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pie-diabetico

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DEFINICIÓN
Es un conjunto de síndromes en los que la existencia de neuropatía,
isquemia e infección provocan: alteraciones tisulares o úlceras
secundarias a microtraumatismos.
Esta entidad clínica afecta mayormente a la población diabética entre
45 y 65 años
La incidencia de ulceraciones en el pie en estos pacientes con DM
alcanza el 15% y un 85% de quienes sufren amputaciones secundarias a
pie diabético.
ETIOLOGÍA
FACTORES PREDISPONENTES FACTORES DESENCADENNATES

Atrofia en musculatura + sequedad en la piel + EXTRINSECOS

isquemia en diferente grado = ULCERAS.
MECÁNICO
Dedos en garra o en martillo y el engrosamiento de
- Calzados ajustados
la piel del pie  px restricción en la movilidad
TERMICO
articular
- Introducir el pie en agua caliente
- Uso de mantas eléctricas o bolsas de agua
FACTORES AGRAVANTES caliente
- Dejar los pies cerca de una fuente de calor
Infecciones por estalifococos, streptococos , (estufa o radiador)
aerobios y anaerobios como ( E. coli., C - Andar descalzo por la arena caliente
perfringes) - No proteger los pies a temperaturas bajas
QUÍMICO
FACTORES DE RIESGO - Uso inadecuado de agentes queratolíticos,
ácido salicílico.
Enfermedad vascular periférica establecida.
Neuropatía periférica. INTRINSECOS
Deformidades en el pie. Dedos en martillo y en garra
Presión plantar elevada. Hallux valgus
Callosidades. Artropatía de charcot
Historia de úlceras previas. Limitación en la movilidad articular
Amputación previa.
Tabaquismo. MANIFESTACIONES CLINICAS
Edad avanzada o tiempo de evolución de Dolor en reposo que mejora con el
enfermedad superior a 10 años. declive
Movilidad articular disminuida. Palidez con la elevación del pie
Mal control metabólico. Eritema con el declive
Calzado no adecuado. Atrofia de piel y faneras
Higiene deficiente de pies. Uñas engrosadas
Nivel socioeconómico bajo. Necrosis
Alcoholismo
Aislamiento social
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 ÚLCERA
NEUROPATICA VASCULAR
PIE Grueso Delgado
TEMPERATURA Tibio- caliente Frio – helado
PIEL Seca Fina frágil y seca
LUGAR Primer dedo y ante pie Dedos – talón – borde lateral
ALREDEDOR Callo Línea roja
CALLOS Gruesos y en áreas de presión Ausentes / Esfacelos
ÚLCERA Cráter Normal
ASPECTO Húmedo Seco
COLOR Rosado – rojo Marrón – negro
GANGRENA Secundaria Primaria
INDICE DE PRESIÓN >1,1 <1,1
PULSOS Palpables Ausentes
Adormecimiento Dolor en reposo
Hormigueo calambres Dolor en la noche
SÍNTOMAS Hincadas claudicación
Pie seco caliente Pie frio

CLASIFICACIÓN DE WAGNER

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 PIE DE CHARCOT
Se produce como consecuencia directa
de microtraumatismos sobre la estructura
Pie normal
ósea del pie ocasionando atrofia en la
zona.
En la fase más precoz
- Eritema
- Aumento de la temperatura cutánea
- Edema
Radiológicamente
- Deformidades en la estructura ósea
- Luxación tarsometatarsiana
- Subluxación plantar del tarso
En la mayoría de las ocasiones pasa
desapercibido
En el contexto de una fractura de un pie
artropático causa una severa reacción Pérdida de la propiocepción secundario a
inflamatoria local. neuropatía periférica que resulta en
aumento de la laxitud ligamentosa, del
rango de movimientos de la articulación, e
inestabilidad
Se produce finalmente cambios
en la arquitectura del pie

Pacientes clásicamente se presenta con

aparición súbita de dolor, calor, eritema
y edema en el pie o tobillo, con un
antecedente de trauma menor

Colapso del arco longitudinal y aparición

de prominencias óseas

Reducción del flujo vascular del hueso que propicia las facturas patológicas y disminución del grosor
de la piel que, acompañado de la presión ósea, fomenta la formación de úlceras

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CELULITIS Y LINGANGITIS
son consecuencia de la
sobreinfección de una úlcera a
nivel local o que se propague por
vía linfática.
La linfangitis se caracteriza por el
desarrollo de líneas eritematosas
que ascienden por el dorso del
pie y la pierna.
La linfangitis y la celulitis se suelen
producir por infecciones
producidas por gram positivos
llegando a causar:
- fiebre y leucocitosis
- en casos muy extremos, shock
séptico. Celulitis Linfangitis

INFECCIÓN NECROTIZANTE DE TEJIDOS BLANDOS

Se produce cuando la infección
sobrepasa el nivel subcutáneo e
involucra espacios subfasciales,
tendones y sus vainas
tendinosas, tejido muscular, etc.
Suelen ser polimicrobianas y a
menudo están implicados
gérmenes anaerobios.
Cocos gram-positivos: Staphilococcus aureus,
Staphilococcus coagulasa negativo (epidermidis),
Streptococcus, enterococo.
Bacilos gram-negativos: enterobacterias (Escherichia
coli, Proteus spp., Klebsiella, Enterobacter),
Pseudomonas aeruginosa.
Anaerobios: Bacteroides spp., Peptostreptococci.

Cualquiera de estos gérmenes puede formar gas, apareciendo crepitación. Se pueden formar
abscesos con fluctuación, que afectan prevalentemente a los espacios plantares del pie.

NECROSIS DIGITAL
Es causada por macroangiopatía.
El enfermo presenta síntomas y signos
de isquemia al igual en la úlcera
neuroisquémica.
su diagnóstico diferencial en base a
su aspecto clínico, hay que
distinguirla:
gangrena digital infecciosa
del "síndrome del dedo azul" por
ateroembolia.

Estas dos últimas cursan con pulsos

tibiales palpables.

Es secundaria a la trombosis de las arterias digitales causada por toxinas necrotizantes

liberadas por los gérmenes y, en especial, por el Staphilococcus aureus.
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DIAGNOSTICO
Las pruebas diagnósticas disponibles en el manejo del pie diabético son:

Diapasón graduado de Rydel-Seifferd.

Biotensiómetro.
Uso del monofilamento de Semmes-Weinstein
Ecografía Doppler.
Sensibilidad a la temperatura.
Exploración de la presencia de alodina.
Exploración de la presencia de hiperalgesia.
Exploración de la función motora.
Exploración de la piel
- Nos va indicar la presencia de úlcera.
- Piel permanecerá atrófica y sin vello
- Las uñas serán frágiles, quebradizas y propensa a
hematomas subungueales.

Por efecto de presión puede alterar su forma

VISCOSA
para adaptarse a soportar mejor las cargas.

LA PIEL
posee la capacidad
ELASTICIDAD
- distenderse bajo efectos de presión
- aumentando la superficie de contacto
- distribuyendo de esta forma las cargas en
una mayor superficie.
Glucosación tejidos la piel se endurece y engrosar (sobre todo la capa córnea)
propensión a padecer hiperqueratosis y helomas en zonas de presión
llegando a generar úlceras
Índice tobillo brazo:

• 0,9-1,4 Normal 0,7-0,9 Enfermedad arterial obstructiva periférica leve.

• 0,5-0,7 Enfermedad arterial obstructiva periférica moderada.

• <0,5 Enfermedad arterial obstructiva periférica grave.

• >1,4 Calcificación arterial, indica alto riesgo cardiovascular

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
Infecciones de alto riesgo que amenacen la integridad de la extremidad.
Infección en el paciente con circulación precaria
por el peligro de gangrena.
Gran tumefacción y edema en los pies.
Celulitis ascendente.
Afectación de los espacios profundos del pie.
Osteomoelitis.
Complicaciones del estado general: sepsis, deshidratación, insuficiencia renal.
Descompensación diabética (hiperglucemia).
Falta de respuesta al tratamiento correcto en 4-5 días.
Paciente no colaborador. Descargado por Mitchell Reyes (swani4377@gmail.com)
Imposibilidad de asistencia domiciliaria adecuada
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TRATAMIENTO
TIPOS DE CURAS SEGÚN ESCALA WAGNER
Lavado correcto con jabón neutro, aclarado abundante y secado exhaustivo.
Uso de cremas de urea o de lanolina.
Utilizar piedra pómez para eliminar durezas.
Retirada de callos por podólogos.
Uso de prótesis de silicona, plantillas para las deformidades óseas.
WAGNER 0 Uña encarnada limar las uñas, no cortarlas.
Usar de zapatos que no compriman los dedos.
Aplicar antibióticos tópicos.
Si existe micosis (pie de atleta), Lavado de la lesión con solución salina 0’9%,
secado y aplicar antimicóticos tópicos.
Evitar la humedad en el pie.

Reposo absoluto del pie afectado durante 3-4 semanas.

Lavado abundante de la lesión con solución salina al 0’9 %.
Desbridamiento de las flictenas (ampollas), si las hubiese.
WAGNER 1 No usar antisépticos locales muy concentrados y tampoco aquellos que
coloreen la piel.
Curas cada 24-48 horas.
La piel periulceral habrá que mantenerla hidratada mediante ácidos grasos
hiperoxigenados
Reposo absoluto del pie afectado.
Vigilancia exhaustiva de la aparición de: celulitis, exudado purulento mal
olor.
Limpieza de la lesión con solución salina fisiológica al 0’9%.
Exploración interna de la úlcera valorando la tunelización con un estilete.
WAGNER 2 Desbridamiento quirúrgico y/o cortante de esfácelos y del tejido necrótico.
Curas cada 24-48 horas.
Tratamiento antibiótico según el antibiograma.
Ante signos de infección está indicado el uso de sulfadiacina argéntica o los
apósitos de plata.
En lesiones muy exudativa usaríamos apósitos absorbentes tales como los
alginatos y los hidrocoloides.
Desbridamiento quirúrgico en las zonas donde haya celulitis, abscesos,
WAGNER3 osteomielitis, o signos de sepsis.
Tratamiento con antibióticos.
Gangrena en los dedos del pie: el paciente debe ser hospitalizado para
WAGNER4 estudiar su circulación periférica y valorar tratamiento quirúrgico (como by-
pass, angioplastia, amputación).
WAGNER 5 Gangrena del pie: el paciente debe ser hospitalizado para amputación

ANTIBIOTICOTERAPIA

Amoxicilina/Ác. clavulánico 875/125 mg/8h o

Lesiones Wagner I y II: 1000/62,5 mg dos comprimidos juntos cada 12 h
antibioterapia + analgésicos. Levofloxacino 500 mg c/12-24 h.
Moxifloxacino 400 mg cada 24 h.
Clindamicina 150-450 mg/6 h
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 Piperacilina/tazobactam 4/0,5 gr c/6-8h.
Lesiones Wagner III o superiores: Ceftriaxona 1 g IV c/24 h + Metronidazol o
Antibioterapia Intravenosa Vancomicina
Ertapenem 1 g IV q 24 h + Vancomicina

Imipenem 1g c/6-12h I.V.

Pacientes MUY GRAVES
Meropenem 1-2 g I.V cada 8h
Piperacilina-tazobactam 4/0,5 ugr c/6-8h I.V + linezolid 600 mg
I.V c/12 h.
Tigeciclina I.V (100 mg I.V primera dosis, seguida de 50 mg I.V
c/12h). + Ciprofloxacino 200-400 mg c/12h.
Levofloxacino 250-500 mg I.V c/12- 24h) o amikacina I.V (15
mg/kg/d).

AUTOCUIDADO DEL PIE DIABÉTICO

Inspeccionar a diario el pie, planta y talón (con espejo)

para detectar lesiones.
Examinar los zapatos antes de ponértelos.
Cambiar los calcetines y zapatos diariamente.
No caminar nunca descalzo.
No utilizar agua o almohadillas eléctricas para calentar
los pies.
Dejar que un podólogo te quite los callos.
Cortar las uñas de forma recta y limar suavemente los
bordes y aristas.
Lavar los pies con agua y jabón y secarlos muy bien
entre los dedos.
No usar agua demasiado caliente para ducharte.
Aplicar crema hidratante en los pies después de
bañarte

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