Fakultas Adab

Program Studi S1 Sejarah Peradaban Islam

Formulir Mahasiswa Baru

Profil Calon Mahasiswa No. Pendaftaran: 23566117

NISN NIK Nama

00235661 181201120202000 DIMAS PUJA KUSUMA

Tempat lahir Tanggal lahir Jenis Kelamin

Kab. Tulang Bawan 2002-02-15 Laki-laki

Status menikah Agama Status Bekerja Ukuran Jaket

belum menikah Islam belum bekerja XXL

Gol. Darah Telepon Email

B+ 087880491122 kusumadimas371@gmail.com

Alamat Kecamatan
Jl. Buay bulan panaragan jaya Tulang Bawang Tengah

Kota/Kabupaten Provinsi Warganegara

Kab. Tulang Bawang Barat Lampung id

Profil Orangtua/Wali

Profil Ibu Profil Ayah

Nama Ibu Nama Ayah

Darwati Suwaji

Keadaan Ibu Keadaan Ayah

masih hidup masih hidup

NIK Ibu NIK Ayah

1812015005750016 1812011012610002

Telepon Ibu Telepon Ayah

085357227716 085357227716

Pendidikan Ibu Pendidikan Ayah

SD / sederajat SD / sederajat

Pekerjaan Ibu Pekerjaan Ayah

Pedagang Kecil Petani
 Penghasilan Ibu Penghasilan Ayah
Rp. 500,000 - Rp. 999,999 Rp. 500,000 - Rp. 999,999

Jabatan Ibu Jabatan Ayah

Pedagang Petani

Alamat
Panaragan jaya

Kota/Kabupaten Provinsi Kodepos

Kab. Tulang Bawang Barat Lampung 34593

Profil Pendidikan Terakhir

Pendidikan Terakhir Penjurusan/Kejuruan/Bidang Tahun Tamat NPSN

SMA / sederajat IPS 2022 10809295

Nama Sekolah
SMAN 1 TULANG BAWANG TENGAH

Alamat Sekolah Kota/Kabupaten

Jalan dahlian no 2 panaragan jaya Kab. Tulang Bawang Barat

Provinsi
Lampung

Nomor KJS Nomor KIP Nomor PKH

- -

Jawaban Pertanyaan UKT

1. Sumber Biaya Kuliah Orang Tua

2. Biaya hidup 500100 - 700000

3. Jumlah Tanggungan 1-1

4. SD 0

5. SMP 0

6. SMA 0

7. Kuliah 1-1
8. Status Rumah Rumah Sendiri

9. Luas Tanah 0 - 90

10. Luas Rumah 0 - 27

11. Listrik Terpasang 451 - 900

12. Biaya Listrik 100100 - 300000

13. Kendaraan Roda 4 0

14. Kendaraan Roda 2 2-3

15. Berapa Pendapatan Orang Tua/Wali 1jt - < 2jt

16. Berapa Biaya listrik < 200.000

17. Berapa Biaya Air 50 - < 100

18. Berapa Rata-rata Biaya Belanja Keluarga 1jt - < 2jt

19. Berapa Jumlah Tanggungan Saat Ini 1 orang

20. Pilih Status Kepemilikan Rumah Rumah Sendiri

Dokumen Pendukung

Surat Scan Rekening / Foto Dapur

Pernyataan Pembelian
Bebas Narkoba Token Listrik
Terakhir

Foto Mahasiswa

Foto Ruang
Foto Rumah Scan Kartu Scan Surat
Tamu
Tampak Depan Keluarga Pernyataan
Penghasilan