PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini : ---------------------------------------------------------------

Nama : Ir.IRWAN DAVID HADINATA

Umur : 76 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl.Gunung Putri No. 1

Menerangkan dengan ini bahwa penandatangan dengan secara sah mengalihkan hak atas-
tanah/memberikan hak tanggungan *) kepada : --------------------------------------------------

Nama : KHAIRUDIN GUSTAM

Umur : 44 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Mulyojati, Rt.027/006, Kel.Mulyojati, Kec.Metro Barat, Lampung
Kec.Gunung Putri, Bogor

Atas sebidang tanah Hak Guna Bangunan Nomor 04747/Kelurahan Cipadung

yang terletak di kotamadya/kabupaten : Bandung
Kecamatan : Cibiru
Desa/Kelurahan : Cipadung
Lingkungan : Jl.Dwipapuri VIII Kav.F8

Berdasarkan akta tanggal Nomor

Yang dibuat dihadapan REINY FRULIANTY, Sarjana Hukum,Pejabat Pembuat Akta Tanah di
Kabupaten Bandung.
-------------------------------------------------------------------------------------------
Selanjutnya penandatangan menyatakan : ------------------------------------------------------------------
- bahwa terhadap tanah tersebut di atas tidak ada orang lain yang mengajukan tuntutan -----
apapun/tidak sedang dalam sengketa dan tidak ada orang lain yang mengaku mempunyai-
hak atas tanah yang akan dialihkan/dibebani hak tanggungan *) itu, sehingga hanya -------
pendandatangan sendiri yang berhak untuk mengalihkan/membebani dengan hak ----------
tanggungan *) hak atas tanah tersebut di atas, oleh karena itu penandatangan menjamin--
bahwa yang menerima peralihan hak atas tanah/hak tanggungan*) tidak akan mendapat--
tuntutan atau gugatan dari -siapapun mengenai tanah tersebut; --------------------------------
- bahwa hak atas tanah tersebut di atas tidak sedang dibebani dengan suatu hak apapun ----
(tidak sedang dijaminkan)/ telah dibebani hak tanggungan untuk keperluan hokum--------
untuk keperluan perbuatan hukum ini telah memperoleh persetujuan berdasarkan surat---
- bahwa penandatangan tidak pernah menerima pemberitahuan dalam bentuk apapun dan--
dari siapapun juga bahwa terhadap tanah tersebut dalam sengketa sehingga jika kemudian
hari timbul tuntutan dan atau gugatan dari pihak manapun maka segala risiko menjadi ----
beban dan tanggung jawab penandatangan. -------------------------------------------------------
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari ternyata ------------
pernyataan ini tidak benar, maka penandatangan menyadari dengan sepenuhnya akan akibat ----
hukum dari pernyataan ini.
------------------------------------------------------------------------------------

Bandung,
Yang membuat pernyataan

Ir.IRWAN DAVID HADINATA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ir.IRWAN DAVID HADINATA

Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Jl. Gunung Putri No.11

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa terhadap tanah Guna Bangunan Nomor

4748 /Kelurahan Cipadung, Kecamatan Cibiru, luas 98 m2. ------------------------------
Yang menjadi objek peralihan tanah telah saya setorkan Pajak PPH FINAL di Bank
Penerimaan Pajak.----------------------------------------------------------------------------------
Bukti pembayaran terlampir. ------------------------------------------------------------------------
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan digunakan sebagai mestinya.

Bandung,
Yang membuat keterangan

Ir.IRWAN DAVID HADINATA