| o39484 m COL-09.35.G14 w Incidente Grave ocurrido el dia 01 de Noviembre de 2009 a la aeronave Cessna T303, Matricula HK-4402-G en El Aeropuerto Eldorado de Bogota. 2 a Unidad Administrativa Especial Acronitutica Civil de ColombiaADVERTENCIA investigacién téenica adelantada por la Unidad Administrativa Especial de Aerondutica Civil, en relacién con las circunstancias en que se produjeron los eventos objeto de la misma, con causas y EI presente informe es un documento que refleja los resultados de la | | | conseeuencias. | | | De conformidad con los Reglamentos Acronduticos de Colombia (RAC) Parte Octava y el Anexo 13 de OACT, “El tinico objetivo de las investigaciones de accidentes 0 incidentes seré la prevencién de futuros accidentes 0 incidentes. El propésito de ésta actividad no es | determinar culpa o responsabilidad”. Consecuentemente, el uso que se haga de este Informe Final para cualquier propésito distinto al de la prevencién de futuros accidentes | ¢ incidentes aéreos asociados a la causa establecida, puede derivar en conclusiones o interpretaciones erréneas. ‘Secretaria de Seguridad Aérea — Grupo de Investigacidn de Accidentes,cooses 174 | SINOPSIS Aeronave Cessna T303 Explotador EI mismo Fecha y hora del Incidente Grave 01 de Noviembre de 2009, 18:45 HL Personas a bordo 1 piloto Lugar del Incidente 1 pasajero Calle de Rodaje a la altura del Hangar de Aero Support Tipo de Operacién No comercial Propietario Ceserus 303 Ltda. | LINFORMACION FACTUAL 1.1 Antecedenteside'vuelo El dia 01 de noviembre de 2009, la aeronave HK-4402 procedente de la finca El Caiman despegé a las 16.50 HL destino Guaymaral, el vuelo trascurrié normalmente encontrindose en la zona de Guaymaral el control le informa que por vencimiento del dead line ya estaba cerrado por lo cual el piloto solicito instrumentos para continuar al aeropuerto Eldorado, siendo autorizado Zipaquira- Utica Delta -VOR - Bogota y_aterrizar por la pista 13 izquierda, desalojando por Charlie. El piloto no estaba habituado a los procedimientos en tierra del aeropuerto, por lo cual solicita colaboracién del LR! para proceder al hangar de ‘Acro-support, encontrandose rodando por la paralela Foxtrox_al aplicar frenos la aeronave e desplazé hacia la derecha de Ia zona de seguridad no pudiendo ser controlada por el piloto impactando el tren de nariz contra una zanja de desagiie. El piloto y pasajero abandonaron ilesos la aeronave por sus propios medios, La aeronave suffié dafios estructurales en las compuertas del tren de nariz, abolladura lamina fuselaje del radon y tren de nariz. El incidente grave se configuro a las 18:45 HL. No se presento incendio. "IR = Inspector de Rampa Secretaria de Seguridad Aérea — Grupo de Investigacién de AccidentesGuoLet 195 1.2 Lesiones personales [_Taones[arpalaeton [ Pasajeros [otal [owes | Muertos Graves : : Leves - Ilesos 1 1 2 = TOTAL 1 1 2 : 1.2.1 Nagionalidadeside la tripulacién y los pasajeros 01 Piloto 01 Pasajero ambos de nacionalidad Colombiana. 1.3 Daitos sufridos por la acronave La aeronave sufrié dafios estructurales en su tren de nariz, compuertas tren de nariz, deformada, abolladuras en lamina del fuselaje del radén. Posicién final de la weronave Secretaria de Seguridad Aérea ~ Grupo de Investigacién de Accidentes Incidente Grave HK-4402-G @£88- 196 Datos de la Aeronave 1.4 OffosDaiios No se presentaron 1.5 Informacion personal Piloto Edad 58 afios Equipos volados como piloto Monomotores y bimotores. Licencia PPA Ultimo chequeo en el equipo 1I de septiembre de 2009 Nacionalidad Colombiano Total horas de vuelo 851:30 horas Secretaria de Seguridad Agrea ~ Grupo de Investigacidn de Accidentes Incidente Grave HK-4402-GTotal horas en el equipo 207:59 horas Horas de vuelo tiltimos 90 dias 39:02 horas 1.6 life cién sobre la aeronave Marea CESSNA Modelo 7303 Serie 730300040 Matricula HK-4402-G Certificado de acronavegabilidad No 003854 Certifieado de matricula ROOOI72 Horas de vuelo tiltimos 30 dias 23:19 horas Horas de vuelo tiltimos 3 dias (04:03 horas Fecha iiltima inspeecién y tipo Octubre-09 Inspeccién técnica Anual Fecha de fabricacion 1982 Fecha iltima servicio Sept-01-09 200:00 horas Total horas de vuelo 5.150:19 horas Total horas D.U.R.G NIA Apaviencia general de la aeronave SuSL89 nm Secretaria de Seguridad Agrea ~ Grupo de Investigacién de Accidentes Incidente Grave HK-4402-Motor No 1 Marea CONTINENTAL, Modelo ‘T$10-520-AE Serie 246195-R Motor No 2 Marea CONTINENTAL Modelo LTSIO-520-AE Serie 246700-R- Marea Me CAULEY Modelo 3AF32C-506 SERIE 002306 Marea Me CAULEY Modelo 3AF32C-57 SERIE 815575 Total horas de vuelo 1.711209 horas Total horas D.U.R.G 06:31 horas Ultimo Servicio Reparacién General ‘Total horas de vuelo 1.711:09 horas Total horas D.U.R.G 06:31 horas Ultimo Servicio Reparacién General Pala | AS220 Pala 2 BS458 Pala 3 BEO77 Total horas de vuelo 5.105:59 horas Total horas D.U.R.G 118:47 horas Pala 1 BI844 Pala 2 BI854 Pala 3 BR94 Total horas de vuelo 5.105:59 horas Total horas D.U.R.G 118:47 horas oulise- 778,1.7 Informacién meteorolégica Las condiciones meteorolégicas para el dia y hora del accidente eran aptas para Ia clase de vyuelo que se encontraba efectuando la aeronave METAR SKBO 012300Z 31005KT 270V330 9999 SCTO020 SCT200 14/10 A3021 1.8 AVyiidasiparalla mavegacion No tuvieron incidencia en el presente Incidente grave. 1.9 Comiinicaciones Las comunicaciones se efectuaron de manera normal entre la torre de control del aeropuerto Eldorado y la aeronave, su tltima comunicacién correspondié a la autorizacién para aterrizar por la pista 13 izquierda, estas no tuvieron incidencia en el incidente grave. 1.10 Informacion de aerédromo: El acropuerto Eldorado de Bogota, ubicado en coordenadas N-04"42'05.96", W- 74°08°49.01", administrado por la sede corporativa OPAIN, cuenta actualmente con dos pistas de atertizaje con una longitud de 3.800 metros y 45 de ancho, con orientacién 13-31 y una altitud de 2.547.49 metros,8.358 ft sobre el nivel medio del mar, 1.11 Registradores de vuelo No aplicable, La aeronave no contaba con éste equipo instalado ni era requerido de acuerdo a la reglamentacién acrondutica vigente (Reglamentos Aeronduticos Colombianos, Numeral 4.5,6.26 REGISTRADORES DE DATOS DE VUELO ~ FDR). 1.12 Iniforiiacion sobre restos 'de'la‘aeronave y el impacto La aeronave quedé en el margen izquierdo de la paralela Foxtrox aproximadamente a 12 metros de la zona de seguridad con dafios en el tren de nariz, compuertas tren de nariz y abolladuras en lamina de! fuselaje del radén. El Piloto tenia su certificado médico vigente y no se evidencié factores psico-fisicos que hubiesen afectado antes o durante el vuelo para la ocurrencia del incidente grave. 1.14 Ineendio No se presenté.1.15 Agpectoside supervivencia El incidente grave tuvo capacidad de supervivencia, sus dos ocupantes abandonaron ta aeronave por sus propios medios. 1.16 Baisayosie investigaciones De acuerdo a la entrevista y al informe presentado por el piloto y las evidencias etué una inspeccién postiincidente a los pedales y cilindros del sistema encontradas se ef © encontrandose en de frenos, para comprobar su. operaciin, escapes de liquido hidréuli condiciones normales de operacién y sin evidencias de escape hidraulico. A si mismo se efectud el desarme de los conjuntos de frenos para comprobar el estado de los discos y zapatas encontrindose en buenas condiciones pero evidencidndose a través de los discos de frenos que habian sufrido recalentamiento por operacién continta de los mismos. Secretaria de Seguridad Agrea ~ Grupo de Inves igackin de Accidentes Ineidente Grave HK-4402-G= po © Disco en buen estado Pasuillas de frenos en buen estado1.17 iifoRTHAEIOHTSOb FE Organizacién y gestion No requeridas. 1.18 lformiaeion adicional No requeridas. 1.19 Méenieasideiinvestignotones Wtiles'o eficaces No requeridas. | 2, ANALISIS 2.1 Gerieralidades Para el desarrollo de la presente investigacién se cont6 con el andlisis de la documentacién factual existente, el informe del piloto, inspeccidn del sistema hidréulico, procedimientos operacionales y registros de mantenimiento. 2.2 Operaciones de vuelo 2.2.1 Calificaciones de la tripulacion EI piloto se le expidié la licencia PCA-2470 el 28 de Abril de 2,000 para volar equipos monomotores y multimotores tierra/instrumentos. El ultimo Chequeo y curso de tierra en el equipo Cessna T303 se realizo el 11 de Septiembre de 2008 con resultados satisfactorios. 2.2.2 Condiciones meteorolégicas Las condiciones metcorologicas no tuvieron incidencia en el presente incidente grave, estas ‘eran aptas para la operacién segura de la aeronave. 2.2.3 Controlide Mrinsito Aéreo No tuvo incidencia en el presente incidente grave, este se efectué bajo las normas y coordinaciones radiotelefonicas establecidas para el contro! del vuelo, 2.2.4 Comunicaciones Las comunicaciones se efectuaron de acuerdo a la normatividad establecida. Tanto el control de torre como la tripulacién de la aeronave ¢jecutaron los procedimientos radiotelefonicos adecuados. Estos no tuvieron incidencia en el presente incidente grave. dente Grave HK-4402-G # Secretaria de Seguridad Aérea ~ Grupo de Investigacién de AccidentesSUNLOS x So 2.2.5 Ayudas|para la navegacion Estas no tuvieron incidencia en la ocurrencia del presente incidente grave. 2.2.6 Nerédromos Este no tuvo incidencia en Ia ocurrencia del presente incidente grave, el acropuerto Eldorado posee dos pistas en condiciones y longitud adecuadas para la operacién segura de la aeronave 2.3 Aéronayes 2.3.1 Manitenimiento de acronave EI HK-4402 G cumplia con el mantenimiento preventivo ordenado por el fabricante en el manual de mantenimiento, bajo las guias de inspeccién para servicios regulares, igualmente, cumplia con las respectivas AD’s correspondientes a la aeronave, motor, hélice ¥y accesorios tanto de cariicter determinante como repetitivo; el ultimo servicio realizado correspondié a un servicio de 200 horas realizado 01 de septiembre de 2009. 2.3.2 Rendimiento de la aeronave ‘Su rendimiento para el peso y Ia aproximacisin para el aterrizaje eran los adecuados. Este no tuvo incidencia en el incidente grave. 2.3.3 Pésoly balance La aeronave se encontraba dentro de los limites de peso y balance adecuados para la operacién, sus tnicos dos ocupantes correspondian al Piloto y pasajero 2.3.4 Instruiientos dela aeronave Estos no tuvieron influencia en la ocurrencia del presente incidente grave. 2.3.5 Sistemas de la aeronave No tuvieron incidencia en la ocurrencia del presente incidente grave, igualmente no hay reporte alguno en las declaraciones de la presente investigacién por este hecho. jién post-incidente grave efectuada al sistema hidréulico in hasta el La conclusion de ta inspe concluyé que los pedales se encontraban en buenas condiciones de operaci momento del incidente grave, igualmente la inspeccién arrojé que el piloto al efectuar continuamente la accién de frenado ocasiono el recalentamiento de los discos ocasionando que no actuaran al momento de aplicarlos. Oo)GUDES 2.4 (Factores Humanos 2.4.1 RaCtOres|psicolégicos y fisiolégicos que afectaban al personal De acuerdo a los resultados del examen post-accidente practicado por medicina de aviacién, no se reportan aspectos sicolégicos ni fisiolégicos en el piloto que pudieran haber influido en el presente incidente grave, quedando apto para su reintegro a las actividades de vuelo. De acuerdo a las horas voladas en los iiltimos 90, 30 y 3 dias, no se evidencié fatiga en la tripulacidn para la realizacién del vuelo en forma segura. y Extincién de Incendios Inmediatamente ocurrié el incidente grave, la torre de control activé los servicios de extincién de incendios los cuales acudieron de manera inmediata hacia el lugar de los hechos, una vez verificada la seguridad del sitio, el piloto fue trasladado a sanidad aeroportuaria, en donde le realizaron un examen encontrndose en perfectas condiciones de salud. 2.5.2 (NLLBISTa@ esiones y vietimas Al piloto le fue practicado su respective examen de alcohol y drogas de acuerdo a lo establecido en la normatividad aeroniutica. 2.5.2 Aspectoside Supervivencia Sus dos ocupantes evacuaron ilesos la aeronave por sus propios medios. 194 Secretaria de Seguridad Aérea ~ Grupo de Inves igacion de Accidentes Incidente Grave HK-4402-G ®cooLe? & (vEONCLUSTON 3.1 Conelusiones Latripulacién estaba compuesta por 01 (un) piloto y 01 (un) pasajero. No se encontraron aspectos sicolégicos ni fisiolégicos que pudieran haber influido en el presente incidente. De acuerdo a las horas voladas en los iltimos 90, 30 y 3 dias, no se evidencié fatiga que pudiera haber influido en cl incidente grave. ‘* Las condiciones meteorologicas no tuvieron incidencia en el presente incidente grave. ‘* Las comunicaciones se efectuaron de acuerdo a la normatividad establecida. ‘* E1 HK-4402 G cumplia con el mantenimiento preventivo ordenado por el fabricante en el manual de mantenimiento. '* Su rendimiento, Peso y Balance y Sistemas no tuvieron incidencia en el incidente grave. La inspeceién post-incidente grave efectuada al sistema hidréulico de los pedales de control concluyé que estos estaban operando en forma normal. «El piloto al efectuar el aterrizaje por la cabecera 13 izquierda al abandonar por la calle de rodaje Charlie siguiendo al IR efectué constantemente la aplicacién de los frenos lo cual origino el recalentamiento de los mismos. # El piloto cuando inicio el viraje en tierra para el hangar de Acro-Support y al aplicar frenos y pedal hacia la derecha estos no fueron eficientes sin lograr recobrar el control de la aeronave. ‘© Eltren de nariz impacto contra un canal de desagiie de aguas lluvias. * Elpiloto y pasajero abandonaron la aeronave por sus propios medios. ‘© No se presents incendio post-incidente grave. 3.2 Causa Pérdida de Control en tierra, causada por ejecucién indebida de un procedimiento de frenado continio ocasionando el recalentamiento de los mismos. | Clasificacion por taxonomia OACI Pérdida de Control de la aeronave en tierra (LOC-G). Secretaria de Seguridad Aérea ~ Grupo de Investigacidn de AccidentesAL AEROCLUB DE COLOMBIA. Para que el informe final sea leido y comentado en reunién de Seguridad de los _pilotos afiliados al Aeroclub de Colombia, en lo concerniente con el procedimiento de las téenicas de frenado. ALA AEROCIVIL Para que ¢l Grupo de Gestién de Seguridad Operacional controle el cumplimiento de la presente recomendacién, CG) Secretaria de Seguridad Area ~ Grupo de Investigacion de Accidentes Incidente Grave HK-4402-G \