PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

KECAMATAN PITUMPANUA
DESA BULU SIWA
Komp.perum Taruna zalsabila, Dusun Libukang, Desa Bulu Siwa, Kecamatan Pitumpanua 90992
Email : dbulusiwa@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. 472.12 /196 / DBS

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bulu Siwa Kecamatan Pitumpanua
Kabupaten Wajo, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : RAHAYU MUSTIKA SARI

Tempat / Tanggal Lahir : Bulu Siwa, 09-10-1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : URT
Agama : Islam
Alamat : Bulu Siwa, Desa Bulu Siwa
Kec. Pitumpanua Kab. Wajo

Adalah BENAR warga Desa Bulu Siwa, Kecamatan Pitumpanua, Kabupaten Wajo.Telah
meninggal dunia di RSUD SIWA pada tanggal 15 Juni 2022 Pukul 02:15 dan di makamkan pada
tanggal 15 Juni 2022 di Perkuburan Keluarga di Desa Bulu Siwa.

Demikian Surat Keterangan Kematian ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bulu Siwa,6 Oktober 2022

Kepala Desa Bulu Siwa

AMIRULLAH, SP
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
KECAMATAN PITUMPANUA
DESA BULU SIWA
Komp.perum Taruna zalsabila, Dusun Libukang, Desa Bulu Siwa, Kecamatan Pitumpanua 90992
Email : dbulusiwa@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGUBURAN

No. 472.12 / 197 / DBS

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa dan Imam Desa Bulu Siwa Kecamatan
Pitumpanua Kabupaten Wajo menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : RAHAYU MUSTIKA SARI

Tempat / Tanggal Lahir : Bulu Siwa, 9-10-1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : URT
Agama : Islam
Alamat : Bulu Siwa,Desa Bulu Siwa
Kecamatan Pitumpanua Kabupaten Wajo

Telah meninggal dunia dan dimakamkan pada :

Hari / tanggal : Jumat, 15 Juni 2022

Waktu : 18.30 Wita
Tempat : Perkuburan Keluarga, Desa Bulu Siwa Kec.Pitumpanua

Demikianlah Surat Keterangan Penguburan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Bulu Siwa,6 Oktober 2022

Mengetahui :
Kepala Desa Bulu Siwa Imam Desa Bulu siwa,

AMIRULLAH, SP H.NURDIN LAMBONG

 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
KECAMATAN PITUMPANUA
DESA BULU SIWA
Komp.perum Taruna zalsabila, Dusun Libukang, Desa Bulu Siwa, Kecamatan Pitumpanua 90992
Email : dbulusiwa@gmail.com