En la actualidad Rivero y colaboradores
Pneumocistis jirovecii
PNEUMOCISTOSIS
 Es una infección causada por un
microorganismo patógeno oportunista
denominado Pneumocystis
jirovecii (antes P. carinii), el cual afecta de
manera primordial pulmones, en forma de
neumonía aguda o crónica, denominada por
lo general PcP (del inglés Pneumocystis
pneumonia o neumonía por Pneumocystis)
 Pneumocystis jirovecii es un hongo previamente
clasificado como protozoario. Es un
microorganismo “en transición” o considerado
fúngico-atípico, que mantiene propiedades
tanto de parásito como de hongo. Es un
microorganismo extracelular, ubicuo, unicelular
y no cultivable, que tiene gran afinidad por su
huésped (estenoxenismo), y se considera que el
humano es su reservorio exclusivo
DESCRIPCIÓN
 Es una enfermedad cosmopolita; se ha
reportado en todo el mundo; sobresalen
algunos países como Estados Unidos, Canadá y
Chile; también se ha encontrado en Europa
Central y Sudáfrica. Se ha reportado en todos
los continentes, con excepción de la Antártida.
 Aunque P. jirovecii se encuentra en el medio
rural y urbano, su hábitat aún no está claro. Se
ha aislado del agua (charcas), aire, así como de
diversos sitios hospitalarios, incluso en un
principio se pensó que era una infección
netamente hospitalaria. Se ha comprobado
transmisión en modelos animales y se
considera que en el humano tenga el mismo
comportamiento.
 Los primeros reportes indicaban que el
padecimiento era menos frecuente en áreas
tropicales, pero ahora la frecuencia es
equiparable con la de las zonas templadas y
frías. Hay algunos estudios de
monos rhesus infectados previamente con el
virus del HIV-SIDA, que enfermaron de
neumocistosis a partir de las fuentes de
ventilación del laboratorio.
comprobaron transmisión a través de
portadores sanos en pacientes
inmunocompetentes; esto es importante
debido a que el microorganismo puede existir
en forma inocua y ser ésta una vía más de
infección. Los pacientes inmunocompetentes
pueden desarrollar una infección transitoria,
que es eliminada por el sistema inmune. Ahora
se acepta que la infección de P. jirovecii es una
antroponosis, donde el humano es el único
reservorio
PATOGÉNESIS
 Vía de entrada
La mayoría de los autores propone la vía pulmonar
debido a que P. jirovecii ha sido aislado del aire en
múltiples ocasiones; sin embargo, hay algunos
reportes de aislamiento del agua; por tanto, la vía
oral también puede ser factible. Con los nuevos
estudios se plantea que ésta sea una enfermedad
endógena y que el microorganismo sea parte de la
flora alveolar desde etapas muy tempranas
 Sexo y edad
La neumocistosis se presenta por igual en ambos
sexos; en la actualidad es más frecuente en el sexo
masculino, debido a la mayor incidencia de la
infección por HIV-SIDA en varones. Por lo que
respecta a la edad, se ha reportado desde en niños
recién nacidos hasta en adultos; en los primeros se
ha relacionado con brotes epidémicos como
consecuencia de algunas guerras (Europa Central
[posguerra], Irán, Vietnam y Chile), por prematurez
y malnutrición; los promedios de edad van de
acuerdo con los factores predisponentes, es decir,
la mayoría de los casos se encuentran en la tercera
década de la vida, por ser la de mayor prevalencia
de infección por HIV/SIDA. La ocupación no tiene
importancia en este padecimiento
 La mayoría de los casos de neumocistosis están
relacionados con pacientes portadores de HIV-
SIDA.
 Hay reportes de que en los pacientes que no
reciben profilaxis, la infección puede estar
presente hasta en 80% de los casos. Con el
advenimiento de la terapia HAART (Higly active
antiretroviral therapy), el número de casos de
neumocistosis ha disminuido de modo
considerable, así como con la quimioprofilaxis a
base de pentamidina y sulfonamidas; es
importante enfatizar que esta infección es
marcadora de SIDA y sigue siendo en muchos
casos la de debut o inicio, debido a que la
mayoría de los pacientes no tienen terapia
antirretroviral, ni profilaxis. Hoy en día se
considera que en pacientes que desconocen ser
seropositivos al HIV, la infección se presenta
entre 20 a 30 por ciento.
 El segundo grupo de importancia es el de los
inmunocomprometidos por diversas causas
como: neoplasias hematológicas (leucemias y
linfomas), otros tipos de cáncer, pacientes
trasplantados, alcoholismo crónico,
desnutrición severa y pacientes debilitados con
largas estancias hospitalarias
EPIDEMIOLOGIA
 Periodo de incubación
No está definido. Muchos pacientes presentan
anticuerpos específicos desde edades muy
tempranas, pero por estudios de laboratorio se
plantea que puede ser entre tres y 12 semanas,
dependiendo del inóculo y el estado inmune del
paciente.
 Frecuencia
En general se comunican desde 11 hasta 51% de los
casos asociados al HIV-SIDA, debido a que se
calcula que entre 20 y 30% de los pacientes
desconoce su infección y, por tanto, no tienen
tratamiento antirretroviral ni profilaxis. Con el
establecimiento del TARGA (terapia antirretroviral
de gran actividad), las infecciones oportunistas,
incluyendo la PcP, han disminuido de forma
importante; actualmente se reporta una incidencia
de 9.5 episodios por 100 individuos con HIV; sin
embargo, la infección se llega a observar hasta en
50% de los pacientes con SIDA.
De forma independiente a la infección por HIV, este
padecimiento se ve con más frecuencia en
pacientes con cáncer hematológico, con
trasplantes o bien con enfermedades inflamatorias
crónicas (artritis reumatoide, Crohn, psoriasis, etc.)
tratadas con fármacos inmunodepresores, y otro
grupo de importancia son los asociados a fibrosis
quística y con EPOC (enfermedad pulmonar
obstructiva crónica.
APARICIÓN DE LOS SÍNTOMAS
Aunque no está clara la forma en que la
enfermedad se desarrolla, existen dos hipótesis al
respecto:
La primera es que la infección por P. jirovecii se
presenta desde etapas muy tempranas, lo cual se
fundamenta en diversos estudios donde se han
detectado anticuerpos específicos en niños de uno
a dos años de edad y éstos disminuyen conforme
aumenta la edad; a partir de la infección en la
infancia, el microorganismo llega a permanecer de
forma latente en el organismo por varios años, y un
cambio en el estado inmunológico del hospedero
provoca su reactivación; esto se apoya en el hecho
de que P. jirovecii se ha detectado en autopsias a
nivel de pulmones de individuos
inmunocompetentes, sin causar ninguna patología,
y algunos autores la consideran como una
colonización subclínica.
La segunda —la que se acepta más en la actualidad
— es la adquisición de una infección reciente,
donde son importantes el inóculo y el estado
inmune del hospedero. Lo que ya no se considera
más es que P. jirovecii podría ser un
microorganismo de vida libre y actuar en forma
oportunista en individuos inmunosuprimidos; esta
hipótesis pierde cada vez más fuerza debido a que
se considera que el hábitat del microorganismo es
el alvéolo.
Se cree en la posibilidad de transmisión de persona
a persona; esto es de suma importancia en el
medio hospitalario, sobre todo porque en la
actualidad los pacientes con HIV-SIDA, por lo
general comparten los mismos espacios
RESPUESTA INMUNE
 Es fundamental para la defensa del huésped;
los diversos estudios indican que son tres las
condiciones que limitan el desarrollo del
microorganismo: linfocitos CD4, interferón
gamma (IFN-γ) y macrófagos alveolares; en
general estos últimos son los que los fagocitan
y destruyen, activados por un receptor de
manosa. Todo este proceso es facilitado por
anticuerpos específicos y el complemento
ASPECTOS CLÍNICOS
La manifestación clínica más frecuente de las
infecciones por P. jirovecii es la neumonía; sin
embargo, se reporta a otros niveles:
Tipos de infecciones por Pneumocystis jirovecii:
 Neumonía o PcP (95%).
Infecciones extrapulmonares (5%).
o Infecciones óticas.
o Infecciones oftálmicas.
o Diversos órganos y sistemas
NEUMONIA
 En pacientes HIV-positivos la enfermedad se
presenta cuando la cuenta de linfocitos CD4
está por debajo de 200 cél/mm 3, y en el caso de
niños con el mismo síndrome, por debajo de las
400 cél/mm3; sin embargo, cuando ésta ocurre,
es la complicación más seria.
 Se manifiesta en general como una neumonía
severa, aguda y difusa; en ocasiones cursa en
forma lenta o acelerada hasta causar
insuficiencia respiratoria progresiva.
 Los signos y síntomas son inespecíficos; en un
inicio sólo hay fiebre moderada, fatiga y
pérdida de peso; después los pacientes
presentan fiebre, tos seca y disnea, que en un
principio suele ser de esfuerzo y después
progresa a ortopnea; en general la tos no es
productiva y sólo en pacientes fumadores, con
EPOC o con bronquitis se puede producir
esputo
 La radiografía de tórax muestra infiltrados
difusos bilaterales, reticulares o nodulares e
imágenes en “vidrio despulido”, estas imágenes
son más evidentes con tomografías axiales
computarizadas (TAC); en menor proporción se
observan casos atípicos con infiltrados
unilaterales o localizados, con lesiones
nodulares o cavitarias.
 Es importante citar que en algunos pacientes
con tratamiento TARGA se puede presentar el
síndrome de reconstitución inmunológica (SRI);
hay un aumento de manifestaciones clínicas
como tos, disnea, hipoxemia e infiltrados
pulmonares progresivos, que suelen disminuir
con manejo de corticoides sistémicos
MANIFESTACIONES EXTRACELULARES
 Infecciones óticas
Por lo general se pueden presentar en forma de
pólipos; se localizan con frecuencia en el conducto
auditivo externo y en ocasiones lo obstruyen; a
veces progresan hasta romper el tímpano. En
general los pacientes se quejan de dolor,
hipoacusia y otorrea. En otras ocasiones la
manifestación es similar a las de una otitis media
bacteriana
 Infecciones oftálmicas
Se presentan como coroiditis; su hallazgo casi
siempre es casual; la infección por lo regular se
encuentra en el examen rutinario o durante el
tratamiento de infecciones por citomegalovirus o
por sarcoma de Kaposi (comunes en pacientes con
SIDA). En general se presentan como pequeñas
placas blanco-amarillentas, localizadas en la parte
posterior de la retina; las lesiones pueden ser
unilaterales o bilaterales. Los pacientes refieren
disminución de la agudeza visual, visión borrosa y
fosfenos
 Infecciones a diversos órganos y sistema
En general en los tejidos afectados se localizan
nódulos firmes, arenosos y en ocasiones
necróticos. Los sitios más frecuentes son: ganglios
linfáticos, bazo, hígado, médula ósea, tracto
gastrointestinal, ojos, glándulas tiroideas y
suprarrenales, riñones, corazón, cerebro, etc. Se
cree que la mayoría de las infecciones son una
consecuencia de la diseminación pulmonar
IDENTIFICACIÓN
 Toma de muestra
El mejor método para obtener una muestra útil es
el lavado bronquio-alveolar (LBA), sobre todo
porque la mayoría de los pacientes no expectora y
es un procedimiento menos invasivo que tomar
una biopsia transbronquial.
También se pueden tomar muestras de esputo MANEJO
mediante expectoración inducida; dichas muestras
El mejor tratamiento consta de TMP-SMX que
se obtienen por nebulización de solución
inhibe síntesis de folatos (15 a 25 y 75 a 100
hipertónica o bien lavado orofaríngeo (LOF), mismo
mg/kg/día), divididos en tres dosis diarias por vía
que debe hacerse antes del lavado de dientes, con
intravenosa; pentamidina, 4 mg/kg/día por vía
10 ml de SSI estéril, que se colocan en frasco
intravenosa; dapsona 100 mg/día, combinada con
estéril, y la muestra debe ser procesada en máximo
TMP, 5 mg/kg/día este último dividido en tres dosis
una hora; esta última toma de muestra es
diarias, ambos por vía oral; atovacuona 750 mg/dos
sumamente útil en niños, y para monitorización
veces al día, por vía oral; primaquina (30 mg/día
terapéutica. Sin embargo, cabe resaltar que el LBA
por vía oral, combinada o no con clindamicina, 600
es el método más sensible y efectiva
mg cuatro veces al día, por vía intravenosa)
 Tinciones y trimetrexato. En ocasiones, cuando la presión
arterial de oxígeno es menor de 70 mmHg, se
Es la forma más efectiva y fácil de establecer el
puede agregar prednisona, 40 mg/dos veces al día
diagnóstico. La tinción de Gomori-metenamina de
durante cinco días. Se estudia en animales el uso
plata (Gomori-Grocott) se considera el “estándar
de equinocandinas.
de oro”, con el único inconveniente de ser cara y
laboriosa Con esta técnica se pueden observar las  Profilaxis
formas parasitarias con morfología de “panal de
Es fundamental que se realice sobre todo en
abejas”, a las que se les sigue llamando quistes y
pacientes HIV-positivos; los medicamentos más
que ahora se consideran ascas; miden entre 5 y 8
adecuados son: TMP/SMX, DDS y atovaquona, que
µm de tamaño; la característica más importante es
además son de los de mayor empleo para
la formación de un exudado proteínico y fibrinoide
infecciones bacterianas comunes en este tipo de
intraalveolar (espuma alveolar) en el que se
pacientes
encuentran inmersas las estructuras del
microorganismo; a esta imagen se le considera
patognomónica de la Neumocistosis
 Biología molecular
La tipificación de P. jiroveci se ha llevado a cabo por
el estudio de la enzima dihidropteroato sintasa
(DHPS), mediante el uso de longitud de
polimorfismos de fragmentos de restricción (RFLP,
del inglés Restriction Fragment Length
Polymorphism), y otras técnicas como es el caso del
espaciador transcrito interno (ITS-1/ITS-2, del
inglés Internal Transcribed Spacer). También
mediante el empleo de la PCR múltiple, seguido por
secuenciación directa se ha logrado la
identificación de polimorfismos en regiones
distintas de P. jiroveci, que codifican para el
dihidrofolato reductasa (DHFR), la subunidad
mitocondrial rRNA (mtLSU rARN) y el superóxido
dismutasa (SOD).