GSI-SI-FO-004 Rev.

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PERMISO DE TRABAJO DE ENTRADA A ESPACIOS CONFINADOS
Permiso de Trabajo No.
Planta o lugar de trabajo: UREA I UREA II SAMP OTRO: O.T. No. :
Nombre de quien solicita: Fecha:

Tipo de mantenimiento: PREDICTIVO PREVENTIVO CORRECTIVO APOYO OTRO: Equipo a Intervenir:

Descripción del trabajo: Hora de inicio de actividad: Tag:
Condiciones actuales del equipo o linea a Intervenir
Fluido:
Antecedentes: Presión:
Temperatura:
Antes de dar inicio a las actividades deben verificarse las siguientes condiciones (Marque las opciones que apliquen)
Verificó cada punto
Análisis de requisitos para efectuar el trabajo SI NO N/A Analizó y verificó físcamente en Campo Requisitos para administrar los riesgos SI NO N/A
físicamente en campo
¿Se requiere verificar explosividad? ¿Equipo de protección para la piel y cuerpo?
¿Se requiere verificar presencia de gaces o vapores tóxicos, irritantes? ¿Cual?
¿Se requiere verificar presencia de deficiencia de oxígeno? ¿Equipo de prtección respiratoria?
¿Se requiere verificar presencia de enriquesimiento de oxígeno? ¿Cual?
¿Se requiere verificar presencia de polvo, humos o fibras? ¿Se requiere protección ocular?
¿Se requiere verificar presencia de amniaco? ¿Cuál?:
¿Se requiere verificar presencia de material dañino para la piel? ¿Arnes de seguridad y cable de sujeción?
¿Se requiere verificar la temperatura? ¿Cable de vida?
¿Se requiere verificar de porcentaje de L.E.L.? ¿Equipo de ventilación forzada?
¿Deben suspender los trabajos adyasentes? ¿Cual?
¿Se requiere acordonar el área? Ing. Responsable del área ¿Iluminacion a prueba de explosión?
¿Se requiere prueba de gas tóxico/inflamable? Nombre y firma ¿Vigilancia exterior?
% LEL
Verificó y recibió físicamente en campo
Prueba de gas ¿aprobado? SI NO N/A
NH3 % de CO2:
% Oxigeno % Amniaco:
¿El equipo fue despresionado y puesto fuera de operación? % de Oxigeno:
¿El equipo fue aislado? ¿con válvual? ¿con junta ciega? % de Explosividad LEL:
¿El equipo fue lavado? otro ¿Cuál?:
¿El equipo fue neutralizado Observaciones:
¿El equipo fue vaporizado Verificó
¿Se aislaron las purgas al drenaje y venteos?
¿Se abrieron los registros necesarios?
Observaciones:
Ing. Responsable de ejecutar el trabajo
Ing. Responsable de Seguridad
Nombre y firma Nombre y firma
Medidas/Requisitos para administrar los riesgos SI NO N/A ANALIZÓ
¿En los registros de entrada se colocaron avisos de tabajos en espacios confinados?
¿Se instaló la iluminación interior, a prueba de explosión con cable de uso rudo sin uniones?
¿Se instaló ventilacion forzada?
¿Los trabajadores resultaron aptos en la evaluacion médica? Ing. Responsable del trabajo
¿Tiene cable de vida los trabajadores? Nombre y Firma
¿Existe vigilancia en el exterior? Nombre: RECIBIÓ
¿Se requiere personal rescatista? Nombre:
¿Se requiere instalar barreras y/o barricadas?
¿Se requiere equipo especial? ¿Cual?:
Observacione Personal responsable de ejecutar el trabajo
s: Nombre y Firma
Responsable del área Responsable del trabajo Nombre Responsable de seguridad
Número de personas autorizadas:

Tiempo de permanencia : Tiempo de recuperación:

Clase de espacio confiado: Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma

He leído y entendido las instruccione, para la entrega física del equipo / línea para efectuar el trabajo He leido y entendido las medidas e instrucciones, para recibir y efectuar el trabajo:
Procedimiento
Operador Firma Procedimiento Operativo Operario / Contratista Firma
Operativo

Autorizó Recibe Autorización

Ing. Responsble del área Ing. Responsable del Trabajo

Nombre y Firma Nombre y Firma

TERMINACIÓN DEL TRABAJO

Condición Entrega- Recepción del Trabajo: Fecha y hora de la entrega:

El trabajo fue: Terminado: Continua: Suspendido:

¿Por qué? :

ENTREGA RECIBE

Operario responsable de ejecutar el trabajo Operador responsable del área

Nombre y firma Nombre y firma

Ing. Responsable del trabajo Ing. Responsable del área

Nombre y firma Nombre y firma