http://congresoenfermeria.es/libros/2012/salas/sala4/p_1035.

pdf

http://congreso.faardit.org.ar/uploads/2014/poster/2014_414_PE_Abdomen.pdf

http://apc5anatomia.fullblog.com.ar/colangiografia-trans-kehr.html

OBJETIVOS
Visualizar en una radiografía, mediante la inyección de una sustancia de contraste, las
vías hepáticas.

INDICACIONES
Después de una operación de las vías hepáticas, para comprobar si el drenaje de las
mismas es correcto y no hay ningún tipo de obstrucción, como cálculos residuales en la
vía biliar.

Cómo se realiza

Estirado boca arriba en una camilla, sin ropa y con una bata. El paciente ya llevará
puesto un tubo de drenaje que comunica los conductos hepáticos con el exterior del
cuerpo. Por este mismo tubo se inyecta el contraste y se realizan las radiografías en
diferentes posiciones a medida que se van llenando las vías hepáticas.

Duración
15 minutos
Quirúrgicamente es recomendable dividir la vía biliar principal en tres segmentos, lo que
permite una mejor sistematización del diagnóstico de ubicación y tratamiento.

A.    Un segmento proximal al hígado que comprende ambos conductos hepáticos y el

conducto hepático común, hasta la de-sembocadura del cístico.

En la mayoría de los casos el conducto hepático común es formado por la unión simple de
los conductos derecho e izquierdo. Este último adopta una posición más horizontal con
respecto al derecho.

En un 25% de individuos, divisiones anteriores y posteriores del conducto derecho drenan

en el izquierdo separadamente.

La posición de este segmento es siempre anterior a la vena porta y sus ramas.

En el hilio gran parte de los conductos hepáticos derecho e izquierdo están ocultos
envueltos por la placa hiliar, que es una envoltura fibrosa que se forma por condensación de
la cápsula de Glisson a ese nivel. El conocimiento de la placa hiliar es muy importante
porque muchos procesos que asientan sobre este segmento proximal producen gran
destrucción con la consiguiente inflamación y retracción, y su decola-miento es obligatorio
porque hace que ambos conductos se visualicen con mayor precisión.

Un aspecto que hay que recordar es el de las variantes anatómicas a ese nivel, tanto de los
conductos como de las arterias hepáticas, así como del cístico y arteria cística.

B.    Segmento Distal

Es el segmento no visible sin disección, consta de 3 porciones: (Lámina 18:3)

a. Se inicia donde la vía biliar se hace retroduodenal (a nivel del primer duodeno) que
corresponde a la primera porción.
b. Una segunda porción se introduce intraparenqui-malmente en la cabeza del páncreas
(porción intrapan-creática).
c. Para terminar en un corto trayecto intramural donde permanece en íntima relación
con el conducto pan-creático principal (Wirsung) desembocando juntos en la segunda
porción del duodeno, aproximadamente a 5-6 cm del píloro. Antes de ingresar
intramuralmente, el conducto biliar y pancreático tienen respectivamente su propio
esfínter constituido por un engrosamiento de sus fibras musculares. A nivel
intramural los dos conductos tienen un esfínter común que los envuelve, denominado
esfínter de Oddi. Esta porción intraduodenal protruye en la luz del intestino,
constituyendo la ampolla hepato-pancreática o ampolla de Vater.

En el 80-90% el conducto pancreático se une en un canal común para drenar en el lumen

duodenal, teniendo una longitud aproximada de 1 cm.

Es importante resaltar la presencia de estos esfínteres que condicionan una mayor tonicidad
a esta porción de la vía biliar, siendo asiento de enclavamiento de cálculos. Recordar
igualmente la estrecha relación existente a este nivel entre páncreas, conducto pancreático
y conducto biliar para comprender las repercusiones que la patología biliar tiene sobre el
páncreas y viceversa.
C.    Segmento Medio

Se encuentra entre los dos anteriores en el ligamento hepatoduodenal. La arteria hepática

mayormente discurre a la izquierda y la vena porta es posterior y medial.

Cuando la arteria hepática proviene de la mesentérica superior, corre a la derecha de este

segmento.

Histológicamente la mucosa epitelial de la vía biliar principal contiene células columnares. La

pared de este conducto contiene sólo fibras de músculo liso, pero en su terminación es
envuelta por un complejo esfínter muscular.

La vía biliar principal recibe fibras nerviosas motoras parasimpáticas y simpáticas que
actúan en el dolor del cólico biliar contrayendo o relajando las fibras musculares.

5.    CLASIFICACIÓN DE LA PATOLOGÍA DE LA VÍA BILIAR PRINCIPAL

A.    Causas “Metabólicas”

    -     Coledocolitiasis

B.    Tumorales

    1.-    Intrínsecas:

        -    Neoplasias Malignas
    2.-    Extrínsecas (por compresión)
        -    Neoplasias malignas
        -    Hidatidosis
        -    Pseudoquistes de páncreas
        -    Adenopatías metastásicas
        -    Cavernomatosis de la porta

C.    Traumáticas
    -    Iatrogénicas
    -    Traumatismos abiertos

D.    Inflamatorias
    -    Síndrome de Mirizzi
    -    Odditis
    -    Pancreatitis

E.    Congénitas
    -    Atresia de la vía biliar extrahepática
    -    Hipoplasia
    -    Quiste de colédoco

F.    Parasitarias
G.    Misceláneas
    -    Colangitis esclerosante

6.    ENFERMEDADES DE LA VÍA BILIAR PRINCIPAL

A.    Coledocolitiasis

INDICACIONES

• Valorar el estado de los conductos biliares intra y extrahepáticos

• Estsdo de la ampolla hepato pancreatica
• Calculo residuales
PREPARACIÓN DEL PACIENTE:

• Debe presentarse en ayunas (6 a 8hs.) sin cenar la noche anterior (se realiza en horas
tempranas).
• No se les da dieta especial considerando que éste tipo de pacientes ya tienen una por
la patología que son portadores.
CANTIDAD DE MC.:
• 10cc.: 5cc. de MC. + 5cc. de solución fisiológica o
• 20cc.: 10cc. de MC. + 10cc. de solución fisiológica (la cantidad depende del estado de
las vías, pues si éstas estan muy dilatadas se puede necesitar más).
TECNICA

Se lleva a cabo en la sala de RX mediante control radioscopico

Una vez llegado el paciente se le explica en que consiste el estudio y que y que
probablemente sienta una molestia cuando se inyecte el medio de contraste
Se le pide que se coloque una bata abierta hacia adelante
El tecnico se coloca los guantes
se retira la faja
Se pinza el extremo del tubo en "T" con la pinza Kocher y se retira la bolsa colectora de
bilis (en caso que el paciente este internado este ya viene con el tubo pinzado el dia
anterior)
Se carga la jeringa con 5 cm3 de medio de contraste y 5 cm3 de solucion fisiologica o 10
cm3 y 10 cm3 (la cantidad depende del estado de las vias si estan dilatadas se necesita
mas)
Con la aguja montada en la jeringa se punsa el extremo proximal del tubo en "T" (que
quede entre la pinza y el abdomen del paciente) se aspira bilis y posibles burbujas de
aire (porque luego no puede confundirse con calculos de colesterol), luego se inyecta el
medio de contraste. En ese momento se realiza el llenado de los conductos y se obtiene
la proyeccion. Si la placa es diagnostica y positiva alli termina el estudio
Se retira todo el materialutilizado, se coloca al paciente la faja y bolsa colectora
Hay tecnicos que utilizan otro metodo de administracion del medio de contraste, es
sinutilizar una aguja para inyectar el medio de contraste y lo hacen conectando
directamente el pico de la jeringa al extremo de la zonda (previamente pinzaron la misma
para evitar que salga bilis).
puede suceder que a pesar de no visualizarse càlculos, el MC no pase a duodeno, en
este caso estamos en presencia de un "seudo cálculo" que no es otra cosa que el
enfirter sufrio un espasmo y se cerró. En este caso le inyectamos via intramuscular o
endovenosa ( segun indicacion medica) un relajante del musculo liso como la
Buscapina( butil bromuro de hioscina) y en caso de que sea alergico se le coloca
Glucagon. Se vuelve a realizar el estudio y podemos observar como pasa el MC al
duodeno.
Hay veces que con una colangio pos operatoria se detectan calculos, es decir, que
cuando lo operaron no le extrajeron todos, en este caso el paciente deberá volver a ser
intervenido quirurgicamente pero para evitar una nueva intervencion quirurgica se puede
complementar el estudio diagnostico con el terapéutico y extraer los cálculos. Este
procedimiento se puede realizar en 4 ó 5 semanas despues de la opracion , auque segu
la clinica del paciente se puede realizar antes, es decir considerando que el tubo en "T"
ya haya realizado el trayecto fistuluoso. Una condición fundamental es que el tubo
colocado en la cirugia sea de calibre 16 FR ( para que el trayecto dejado sea suficiente
para poder colocar la cesta de dormia). Una vez localizado los cálculos se retira el tubo
en "T".
Se espera 48 hs y se cateteriza el trayecto dejado por el tubo en T y mediante un cateter
dirigible el cual se hace avansar sobrepasando el cálculo y saguidamente se introduce la
cesta de dormia por la luz del cateter y se retira este. Se abre la cesta se toma el cálculo,
se lo irla muy lentamente. Si el calculo mide más de 10 mm se lo fregmenta con fuerza de
traccion y se retira los fragmentos.
Para realizar este procedimiento se debe extremar los medios de asepxia y bioseguridad
no solo referida al ambiente y al paciente, por eso es aconcejable realizarlo en quirofano
si se cuenta con un arco en C o en una unidad de endocopia. Tambien se puede realizar
en la sala de RX colocando una funda esteril en la mesa radiografica ; en el tubo con
respecto al ambiente y si nos referimos al paciente debemos realizar asepxia con
pervinox, gasa y pinsa coker en el orificio de entrada del trayecto fistuloso y de toda la
sonda circulante. Luego se coloca un campo de ojo esteril y el medico radiologo con las
manos enguantadas introducirá el cateter.