Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 14-186 E – 14-186

Tumor de células gigantes

RE Turcotte
M Isler
J Doyon
Resumen. – El tumor de células gigantes es un tumor benigno que afecta principalmente a las
epífisis de los huesos largos. Se presenta sobre todo en adultos jóvenes, entre los 20 y los 40
años. Su origen es incierto. Las radiografías simples suelen ser bastante características para
sugerir el diagnóstico. Es un tumor de aspecto puramente lítico y en general agresivo, que des-
truye el hueso e incluso puede provocar su fractura. En ocasiones, invade los tejidos blandos. La
tomografía computarizada y la resonancia magnética son muy útiles para determinar la exten-
sión del tumor. El diagnóstico diferencial incluye sobre todo las lesiones que afectan a las regio-
nes epifisarias de los huesos, como el condroblastoma y el condrosarcoma de células claras. El
tratamiento del tumor de células gigantes es ante todo quirúrgico. La mayoría de las veces, con-
siste en un raspado extensivo con visión directa a través de una amplia ventana ósea. El ras-
pado resulta más eficaz con el empleo de sustancias de acción fisicoquímica, como el fenol o el
nitrógeno líquido, a fin de esterilizar el lecho tumoral y disminuir el riesgo de recidiva local. Este
riesgo es significativo, incluso con los procedimientos de raspado modernos, y se sitúa alrede-
dor del 30 %. La resección en bloque del segmento óseo afectado está indicada en las regiones
en las que este procedimiento no entraña un déficit funcional importante. De esta forma, el ries-
go de recidiva es mucho más bajo. Aunque tienen un aspecto histológicamente benigno, a veces
se observan metástasis pulmonares. Estudios recientes sugieren la presencia de anomalías cro-
mosómicas o la expresión de determinados genes que podrían explicar el comportamiento, a
veces incluso maligno, de estos tumores.
© 2001, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: tumor de células gigantes, tumor óseo benigno, hiperparatiroidismo, osteosar-
comas, osteoclasto.

Definición Reseña histórica

El tumor de células gigantes es una neoplasia ósea general-
mente benigna, que afecta a la región metafisoepifisaria de
los huesos largos y, con menor frecuencia, los huesos planos.
Su histogénesis es incierta. Se caracteriza por una prolifera-
ción de células mononucleadas de la estroma, así como por
la presencia de numerosas células gigantes multinucleadas
distribuidas de manera homogénea.
La denominación «tumor de células gigantes» fue acuñada
en inglés por Cooper y Travers, quienes en 1818 se refirieron
a esta neoplasia en una publicación [15]. En 1860, Nélaton [54]
propuso, en francés, el término «tumor de mieloplaxas»,
debido a la similitud de las células gigantes con los osteo-
clastos. En 1846, Virchow [81] le atribuyó un potencial maligno.
En cambio, Bloodgood [4] subrayó, en 1912, el carácter benig-
no, que lo diferenciaba de otros tumores óseos que requieren
una amputación. En 1940, Jaffe, Lichtenstein y Portis [35] publi-
caron un artículo que tuvo el mérito de aclarar y definir este
tumor tal como se lo conoce en la actualidad.

Frecuencia. Localización

Robert E Turcotte : MD, professeur agrégé.

DATOS DEMOGRÁFICOS
Marc Isler : MD, professeur adjoint.
Service d’orthopédie. El tumor de células gigantes tiene una frecuencia relativa-
Josée Doyon : MD, professeur adjoint, département de pathologie. mente elevada entre los tumores del hueso. Representa el 5 %
Hôpital Maisonneuve-Rosemont, 5415, boulevard de l’Assomption, Montréal Québec, H1T 2M4,
Canada. de los tumores óseos y el 20 % de todos los tumores benignos
E – 14-186 Tumor de células gigantes Aparato locomotor

del hueso [79]. Su frecuencia es mayor en China, donde consti-

tuiría el 20 % de todos los tumores primarios del hueso [72]. 2 Tumor de células gigantes metafisodiafisario
en una adolescente de 14 años. En este caso, el
Afecta a ambos sexos prácticamente por igual, si bien algu- diagnóstico diferencial debe incluir el fibroma
nas series refieren una frecuencia ligeramente superior en la no osificante.
mujer [7]. Esta enfermedad afecta sobre todo a adultos jóve-
nes, de 20 a 40 años. Rara vez aparece antes de los 18 años de
edad y sólo, excepcionalmente, antes del cierre de los cartí-
lagos de crecimiento de los huesos largos [7, 59, 79]. Este tumor
puede aparecer después de los 50 años, aunque con menor
frecuencia, y debe tenerse en cuenta en el diagnóstico dife-
rencial de una lesión ósea [13, 19, 21, 23, 27, 79, 82].

LOCALIZACIÓN
En el 90 % de los casos, el tumor de células gigantes se loca-
liza en la zona metafisoepifisaria de los huesos largos. Muy
a menudo, se extiende hasta el hueso subcondral y puede
incluso afectar directamente al cartílago articular, pero en
general no invade la articulación ni la cápsula (fig. 1). En los
raros casos en los que el tumor aparece en un paciente esque-
léticamente inmaduro (placas epifisarias abiertas), la lesión
suele localizarse sólo en la metáfisis (fig. 2) [31].
Cuadro I. – Localización de una serie de 248 tumores de células
Las localizaciones óseas más comunes de los tumores de
gigantes (amablemente proporcionada por el profesor B. Tomeno,
células gigantes son, en orden decreciente, el fémur distal, la
tibia proximal, el radio distal y el sacro. En la mitad de los hospital Cochin, París).
casos, se halla involucrada la región de la rodilla. El peroné Número Porcentaje
Localización Porcentaje
proximal, la cabeza del fémur y el húmero proximal son tam- de casos por región
bién localizaciones específicas, aunque menos frecuentes. En
el cuadro I se presenta la localización de los tumores de célu- Columna vertebral 4 1,6 Columna vertebral
dorsal
las gigantes en una amplia serie. En la columna vertebral, el Columna vertebral 2 0,8 6,5
tumor de células gigantes afecta, de manera característica, a lumbar
los cuerpos vertebrales e, inicialmente, respeta el arco poste- Sacro 10 4,0
rior, siendo la lesión típicamente excéntrica, lo que ayuda a
Ala del ilíaco 5 0,2 Pelvis
diferenciarla del cordoma [18, 76, 77]. La pelvis es una localiza- Región del acetábulo 4 1,6 5,6
ción inusual [56, 65]. Los tumores de células gigantes del sacro y Marco obturador 5 2,0
del ilion pueden superar fácilmente la articulación sacroilía-
ca e invadir el hueso adyacente. Omóplato 1 0,4 Miembro superior proximal
Húmero proximal 11 4,4 6,0
En una proporción considerable de casos, el tumor asienta Húmero distal 3 1,2
en los huesos del tarso (fig. 3). Rara vez afecta a las falanges,
los huesos metatarsianos o metacarpianos, o los maxilares, Radio proximal 2 0,8 Miembro superior distal
mientras que el granuloma de reparación de células gigan- Radio distal 16 6,5 8,1
Cúbito distal 2 0,8
tes, que es una lesión muy parecida radiológica e histológi-
camente al tumor de células gigantes, es mucho más fre- Metacarpo 4 1,6
cuente en estas localizaciones. Se han descrito tumores de Dedo 1 0,4
células gigantes en el cráneo, pero sólo cuando este hueso
Fémur proximal 18 7,3 Miembro inferior proximal
estaba afectado por la enfermedad de Paget, en cuyo caso Fémur distal 76 30,6 38,3
pueden coexistir múltiples lesiones en este hueso [8, 19, 21, 27, 43]. Rótula 1 0,4

Tibia proximal 60 24,2 Miembro inferior distal

1 Tumor de células gigantes de
la tibia proximal en una mujer
de 20 años (estadio 2). Obsér-
vese la extensión del tumor por
debajo del cartílago articular e
incluso hasta las espinas de la
tibia.
Tibia distal 13 5,2 31,9
Peroné proximal 6 2,4
Pie 4 1,6
Además de la asociación citada, el tumor de células gigantes
puede afectar a dos o varios huesos simultáneamente, pero
esta situación es excepcional [75, 79, 82]. Asimismo, la aparición
secuencial en el tiempo de un tumor de células gigantes en
diferentes huesos del esqueleto es rara, ya que se observa en
menos del 1 % de los casos. Los huesos de las manos y los
pies se verían afectados con mayor frecuencia, al igual que
las regiones metafisodiafisarias de los huesos largos. El lapso
entre la aparición de primera lesión y de la segunda o las
segundas lesiones puede ser de varios años [17, 73]. En caso de
localización múltiple o cuando el aspecto clínico o radiológi-
co no es el habitual, debe sospecharse la presencia de un
tumor pardo del hiperparatiroidismo, sobre todo si se tiene
en cuenta que el aspecto histológico de ambas neoplasias
incluye células gigantes y puede generar confusión.

2
Aparato locomotor Tumor de células gigantes
Síntomas
El dolor es el principal síntoma. Se debe sobre todo a la des-
trucción ósea, causante de una insuficiencia mecánica que
predispone a la fractura. En el 12 % de los casos, se encuen-
tra una fractura patológica en la exploración inicial [49]. En
ocasiones, se advierte la presencia de una masa, que se expli-
ca por el crecimiento del tumor hacia el exterior del hueso,
debido a la destrucción de la cortical y la invasión de los teji-
dos blandos. Dado que con frecuencia el tumor asienta cerca
de una articulación, puede haber limitación de la amplitud
articular, así como un derrame o una sinovitis inflamatoria.
Cuando el tumor se localiza en la columna vertebral, la sin-
tomatología puede ser insidiosa, en forma de lumbalgia o
cervicalgia. La lesión neurológica no es excepcional y puede
hacer pensar en una hernia discal [18, 43, 76, 77].
Radiología
ASPECTO RADIOLÓGICO
El tumor de células gigantes presenta un aspecto radiológico
bastante característico, que permite distinguirlo de otras neo-
plasias. La lesión es exclusivamente lítica y, en general, excén-
trica en relación con el eje del hueso. El contorno óseo es borro-
so y no posee ribete esclerótico. Puede observarse, sin embar-
go, una ligera esclerosis incompleta y, raras veces, un aspecto
permeativo. La corteza y el hueso esponjoso parecen igual-
mente afectados por la acción lítica del tumor y suele haber
abombamiento cortical o perióstico. A veces se observan seu-
dotabiques en el interior del tumor, que son el reflejo radioló-
gico de la erosión heterogénea del hueso sano por el tumor que
provoca crestas y cavidades. La matriz presenta una densidad
similar a la de los tejidos blandos. No se observa calcificación
ni osificación. La tomografía computarizada (TC) permite eva-
luar la lesión cortical y la posible extensión a los tejidos blan-
dos (fig. 4). La resonancia magnética (RM) tiene la ventaja de
mostrar en varios planos el tumor y su extensión (fig. 5).
Asimismo, ayuda a diferenciar el tumor del edema peritumo-
ral que a menudo lo acompaña (fig. 3C) [30].
CLASIFICACIÓN RADIOLÓGICA
Enneking [22] y Campanacci [7] distinguen tres estadios radio-
lógicos. A diferencia de los intentos de clasificación histoló-
gica, que carecen de valor pronóstico, los estadios radiológi-
cos descritos corresponden a una actividad tumoral crecien-
te, con una destrucción ósea progresiva y un aumento del
riesgo de recidiva local.
— Estadio 1: es un estadio latente o poco activo, que se mani-
fiesta por una lesión de pequeño tamaño con cierto grado de
A B
3 Mujer de 51 años.
A. Esclerodermia grave, con talalgia de 2 meses de duración. No se identifica lesión alguna en el cal-
cáneo.
B. Dos meses más tarde, desaparición casi total de la porción posterior del calcáneo, con abombamien-
to de la cortical. Tumor de células gigantes en estadio 3.
C. Resonancia magnética de la lesión, que muestra claramente la deformación del calcáneo y la exten-
sión tumoral en la articulación subastragalina.
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esclerosis perilesional. La cortical puede estar adelgazada,
pero mantiene su continuidad. El contorno óseo no está
deformado. La lesión no afecta al cartílago articular. Clí-
nicamente, es asintomático o se asocia a síntomas mínimos
de larga data. El estadio 1 es la forma que se encuentra con
menor frecuencia.
— Estadio 2: es la situación más frecuente y representa,
según Campanacci [10], el 75 % de los casos. El tumor es acti-
vo, sus bordes son imprecisos y no presentan esclerosis,
como corresponde a la descripción clásica. La cortical puede
estar perforada. El contorno óseo con frecuencia está defor-
mado y se observa rechazo del periostio. A menudo, el
tumor está en contacto con el cartílago articular (figs. 6 y 7).
— Estadio 3: en las radiografías se observa un tumor muy
agresivo y voluminoso, que no respeta los contornos del
hueso e invade los tejidos blandos. Sus límites son impreci-
sos y la presencia de fenómenos permeativos puede sugerir
una lesión maligna (fig. 4). El tumor se encuentra en contac-
to con el cartílago articular. El crecimiento tumoral es rápido
y, a veces, fulgurante (fig. 3). Este estadio posee el mayor
riesgo de recidiva. Algunos autores consideran que el esta-
dio 3 es más frecuente en caso de recidiva local que de tumor
primario.
Anatomía patológica macroscópica
En la intervención quirúrgica de un tumor que nunca ha sido
operado previamente se observa casi siempre una cortical
muy adelgazada, con perforaciones en algunos sitios, o bien,
si la cortical ha desaparecido, un periostio continuo. Raras
veces, en las formas clínicas más agresivas, esta capa de
periostio puede estar ausente y el tumor hallarse en estrecho
contacto con los tejidos blandos vecinos. En el hueso, los
límites del tumor son bastante precisos, aunque con frecuen-
cia se observan pequeñas anfractuosidades tumorales en el
hueso esponjoso, que adoptan la forma de minúsculas cavi-
dades, a menudo de cuello estrecho, que no permiten sospe-
char el tumor subyacente y pueden ser el origen de recidivas
locales. El tumor está muy vascularizado. Los límites con el
canal medular son bien definidos y no hay lesiones satélite.
El tumor de células gigantes tiene una coloración pardusca
bastante típica. Su consistencia es blanda y friable, pero hete-
rogénea. Puede presentar zonas más duras, secundarias a
fracturas y tratamientos, o a degeneración, que correspon-
den a áreas más fibrosas. Se pueden observar zonas hemo-
rrágicas o de degeneración lipídica (amarillentas). El tumor
no contiene calcificaciones ni fragmentos óseos.
El tumor de células gigantes infiltra insidiosamente las
inserciones ligamentarias del hueso, así como la unión osteo-
C
3
E – 14-186 Tumor de células gigantes Aparato locomotor

B C
A

4 A. Tumor de células gigantes de estadio radiológico 3, con fractura patológica del húmero proximal en un varón de 24 años.
B. La tomografía computadorizada muestra claramente la matriz tumoral, que no contiene calcificación ni osificación. El tumor penetra la corteza en varios
sitios, que presenta una densidad similar a los músculos vecinos.
C. Aspecto a los 3 años del tratamiento mediante raspado, fenolización y aplicación de cemento. Hay una deformación residual en varo de la cabeza del
húmero.

C
B

5 A. Radiografía frontal del fémur distal de un varón de 24 años que muestra una lesión lítica mal definida en el cóndilo externo (tumor de células
gigantes).
B. Obsérvese el aspecto muy excéntrico de la lesión, la deformación pronunciada del contorno óseo normal y el delgado ribete de hueso perióstico que limi-
ta el tumor.
C. La excentricidad y la deformación ósea se aprecian mejor en este corte axial de resonancia magnética.

ligamentaria y la sinovial. Este fenómeno explicaría los raros
casos en los que un tumor afecta a dos huesos contiguos. El
cartílago articular se encuentra en general preservado, si
bien su cara ósea puede hallarse expuesta, por lo que, al rea-
lizar un raspado, hay que tener sumo cuidado para no lesio-
narlo. La lesión intraarticular es excepcional, incluso en caso
de fractura.
Anatomía patológica microscópica
ASPECTO HISTOLÓGICO
En las zonas características, el tumor de células gigantes pre-
senta una gran celularidad y está compuesto de células
mononucleadas, asociadas a abundantes células gigantes
multinucleadas distribuidas uniformemente en el interior de
la lesión (fig. 8). No se identifica sustancia intercelular.
Pueden observarse algunas fibras reticulares y colágenas.
Las células importantes para el diagnóstico son las mononu-
cleadas. La mayoría de ellas son redondas, ovaladas o poli-
gonales, pero algunas son más alargadas. El citoplasma es
poco abundante e hipocromático. El núcleo es redondo u
ovoide, presenta un aspecto ligeramente vesicular y contie-
ne uno o varios nucléolos. Puede haber cierto grado de poli-
morfismo celular, que debe diferenciarse de un tumor malig-
no. En esta población celular las mitosis son a veces abun-
dantes, pero no son anormales.
Las células gigantes multinucleadas son voluminosas y con-
tienen numerosos núcleos, en ocasiones más de 100, locali-

4
Aparato locomotor Tumor de células gigantes E – 14-186

A A

7 A. Tumor de células gigantes del radio distal, en estadio 2, con fractura

patológica no desplazada, en una mujer de 33 años.
B. Resultado a los 4 años de raspado, fenolización y cemento. Obsérvese la
ausencia de degeneración articular. La deformación residual del lado cubi-
tal de la metáfisis radial interfiere en la movilidad en pronación y supina-
ción. Es preferible intentar la remodelación de la arquitectura normal del
radio durante la aplicación del cemento.

6 A. Tumor de células gigantes del cuello del fémur en estadio 2, en un

varón de 45 años.
B. Resultado a los 2 años del tratamiento mediante raspado a través de una
ventana en la cortical anterior, fenolización, rellenado con aloinjertos
esponjosos y fijación profiláctica mediante placa con tornillo.

zados en el centro de la célula. Estos núcleos son similares a

los de las células mononucleadas, lo que lleva a pensar que
las células gigantes multinucleadas pueden ser el resultado
de la fusión de células mononucleadas. El citoplasma de las
células gigantes es abundante y puede contener vacuolas. El
tumor está muy vascularizado.
El aspecto histológico descrito es el característico, al que 8 Aspecto característico de un tumor de células gigantes: numerosas célu-
pueden añadirse las siguientes variantes: focos de necrosis las gigantes multinucleadas, distribuidas uniformemente entre una pobla-
infartoide, acúmulos de células espumosas y células fusifor- ción de células mononucleadas.
mes, que a veces adoptan una disposición en láminas super-
puestas. También pueden observarse islotes y trabéculas de
hueso reactivo, sobre todo en la periferia. En algunos casos dario, caracterizado por cavidades llenas de sangre que no
(hasta el 40 %), se produce la extensión intravascular del están tapizadas por células epiteliales.
tumor en la periferia, fenómeno que no entraña un aumento Los diversos intentos de establecer grados histológicos de
del riesgo de metástasis. los tumores de células gigantes y asociarlos a elementos pro-
El tumor de células gigantes es uno de los muchos tumores nósticos han sido infructuosos. En la actualidad, las clasifi-
que puede asociarse a un quiste óseo aneurismático secun- caciones en grados no se consideran de utilidad [7, 33]. No obs-

5
E – 14-186 Tumor de células gigantes
tante, cabe citarlas puesto que todavía se emplean a menu-
do. La mayoría de los autores distinguen tres grados. Los
grados 1 y 2 son las formas benignas y el grado 3 correspon-
de a las formas malignas. En la práctica, la diferenciación
entre los grados 1 y 2 no reviste mayor interés, puesto que el
tratamiento de ambos es idéntico; sólo es importante la dis-
tinción entre las formas benignas y las malignas.
El diagnóstico diferencial entre un tumor de células gigantes
benigno y un osteosarcoma de células gigantes requiere el
examen de muestras representativas, que incluyan varias
regiones tumorales, puesto que en las zonas benignas puede
haber áreas sarcomatosas.
HISTOGÉNESIS
Algunos autores han propuesto distinguir tres tipos de célu-
las en el tumor de células gigantes [28].
Las células de tipo I son células intersticiales semejantes a los
fibroblastos, que producen colágeno y que tendrían gran
capacidad de proliferación. Posiblemente representarían el
componente tumoral del tumor de células gigantes.
Las células de tipo II son células similares a los macrófagos,
probablemente reclutadas de la sangre periférica, que ten-
drían la capacidad de formar células gigantes por fusión
celular o multiplicación nuclear sin división celular, si bien
esta última categoría no presentaría receptores de superficie
de la línea monocito-macrófago, mientras que las células de
tipo II poseen estos receptores [28].
Las células de tipo III son células gigantes, que comparten
varias características con los osteoclastos, entre las que se
cuenta el aspecto morfológico [29]. Poseen las enzimas necesa-
rias para la resorción ósea, es decir, la fosfatasa ácida resis-
tente al tartrato (FART) y la anhidrasa carbónica II [84].
Expresan antígenos específicos de los osteoclastos [32, 36] y tie-
nen receptores para la calcitonina y la vitronectina [28]. La
expresión de metaloproteínas es similar [78].
BIOLOGÍA MOLECULAR
Las células de la estroma de tipo II y las células gigantes
(tipo III) presentan una actividad significativa de los factores
de crecimiento similares a la insulina I y II (IGF-I e IGF-II),
actividad que, por el contrario, está ausente en el compo-
nente fibroblástico. Según Middleton [48], esto sugeriría la
participación de estos factores en el desarrollo y la regula-
ción del tumor de células gigantes, sobre todo si se tiene en
cuenta que el IGF-I parece intervenir en la formación de
osteoclastos a partir de células monocíticas o en la estimula-
ción de la actividad de los osteoclastos existentes [50, 71], y rela-
cionarse con un aumento de la resorción ósea [34, 38]. Según
demostró Zeng [85], el factor de crecimiento transformante
beta 1 (TGF-β1) está presente en las diferentes células del
tumor de células gigantes; este factor podría participar en el
reclutamiento de células gigantes o de sus precursores. El
TGF-β2 sólo se encuentra en las células multinucleadas.
Las metaloproteínas (MMP) son enzimas que intervienen en
la degradación del colágeno y de la matriz extracelular. Estas
enzimas desempeñan un papel importante en el proceso de
curación de las heridas. El aumento de la expresión de las
MMP altera la relación entre ciertas metaloproteínas (sobre
todo la MMP-9 y también la MMP-2) y sus inhibidores (en
particular, el TIMP-1); este fenómeno es tanto más pronun-
ciado cuanto más elevado es el grado radiológico del tumor,
lo cual podría explicar el aumento del riesgo de recidiva local
[67]
. En el tumor de células gigantes, la expresión de la MMP-
9 es elevada en las células multinucleares [78].
ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS
Aunque raras veces se encuentra un cariotipo normal, no
parecen existir anomalías cromosómicas específicas del
6
Aparato locomotor
tumor de células gigantes. No obstante, en el 75 % de los
tumores se detectarían una o varias fusiones teloméricas [6].
Esta anomalía, que consiste en la fusión de los extremos de
dos cromosomas, no es común en otros tumores sólidos. El
cromosoma implicado con mayor frecuencia es el 11. Según
Bridge [6], la frecuencia de las anomalías cromosómicas es
mayor en los tumores de células gigantes que recidivan o
producen metástasis (97 %) que en los tumores que se curan
después de la cirugía.
Diagnóstico diferencial
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL RADIOLÓGICO
La localización habitual en las epífisis debe hacer pensar, en
primer lugar, en los tumores que afectan a esta región.
Además del tumor de células gigantes, el condroblastoma y
el condrosarcoma de células claras suelen tener esta locali-
zación. No obstante, el tumor de células gigantes es el más
frecuente de los tres.
El condroblastoma afecta, en general, a pacientes más jóve-
nes, cuyas epífisis suelen estar aún abiertas. El condroblas-
toma se diferencia del tumor de células gigantes por su con-
torno esclerótico más definido. A menudo presenta calcifica-
ciones, que no se observan en el tumor de células gigantes.
El condrosarcoma de células claras es una variante rara de
condrosarcoma, que afecta a adultos jóvenes y se localiza
sobre todo en la cabeza del fémur o del húmero. Debido a
que presenta un contorno esclerótico y calcificaciones, es casi
imposible diferenciarlo radiológicamente del condroblasto-
ma, pero, al igual que éste, se distingue del tumor de células
gigantes por las mismas características radiológicas.
El quiste óseo aneurismático es muy similar al tumor de
células gigantes, pero se localiza preferentemente en la metá-
fisis de los huesos largos. El aspecto totalmente lítico y el
margen perilesional poco nítido son características comunes
a los dos tumores. La deformación del contorno óseo es más
frecuente y pronunciada en el quiste óseo aneurismático.
Una delgada reacción perióstica monolaminar, bien desarro-
llada, rodea la expansión extraósea del quiste. Esta reacción
está ausente o es muy incompleta en el tumor de células
gigantes que se extiende a los tejidos blandos. Si la lesión
ósea aparece cuando las epífisis aún no se han cerrado, hay
que pensar en el quiste óseo aneurismático, pero también en
el fibroma no osificante o histiocítico [68]. Este último presen-
ta una esclerosis bien definida y un aspecto en «celdillas»
bastante característico.
Estos tres tumores benignos tienden a presentar una locali-
zación excéntrica en el hueso.
El osteosarcoma rico en células gigantes es una variante rara
de osteosarcoma, que puede presentar una localización y un
aspecto similares a los del tumor de células gigantes. Un exa-
men minucioso de los márgenes revela que el sarcoma tiene
un aspecto más permeativo y unos límites menos definidos.
Asimismo, se suelen observar una reacción perióstica muy
sutil pero maligna («sol radiante», triángulo de Codman, etc.).
El osteosarcoma osteogénico, en su forma muy osteolítica, el
histiocitoma fibroso maligno, el fibrosarcoma y el plasmoci-
toma son tumores que pueden asemejarse al tumor de célu-
las gigantes, pero su localización es claramente más metafi-
saria. En los pacientes de mayor edad, se debe pensar siem-
pre en una metástasis, si bien ésta tiende a ser metafisaria o
diafisaria y centromedular [57, 64, 70].
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL HISTOPATOLÓGICO
El granuloma de reparación de células gigantes y el tumor
pardo del hiperparatiroidismo tienen un aspecto histológico
Aparato locomotor Tumor de células gigantes E – 14-186

similar. En comparación con el tumor de células gigantes,

presentan una estroma más fibrosa, hueso reaccional más 9 A. Recidiva apenas
visible (flecha) de un
abundante y células gigantes distribuidas de manera más tumor de células gigan-
irregular y con menor cantidad de núcleos. tes. La diferencia de
El quiste óseo aneurismático puede asociarse a un tumor de contraste y de textura
células gigantes. Este último se identifica por su aspecto his- entre las interfaces faci-
tológico característico, presente en algunos sitios en el inte- litó su detección.
rior del quiste aneurismático. B. La tomografía com-
putarizada muestra cla-
El fibroma no osificante y el histiocitoma fibroso benigno tie- ramente la recidiva.
nen células más fusiformes y no presentan zonas caracterís-
ticas de tumor de células gigantes.
El condroblastoma puede asemejarse al tumor de células
gigantes, pero contiene una matriz condroide que no se
observa en este último.
El osteosarcoma de células gigantes puede confundirse con
el tumor de células gigantes, puesto que posee numerosas
células multinucleadas, células mononucleadas relativamen-
te pequeñas (pero atípicas) y producción de sustancia osteoi-
de, que a veces es mínima.
Los carcinomas metastásicos raras veces contienen numero- A
sas células gigantes multinucleares.

Procedimientos terapéuticos

PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

■ Legrado y relleno
Dado que el tumor de células gigantes suele ser benigno,
afecta a adultos jóvenes y con frecuencia se localiza cerca de
una articulación, es preferible practicar un tratamiento con-
servador, que consiste en un legrado amplio de la lesión,
seguido del relleno de la cavidad residual. El legrado consti-
tuye la etapa fundamental del tratamiento y no puede reem-
plazarse con el empleo de un adyuvante local. Debe ser agre-
sivo y completo [8], lo que implica realizar una amplia venta-
na ósea que permita observar directamente toda la cavidad
tumoral. Se lleva a cabo con curetas de diámetro decreciente,
B
a fin de limpiar todas las anfractuosidades, y termina con el
«burinado» de toda la cavidad mediante una fresa rotatoria
de alta velocidad. El empleo de una lámpara frontal y un
espejo dental facilita la visión de los rincones menos accesi-
bles. El relleno puede realizarse con autoinjertos, aloinjertos
de banco o sustitutos óseos (fig. 6). En la mayoría de las series
de tumores de células gigantes tratados con legrado e injerto
se encontró una tasa de recidiva de alrededor del 30 % [72].

■ Adyuvantes locales
Para disminuir la tasa de recidivas, diversos autores han pro-
puesto el uso de adyuvantes locales, como el cemento acrílico
(polimetilmetacrilato), el fenol y el nitrógeno líquido. Otros
autores han propuesto incorporar metotrexato al cemento [39].
Con estos procedimientos modernos, la tasa de recidiva ha
disminuido a menos del 20 % [8, 10, 61], pero aún no se ha esta-
blecido con certeza si el tratamiento adyuvante es realmente
necesario ni si alguno de ellos es superior a los otros. A B
El cemento acrílico es el adyuvante más empleado. Presenta
múltiples ventajas, entre las que se incluyen una recupera- 10 A. Tumor de células gigantes de la tibia proximal en estadio 2, en un
ción inmediata de la estabilidad mecánica del hueso, que varón de 57 años.
posibilita el apoyo temprano, y una homogeneidad de la B. Resultado radiológico a los 9 años del rellenado con cemento en el mismo
paciente, que permanecía asintomático.
imagen, que permite detectar precozmente una recidiva
local en forma de una lesión lítica en la interfaz entre el
cemento y el hueso (fig. 9). Es posible que, además, tenga un
efecto tóxico sobre las células tumorales residuales debido al cia de varios milímetros. Se debe tener cuidado de no que-
monómero de metilmetacrilato. Por otra parte, el calor des- mar el cartílago articular; para ello, hay que irrigarlo en
prendido en la reacción de polimerización del cemento es abundancia durante el fraguado del cemento y aflojar el tor-
suficiente para provocar la necrosis del tejido en una distan- niquete neumático inmediatamente antes.

7
E – 14-186 Tumor de células gigantes
Algunos autores han referido tasas de recidivas locales más
bajas con el cemento [3, 61], pero otros han puesto en duda
recientemente esta afirmación [55]. Aunque el potencial artró-
geno de una masa de cemento situada cerca de la articula-
ción o incluso directamente debajo del cartílago articular
puede ser motivo de preocupación, no se dispone de datos
para dilucidar esta cuestión (fig. 10). Se ha sugerido que la
rigidez subcondral con el cemento sería menor que la del
hueso subcondral intacto o tratado con autoinjertos [24, 25]. Así,
no habría a priori contraindicaciones mecánicas para el
empleo del cemento. Campanacci [7, 9] ha recomendado inter-
poner 2 cm de injerto esponjoso entre el cartílago articular y
la masa de cemento a fin de prevenir el desgaste de la ar-
ticulación. La utilización de cemento no está contraindicada
cuando existe una fractura patológica [20] (figs. 4 y 7).
Puede añadirse material de osteosíntesis para reforzar la
reconstrucción, tanto con injertos óseos como con cemento.
Algunos autores emplean fenol, en concentraciones que
varían entre el 5 y el 75 %. Esta sustancia cáustica tópica
induce una coagulación de las proteínas que podría cauteri-
zar la cavidad en un espesor de algunos milímetros y
aumentar las posibilidades de curación [60]. No obstante, esta
hipótesis aún no ha sido demostrada.
La criocirugía con nitrógeno líquido parece eficaz, pero su
aplicación es difícil y el riesgo de fractura por «congelación»
del hueso no es desdeñable [44, 46].
■ Resección en bloque del tumor
Este procedimiento se asocia a una menor tasa de recidi-
va [8, 10, 11], pero esta ventaja está contrarrestada por los incon-
venientes propios de las reconstrucciones masivas.
Constituye una alternativa posible en el caso de huesos
sacrificables, como el peroné proximal o la clavícula. En las
formas benignas está indicada cuando la destrucción ósea es
muy grande (estadio 3), cuando una fractura patológica
impide la reconstrucción de la superficie articular o después
de múltiples recidivas locales. Asociada a la quimioterapia,
constituye el tratamiento en la mayoría de las formas malig-
nas. La reconstrucción de la articulación puede llevarse a
cabo mediante un autoinjerto [41] o un aloinjerto osteoarticu-
lar, una endoprótesis o incluso una artrodesis.
■ Amputación
Esta intervención se reserva para las formas malignas de
los tumores de células gigantes que no son tributarias de
resección.
TRATAMIENTOS NO QUIRÚRGICOS
■ Embolización
En las localizaciones problemáticas, como la columna verte-
bral, el sacro o la pelvis, donde el tumor es a menudo volu-
minoso, es conveniente realizar una embolización arterial de
los vasos nutricios antes de la intervención quirúrgica, a fin
de disminuir los riesgos de hemorragia.
■ Radioterapia
La radioterapia puede emplearse sola o como adyuvante,
con cierto éxito, en el tratamiento de los tumores de células
gigantes de localización difícil, como la columna vertebral o
el sacro. Sin embargo, su empleo se ha asociado a un aumen-
to significativo del riesgo de transformación maligna del
tumor de células gigantes o a la aparición de un sarcoma tras
la radiación [7, 76].
En general, se estima que este riesgo es del 10 % después de
un período de 10 años; se asocia sobre todo a dosis totales de
8
Aparato locomotor
radiación superiores a 50 Gy. La mayoría de las series que
refieren un aumento del riesgo de transformación maligna
con el empleo de radioterapia son antiguas y utilizaron vol-
tajes altos. Datos más recientes sugieren que el uso de mega-
voltajes no se asocia a transformación maligna [52]. El control
local con radioterapia podría llegar al 80 %.
Cuando se irradia un tumor de células gigantes, se utilizan
habitualmente dosis de 40 a 45 Gy. No existen criterios preci-
sos para confirmar que la respuesta del tumor a la radiotera-
pia es adecuada. En general, se consideran signos de una res-
puesta satisfactoria el alivio del dolor, la disminución del
volumen de la masa, su osficación y una mejoría de la función.
■ Calcitonina
Se han comunicado resultados preliminares interesantes tras
inyecciones intratumorales o sistémicas de tirocalcitonina.
Su utilización aún es experimental y no se dispone de datos
suficientes para determinar su valor [Abdelkafi MM et al.
Comunicación personal. GÉTO, 1990].
■ Quimioterapia
Se basa en los protocolos utilizados habitualmente para los
osteosarcomas y se emplea sobre todo en las formas malig-
nas. A veces, se utiliza también en el tratamiento de las infre-
cuentes metástasis pulmonares de las formas óseas benignas
(véase más adelante).
Indicaciones terapéuticas
TUMORES BENIGNOS COMUNES
DE LOS MIEMBROS
■ Primera manifestación tumoral
Hay que asegurarse, mediante una biopsia, de que se trata
de un tumor de células gigantes y de que éste es completa-
mente benigno. Dado que un tumor globalmente benigno
puede incluir zonas malignas, se debe proporcionar al ana-
tomopatólogo la mayor cantidad posible de tejido tumoral.
En algunas circunstancias (cuando el cirujano tiene «a
mano» un anatomopatólogo experto en tumores óseos), es
posible solicitar una biopsia extemporánea con vistas a rea-
lizar el tratamiento durante el acto operatorio. Pero si el ana-
tomopatólogo duda de la benignidad del tumor, debe pos-
ponerse el tratamiento hasta llevar a cabo los análisis
mediante las técnicas histológicas convencionales.
Una vez establecido el diagnóstico, el tratamiento consiste en:
— la mayoría de las veces, un procedimiento de legrado y
relleno, con empleo eventual de adyuvantes locales, con os-
teosíntesis de protección o sin ella;
— muy raras veces, una resección, ya sea porque se trata de
una localización en un hueso «sin importancia» (extremo
superior del peroné, etc.) o porque es la única posibilidad
«mecánica» (articulación no conservable debido a su excesi-
va destrucción por el tumor).
■ Recidiva tumoral
Dada la posibilidad de transformación maligna de los tumo-
res benignos, el primer procedimiento que debe realizarse es
una biopsia. Una vez establecida la benignidad, se siguen los
mismos criterios que en el caso anterior:
— articulación adyacente normal: legrados repetidos;
— articulación afectada: resección y reconstrucción.
En los raros casos de recidivas limitadas a los tejidos blan-
dos, es suficiente extirpar el nódulo o los nódulos.
Aparato locomotor Tumor de células gigantes
La amputación es excepcional; se realiza en caso de numero-
sas recidivas masivas o complicaciones graves de la cirugía
conservadora.
TUMORES MALIGNOS DE LOS MIEMBROS
Tanto en los tumores inicialmente malignos como en las
transformaciones malignas, el tratamiento después de la
biopsia incluye:
— quimioterapia preoperatoria;
— resección y reconstrucción, la mayoría de las veces
(excepcionalmente, amputación: invasión extrema de partes
blandas, sobreinfección grave);
— quimioterapia postoperatoria.
TUMORES DE LA COLUMNA VERTEBRAL
Y DEL SACRO
En este caso, la discusión es mucho más difícil y está llena
de incertidumbres. Quizá puede plantearse el siguiente
esquema.
■ Tumores benignos
Según la localización, el tamaño y la extensión local, pueden
considerarse:
— un tratamiento por legrado y relleno o una resección;
— precedido habitualmente de una embolización;
— seguido excepcionalmente de radioterapia (si se ha teni-
do que practicar una exéresis incompleta, si se trata de una
recidiva, etc.);
— la calcitonina puede ser un aporte interesante, ya sea ais-
lada o como complemento de otros métodos.
■ Tumores malignos
Quimioterapia asociada a otros métodos, según las posibili-
dades (resección, legrado paliativo, radioterapia).
METÁSTASIS
— Metástasis «benignas»: exéresis por toracotomía siempre
que sea posible.
— Metástasis malignas: igual que en las metástasis benignas,
pero junto con quimioterapia.
Evolución. Pronóstico
RECIDIVAS LOCALES
Las recidivas locales aparecen, en promedio, al cabo de un
período de 12 a 18 meses. Raras veces ocurren después de 3
años. Se manifiestan en la radiografía por la aparición de
una lesión lítica, que aumenta de tamaño y reproduce el
aspecto más o menos típico del tumor de células gigantes.
Posteriormente, reaparece una masa o el dolor. La recidiva
local en los tejidos blandos es rara, representando el 1 % en
una serie de la Clínica Mayo [16]. Con frecuencia, esta recidi-
va se acompaña de un fino ribete óseo que rodea el tumor
(fig. 11). Este fenómeno también se ha descrito en las metás-
tasis pulmonares Paradójicamente, estos tumores no presen-
tan formación de sustancia osteoide o de hueso en su inte-
rior. El TGF-β1 y el TGF-β2, factores que intervienen en la
diferenciación osteoblástica de las células mesenquimatosas,
están presentes en las células del tumor de células gigantes.
Participarían en el reclutamiento de células mesenquimato-
sas de los tejidos adyacentes, las cuales producirían el ribete
osificado [74]. Como ya se ha mencionado, las recidivas son
frecuentes tras el procedimiento de legrado y relleno (20-30
E – 14-186
11 Recidiva de tumor de células gigantes en tejidos blandos después de 2
años de la resección del peroné proximal. Obsérvese la masa que, de mane-
ra característica, está rodeada de un fino ribete óseo incompleto.
% de los casos), pero la aplicación repetida de esta técnica
permite la curación del 80 al 90 % de los pacientes sin recu-
rrir a las técnicas de resección, para las cuales el porcentaje
de recidivas es del 5 al 10 %.
SARCOMA DE CÉLULAS GIGANTES
La degeneración sarcomatosa de un tumor de células gigan-
tes es infrecuente [5, 12, 26, 40, 51, 53, 66]. En las grandes series, se pro-
duce en el 5 % de los casos. La transformación espontánea de
un tumor de células gigantes benigno en maligno es posible
pero, al parecer, excepcional. Se han referido algunos casos
de malignización consecutiva al tratamiento por legrado de
una neoplasia que no había recibido radioterapia y cuyo
carácter benigno había sido demostrado histológicamente.
Sin embargo, en la mayoría de los casos, la transformación se
produce tras un lapso variable de 1 a 10 años, o incluso
mayor, después de la radioterapia. Una dosis de 40 Gy sería
suficiente para inducir la transformación maligna, lo que
está por debajo de los 50 Gy que generalmente se consideran
necesarios para provocar este fenómeno. Esto sugiere la exis-
tencia de una tendencia natural a transformarse del tumor
de células gigantes. El concepto de tumor de células gigan-
tes maligno es motivo de controversia. Algunos autores se
refieren a él cuando coexisten un tumor de células gigantes
clásico y un tumor maligno en la misma lesión [63]. Otros pre-
fieren considerar el tumor de células gigantes como un ejem-
plo de desdiferenciación [47] y emplean los términos osteosar-
coma, histiocitoma fibroso maligno o fibrosarcoma según el
aspecto histológico de la porción sarcomatosa. El tratamien-
to de las formas malignas consiste en una resección amplia
(raras veces, la amputación), con quimioterapia pre y posto-
peratoria, lo que permite curar alrededor de las tres cuartas
partes de los pacientes.
METÁSTASIS DE LOS TUMORES
DE CÉLULAS GIGANTES BENIGNOS
Puede parecer paradójico que un tumor benigno tenga un
comportamiento considerado habitualmente como un signo
de malignidad. Sin embargo, se ha referido este comporta-
miento en numerosas publicaciones [1, 2, 37, 42, 45, 58, 62, 80, 82, 83]. En una
serie multicéntrica de 677 pacientes, Rock halló una inciden-
cia del 3 % [61]. Las metástasis pulmonares suelen ser múlti-
ples. La aparición de lesiones pulmonares en el contexto de
un tumor de células gigantes requiere confirmación histoló-
gica, puesto que no puede considerarse de entrada que
9
E – 14-186
dichas lesiones se deban al tumor de células gigantes, dado
el carácter excepcional de este fenómeno. Debe descartarse
la presencia de otra neoplasia simultánea. Es preciso realizar
una biopsia transtorácica o incluso una toracotomía.
Las características histológicas de las metástasis son idénti-
cas a las del tumor de células gigantes (hay que diferenciar-
lo de la forma sarcomatosa). La evolución de estas metásta-
sis es imprevisible, pero suele ser lenta. Se han comunicado
casos de regresión espontánea e incluso de desaparición
total de las metástasis. Sin embargo, pueden evolucionar
hacia la muerte, y cada vez se recomienda más su resección
quirúrgica de entrada, si es posible [69], o incluso intentar una
quimioterapia. Se han descrito casos excepcionales de
metástasis ganglionares mediastínicas, con o sin metástasis
pulmonares [14]. Su tratamiento es idéntico al de las metásta-
sis pulmonares.
Se ha sugerido que los factores de riesgo relacionados con la
aparición de metástasis de tumores de células gigantes son
la localización en el radio distal, o el sacro, y la aparición de
múltiples recidivas locales [69, 76]. La frecuencia de las metásta-
sis también sería mayor en los tumores de estadio 3, que pre-
sentan el comportamiento más agresivo. Estos datos apoyan
la hipótesis de la diseminación hematógena del tumor de
células gigantes. Algunos autores han sugerido que el legra-
do extensivo podría favorecer la diseminación hematógena
de esta neoplasia, pero esto aún no se ha demostrado [33].
SEGUIMIENTO
La elevada probabilidad de recidiva local y la posibilidad de
metástasis pulmonares justifican una vigilancia estrecha
durante los primeros años siguientes al tratamiento quirúr-
gico. Deberían realizarse visitas de control cada 3 o 4 meses
durante los 2 primeros años, luego cada 6 meses durante 3
años y, a continuación, una vez por año. En cada control,
además de la exploración clínica, debe realizarse una radio-
grafía simple de la articulación involucrada. La TC constitu-
ye una herramienta de primer orden para el seguimiento de
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Turcotte RE, Isler M et Doyon J. Tumeur à cellules géantes. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier
SAS, Paris, tous droits réservés), Appareil locomoteur, 14-772, 2001, 10 p.
10
Tumor de células gigantes Aparato locomotor
estos pacientes, ya que permite detectar precozmente la apa-
rición de una zona de osteólisis, que representa la manifes-
tación más clara de una recidiva. Habitualmente, ésta se
localiza en la periferia del tumor inicial.
Hay que asegurarse de la integridad de los pulmones reali-
zando radiografías cada 6 meses durante los 3 primeros años.
La TC de tórax permite identificar las metástasis pulmonares
más precozmente que las radiografías simples, pero su
empleo es discutible debido a la baja incidencia de dichas
metástasis y los costos derivados de este procedimiento.
Conclusión
Los métodos disponibles no suelen permitir establecer un pro-
nóstico de la forma de evolución de los tumores de células
gigantes. En la mayoría de los casos (90 %), son tumores benig-
nos que suelen localizarse en las epífisis de los huesos largos,
sobre todo en la región de la rodilla.
Tienen tendencia a producir recidivas locales (mucho más fre-
cuentes después de un tratamiento por legrado y relleno que
tras una resección seguida de reconstrucción). Estas recidivas
se deben a una exéresis incompleta.
La «tasa» clásica de recidivas locales (30-40 %) de las formas
benignas después del primer legrado seguido de relleno puede
disminuirse a la mitad mediante el empleo de adyuvantes loca-
les. Mediante legrados y rellenos repetidos es posible curar alre-
dedor del 90 % de los pacientes, sin amputación ni resección,
pero en cada episodio tumoral hay que confirmar la ausencia de
transformación maligna mediante biopsia, antes de decidir un
nuevo tratamiento.
Los tumores malignos, menos frecuentes, deben tratarse de una
manera oncológicamente satisfactoria: resección (raras veces
amputación) con quimioterapia pre y postoperatoria. De esta
manera, las posibilidades de supervivencia deberían ser proba-
blemente las mismas que en los osteosarcomas (60-80 %).
Aparato locomotor Tumor de células gigantes E – 14-186

Bibliografía

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