico post-mortem y la evolucién temporal de un sindrome demencial caracteristico. Debemos afiadir que el diagndstico en ‘general de la demencia y el diagnéstico diferencial (DD) cn particutarde la EA no ¢s facil. Por este motivo hemos escogido cn principio citar los diagnésticos dife- renciales de indole global con laayudade os manuales de clasificaci6n modernos, luego agrupar estas posibilidades diagnés- ticas en scis niveles de complejidad y cer- teza, deseribir algunos de estos cuadros, ‘eventualmente con la facilidad visual que otorgan las tablas descriptivas, y final- mente referirnos al procedimicnto de DD. en los casos de urgencias psiquidtricas. MANUALES DE CLASIFICACION El DSM-IV propone una relacién descriptiva, no sistematizada, de los DD de la EA, Esta relacién esté influida par- cialmente porla frecuencia y porlaimpor- tancia de los cuadros alternativos. Se on primer lugar al delirio, y luego sucesi- vamente al trastorno amnésico (descarta- do por la ausencia de otro compromiso de funcién cognitiva), la demencia vascular (descartada por la presencia de signos neurolégicos focales y owros exémenes auxiliares), la demencia por otras condi- ciones médicas (necesariamente identifi cables como la enfermedad de Pick 0 la infeccién por virus de la inmunodeficien- cia humana, VIH), la intoxicaci6n 0 abs- tinencia debidas a sustancias psicoactivas yy que puede llegar a hacerse persistente.* Otro grupo de trastornos psiquis- tricos mayores que debe tomarse en cuen- ta incluye retardo mental (con compro- miso global de funciones cognitivas © instalacién temprana) esquizofrenia (con diferencia en su momento de instaacién més temprano y en que el grado de com- promiso cognitivo es menor), y luego de- presién mayor, en la que el DD puede ser més dificil por la posibilidad de que ésta se instale en gerontes o definitivamente haya una comorbilidad, Finalmente el DSM-IV sefiala el trastorno ficticio 0 si- mulaci6n (con hallazgos no caracteristi- cos) y la declinaci6n cognitiva asociada alaedad.’ EI ICD-10, al igual que el DSM- IV, propone un DD no sistematizado que incluyeel trastomo depresivo, delirio,sin- drome amnésico orgénico, y las otras de- mencias primarias (que describe en una scccién especial). También pone énfasis cen las demencias secundarias causadas por enfermedades fisicas, con énfasis en Ja demencia causada por el VIH. Final- mente, enfatizael retardo mental en todos sus grados como DD, y describe la posi- bilidad de comorbilidad entre la EA y la demencia vascular, incluidos los episo- dios cerebrovasculares que son identifi- cables en tal proceso. Ambos procesos pueden coexistiren 10.a 15% de los casos segiin hallazgos post-mortem? DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ESPECIFICO Hemos escogido clasificar los DD de acuerdo a 6 niveles diagnésticos queDIAGNOSTICO DIFERENCIAL 207 incluyen: el sindrome demencial asocia- do a EA, severidad y curso del cuacro, compromiso de memoria, y los diagnés- ticos ante-mortem y post-mortem. Como se puede observar, sc hace un énfasis progresivamente mayor en el intento de identificar un DD con ef refuerzo especi- fico del estudio de la memoria. Este es, en el estado actual de conocimientos, ¢l esquema que mejores resultados puede dar para una enfermedad cuyo diagnds- tico se realiza basicamente por exclusién de otros.’ A continuacién describiremos cada uno de los niveles diagnésticos a considerar. NIVEL I: SINDROME Enestenivel elemental se conside- ra qué, inicialmente, el diagnéstico debe ser hecho por la presencia de sintomas de la esfera cognoscitiva y emocional (en gerontes) que pueden ser comunes aotros cuadros y, naturalmente, a otras demen- cias (ver el articulo de cuadro clinico). Un aspecto importante a considerar es que los criterios diagndsticos a este nivel pueden ser muy variados en cuanto a la amplitud del rango para inclusién, ade- mas de un andlisis de severidad (como el caso del ICD-10) que acercarfa Ia sos- pecha de caso. Es a este nivel en el que usualmente se detienen los estudios epi- demiolégicos, con fo que quedan justi- ficadas las importantes diferencias entre los estudios de prevatencia ¢ incidencia, dada la baja sensibilidad y especificidad que puede poseer una entrevista ding- néstica en el caso de EA. Como conse- cuencia de lo anterior, la identificacién de factores de riesgo y los estudios ge- néticos se verdn fuertemente sesgados y finalmente obtendran correlaciones erra- das, Es de suma importancia reforzar este nivel con criterios epidemiol6gicos correlacionablescon el sindrome identifi- cado, Loscriterios més importantes acon- siderar son: 1) edad de la persona afecta- da; 2) inicio o bisqueda de un episodio {ndice, 3) identificaci6n de antecedentes familiares de EA; y 4) identificacion de factores de riesgo, que incluyen antece- dentes familiares de trastomos relaciona- dos a EA como trisomfa 21.4 NIVEL It: SEVERIDAD Es de la mayor importancia consi- derar a la EA como un trastorno inhabi- litante, Su estructura sindrémica asi lo demuestra. Al respecto, el principal diag- ‘nOstico diferencial aconsiderar es el défi- cit cognitivo asociado a la edad? Las personas que padecen este déficit suelen manifestar problemas: para recordar nombres y detalles, y tener dificultad para resolver problemas complejos. El DSM- IV considera este DD y lo incluye como categoria diagnéstica entre las condicio- nes que ameritan observacién clinica. Sin embargo, las dificultades para la vida de relacién que la EA produce en los pacien- tes es notoriamente distinta por su severi- dad mayor, sobre todo por la preponde- rancia de ataxia, afasia y agnosia. NIVEL Tif: CURSO Es posible que el clinico tenga claro que la EA tiene curso crénico, pero muchas veces no se cuenta con las alter- nativas: progresivo y no progresivo. Es importante remarcar que al EA es crénica y progresiva, Los DD se hacen con los trastornos que siendo similares sindrémi- camente e inclusive en severidad, suelen afectar a la persona en cuanto a sus fun-208 G.MAZZOTTI ciones superioresen formacpis6dica ("cri- sis", "episodios agudos"), El ICD-10 pro- pone un tiempo de 6 meses para compro- barlo “erénico y progresivo” en el caso de la EA. Se considera que aun este periodo de tiempo debe manejarse con cautela, en especial cuandose trata del DD-con depre- sin mayor. El otro cuadro que se incluye TABLA 1 eneste nivel es el delirio, particularmente aquel ligado a trastomos metabélicos de tipo hidroelectrolitico, de funcionamien- torenal o hepatico, o que curse con episo- dios de hipoxemia (tuberculosis, neumocistosis 0 fibrosis pulmonar). La Tabla 1 resume con criterios précticos el DD con depresién mayor y delirio, Diagnéstico diferencia de EA con delirio y depresion mayor. EA DELIRIO DEPRES. MAYOR Pref. geronte Indistinto Insidioso Insidioso Brusco Insidioso Progresivo y Fluctuante Progresivo deteriorante no deteriorante Etiologta: 2 Identificable Tdentificable Ataxia: HH Hh - Afasia: He +e - Agnosia: +H +? Agit, noctuma: + +H - Comp. conciencia: +H - Sx. fisicos: fete the -f’equivalentes” NIVEL IV: COMPROMISO DE MEMORIA Una vez explorado adecuada- mente el curso de la enfermedad es per- tinente retomar el examen mental y también los antecedentes de tal condi- cién para proseguir con el DD. Natural- mente, los trasiornos a descartar son todos aquellos que no comprometen Ia memoria; entre los principales se vuel- ve a considerar depresién mayor y disti- mia, ademés de esquizofrenia, trastornos de personalidad (con manifestaciones afectivas), retardo mental, funcién sen- sorial deficitaria (sordera, ceguera), y fi- nalmente endocrinopatias, en especial hipotiroidismo, La Tabia 2 describe el DD con este iltimo con criterios préic- ticos.DIAGNOSTICO DIFERENCIAL TABLA 2 8 Diagnéstico diferencial de EA con hipotiroidismo. EA HIPOTIROIDISMO_ Pref. geronte Insidioso Progresivo y deteriorante 2 HH +H +H a Agnosia: Agit. nocturna: Comp. conciencia: - Sx. fisicos: jee Indistinto Insidioso Fluctuante Identificable +/- + let NIVEL V: ETIOLOGIA ANTE-MORTEM Una vez que se ha cumplido con analizar apropiadamente el caso a la luz de los niveles anteriores, se concluye es- tar frente a un trastorno demencial, que cumple con ser inhabilitante, crénico y con compromiso de memoria. El siguien- te paso es reconocer la EA mediante el apropiado DD con otros cuadros de de- mencia, Estos cuadros pueden agruparse de la siguiente manera: 1) Presencia de degeneraci6n primaria del lobulo frontal (Enfermedad de Pick), 2) Presencia de degeneracién primaria subcortical (En- fermedad de Parkinson con demencia, corea de Huntington y pardlisis supra- nuclear progresiva); 3) Presencia de de- generacién difusa (Creutzfeldt-Jakob); 4) Demencias vasculares; y 5) Demencias secundarias (intoxicaciones, infecciones ej, por VIH-, trastomos metabdlicos, nutricionales y autoinmunes), Los tres primeros grupos seftala- dos en el pérrafo anterior se suelen deno- minar “demencias idiopdticas", entre las que, naturalmente, se encuentralaEA, En este caso, se recurre a un afinamiento de Taexploraciénclinica yarecursoscomola imagenologia y exdmenes de laboratorio; aun asi, muchas veces el diagndstico pue- de concluir en "probable EA". La Tabla 3 resume algunos haltazgos bioquimicos e imagenol6gicos que pueden ayudar en particular a la localizaci6n anatémica del compromiso cerebral y, naturalmente, a su traduccién clinica. Estos hallazgos reportan las alteraciones en liquido cefa- Jorraquideo (LCR) que se producen por dogeneraci6n de sinapsis (gangliésido GM1), degeneracién de mietina (sulféti- dos), y funcién de barrera hematoence- falica (BE-E, relacién de la albémina en LCR/suero); luego se consignan los cam- bios imagenolégicos, particularmentecon tomografia axial computarizada (TAC).* A continuacion describiremgs breve- ‘mente algunos de los cuadros consigna- dos para este nivel.210 G.MAZZOTTL TABLA 3 Hallazgos neuroanatémicos y radiolégicos para el DD de demenciassegdn compromi- so neuroanatémico.‘ Frontal Parietal Subcortical LCR Aumento de ‘gangliésido GML ? Presente —Ausente Ausente Aumento de sulfétidos 2 Ausente _Presente Ausente Falla en BH-E Auscnte —Ausente—_—Presente Presente (mod) (leve) TAC Cambios en sust, blanca Presemte —Ausente—~Presente Present eve) (modJsev,) (leve/mod) Lacunares Ausente —Ausente—_—Presente Ausente (casi siempre) Infartos Ausente —Ausente—Ausente Ausente Enfermedad de Pick Enfermedad de Parkinson Es un cuadro que por lo general se inicia entre los 50 y 60 aflos, y se caracteriza por una demencia progresi- va con predominio claro de afectaciéa frontal; se pueden presentar episodios de euforia, embotamiento afectivo, pér- dida de las normas conductuales habi- tuales, desinhibicién, y fuctuaciGn entre apatia ¢ inquietud; por lo demés, es im- portante observar que las manifestacio- nes conductuales preceden al deterioro notorio de la memoria, En el caso de la EA, el predominio de manifestacio- nes clinicas se da con mayor compromi- so de Iébulos temporales y parietales. La ayuda de la imagenologia es impor- tante. La aparicién de demencia en este caso debe suceder en el contexto de una Enfermedad de Parkinson (EP), general- mente grave. Ademés, debe pensarse en este cuadiro en el caso de instalaciGn tem- prana (antes de los 60 afios). Se ha busca- do correlacién con sexo, edad y tipo aquinético de la EP sin resultados positi- vos. Es importante consignar que entre EA y EP hay una clevada comorbilidad, porlo.quese puede tratardeestasituacién, en especial si el comienzo de la compli- caci6n se produce luego de los 60 aftos. Corea de Huntington La Corea de Huntington (CH) es una enfermedad hereditariacon tnico genDIAGNOSTICO_DIFERENCIAL 211 autosémico dominante; el cuadro de de- ‘mencia se suele presentar como conse- cuencia de degeneracién masiva del teji- do cerebral, El diagnéstico se hace alta- mente sugestivo ante la presencia de mo- vimientos coreiformes y antecedentes fa- miliares de CH. Naturalmente, los sfnto- mas coreicos preceden a la demencia ya que se instalan hacia la tercera 0 cuarla década dela vida; se presentan movimien- tos coreiformes involuntarios, en particu- lar en cara, manos, hombros y durante la marcha, Pueden presentarse otros sinto- mas motores cuando el inicio es muy temprano (@j.rigidez estriatal), o cuando l inicio es tardio (ej. tremor intencional). Nohay diferenciaentre sexos. Los trastor- nos mentales de inicio suelen ser: depre- si6n, ansiedad y eventualmente sintomas psicéticos. Las etapas iniciales de la de- mencia presentan un compromiso predo- minantemente frontal y se observa relati- va conservacién de la memoria hasta fases més avanzadas. Enfermedad de Creutzfeldi-Jakob (ECJ) En 1920, CrsurzreLor reports el ‘caso de una mujer de 23 aftos que falleciés a causa de una enfermedad neurodege- nerativa, Posteriormente, Jakos reports 5 casos en 1921. Algunos investigadores plantean dudas sobre la descripcisn ini- cial. En los seres humanos, la ECJ se sospechd como de cardcter hereditario con un aproximado de 10% de casos fa- miliares. La identificacién de los priones como estructuras proteicas susceptibles de trasmisién se inicia con fa observacién de la prevalencia de la enfermedad entre los judios israclies de origen tunccino que solian comer cerebros y globos oculares de ovejas poco cocidos. El descubrimiento de las enferme- dades por priones entre los seres humanos ccon la vertiente genética neveditaria y de trasmisibilidad ha fortalecido y difundi- do su concepto. Hasta el momento, se ha descrito 12 diferentes mutaciones en el gene PrP (prion protein) humano, Ade- mas, se sabe que la particula de prion trasmisible esti compuesta mayormente por una isomorfa anormal denominada PrP*, Sin embargo, se considera que las enfermedades por priones deben ser defi- nidas atin como pseudoinfecciosas, y que las particulas que parecen derivadas de Acido nucleico extrafio difieren de lo co- nocido hasta el momento en los diversos microorganismos como virus y viroides. Ain asi, el modelo que se sigue en las investigaciones es el infeccioso. Se pre- tende que los principios aprendidos de las enfermedades por priones puedan ser aplicables a otras enfermedades neuro- dogenerativas que incluyen: EA, EP y es- clerosis lateral amiotr6fica. Es importante aclarar que en la actualidad, las personas con predisposicién a presentar enferme- dades por priones pueden ser identificadas muchos afios antes de presentar el com- promiso nervioso, por lo que se imponeel desarrollo de tratamientos apropiados.” Debe sospecharse ECJ en todos loscasosdedemencia de evoluciénrépida (desde meses hasta dos afos) que se acom- pafia de maltiple sintomatologia neurol6- gica, En el caso dela formaamiotr6fica,el ‘compromiso neurolégico suele preceder al inicio de la demencia, Se suele observar una pardlisisespasticaprogresivade miem- bros, acompafiada de sintomas extrapira- midales tales como temblor, rigidez y movimientos coreoatetoides. También se puede incluir ataxia, deterioro visual, fibrilaciones musculares y atrofia muscu- lar por afeccién de neurona motora supe- rior. En conclusién, la trfada compuesta pordemenciade curso ripidoy devastador,212 compromiso piramidal y extrapiramidal con mioclonias y un EEG relativamente caracteristico (presencia de ondas tifé- sicas), es altamente sugestivo de ECI. Demencia vascular En la demencia vascular (DV) se observa el compromiso de memoria y los trastomos cognitivos como afasia, ataxia, agnosia y trastomnos de las funciones de ejecucién, Se reconoce tambien un tras- tomo inhabilitante pero son prominentes los signos y sintomas neurolégicos foca- les, Suele encontrarse aumento de refle- jos tendinosos profundos, respuesta del extensor plantar, parilisis pseudobulbar, anormalidades de ta marcha y paresias. También hallazgos imagenolégicos y de laboratorio de una enfermedad cerebro- vasculara la que se juzga etiol6gicamente relacionada a la DV. El cuadro se puede TABLA4 G.MAZZOTT presentar sin complicacionies, 0 asociado a delirio, delusiones o humor depresivo, Esto puede implicar un trastomno de con- ducta importante, Suele encontrarse en el aciente otros factores asociados como dislipidemias ¢ hipertensién arterial. Demencias secundarias Luego de descritos los principales cuadros identificables mediante examen clinico y ex4menes auxiliares, es impor- tante, sin embargo, tener presente toda una serie de alternativas diagnésticas, en par- ticular si el diagndstico antemortem ain noestuviera claro. Es preciso insistiren la importancia de la historia clinica comple- ta para lograr este objetivo. En la Tabla 4 cconsignamos una relacién de las principa- Tes causas de demencia que hay que con- siderar como DD dela EAS (ver Figura 1, pég. 235). Diagnéstico diferenciat de la EA con demencias secundarias. Infecciones VIH (encefalopatta y demencia) Tripanosoma Intoxicaciones ‘Atrofia cerebral alcohélica Barbiniricos y bromuros ‘Metales: plomo, mercurio y manganeso Nitrobencenos, organofosforados ‘Monéxido de carbono Metabéticas ‘Trastomnos paratiroideos Deftciencia B,,.niacina Encefalopatfa post-andxica Encefalopatfa hepstica cxénica y shunt porto- sistémico Enfermedad de Wilson Uremia Efectos no metastisicos de carcinomas Mecénicas ‘Atrofia cerebral post-traumética Hidrocéfalo Hidrocéfalo a presién normal Hematoma subdural erénico Inflamatorias Meningitis crénica (TBC) Leucoencefalopatfa multifocal Esclerosis miéltiple Neoplésicas Tumores del SNC ‘Tumores de pituitaria Metistasis, Ouos Estrés erénico HospitalismoDIAGNOSTICO_DIFFRENCIAL 213 NIVEL VI: ETIOLOGIA POST-MORTEM En este nivel se obtieneel diagnés- tico descriptivo definitivo. No hay duda que la autopsia sistemética con registro, control, clasificaciéa y almacenamiento de especimenes es la que generar& la informacién més confiable respecto al diagnéstico diferencial y al diagnéstico definitive de la EA. Sin embargo, para ‘esto ser necesaria la correlacién con los antecedentes y el cuadro clinico prece- dente, lo que constituye un trabajo de largo aliento. Al respecto es importante citar el estudio longitudinal sobre demencia de Lund (Suecia) en el que desde hace 27 aflos se prosigue con un trabajo multi- disciplinario en él que se ha sclecciona- do a pacientes con sintomatologia de- mencial temprana o leve y se los ha inte- grado en un protocolo de seguimiento con énfasis en el diagnéstico diferencial (con adecuados procedimientos image- nolégicos y de exdmenes auxiliares), al- temnativas terapéuticas y finalmente la neuropatologia post-mortem. Sobre 25 afios de seguimiento y 400 casos exa- minados en neuropatologia se encuentra que 42% corresponde a EA; 26% a DV; 12% a cuadros mixtos de las dos pri- meras, las demencias frontales que in- cluyen la Enfermedad de Pick, hacen 9%; otras demencias que incluyen Enfer- medad de Huntington y Enfermedad de Parkinson, hacen 8%; y finalmente, las encefalitis que incluyen la Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, hacen 3%, Es indu- dable que estos hallazgos y las respecti- vas correlaciones habran de constituir un porte trascendente para el estudio del DD enlaEA? URGENCIAS PSIQUIATRICAS Es de gran importancia reconocer que tanto en estadios tempranos como tardios, las demencias y en particular la BA podrian constituir urgencias psiquié- ‘ticas, lo que requerird evaluacién y ma- nejo apropiados. Es importante no escati- ‘mar tiempo para obtener la mayor infor- ‘maci6n posible del cuadro a través de una historia clinica completa. El examen fisi- co, en particular el neurolégico, es man- datorio. Los exémenes auxiliares deben estar encaminados a descartar en primer lugar delirio asi como las demencias se- cundarias. Idealmente, deberia solicitarse ‘hemograma, pruebas de funcién hepética yrenal, VDRL, andlisis (incluido ¢l toxi- ‘col6gico) de orina, niveles de vitamina B,, y folato, electrocardiograma, radio- grafia de t6rax, y finalmente imagenolo- gia de crdneo.” Los datos deben ser adecuada- mente corroborados entre los familiares. En este punto, 1a historia farmacolégica del paciente debe ser cuidadosa; y como. resultado de ésta es frecuente encontrar farmacos candidatos a descontinuacién 0 reajuste de dosis como antihipertensivos, sedantes-hipnoticos, antidepresivos,anti- colinérgicos, esteroides antiarritmicos, antiparkinsonianos, anticonvulsivantes y antipsicéticos. También es de gran cuida- do conocer las interacciones de los far- ‘macos citados, asi como los cambios, par- ticularmente en la farmacodindmica, que ‘ocurren en los gerontes,214 G.MAZZOTTI RESUME Liétat actuel des connaissances au sujet du diagnostic différentiel de la Maladie d’Alzheimer est révisé. ‘importance de ne pas diagnostiquer comme maladie d'Alzheimer autres pathologies ayant un traitement possible (&épresion, hypothyroidisme, délire) est remarqué. Unalgorythme ayant Sniveaux est proposé: 1) Symptomes generaux.2) Sévérite 3) Cours de la maladie. 4) Degrée datteint de la mémoire, 5) Etiologie antemortem. 6) Etiologie postmortem, ZUSAMMENFASSUNG Es wurde die Differentialdiagnoseder Alzheimer Krankheituntersucht. Der Verfasser behauptet, daB sehr haeufig eine falsche Diagnose gestallt wirde. Solche Taeuschungen passieren vor allem mit Depression, Hypotiroidismus und Delirium. Es ist sehr wichtig, folgende Reihe der Untersuchung zu Uben! 1) Symptomatologie, 2) Intensitaet der Krankheit, 3) Evolution, 4) Gedaechtnisst Orung, 5) Antemortem Etiologie, und 6) Post- mortem Etiologie. BIBLIOGRAFIA 1. Awaucas Psvemamuc Assocumon (1994): Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disor- ‘ders (DSM-IV), Foun Edition, APA, Washington, DC, + 2, Wok HeattH OnoantzaTion (1992): The 1€D-10 Classification of Menial and Behavioural Disorders (Clinical descriptions and diagnostic gui- delines), WHO, Geneva. -3. Gorreans,CG.(1993): "Diagnosis of Dememtia Disorders and New Psy- ‘chopharmacological Developments for Treatment", cen: International Review of Psychiatry, J. A.Costae Silva&C.C, Nadelson (Eds), Amecican Psychiatric Press, Inc., Washington, DC. ~ 4. Hsxomasox, A. S. (0994): Dementia Serie: Epidemiology of Mental Disorders and Psychosocial Problems, WHO, Ge- neva. - 5, Ca0ox, T., BaRTUs,R. T., Feats, S. H. ef ‘al. 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