UNIDAD EDUCATIVA “JUAN DE VELASCO”

Avda. Chimborazo 18-56 y Cuba

itsjv58@yahoo.es - itsjv58@gmail.com
FOTO
Teléfono: 032962873 Riobamba – Ecuador
FICHA ESTUDIANTIL DEL AÑO LECTIVO: 2022 - 2023
APELLIDOS Y NOMBRES AÑO DE EGB
DEL ESTUDIANTE:

NACIONALIDAD CÓDIGO ESTUDIANTIL N° CEDULA DE IDENTIDAD N°

FECHA DE AÑO MES DÍA CIUDAD AÑOS CUMPLIDOS A LA FECHA

NACIMIENTO

NUEVO REPETIDOR PLANTEL DE PROCEDENCIA

EL ESTUDIANTE ES

CAPACIDADES S
NO ESPECIFICAR
EDUCATIVAS I
ESPECIALES
DIRECCIÓN
DOMICILIARIA:
REFERENCIA indique una
referencia que este cerca de su casa.

DATOS DEL PADRE

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PADRE:

CEDULA DE IDENTIDAD N° N° DE TELÉFONO VIVE CON EL ESTUDIANTE

SI NO
INSTRUCCIÓN OCUPACIÓN
NINGUN
BÁSICA BACHILLERATO SUPERIOR
A

POSEE SI NO ESPECIFICAR
DISCAPACIDAD

DATOS DE LA MADRE

NOMBRES Y APELLIDOS DEL MADRE

CEDULA DE IDENTIDAD N° N° DE TELÉFONO VIVE CON EL ESTUDIANTE

SI NO
INSTRUCCIÓN OCUPACIÓN
NINGUNA BÁSICA BACHILLERATO SUPERIOR

SI NO ESPECIFICAR
POSEE DISCAPACIDAD

REPRESENTANTE
PADRE O
PARENTESCO ABUELO/A TÍO/A HERMANO/A OTROS
MADRE
NOMBRES Y APELLIDOS

DIRECCIÓN TELÉFONO

CORREO ELECTRONICO

FIRMA DEL REPRESENTANTE

FIRMA DEL DOCENTE
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