a
PEMERINTAH KOTA LANGSA
IDINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Telp. (0641) ~21174 Fax. (0641) - 20855 Kota Langsa
mail,com, Website: disdikbut.langsakota.go,id
SURAT PERNYATAAN DARI ATASAN
BAGI CALON KEPALA SEKOLAH PROGRAM SEKOLAH PENGGERAK
‘Nomor: 800/1499,19/PSP-2/2021
‘Yang bertanda tangan di bawab ini
Nama Lengkap : Dra. SUHARTINI, M. Pd
NIK + 1174026709690001
NIP : 19690927 198910 2.001
Instansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Langsa
Jabatan : Kepala Dinas
Alamat Instansi : Jin. Prof. A. Majid Ibrahim.
Telp. (HP/WhatsApp) £0823 6894 1200
E-mail titinildani69@gmail.com
Alamat Domisili JI, Kebun Baru Lk. Pahlawan No. 74 Pb. Seuleumak
Memberikan izin kepada:
Nama : AHMAD SYAHBUDDIN, M.Pd
\NIP/NUPTK + 19700825 199110 1 001/1157748651200023
Pangkav/Gol : Pembina Tingkat I, IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
Tnstansi : SD Negeri Paya Bujok Teungoh Langsa
Alamat Instansi___: JI. Gabungan Desa Paya Bujok Teungoh
Telp. (HP/WhatsApp) : 081361463029
E-mail + ahmadsyahbuddinS8@admin.sd,belajar.id
Alamat Domisili _: JI. Harapan Dusun Sadar No. DS-75/D Desa Sidodadi
Untuk mengikuti seleksi Calon Kepala Sekolah Pelaksana Program Sekolah Penggerak Angkatan
TI dan apabila dinyatakan lulus menjadi Kepala Sekolah Program Sekolah Penggerak, bersedia:
1, memberikan dukungan terkait proses seleksi yang akan dijalani serta pelatihan
sebelum menjadi Kepala Sekolah PSP,
2. memberikan dukungan dan izin untuk melaksanakan rangkaian tugas setelah yang
bersangkutan dinyatakan lolos dalam seleksi,
3. selama yang bersangkutan bertugas menjadi Kepala Sckolah Pelaksana PSP,
berkomitmen untuk tidak memindahtugaskan yang bersangkutan ke luar
Kabupaten/kota ataupun sekolah lain selama durasi 4 (empat) tahun kalender terhitung
dari surat penetapan sekolah pelaksana Program Sekolah Penggerak.
Demikian surat izin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
NIP.19690927 198910 2 001