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128 SECCIÓN 3 Placentación, embriogénesis y desarrollo fetal
mm. Los dedos de las manos y los pies están presentes, y los brazos
se doblan en los codos, el labio superior está completo, y los oídos
externos forman elevaciones definitivas a cada lado de la cabeza.
Las imágenes tridimensionales y videos de embriones humanos del
proyecto MultiDimensional Human Embryo se encuentran dispo-
SECCIÓN 3
nible en: http://embryo.soad.umich.edu/index.html
DESARROLLO Y FISIOLOGÍA FETAL
⬛ Etapas del periodo fetal
La transición del periodo embrionario al periodo fetal ocurre a las
7 semanas después de la fecundación, correspondiente a las 9 se-
manas después del comienzo de la última menstruación. En este
momento, el feto se aproxima a los 24 mm de largo, la mayoría de
los sistemas orgánicos se ha desarrollado, y el feto entra en un
periodo de crecimiento y maduración. Estas etapas se delinean en
la figura 7-2.
12 semanas de gestación
El útero usualmente es palpable sobre la sínfisis del pubis. El cre-
cimiento fetal es rápido, y el índice coronilla-rabadilla es de 5 a 6
cm (figura 7-7). Los centros de osificación han aparecido en la
mayoría de los huesos fetales, y los dedos de las manos y los pies
se han diferenciado. Se desarrollan la piel y las uñas, y aparecen
rudimentos dispersos de pelo. Los genitales externos comienzan a
mostrar signos definitivos del género masculino o femenino. El
feto comienza a tener movimientos espontáneos.
16 semanas de gestación
El crecimiento fetal se enlentece en este momento. La longitud cra-
neocaudal es de 12 cm, y el peso fetal se aproxima a 150 g (Hadlock,
1991). En la práctica, la longitud coronilla-rabadilla no se mide por
ultrasonido más allá de las 13 semanas, que corresponde a un apro-
ximado de 8.4 cm. En vez de esto, se miden el diámetro biparietal,
la circunferencia cefálica, la circunferencia abdominal, y la longitud
del fémur. El peso fetal en el segundo y tercer trimestres se estima
por la combinación de estas medidas (capítulo 10, p. 184).
Los movimientos oculares comienzan entre las 16 a 18 sema-
nas, que coinciden con la maduración del mesencéfalo. Ya a las 18
semanas en el feto de la hembra, el útero se forma y comienza la
FIGURA 7-7 Esta imagen de un embrión de 12 semanas y 3
días presenta la medida coronilla-rabadilla. El perfil fetal, el crá-
neo, una mano y el pie son también visibles en esta imagen.
ERRNVPHGLFRVRUJ
canalización vaginal. A las 20 semanas en el varón, los testículos
comienzan a descender.
20 semanas de gestación
Este es el punto medio del embarazo cuando se estima por LMP.
El feto ahora pesa más de 300 g, y el peso aumenta sustancialmen-
te de forma lineal. De este punto en adelante, el feto se mueve
aproximadamente cada minuto y está activo del 10 al 30% del día
(DiPietro, 2005). Las formas pardas de grasa, y la piel fetal se ha-
cen menos transparentes. Un lanugo afelpado cubre todo el cuer-
po, y algunos pelos del cuero cabelludo se pueden ver. La función
coclear se desarrolla entre las semanas 22 a 25, y su maduración
continúa durante 6 meses después del parto.
24 semanas de gestación
El feto pesa casi 700 g (Duryea, 2014). La característica de la piel es
arrugada, y comienza la deposición de la grasa. La cabeza es toda-
vía comparativamente grande, y las cejas y las pestañas se pueden
reconocer. A las 24 semanas, los neumocitos secretores tipo II han
iniciado la secreción del surfactante (capítulo 32, p. 607). El perio-
do canalicular del desarrollo pulmonar, durante el cual los bron-
quios y bronquiolos se agrandan y se desarrollan los conductos
alveolares, está casi completo. A pesar de esto, un feto nacido en
este momento tratará de respirar, pero muchos mueren porque
los sacos terminales, que se requieren para el intercambio de ga-
ses, no se han formado todavía. La tasa de supervivencia en gene-
ral a las 24 semanas es poco menos del 50%, y sólo alrededor del
30% sobrevive sin morbilidad grave (Rysavy, 2015). A las 26 sema-
nas se abren los ojos. Los nociceptores están presentes en todo el
cuerpo, y el sistema neural del dolor está desarrollado (Kadic,
2012). El hígado del feto y el bazo son lugares importantes para la
hemopoyesis.
28 semanas de gestación
La longitud coronilla-rabadilla se aproxima a los 25 cm, y el feto
pesa 1 100 g, la delgada piel es roja y cubierta por la vérnix caseo-
sa. La membrana pupilar ha desaparecido de los ojos. El parpadeo
aislado del ojo alcanza su pico a las 28 semanas. La médula se
convierte en el sitio de mayor hematopoyesis. Un neonato normal
nacido en esta etapa tiene un 90% de posibilidades de sobrevivir
sin discapacidades físicas ni neurológicas.
32 y 36 semanas de gestación
A las 32 semanas, el feto ha alcanzado una longitud coronilla-ra-
badilla de alrededor de 28 cm y un peso de 1 800 g, la superficie
de la piel está todavía roja y arrugada. En contraste, ya a las 36
semanas, el largo fetal coronilla-rabadilla promedia los 32 cm, y el
peso se aproxima a los 2 800 g (Duryea, 2014). Por la deposición
de grasa subcutánea, el cuerpo es más redondeado, y el aspecto
antes arrugado de la cara se ha perdido. Los fetos normales tienen
casi 100% de tasa de sobrevivencia.
40 semanas de gestación
Este se considera el término, y el feto está ya de forma completa
desarrollado. La longitud coronilla-rabadilla mide cerca de 36 cm,
y el peso promedio es de 3 500 g.
⬛ Desarrollo del sistema nervioso central
Desarrollo del cerebro
La porción cefálica del tubo neural se cierra a los 38 días del LMP,
y la porción caudal se cierra a los 40 días. Por tanto, el suplemen-
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to de ácido fólico para prevenir defectos del tubo neural tiene que
estar implementado antes de este punto para ser eficaz (capítulo
9, p. 169). Las paredes del tubo neural forman el cerebro y la mé-
dula espinal. El lumen se convierte en el sistema ventricular del
cerebro y el canal central de la médula espinal. Durante la sexta
semana, el extremo cefálico del tubo neural forma tres vesículas
primarias. En la séptima semana, cinco vesículas secundarias se
desarrollan: el telencéfalo: futuro hemisferio cerebral; el diencéfa-
lo: los tálamos; el mesencéfalo: encéfalo medio; el metencéfalo:
puente y cerebelo, y el mielencéfalo: la médula. Mientras tanto, se
desarrollan las flexuras y se pliega el cerebro hasta su configura-
ción típica. El final del periodo embrionario significa que se com-
pleta la neuralización primaria y la secundaria.
A los 3 a 4 meses de gestación, la proliferación neuronal alcanza
su punto más alto. Como se espera, los trastornos en esta fase del
desarrollo cerebral empeoran la función de forma intensa (Volpe,
2008). La migración neuronal ocurre casi simultáneamente y tiene
su punto más alto de 3 a 5 meses. Este proceso se caracteriza por
movimiento de millones de células neuronales de sus zonas ven-
triculares y subventriculares hacia áreas del cerebro en el cual ellas
residen durante toda la vida (figura 7-8). La migración celular ba-
jo regulación de la expresión genética ha sido descrita (Iruretago-
yena, 2014). Métodos no invasivos de estudio del neurodesarrollo
han sido reportados también (Goetzl, 2016).
Mientras progresa la gestación, la apariencia del cerebro del
feto cambia a ritmo constante. Por tanto, es posible identificar la
edad fetal por su apariencia externa (Volpe, 2008). La prolifera-
ción y la migración neuronales continúan junto con el crecimiento
y maduración de las circunvoluciones (véase figura 7-8). Estudios
sobre la maduración secuencial por Manganaro (2007) y Dubois
(2014) y sus colegas han caracterizado la imagen del cerebro fetal
en desarrollo utilizando imágenes por resonancia magnética (RM).
Otras investigaciones recientes que también utilizaron imágenes
por RM han cuantificado el desarrollo de las estructuras subcorti-
cales del cerebro de 12 a 22 semanas (Meng, 2012).
A B C del hígado entonces fluye hacia atrás hacia la vena cava inferior,
FIGURA 7-8 La proliferación y la migración neuronal están
completas a las 20 a 24 semanas. Durante la segunda mitad de
la gestación, avanzan los procesos de organización con la for-
mación y proliferación de las circunvoluciones, diferenciación y
migración de los elementos celulares. Alrededor se muestran
las edades de gestación. A. 20 semanas. B. 35 semanas. C. 40
semanas.
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CAPÍTULO 7 Embriogénesis y desarrollo fetal 129
La mielinización de las raíces ventrales de los nervios cere-
broespinales y el tallo del cerebelo comienzan aproximadamente
a los 6 meses, pero la mayor parte de la mielinización progresa
después del nacimiento. Esta falta de mielina y la osificación in-
CAPÍTULO 7
completa del cráneo permiten que la estructura del cerebro del
feto se observe por ultrasonido durante la gestación.
Médula espinal
Mientras que los dos tercios superiores del tubo neural dan lugar
al cerebro, la tercera parte inferior forma la médula espinal. En el
embrión, la medula espinal se extiende a lo largo de toda la colum-
na vertebral, pero después se retrasa con respecto al crecimiento
vertebral. La osificación de todo el sacro es visible por ultrasonido
alrededor ya de las 21 semanas (capítulo 10, p. 191). A las 24 se-
manas, la médula espinal se extiende hasta S1 al nacer hasta L3, y
en el adulto a L1. La mielinización de la médula espinal comienza
en la etapa media de la gestación y continúa durante el primer año
de vida. La función sináptica está suficientemente desarrollada en
la octava semana siendo demostrada por la flexión del cuello y el
tronco (Temiras, 1968). Durante el tercer trimestre, la integración
de la función muscular y nerviosa continúa de manera rápida.
⬛ Sistema cardiovascular
La embriología del corazón es compleja. En su etapa más tempra-
na de formación, el corazón del feto experimenta una programa-
ción molecular, y más de 100 genes y factores moleculares son
integrados a su morfogénesis. Para resumir, el tubo cardiaco recto
se forma en el día 23 durante una secuencia morfogenética com-
plicada, durante la cual cada segmento surge en un momento úni-
co. El tubo entonces sufre una curvatura, y las cámaras entonces se
funden y forman los septos (Manner, 2009). Se desarrollan las
válvulas y el arco aórtico se forma por vasculogénesis. Para una
descripción completa, consúltese al Capítulo 9 en Hurst’s The
Heart (Keller, 2013).
Circulación fetal
Esta circulación única es sustancialmente diferente de la del adul-
to y funciona hasta el nacimiento, cuando cambia de manera drás-
tica. Por ejemplo, como la sangre fetal no necesita entrar a la red
vascular pulmonar para oxigenarse, la mayor parte del gasto ven-
tricular derecho no pasa por los pulmones. Adicionalmente, las
cámaras del corazón fetal trabajan en paralelo, no de manera se-
riada, lo que suministra de manera eficaz sangre mucho más oxi-
genada al cerebro y al corazón con respecto al resto del cuerpo.
El oxígeno y los materiales nutrientes requeridos para el creci-
miento y la maduración del feto llegan a él desde la placenta por
la vena umbilical única (figura 7-9). La vena entonces se divide en
el conducto venoso y el seno portal. El conducto venoso es la rama
más importante de la vena umbilical y atravesando el hígado se
dirige directamente a la vena cava inferior. Como no suministra
oxígeno a los tejidos que atraviesa, lleva la sangre bien oxigenada
de forma directa al corazón. En contraste, el seno portal lleva san-
gre a las venas hepáticas sobre todo del lado izquierdo del hígado
donde se extrae el oxígeno. La sangre relativamente desoxigenada
que también recibe más sangre desoxigenada que retorna de la
parte inferior del cuerpo. La sangre que fluye hacia el corazón del
feto de la vena cava inferior, por tanto, consiste en una adición de
sangre parecida a la de las arterias, que pasa de forma directa a
través de los conductos venosos y sangre menos oxigenada que
retorna de la mayoría de las venas por debajo del nivel del diafrag-
ma. El contenido de oxígeno entregado al corazón de la vena cava
inferior es, por tanto, más bajo que el que sale de la placenta.
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130 SECCIÓN 3 Placentación, embriogénesis y desarrollo fetal

Conductos
arteriosos
SECCIÓN 3

Vena cava superior

LA

Apertura oval

RA

LV
Vena cava inferior RV

Conductos
venosos

Seno
portal Aorta

Vena portal

Arterias umbilicales

Vena umbilical
Arterias
hipogástricas

Oxigenada

Mixta

Placenta
Desoxigenada
FIGURA 7-9 La naturaleza intrincada de la circulación fetal es evidente. El grado de la oxigenación de la sangre difiere perceptible-
mente de la del estado posnatal. aa (arteries): arterias; LA (left atrium): atrio izquierdo; LV (left ventricle): ventrículo izquierdo; RA
(right atrium): atrio derecho; RV (right ventricle): ventrículo derecho; v (vein): vena.

Como se ha discutido, los ventrículos del corazón del feto tra-
bajan en paralelo, no de forma seriada. La sangre bien oxigenada
entra al ventrículo izquierdo, que irriga al corazón y al cerebro, y
la sangre menos oxigenada entra al ventrículo derecho, que per-
funde al resto del cuerpo. Estas dos circulaciones separadas se
mantienen por la estructura atrial derecha, que efectivamente di-
rige la sangre que entra al atrio izquierdo o al ventrículo derecho,
en dependencia de su contenido de oxígeno. Esta separación de la
sangre de acuerdo con su contenido de oxígeno, es ayudada por el
patrón de flujo de sangre en la vena cava inferior. La sangre bien
oxigenada tiende a correr a lo largo del borde medio de la vena
cava inferior y la sangre menos oxigenada fluye a través de la pa-
red lateral de la vena. Esto ayuda a su desvío en los lados opuestos
del corazón. Una vez que esta sangre entra al atrio derecho, la

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configuración del septo atrial superior –la crista dividens— prefe-
rentemente desvía la sangre bien oxigenada de la parte media de
la vena cava inferior y del conducto venoso a través de la apertura
oval (foramen oval) hacia el corazón izquierdo, y después hacia el
corazón y el cerebro (Dawes, 1962). Después que estos tejidos han
extraído el oxígeno necesario, la sangre menos oxigenada que se
obtiene retorna al atrio derecho a través de la vena cava superior.
La sangre menos oxigenada que corre a lo largo de la pared
lateral de la vena cava inferior entra al atrio derecho y se desvía a
través de la válvula tricúspide hacia el ventrículo derecho. La vena
cava superior corre por la parte anteroinferior mientras entra en
el atrio derecho, asegurando que la sangre menos oxigenada que
retorna del cerebro y de la parte superior del cuerpo también será
desviada directamente al ventrículo derecho. De manera similar,
el ostium del seno coronario yace justo superior a la válvula tricús-
pide, de manera que la sangre menos oxigenada del corazón tam-
bién retorne al ventrículo derecho. Como resultado de este patrón
de flujo de sangre, la sangre en el ventrículo derecho es de 15 a
20% menos saturada que la sangre en el ventrículo izquierdo.
Casi el 90% de la sangre que sale del ventrículo derecho es
desviada a través de los conductos arteriosos hacia la aorta descen-
diente. La alta resistencia vascular pulmonar y la resistencia com-
parativa más baja en el conducto arterioso y la vascularización
umbilical-placentaria asegura que sólo alrededor de 8% de la sali-
da del ventrículo derecho vaya a los pulmones (Fineman, 2014).
De esta forma, un tercio de la sangre que pasa a través de los
conductos arteriosos es entregada al cuerpo. La salida ventricular
derecha que resta, retorna a la placenta por las arterias hipogástri-
cas. Estas dos arterias corren del nivel de la vejiga por la pared
abdominal hacia el anillo umbilical y hacia el cordón umbilical
como las arterias umbilicales. En la placenta, esta sangre recoge
oxígeno y otros nutrientes y es reciclada a través de la vena umbi-
lical.
Cambios circulatorios al nacer
Después del nacimiento, las venas umbilicales, los conductos arte-
riosos, la apertura oval y los conductos venosos, por lo regular se
cierran o colapsan. Con el cierre funcional del conducto arterioso
y la expansión de los pulmones, la sangre que sale del ventrículo
derecho preferentemente entra a la red vascular pulmonar para
ser oxigenada antes de volver al corazón izquierdo (Hillman,
2012). Casi al instante, los ventrículos, que habían trabajado en
paralelo en la vida fetal, ahora de manera efectiva trabajan de for-
ma seriada. Las porciones más distales de las arterias hipogástri-
cas sufren una atrofia y obliteración dentro de 3 o 4 días después
del nacimiento. Éstas se convierten en los ligamentos umbilicales,
mientras que los restos intraabdominales de la vena umbilical for-
man el ligamento redondo. Los conductos venosos se contraen
entre las 10 a 96 horas del nacimiento y se cierran anatómicamen-
te a las 2 o 3 semanas. Esto en última instancia forma el ligamento
venoso (Fineman, 2014).
Volumen de la sangre fetoplacentaria
Aunque faltan las mediciones precisas del volumen de la sangre
fetoplacentaria, Usher y asociados (1963) reportaron valores en
recién nacidos de término normal que promediaban 78 mL/kg in-
mediatamente después del pinzamiento rápido del cordón umbi-
lical. Gruenwald (1967) encontró que el volumen de sangre fetal
contenido en la placenta después del pinzamiento rápido del cor-
dón umbilical era de 45 mL/kg del peso fetal promedio. Por con-
siguiente, el volumen sanguíneo fetoplacentario a término es de
casi 125 mL/kg de peso fetal. Esto es importante cuando se valore
la magnitud de la hemorragia fetomaterna como se discute en el
capítulo 15 (p. 307).
扯潫獭敤楣潳⹯牧
CAPÍTULO 7 Embriogénesis y desarrollo fetal 131
⬛ Hemopoyesis
En el embrión primitivo la hemopoyesis es demostrable primero
en el saco vitelino, seguido por el hígado y finalmente el bazo y
la médula ósea. Tanto las células mieloides como las eritroides
CAPÍTULO 7
son de manera continua producidas por progenitoras que se de-
rivan de las células madre hematopoyéticas (Golub, 2013; Heinig,
2015). Los primeros eritrocitos liberados en la circulación fetal
son nucleados y macrocíticos. El volumen medio de las células es
al menos 180 fL en el embrión y disminuye de 105 a 115 fL al
término del embarazo. Los eritrocitos de fetos aneuploides por lo
general no sufren esta maduración y mantienen altos volúmenes
de células (130 fL como promedio) (Sipes, 1991). Mientras pro-
gresa el desarrollo del feto, más y más de los eritrocitos circulan-
tes son más pequeños y no nucleados. Con el crecimiento fetal,
tanto el volumen de sangre en la circulación fetoplacentaria co-
mún como la concentración de hemoglobina aumentan. Como se
muestra en la figura 7-10, las concentraciones de hemoglobina
fetal aumentan durante el embarazo. La Sociedad para la Medici-
na Materno-Fetal (Society for Maternal-Fetal Medicine, 2015) re-
comienda un valor de hematócritos límite de 30% para definir
anemia.
Por su gran tamaño, los eritrocitos fetales tienen un tiempo de
vida corto, que de manera progresiva se alarga hasta alrededor
de 90 días a término (Pearson, 1966). Como consecuencia, la pro-
ducción celular de glóbulos rojos aumenta. Los reticulocitos están
inicialmente presentes en altos niveles, pero disminuyen a 4 o 5%
del total al término del embarazo. Los eritrocitos fetales difieren
de forma estructural y metabólica de los adultos (Baron, 2012).
Ellos son más deformables, lo cual sirve para compensar su eleva-
da viscosidad; también contienen varias enzimas con diferentes
actividades apreciables.
La eritropoyesis es controlada en primer lugar por la eritro-
poyetina fetal, porque la eritropoyetina materna no cruza la pla-
centa. La producción de hormona fetal está influenciada por la
testosterona, el estrógeno, las prostaglandinas, la hormona tiroi-
dea, y las lipoproteínas (Stockman, 1992). Los niveles de suero
de eritropoyetina aumentan con la madurez fetal. Aunque el lu-
gar de la producción exacto es disputado, el hígado fetal parece
ser una fuente importante hasta que la producción renal comien-
za. Hay una estrecha correlación entre la concentración de eri-
tropoyetina en el fluido amniótico y la de la sangre venosa umbi-
lical obtenida por cordocentesis. Después del nacimiento, la
eritropoyetina normalmente no puede ser detectable hasta los 3
meses.
Por el contrario, la producción de plaquetas alcanza niveles
estables a mitad del embarazo, aunque hay alguna variación du-
rante el embarazo (figura 7-11). El conteo de plaquetas fetal y neo-
natal está sujeto a varios agentes como se discute en el Capítulo
15 (p. 307).
Hemoglobina fetal
Esta proteína tetramérica se compone de dos copias de dos dife-
rentes cadenas de péptidos, que determi nan el tipo de hemog-
lobina que se produce. La hemoglobina de adulto normal A se
hace de cadenas α y β y durante la vida embrionaria y fetal, se
producen varios precursores de cadenas α y β. Esto tiene como
resultado la producción seriada de varias hemoglobinas embrio-
narias diferentes. Los genes para las cadenas del tipoβ están en
el cromosoma 11, y las cadenas del tipoα en el cromosoma 16.
Cada uno de estos genes es activado y después desactivado du-
rante la vida fetal, hasta que los genes α y β, que dirigen la pro-
ducción de la hemoglobina de adulto A, están activados de for-
ma permanente.
 扯潫獭敤楣潳⹯牧

132 SECCIÓN 3 Placentación, embriogénesis y desarrollo fetal

18
17
16 1.16
15
SECCIÓN 3

14
Promedio
13
12

Múltiplos de la mediana
Hemoglobina (g/dL)

11 0.84
10
9 Anemia ligera 0.65
9 Anemia moderada
0.55
7
Anemia grave
6
5
4
3
2
1
0
16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36
Edad gestacional (semanas)

FIGURA 7-10 Relación entre la hemoglobina fetal durante la edad gestacional. Los puntos azules indican fetos hidrópicos. (Repro-
ducido con permiso de Mari G, Deter RL, Carpenter RL, et al. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia
due to maternal red-cell alloimmunization. Collaborative Group for Doppler Assessment of the Blood Velocity in Anemic Fetuses
(Level II-I). N Engl J Med 2000 Jan 6;342(1):9-14.)

El momento de la producción de cada una de estas hemoglo-
binas tempranas corresponde al lugar de la producción de hemo-
globina. La sangre fetal es producida primero en el saco vitelino,
donde se hacen las hemoglobinas Gower 1, Gower 2 y Portland.
La eritropoyesis después se mueve hacia el hígado, donde se pro-
duce la hemoglobina fetal F. Cuando la hematopoyesis finalmente
se mueve hacia la médula ósea, la hemoglobina tipo A adulto apa-
400 000
300 000
Plaquetas (por μL)
rece en las células de glóbulos rojos y está presente de manera
progresiva en mayores cantidades mientras el feto madure (Patar-
yas, 1972).
La versión final de la cadena α se produce sólo en la semana 6.
Después de esto, no hay versiones alternativas funcionales. Si una
mutación o supresión ocurre, no se puede sustituir ninguna cade-
na alternativa tipo-α para formar la hemoglobina funcional. Por
contraste, al menos dos versiones de la cadena β —δ y — permane-
cen en producción durante la vida fetal y más allá. En el caso de
95o. una mutación del gen-β u supresión, estas dos otras versiones de la
cadena β continúan siendo producidas, lo que resulta en la hemog-
lobina A2 o F, que sustituyen la hemoglobina anormal o ausente.
Los genes son desactivados por metilación de su región de
control, lo cual se discute en el capítulo 13 (p. 267). En algunas

50o. situaciones la metilación no ocurre. Por ejemplo, en recién naci-

200 000
5o.
100 000
24 26 28 30 32 34 36 38 40 42
Edad gestacional (semanas)
FIGURA 7-11 El conteo de plaquetas por la edad gestacional
obtenida el primer día de vida. Se muestran los valores prome-
dio y los percentiles 5to. y 95vo. (Reproducido con permiso de
Christensen RD, Henry E, Antonio DV, et al. Thrombocytosis and
thrombocytopenia in the NICU: incidence, mechanisms and treat-
ments. J Matern Fetal Neonatal Med 2012 Oct 25;Suppl 4:15-17.)
dos de mujeres diabéticas, la hemoglobina F puede persistir debi-
do a hipometilación del gen γ (Perrine, 1988). Con la anemia dre-
panocítica, el gen  permanece no metilado, y grandes cantidades
de hemoglobina fetal continúan siendo producidas. Como se dis-
cute en el capítulo 56 (p. 1081), los niveles elevados de hemoglo-
bina F se asocian a pocos síntomas de la enfermedad de anemia
drepanocítica (anemia S), y la modificación farmacológica de estos
niveles por fármacos que inducen la hemoglobina F es una apro-
ximación al tratamiento.
Como se discute en la página 140, hay una diferencia funcio-
nal entre la hemoglobina A y la F. En una tensión dada de oxígeno
y en idéntico pH, los eritrocitos fetales que contienen mayor he-
moglobina F unen más oxígeno que casi todos los que contienen
hemoglobina A (figura 47-2, p. 920). Esto es porque la hemoglobi-
na A une el 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG, 2,3-diphosphoglycerate)
más ávidamente que la hemoglobina F, y así baja la afinidad de
hemoglobina A por el oxígeno. Durante el embarazo, los niveles
de 2,3-DPG materno son mayores, y como los eritrocitos fetales

扯潫獭敤楣潳⹯牧
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tienen más baja concentración de 2,3-DPG, este último tiene una
afinidad de oxígeno acrecentada.
La cantidad de hemoglobina F en los eritrocitos del feto co-
mienzan a disminuir en las últimas semanas de embarazo. Al tér-
mino, aproximadamente tres cuartos del total de los niveles de
hemoglobina son hemoglobina F. Durante los primeros 6 a 12
meses de vida, la proporción de hemoglobina F continúa disminu-
yendo y con el tiempo llega a los bajos niveles que se encuentran
en los eritrocitos de los adultos.
Factores de coagulación
Con la excepción del fibrinógeno, no hay formas embrionarias de
las varias proteínas hemostáticas. El feto comienza a producir pro-
teínas anticoagulantes, fibrinolíticas y procoagulantes normales
del tipo de adultos a las 12 semanas. Como no cruzan la placenta,
sus concentraciones al nacimiento son marcada por debajo de los
niveles que desarrollan dentro de unas semanas de vida (Corri-
gan, 1992). En los neonatos normales, los niveles de los factores
II, VII, IX, X, XI y de proteína S, proteína C, antitrombina, y plas-
minógeno todos se aproximan a los niveles del adulto en un 50%
(Saracco, 2009). Sin tratamiento profiláctico, los niveles de facto-
res de coagulación dependientes de vitamina K usualmente dismi-
nuyen aún más durante los primeros días después del nacimiento.
Esta disminución se amplifica en infantes que se alimentan de le-
cha materna y puede llevar a hemorragia en el recién nacido (ca-
pítulo 33, p. 626).
El fibrinógeno fetal, que aparece tan temprano como a las 5
semanas, tiene la misma composición de aminoácido que el fibri-
nógeno en el adulto, sin embargo, tiene propiedades diferentes
(Klagsbrun, 1988). El fetal forma un coágulo menos condensable,
y el monómero de fibrina tiene un grado más bajo de conglomera-
ción (Heimark, 1988). Aunque los niveles de plasma-fibrinógeno
al nacer son menores que los de las adultas no embarazadas, la
proteína es funcionalmente más activa que el fibrinógeno de adul-
to (Ignjatovic, 2011).
Los niveles del factor XIII fetal funcional —factor estabilizador
de la fibrina— están significativamente reducidos comparados con
los de los adultos (Henriksson, 1974). Nielsen (1969) describió ni-
veles bajos de plasminógeno y elevada actividad fibrinolítica en
plasma de cordón comparada con la del plasma materno. Los con-
teos de plaquetas en la sangre del cordón están en el rango normal
para adultas no embarazadas (véase figura 7-11).
A pesar de esta relativa reducción de procoagulantes, el feto
parece estar protegido de la hemorragia, y el sangramiento fetal es
raro. Aun antes de procedimientos fetales invasivos como la cor-
docentesis, el sangramiento excesivo es poco común. Ney y cole-
gas (1989) han demostrado que las tromboplastinas del fluido
amniótico y algunos factores en la gelatina de Wharton se combi-
nan para ayudar a la coagulación en el lugar de la punción del
cordón umbilical.
Varias trombofilias pueden causar trombosis y complicaciones
del embarazo en las mujeres adultas (capítulo 52, p. 1008). Si el
feto hereda una de estas mutaciones, se pueden desarrollar trom-
bosis e infarto en la placenta o los órganos fetales. Esto se ve co-
múnmente en herencia homocigótica. Un ejemplo es la mutación
de la proteína C homocigótica, que causa púrpura fulminante.
Proteínas del plasma
Las enzimas del hígado y otras proteínas del plasma son produci-
das por el feto, y estos niveles no se correlacionan con los niveles
maternos (Weiner, 1992). Las concentraciones de proteínas del
plasma, que incluyen la albúmina, la deshidrogenasa láctica, ami-
notransferasa aspártica, la transpeptidasa glutamil-, la transfera-
sa alanina, todas se elevan. A la inversa, los niveles de prealbúmi-
扯潫獭敤楣潳⹯牧
CAPÍTULO 7 Embriogénesis y desarrollo fetal 133
na disminuyen con la edad gestacional (Fryer, 1993). Al nacer, las
concentraciones promedio de albúmina y proteína de plasma total
en la sangre fetal son similares a los niveles maternos. Esto es
importante porque la albúmina une la bilirrubina sin conjugar pa-
CAPÍTULO 7
ra evitar ictericia en el recién nacido (capítulo 33, p. 626).
⬛ Sistema respiratorio
La maduración pulmonar y los índices bioquímicos de la madurez
del pulmón funcional fetal son predictores importantes de resulta-
dos neonatales tempranos. La inmadurez funcional o morfológica
en el nacimiento lleva al desarrollo del síndrome de dificultad respi-
ratoria (capítulo 43, p. 636). Una cantidad suficiente de materiales
activos de superficie —en conjunto referidos como surfactante— en
el líquido amniótico es evidencia de la madurez del pulmón fetal.
Como Liggins (1994) enfatizó, sin embargo, la maduración morfo-
lógica y estructural del pulmón fetal es extraordinariamente impor-
tante para la función apropiada del pulmón.
Maduración anatómica
Los límites de viabilidad parecen estar determinados por el usual
proceso de crecimiento pulmonar. Como las ramas de un árbol, el
desarrollo del pulmón ocurre a lo largo de un calendario estable-
cido que aparentemente no puede ser apresurado por terapia an-
tenatal o neonatal. Dentro de este marco, cuatro etapas de desa-
rrollo esenciales son descritas por Moore (2000). Primero, la etapa
pseudoglandular que comprende el crecimiento del árbol inter-
bronquial intrasegmental entre las semanas 5a. y 17a. Durante
este periodo, el pulmón luce de forma microscópica como una
glándula. Segundo, durante la etapa canalicular, de las semanas
16 a la 25, las placas del cartílago bronquial se extienden periféri-
camente. Cada bronquiolo terminal da lugar a varios bronquiolos
respiratorios, y cada uno de estos a su vez se divide en múltiples
conductos saculares. Tercero, la etapa de saco terminal comienza
después de las 25 semanas. En esta etapa, los alvéolos dan lugar a
los alvéolos pulmonares primitivos, es decir, los sacos terminales.
Simultáneamente, una matriz extracelular se desarrolla de los seg-
mentos pulmonares proximales a los distales hasta el término del
embarazo. Finalmente, la etapa alveolar comienza durante el últi-
mo periodo fetal y continúa hasta bien entrada la niñez. Una red
capilar extensa se construye, se forma el sistema linfático, y los
neumocitos tipo II comienzan a producir surfactante. En el naci-
miento, se encuentra sólo 15% del número de alvéolos presentes
en el adulto. De esta forma, el pulmón continúa creciendo, y aña-
de más alvéolos hasta los 8 años.
Varios daños logran alterar este proceso, y sus momentos de-
terminan las secuelas. Un ejemplo es la agénesis renal fetal, en la
cual el fluido amniótico está ausente en el comienzo del creci-
miento de los pulmones, y grandes defectos ocurren en todas las
cuatro etapas del desarrollo. En otro caso, el feto con ruptura de
las membranas ovulares y subsiguiente oligohidramnios antes
de las 20 semanas usualmente exhibe casi normal desarrollo de las
ramas branquiales y los cartílagos, pero tiene alvéolos inmaduros.
En contraste, la ruptura de las membranas ovulares después de las
24 semanas puede tener mínimos efectos a largo plazo en la es-
tructura pulmonar. En otro ejemplo, varios factores de crecimien-
to se expresan de manera anormal en el feto con una hernia del
diafragma (Candilira, 2015). En último lugar, la vitamina D se
piensa sea importante para varios aspectos del desarrollo pulmo-
nar (Hart, 2015; Lykkedegn, 2015).
Surfactante pulmonar
Después del primer aliento, los sacos terminales tienen que per-
manecer expandidos a pesar de la presión impartida por la inter-

134 SECCIÓN 3 Placentación, embriogénesis y desarrollo fetal
faz tejido-aire, y el surfactante evita que colapsen. El surfactante
se forma en los neumocitos tipo II que cubren los alvéolos. Estas
células se caracterizan por cuerpos multivesiculares que produ-
cen los cuerpos laminares en los que el surfactante se reúne. Du-
rante el último periodo fetal, en un momento en que los alvéolos
SECCIÓN 3
se caracterizan por una interfaz agua-a-tejido, los cuerpos lami-
nares intactos se secretan del pulmón y son barridos hacia el
fluido amniótico durante movimientos parecidos a la respiración
que se denominan respiración fetal. Al nacimiento, con el primer
aliento, se establece una interfaz aire-a-tejido en los alvéolos pul-
monares. El surfactante se desenrolla de los cuerpos laminares
y se expande para cubrir los alvéolos para evitar el colapso alveo-
lar durante la espiración. De esta forma, la capacidad fetal de los
pulmones para producir surfactante establece la madurez de
los pulmones.
Composición del surfactante. Gluck (1872) y Hallman (1976) y sus
colegas aproximaron que 90% del peso seco del surfactante es lípi-
do, específicamente glicerofosfolípidos, y las proteínas son res-
ponsables del otro 10%. Casi 80% de los glicerofosfolípidos son las
fosfatidilcolinas (lecitinas). El componente activo principal el cual
constituye la mitad del surfactante es una lecitina específica, que
es la dipalmitoilfosfatidilcolina (DPPC o PC, dipalmitoylphosphatid-
ylcholine). El fosfatidilglicerol (PG, phosphatidylglycerol) es respon-
sable por otro 8 a 15%. Su papel preciso no está claro porque a los
neonatos sin PG usualmente les va bien. El otro constituyente
principal es el fosfatidilinositol (PI, phosphatidylinositol). Las rela-
tivas contribuciones de cada componente se muestran en la figura
7-12.
Síntesis del surfactante. La biosíntesis tiene lugar en los neumoci-
tos tipo II. Las apoproteínas se producen en el retículo endoplás-
mico, y los glicerofosfolípidos se sintetizan mediante interaccio-
nes cooperativas de varios orgánulos celulares. El fosfolípido es el
componente primario que baja la tensión de superficie por el sur-
factante, mientras que las apoproteínas ayudan a la formación y
reforma de una membrana de superficie.
La principal apoproteína es el surfatante A (SP-A), que es una
glicoproteína con un peso molecular de 28 000 a 35 000 Da (Whit-
sett, 1992). Se sintetiza en las células tipo II, y su contenido en el
fluido amniótico aumenta con la edad gestacional y la madurez
80
PC
75
% glicerofosfolípido total
Fosfatidilcolina (PC) del
70
65
PI PG
60
55
50
20 25 30 35 40
Edad gestacional (semanas)
FIGURA 7-12 Relación entre los niveles lecitina: dipalmitoil fos-
fatidilcolina (PC), el PI (phosphatidylinositol): fosfatidilinositol, y
fosfatidilglicerol (PG) en el fluido amniónico.
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pulmonar fetal. La expresión del gen SP-A es demostrable a las 29
semanas (Mendelson, 2005). En particular, SP-A1 y SP-A2 son dos
genes separados en el cromosoma 10, pero su regulación es distin-
ta y diferente (McCormick, 1994).
Varias apoproteínas más pequeñas como SP-B y SP-C son pro-
bablemente importantes en la optimización de la acción del sur-
factante. Por ejemplo, supresiones en el gen SP-B son incompati-
bles con la supervivencia a pesar de la producción de grandes
cantidades de surfactante (Hallman, 2013).
Los corticosteroides y la maduración pulmonar fetal. Desde que
Liggins (1969) observó la maduración pulmonar acelerada en fetos
de corderos que se les dio glucocorticosteroides previo al parto
prematuro, muchos sugirieron que el cortisol fetal estimula la ma-
duración del pulmón y la síntesis del surfactante. No es probable
que los corticosteroides sean los únicos estímulos para el aumento
en la síntesis del surfactante. Sin embargo, cuando estos son ad-
ministrados en ciertos momentos críticos, logran mejorar de for-
ma prematura la maduración pulmonar fetal. Como terapia fetal
pulmonar, la betametasona y la dexametasona antenatal se discu-
ten en el capítulo 34 (p. 637).
Respiración
Los músculos respiratorios fetales se desarrollan temprano, y los
movimientos de la pared del pecho se detectan por ultrasonido
tan temprano como a las 11 semanas (Koos, 2014). Desde el co-
mienzo del cuarto mes, el feto activa los movimientos respirato-
rios suficientemente intensos para mover el fluido amniótico ha-
cia dentro y hacia afuera del tracto respiratorio. Algunos eventos
extrauterinos tienen efectos sobre la respiración fetal, por ejem-
plo, los ejercicios maternos la estimulan (Sussman, 2016).
⬛ Sistema digestivo
Después de su formación embriónica del saco vitelino como el
intestino primario, el sistema digestivo forma los intestinos y va-
rios apéndices. El intestino anterior da lugar a la faringe, el siste-
ma respiratorio más bajo, el esófago, el estómago, el duodeno
proximal, el hígado, el páncreas y el árbol biliar. El intestino me-
dio da lugar al duodeno distal, yeyuno, íleon, ciego, apéndice y
colon derecho. El intestino posterior da lugar al colon izquierdo,
el recto y la porción superior del conducto anal. Numerosas mal-
formaciones se desarrollan en estas estructuras por rotación, fija-
ción y partición indebidas.
20 La deglución comienza a las 10 a 12 semanas, coincidente con
la habilidad del intestino delgado para someterse a peristalsis y
transportar de manera activa la glucosa (Koldovsky, 1965). Como
del % de glicerofosfolipido total
correlato, los neonatos nacidos prematuros pueden tener dificul-
Fosfatidilinositol (PI) y
15
fosfatidilglicerol (PG)
tades para tragar por la motilidad inmadura del intestino (Singen-
donk, 2014). La mayor parte del agua en el fluido que se traga es
absorbida, y la materia no absorbida se expulsa hacia el colon ba-
10 jo. Gitlin (1974) demostró que, en el embarazo avanzado, alrede-
dor de 800 mg de proteína soluble son ingeridos diariamente por
el feto. El estímulo para la deglución no está claro, pero el análogo
5 neural fetal de la sed, el vaciado gástrico y el cambio en la compo-
sición del fluido amniótico son factores potenciales (Boyle, 1992).
Las papilas gustativas fetales pueden tener un papel porque la
sacarina inyectada en el fluido amniótico incrementa la deglución,
0 mientras que la inyección de un químico nocivo la inhibe (Liley,
1972).
La deglución fetal parece tener poco efecto en el volumen
del fluido amniótico temprano en el embarazo, porque el volu-
men tragado es pequeño comparado con el total. Sin embargo,
los fetos a término tragan entre 200 y 760 mL por día, una can-
tidad comparable con la del neonato a término (Pritchard, 1966).
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 扯潫獭敤楣潳⹯牧
Por tanto, al término, la regulación del volumen de fluido am-
niótico puede ser sustancialmente alterada por la deglución fe-
tal. Por ejemplo, como se discute en el capítulo 11 (p. 227), si se
inhibe la deglución, es común el exceso de fluido amniótico (hi-
dramnios).
El ácido clorhídrico y algunas enzimas digestivas están presen-
tes en el estómago y el intestino delgado en cantidades mínimas
en el feto pretérmino. El factor intrínseco es detectable a las 11
semanas, y el pepsinógeno a las 16 semanas. El neonato prematu-
ro, dependiendo de su edad gestacional, llega a tener deficiencias
pasajeras de estas enzimas (Lebenthal, 1983).
La evacuación del estómago parece ser estimulada primaria-
mente por volumen. El movimiento del fluido amniótico a través
del sistema gastrointestinal puede ampliar el crecimiento y desa-
rrollo del canal alimentario. Dicho esto, otros factores regulatorios
probablemente están involucrados. Por ejemplo, fetos anencefáli-
cos, en los cuales la deglución es limitada, a menudo tienen un
volumen amniótico normal y un tracto gastrointestinal de aparien-
cia normal.
Meconio
El contenido intestinal fetal consta de varios productos de la se-
creción, como los fosfolípidos del pulmón, descamación de las
células fetales, pelo del cuero cabelludo, y vérmix caseosa; tam-
bién contiene detritos no digeridos del líquido amniótico degluti-
do. El color verde negruzco se forma de pigmentos de la bilis, en
especial la biliverdina. La expulsión del meconio puede provenir
de la peristalsis normal del intestino en el feto maduro por esti-
mulación vagal. También puede ocurrir cuando la hipoxia estimu-
la la liberación de la vasopresina arginina (AVP, arginine vasopres-
sin) de la glándula hipofisiaria fetal. La AVP estimula que se
contraiga el músculo liso del colon, que resulta en la defecación
intraamniótica (deVane, 1982; Rosenfeld, 1985). El meconio es
tóxico para el sistema respiratorio, y su inhalación puede tener
como resultado el síndrome de aspiración de meconio (capítulo 33,
p. 620).
El hígado
El divertículo hepático es un crecimiento del recubrimiento endo-
dérmico del intestino anterior. Los cordones epiteliales del hígado
y las células primordiales se diferencian en el parénquima hepáti-
co. Los niveles en suero de las enzimas hepáticas aumentan con la
edad gestacional. De todos modos, el hígado fetal tiene una capa-
cidad disminuida relacionada con la edad gestacional para conver-
tir la bilirrubina no conjugada libre en bilirrubina conjugada (Mo-
rioka, 2015). Debido a inmadurez hepática, el recién nacido
prematuro tiene un particular riesgo de tener hiperbilirrubinemia
(capítulo 33, p. 626); y debido a que el tiempo de vida de los eritro-
citos macrocíticos fetales es más corto que el del adulto, se produce
relativamente más bilirrubina no conjugada. Como se acaba de
notar, el hígado fetal conjuga sólo pequeñas fracciones y éstas son
secretadas al intestino o en última instancia oxidada a biliverdina.
La mayor parte de la bilirrubina no conjugada se excreta en el flui-
do amniótico después de las 12 semanas y transferida a través de
la placenta (Bashore, 1969).
Muy importante, la transferencia de bilirrubina de la placenta
es bidireccional. Es decir, una mujer con hemólisis grave de cual-
quier causa tiene exceso de bilirrubina conjugada que de manera
rápida pasa al feto y después al fluido amniótico. A la inversa, la
bilirrubina conjugada no es intercambiada en ningún grado signi-
ficativo entre la madre y el feto.
La mayoría del colesterol fetal se deriva de la síntesis hepática,
que satisface la gran demanda de colesterol de lipoproteína de
baja densidad (LDL, low-density lipoprotein) por las glándulas adre-
扯潫獭敤楣潳⹯牧
CAPÍTULO 7 Embriogénesis y desarrollo fetal 135
nales fetales. El glucógeno hepático está presente en baja concen-
tración durante el segundo trimestre, pero cerca del término, los
niveles aumentan rápido y marcadamente, hasta alcanzar concen-
traciones que son de dos a tres veces más altas que las del hígado
CAPÍTULO 7
adulto. Después del nacimiento, los contenidos de glucógeno caen
precipitadamente.
Páncreas
Este órgano surge de las papilas pancreáticas ventrales y dorsales
del endodermo del intestino anterior. La regulación genética de
su desarrollo fue revisada recientemente (Jennings, 2015). Los
gránulos contentivos de insulina pueden ser identificados a las 9
a 10 semanas, y la insulina es detectable en el plasma fetal a las
12 semanas (Adam, 1969). El páncreas responde a la hipergluce-
mia secretando insulina (Obenshain, 1970). El glucagón ha sido
identificado en el páncreas fetal a las 8 semanas. Aunque la hipo-
glucemia no causa un aumento en los niveles de glucagón fetal,
estímulos similares sí lo hacen a las 12 horas después del naci-
miento (Chez, 1975). A su vez, sin embargo, las células α pan-
creáticas del feto sí responden a infusiones de L-dopa (Epstein,
1977). Por tanto, la insensibilidad a la hipoglucemia es probable-
mente la consecuencia de una falla en la liberación del glucagón
en vez de una producción inadecuada. Esto es consistente con la
expresión del desarrollo de los genes pancreáticos en el feto (Ma-
lly, 1994).
La mayoría de las enzimas pancreáticas están presentes ya a
las 16 semanas. La tripsina, la quimotripsina, la fosfolipasa A, y la
lipasa que se encuentran en un feto de 14 semanas, y sus concen-
traciones se incrementan con la edad gestacional (Werlin, 1992).
La amilasa ha sido identificada en el fluido amniótico a las 14 se-
manas (Davis, 1986). La función exocrina del páncreas fetal es li-
mitada. Una secreción fisiológica importante ocurre sólo después
de la estimulación por un secretagogo como la acetilcolina, que es
liberada localmente después de la estimulación vagal (Werlin,
1992). La colecistoquinina se libera por lo regular sólo después de
la ingestión de proteína y de esta forma habitual no sería encon-
trada en el feto.
⬛ Sistema urinario
El desarrollo renal involucra la interacción entre células madre
pluripotenciales, células del mesénquima no diferenciadas, y
componentes epiteliales (Fanos, 2015). Dos sistemas urinarios
primitivos –el pronefros y el mesonefros— preceden el desarrollo
del metanefros, que forma el riñón final (capítulo 3, p. 33). El
pronefros desaparece a las 2 semanas, y el mesonefros produce
orina a las 5 semanas y degenera a las 11 a 12 semanas. Una falla
de estas dos estructuras de formarse o de retrotraerse puede re-
sultar en el desarrollo anómalo del sistema urinario. Entre las 9
y 12 semanas, la yema ureteral y el blastema nefrogénico interac-
túan para producir el metanefros. El riñón y el uréter se desarro-
llan de un mesodermo intermedio. La vejiga y la uretra se desa-
rrollan del seno urogenital. La vejiga también se desarrolla en
parte del alantois.
Ya en la semana 14, el asa de Henle funciona y ocurre la re-
absorción (Smith, 1992). Las nuevas nefronas continúan formán-
dose hasta la semana 36. En neonatos prematuros, su formación
continúa después del nacimiento. Aunque los riñones fetales
producen orina, su habilidad para concentrar y modificar el pH
es limitada aun en un feto maduro. La orina fetal es hipotónica
con respecto al plasma fetal y tiene bajas concentraciones de
electrólitos.
La resistencia renal vascular es alta, y la fracción de filtración
es baja comparada con los valores de los adultos (Smith, 1992). El
flujo de sangre renal del feto y la producción de orina están con-
 扯潫獭敤楣潳⹯牧
136 SECCIÓN 3 Placentación, embriogénesis y desarrollo fetal
trolados o influidos por el sistema renina-angiotensina, el sistema
nervioso simpático, las prostaglandinas, la calicreína, y el péptido
natriurético auricular. El ritmo de filtración glomerular aumenta
con la edad gestacional de menos de 0.1 mL/min a las 12 semanas
hasta 0.3 mL/min a las 20 semanas. Más adelante en la gestación,
SECCIÓN 3
el ritmo permanece constante cuando se corrige por el peso fetal
(Smith, 1992). La hemorragia o hipoxia generalmente resulta en
una disminución en el flujo de sangre renal, el ritmo glomerular
de filtración y la producción de orina.
La orina usualmente se encuentra en la uretra aun en peque-
ños fetos. Los riñones del feto comienzan a producir orina a las 12
semanas. Ya a las 18 semanas, están produciendo de 7 a 14 mL/
día, y al término, esto aumenta a 650 mL/día (Wladimiroff, 1974).
La furosemida administrada maternamente aumenta la formación
de orina fetal, mientras que la insuficiencia uteroplacentaria, la
restricción del crecimiento fetal, y otros trastornos fetales la pue-
den bajar. La obstrucción de la uretra, de la vejiga, de los uréteres,
o de la pelvis renal pueden dañar el parénquima renal y distorsio-
nar la anatomía fetal (Müller Brochut, 2014). Los riñones no son
esenciales para la supervivencia en el útero, pero influyen en el
control de la composición y volumen del líquido amniótico. Por
esto, las anomalías que causa la anuria crónica del feto están
usualmente acompañadas por oligohidramnios e hipoplasia pul-
monar. Aspectos patológicos correlacionados y la terapia prenatal
de la obstrucción del tracto urinario se discuten en el Capítulo 16
(p. 325).
⬛ Desarrollo de las glándulas endocrinas
La glándula hipofisiaria
El sistema endocrino del feto funciona por algún tiempo antes
que el sistema nervioso central alcance la madurez (Mulchahey,
1987). La glándula hipofisiaria anterior se desarrolla del exoder-
mo oral, la bolsa de Rathke, mientras que la glándula posterior
hipofisiaria deriva del neuroectodermo. Como con otros sistemas
de órganos, el desarrollo embrionario comprende una red com-
pleja y altamente regulada espaciotemporalmente de moléculas
señalizadoras y factores de transcripción (Bancalari, 2012; de Mo-
raes, 2012).
Lóbulos anterior e intermedio. La adenohipófisis, o hipofisiaria
anterior, se diferencia en cinco tipos de células las cuales secretan
seis hormonas de proteínas. De estos tipos, los lactotropos produ-
cen prolactina (PRL, lactotropes prolactin), los somatotropos produ-
cen hormona del crecimiento (GH, growth hormone), los corticotro-
pos producen hormona adrenocorticotropa (ACTH, corticotropes
adrenocorticotropic hormone), los tirotropos producen hormona es-
timulante de la tiroides (TSH, thyroid-stimulating hormone), y los
gonadotropos producen hormona luteinizante (LH, luteinizing hor-
mone) y hormona estimulante del folículo (FSH, follicle stimulating
hormone).
La ACTH se detecta primero en la glándula hipofisiaria a las 7
semanas, y la GH y la LH han sido identificadas a las 13 semanas.
Para el final de la semana 17ma., la glándula hipofisiaria del feto
sintetiza y guarda todas las hormonas hipofisiarias. Además, la
hipofisiaria fetal es responsable de las hormonas trópicas, y capaz
de secretar éstas temprano en la gestación (Grumbach, 1974). La
hipofisiaria fetal secreta endorfina-β, y los niveles de la endorfi-
na-β de la sangre del cordón y la lipotrofina-β se elevan con el Pco2
(Browning, 1983).
El lóbulo intermedio en la glándula hipofisiaria del feto está
bien desarrollado. Las células de esta estructura comienzan a des-
aparecer antes del término y están ausentes de la hipofisiaria del
adulto. Los principales productos secretores de las células del ló-
扯潫獭敤楣潳⹯牧
bulo intermedio son la hormona estimulante del melanocito-α
(α-MSH, α-melanocyte stimulating hormone) y endorfina-β.
Neurohipófisis. La glándula hipofisiaria posterior o neurohipófisis
está bien desarrollada a las 10 a 12 semanas, y la oxitocina y la
vasopresina arginina son detectables. Ambas hormonas probable-
mente funcionan en el feto para conservar agua por acciones diri-
gidas ampliamente al pulmón y la placenta en vez del riñón. Los
niveles de vasopresina en el plasma del cordón umbilical se incre-
mentan sorprendentemente comparados con los niveles maternos
(Chard, 1971).
La glándula tiroidea
Esta glándula surge del endodermo de la segunda bolsa faríngea.
La tiroides emigra a su posición final y el conducto tirogloso obli-
terado conecta al foramen ciego de la lengua. El sistema hipofisia-
rio-tiroideo está funcionando al final del primer trimestre. La glán-
dula tiroidea es capaz de sintetizar hormonas ya a las 10 a 12
semanas, y la tirotropina, la tiroxina y la globulina vinculante de
la tiroidea (TBG) han sido detectadas en el suero fetal tan tempra-
no como a las 11 semanas (Bernal, 2007). La placenta concentra
activamente yoduro en el lado fetal, y a las 12 semanas y durante
el embarazo, la tiroidea fetal concentra yoduro más ávidamente
que la tiroidea materna. De esta manera, la administración mater-
na de yoduro ordinario es peligrosa después de este momento
(capítulo 58, p. 1121). Los niveles normales fetales de la tiroxina
libre (T4), la triyodotironina (T3), y la globulina vinculante de la
tiroxina aumentan a ritmo constante durante toda la gestación
(Ballabio, 1989). Comparado con los niveles del adulto, a las 36
semanas la concentración del suero del feto de TSH son más altas,
las concentraciones de T3 total y libres son más bajas, y la T4 es
similar. Esto sugiere que la hipofisiaria del feto puede no hacerse
sensible a la retroalimentación hasta el final del embarazo (Thor-
pe-Beeston, 1991).
La hormona fetal tiroidea tiene un papel en el desarrollo nor-
mal virtual de todos los tejidos fetales, en especial el cerebro (For-
head, 2014; Rover, 2914). Su influencia es ilustrada por el hiperti-
roidismo congénito, que se desarrolla cuando los anticuerpos
estimulantes de la tiroidea materna cruzan la placenta para esti-
mular la glándula fetal para que secrete tiroxina (Donnelley,
2015). Estos fetos desarrollan grandes bocios como se muestra en
la figura 58-3 (p. 1121). Ellos también despliegan taquicardia, he-
patoesplenomegalia, anomalías hematológicas, craneosinostosis,
y restricción del crecimiento (Wenstrom, 1990). La enfermedad
tiroidea fetal y su tratamiento se discuten en el capítulo 16 (p.
318). Los efectos neonatales de la deficiencia de la tiroidea fetal se
discuten en el capítulo 58 (p. 1126).
La placenta evita el pasaje sustancial de las hormonas tiroideas
maternas al feto al desionizar la T4 y T3 maternas para formar T3
revertida, una hormona tiroidea relativamente inactiva (Vulsma,
1989). Varios anticuerpos antitiroideos cruzan la placenta cuando
se presentan en grandes concentraciones (Pelag, 2002). Estos in-
cluyen los estimulantes tiroideos de larga actuación (LATS), los
protectores de LATS (LATS-P) y la inmunoglobulina estimulante
de la tiroidea (TSI). Se creía anteriormente que el crecimiento nor-
mal del feto y su desarrollo, que ocurría a pesar del hipotiroidismo
fetal, suministraban evidencia de que T4 no era esencial para el
crecimiento fetal. Ahora se sabe, sin embargo, que el crecimiento
continúa normal porque pequeñas cantidades de T4 materno evi-
tan el cretinismo antenatal en fetos con agénesis tiroidea (For-
head, 2014; Vulsma, 1989). El feto con hipotiroidismo congénito
típico no desarrolla estigmas de cretinismo hasta después del na-
cimiento (Abduljabbar, 2012). Dado que la administración de la
hormona tiroidea evitará esto, por ley estatal, a todos los recién
 扯潫獭敤楣潳⹯牧
nacidos se les hacen exámenes buscando altos niveles de suero de
TSH (capítulo 32, p. 614).
Inmediatamente después del nacimiento, el funcionamiento y
el metabolismo de la tiroides sufren grandes cambios. El enfria-
miento de la temperatura ambiental provoca repentinos y marca-
dos aumentos en la secreción de TSH. Esto a su vez causa un
progresivo incremento en los niveles séricos de T4 que son máxi-
mos entre las 24 a 36 horas después del nacimiento. Ocurren ele-
vaciones casi simultáneas de los niveles séricos de T3.
Glándulas suprarrenales
Estas glándulas se desarrollan de dos tejidos separados. La médu-
la se deriva del exodermo de la cresta neural, mientras que la cor-
teza adulta y fetal surge del mesodermo intermedio. La glándula
crece rápidamente por la proliferación y angiogénesis de las célu-
las, la migración celular, por hipertrofia y apoptosis (Ishimoto,
2011). Las glándulas fetales son más grandes en relación con el
tamaño total del cuerpo que en los adultos. La masa está compues-
ta por la zona interna o fetal de la corteza suprarrenal y desapare-
ce rápido después del nacimiento. Esta zona es escasa o está au-
sente en casos raros en que la glándula hipofisiaria fetal presenta
ausencia congénita. La función de las glándulas suprarrenales fe-
tales se discute en detalle en el capítulo 5 (p. 104).
⬛ Sistema inmunológico
Las infecciones en el útero han dado una oportunidad para exami-
nar los mecanismos de la respuesta inmune fetal. Las evidencias
de la competencia inmunológica han sido reportadas tan tempra-
no como a las 13 semanas (Kohler, 1973; Stabile, 1988). En la san-
gre del cordón a término o cerca, el nivel promedio para la mayo-
ría de los componentes es aproximadamente la mitad de la de los
valores de los adultos (Adinolfi, 1977).
Las células B se diferencian de las células madre hemopoyéti-
cas pluripotenciales que emigran hacia el hígado (Melchers, 2015;
Muzzio, 2013). A pesar de esto, en la ausencia de un estímulo
antigénico directo como la infección, las inmunoglobulinas del
plasma fetal consisten casi totalmente de inmunoglobulinas G
(IgG, immunoglobulin G) maternas transferidas. Por tanto, los anti-
cuerpos en el recién nacido son en la mayoría de las veces reflejo
de las experiencias inmunológicas maternas (American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2017). La interacción entre las
células T maternas y fetales se describe en detalle en el capítulo 5
(p. 95).
La inmunoglobulina G
El transporte de IgG materno al feto comienza alrededor de las 16
semanas y se incrementa desde ese momento en adelante. El vo-
lumen de IgG se adquiere durante las últimas 4 semanas de emba-
razo (Gitlin, 1971). Por consiguiente, los recién nacidos pretérmi-
no están muy mal dotados de anticuerpos protectores de origen
materno. Los recién nacidos comienzan a producir IgG lentamen-
te y los valores adultos no se obtienen hasta la edad de 3 años. En
ciertas situaciones, la transferencia de anticuerpos de IgG de la
madre al feto puede ser dañina en vez de protectora para el feto.
El ejemplo clásico es la enfermedad hemolítica del feto y el recién
nacido, que resulta de la isoinmunización del antígeno-Rh (capítu-
lo 15, p. 301).
Inmunoglobulinas M y A
En el adulto, la producción de inmunoglobulina M (IgM, immu-
noglobulin M) en respuesta a un estímulo antigénico es sustituida
扯潫獭敤楣潳⹯牧
CAPÍTULO 7 Embriogénesis y desarrollo fetal 137
en 1 semana más o menos predominantemente por la produc-
ción de IgG. Por el contrario, muy poca IgM es producida por los
fetos normales. Con una infección, la respuesta de IgM es domi-
nante en el feto y permanece así por semanas y hasta meses en
CAPÍTULO 7
el recién nacido. Puesto que la IgM no se transporta de la madre,
cualquier IgM en el feto o el recién nacido es la que él produjo.
Por tanto, niveles específicos de IgM en la sangre del cordón
umbilical pueden ser útiles en el diagnóstico de infección fetal.
Según el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2017),
los niveles elevados de IgM usualmente se encuentran en recién
nacidos con infección congénita como la rubeola, la infección
por citomegalovirus, o la toxoplasmosis. En los infantes, los ni-
veles adultos de IgM son normalmente alcanzados a la edad de
9 meses.
La inmunoglobulina A ingerida en el calostro suministra la
protección contra infecciones entéricas. Esto puede explicar la pe-
queña cantidad de IgA secretora fetal que se encuentra en el líqui-
do amniótico (Quan, 1999).
Linfocitos y monocitos
El sistema inmune se desarrolla temprano, y los linfocitos B apa-
recen en el hígado fetal a las 9 semanas y en la sangre y el bazo a
las 12 semanas. Los linfocitos T comienzan a dejar el timo cerca
de las 14 semanas. A pesar de esto, el recién nacido responde mal
a la inmunización, y especialmente mal a los polisacáridos capsu-
lares bacterianos. Esta respuesta inmadura puede surgir de una
respuesta deficiente de las células B del recién nacido a los acti-
vadores policlonales o por falta de células T que proliferan en
respuesta a estímulos específicos (Hayward, 1983). En el recién
nacido, los monocitos son capaces de procesar y presentar antí-
genos cuando se examinan con células T antígeno-específicas ma-
ternas. Los patrones de metilación del DNA son regulados en el
desarrollo durante la diferenciación monocito-macrófago y con-
tribuyen al fenotipo antiinflamatorio en los macrófagos (Kim,
2012).
⬛
Sistema músculo-óseo
El origen de la mayoría de los músculos y huesos es el mesoder-
mo. El esqueleto surge del mesénquima condensado —tejido con-
juntivo embrionario— que con el tiempo forma los modelos de
cartílago hialino de los huesos. Al final del periodo embrionario,
los centros de osificación se han desarrollado, y los huesos se
endurecen por osificación endocondral. Los brotes de las extre-
midades aparecen en la cuarta semana. La mayor parte de los
músculos esqueléticos se deriva de células precursoras miogéni-
cas en los segmentos.
ENERGÍA Y NUTRICIÓN
Debido a la pequeña cantidad de vitelo en el ovocito humano, el
crecimiento del embrión o feto es dependiente de los nutrientes
maternos durante los primeros 2 meses. Durante los primeros po-
cos días después de la implantación, la nutrición del blastocisto
proviene del fluido intersticial del endometrio y el tejido materno
circundante.
Las adaptaciones maternas para almacenar y transferir nu-
trientes al feto se discuten en el capítulo 4 y se resumen aquí. Tres
depósitos principales de almacenamiento materno son el hígado,
el músculo y el tejido adiposo. Estos depósitos maternos y las re-
servas de la hormona insulina están íntimamente involucrados en
el metabolismo de los nutrientes absorbido desde el intestino. La
secreción materna de insulina se mantiene por el aumento de los
niveles séricos de glucosa y aminoácidos. El efecto neto es el alma-
 扯潫獭敤楣潳⹯牧
138 SECCIÓN 3 Placentación, embriogénesis y desarrollo fetal
cenamiento materno de glucosa como glucógeno principalmente
en hígado y músculo, la retención de algunos aminoácidos como
proteína, y el almacenamiento del exceso como grasa. El almace-
namiento materno de grasa se eleva en el segundo trimestre y
luego disminuye a medida que aumentan las demandas de energía
SECCIÓN 3
fetal en el tercer trimestre (Pipe, 1979). Curiosamente, la placenta
parece actuar como un sensor de nutrientes, alterando el trans-
porte en función del aporte materno y los estímulos ambientales
(Fowden, 2006; Jansson, 2006b).
Durante los tiempos de ayuno, la glucosa es liberada del glu-
cógeno, pero las reservas maternas de glucógeno no pueden pro-
porcionar una cantidad de glucosa adecuada para cumplir con los
requisitos energéticos maternos y el crecimiento fetal. El aumento
es proporcionado por la fragmentación de triacilgliceroles, alma-
cenados en el tejido adiposo, que dan lugar a ácidos grasos libres
y activación de la lipólisis.
⬛ a la circulación del feto, mientras que 95% se transfiere a la madre
La glucosa y el crecimiento fetal
Aunque depende de la madre para la nutrición, el feto también
participa de manera activa en el aporte a su propia nutrición. A
mitad del embarazo, la concentración de glucosa fetal es inde-
pendiente de los niveles maternos y puede excederlos (Bozzetti,
1988). La glucosa es el nutriente más importante para el creci-
miento y la energía fetales. Lógicamente, hay mecanismos du-
rante el embarazo para disminuir al mínimo el uso de glucosa
materna, de tal modo que la reserva limitada esté disponible
para el feto. El lactógeno placentario humano (hPL, human pla-
cental lactogen), una hormona normalmente abundante en la ma-
dre, pero no en el feto, tiene un efecto antagonista de la insulina.
Bloquea los receptores periféricos y el uso de la glucosa, mien-
tras que promueve la movilización y el uso de ácidos grasos li-
bres por los tejidos maternos (capítulo 5, p. 100). Esta hormona
también es diabetogénica como se discute en el capítulo 57 (p.
1107).
El transporte de glucosa
La transferencia de D-glucosa a través de las membranas celulares
se logra por un proceso enteroespecífico mediado por transporta-
dores, no concentrantres de difusión facilitada. Hay 14 proteínas
de transporte de glucosa (GLUT, glucose transport proteins) codifi-
cado por la familia de genes SLC2A y caracterizado por la distribu-
ción específica en los tejidos (Leonce, 2006). GLUT-1 y GLUT-3
principalmente facilitan la captación de glucosa por la placenta y
se encuentran en la membrana plasmática de las microvellosida-
des del sincitiotrofoblasto (Acosta, 2015). La metilación del DNA
regula la expresión de genes GLUT placentarios, con modificación
epigenética a través de la gestación (Novakovic, 2013). Esto au-
menta a medida que el embarazo avanza y es inducido por casi
todos los factores de crecimiento (Frolova, 2011). La expresión de
GLUT-3 está regulada positivamente con restricción del creci-
miento fetal (Janzen, 2013).
El lactato es un producto del metabolismo de la glucosa y se
transporta a través de la placenta también por difusión facilitada.
Por medio de cotransporte con iones de hidrógeno, el lactato es
probablemente transportado como ácido láctico.
Macrosomía fetal
Los eventos biomoleculares precisos en la fisiopatología de la ma-
crosomía fetal no están definidos. No obstante, la hiperinsuline-
mia fetal es de manera clara una fuerza impulsora (Luo, 2012).
Como se discute en el capítulo 44 (p. 845), el factor de crecimien-
to similar a la insulina, factor de crecimiento de fibroblastos y la
hormona liberadora de corticotropina (CRH, corticotropin-releasing
扯潫獭敤楣潳⹯牧
hormone) son reguladores importantes del desarrollo y función de
la placenta (Gao, 2012; Giudice, 1995). La obesidad materna en-
gendra macrosomía fetal (capítulo 44, p. 857). Además, se supone
que la obesidad materna afecta el crecimiento de cardiomiocitos
fetales, lo que resulta en cardiomiopatía fetal o incluso enferme-
dad cardiaca congénita (Roberts, 2015).
⬛ Leptina
Esta hormona polipeptídica fue originalmente identificada como
un producto de los adipocitos y un regulador de la homeostasis de
la energía al frenar el apetito. También contribuye a la angiogéne-
sis, la hemopoyesis, la osteogénesis, la maduración pulmonar y las
funciones neuroendocrina, inmune y reproductiva (Briffa, 2015;
Maymó 2009). La leptina es producida por la madre, el feto y la
placenta. Se expresa en el sincitiotrofoblasto y las células del en-
dotelio vascular fetal. De la producción placentaria, el 5% ingresa
(Hauguel-de Mouzon, 2006). Las concentraciones de la leptina al-
canzan su punto máximo en el líquido amniótico a mitad del em-
barazo (Scott-Finley, 2015).
Los niveles de leptina fetal comienzan a aumentar aproxima-
damente a las 34 semanas y están correlacionados con el peso
fetal. Esta hormona está involucrada en el desarrollo y madura-
ción del corazón, el cerebro, los riñones y el páncreas, y sus ni-
veles disminuyen con la restricción de crecimiento fetal (Briffa,
2015). Se han asociado niveles anormales con trastornos del cre-
cimiento fetal, diabetes gestacional y preeclampsia (Fasshauer,
2014). Los niveles de leptina en el posparto disminuyen en
el recién nacido y en la madre. Los niveles de leptina perina-
tal están asociados con el desarrollo de síndromes metabólicos
más adelante durante la vida extrauterina. (Briffa, 2015; Grana-
do, 2012).
⬛ Los ácidos grasos libres y los triglicéridos
El recién nacido tiene una gran proporción de grasa, que prome-
dia 15% de peso corporal (Kimura, 1991). Por tanto, al final del
embarazo, una parte sustancial del sustrato transferido al feto hu-
mano se almacena como grasa. Aunque la obesidad materna au-
menta la toma de ácido graso de la placenta y deposición de grasa
fetal, no parece afectar el crecimiento de los órganos fetales (Du-
bé, 2012). La grasa neutra en forma de triglicéridos no cruza la
placenta, pero el glicerol sí. A pesar de esto, la evidencia apoya
que las concentraciones maternas anormales de triglicéridos, de
niveles tanto bajos como altos, están asociadas con anomalías con-
génitas mayores (Nederlof, 2015).
Hay transferencia placentaria-fetal preferencial de los ácidos
grasos poliinsaturados de cadena larga (Gil-Sánchez, 2012). La li-
poproteína lipasa está presente en la madre, pero no en el lado
fetal de la placenta. Este arreglo favorece la hidrólisis de triacilgli-
céridos en el espacio interior materno pero preserva estos lípidos
neutros en sangre fetal. Los ácidos grasos transferidos al feto pue-
den ser convertidos a los triglicéridos en el hígado fetal.
La toma placentaria y el uso de LDL es un mecanismo alterna-
tivo para la asimilación fetal de ácidos grasos esenciales y amino-
ácidos (capítulo 5, p. 103). La LDL se une a los receptores específi-
cos en las regiones cubiertas de microvellosidades en la cara ma-
terna del sincitiotrofoblasto. La partícula grande de LDL, que mi-
de cerca de 250 000 Da, es captada por un proceso de endocitosis
mediada por receptores. La apoproteína y los ésteres de colesterol
de LDL son hidrolizados por enzimas lisosomales en el sincitio para
producir: 1) colesterol para la síntesis de progesterona; 2) amino-
ácidos libres, incluidos los aminoácidos esenciales, y 3) ácidos gra-
sos esenciales, principalmente ácido linoleico.
 扯潫獭敤楣潳⹯牧
⬛ Aminoácidos
La placenta concentra muchos aminoácidos en el sincitiotrofo-
blasto, que luego se transfieren al lado fetal por difusión. Basado
en datos de muestras de sangre de la cordocentesis, la concentra-
ción de aminoácido en el plasma del cordón umbilical es mayor
que en el plasma venoso o arterial (Morriss, 1994). La actividad
del sistema de transporte está influenciada por la edad gestacio-
nal y los factores ambientales. Estos incluyen estrés por calor,
hipoxia, sub- y supernutrición, y hormonas como los glucocorti-
coides, la hormona del crecimiento, y la leptina (Briffa, 2015;
Fowden, 2006). El objetivo del complejo de la rapamicina 1 del
trofoblasto humano (mTORC1) es regular los transportadores de
aminoácidos placentarios y también el de modular la transferen-
cia a través de la placenta (Jansson, 2012). Los estudios in vivo
sugieren una regulación positiva de transporte para ciertos ami-
noácidos y una mayor tasa de entrega de estos a los fetos de
mujeres con diabetes gestacional asociado con sobrecrecimiento
fetal (Jansson, 2006a).
⬛ Las proteínas
La transferencia placentaria de proteínas más grandes es limitada,
pero hay excepciones. La IgG atraviesa la placenta en grandes
cantidades a través de endocitosis y receptores Fc de trofoblasto.
La transferencia de IgG depende de niveles maternos de IgG total,
la edad gestacional, la integridad placentaria, la subclase IgG y el
potencial antigénico (Palmeira, 2012). A la inversa, las inmunoglo-
bulinas más grandes —IgA e IgM— de origen materno están efecti-
vamente excluidas del feto.
⬛ Iones y trazas de metales
El calcio y el fósforo se transportan de manera activa desde la
madre al feto. El calcio se transfiere para mineralización esquelé-
tica fetal (Olausson, 2012). Una proteína vinculante del calcio se
produce en la placenta. La proteína relacionada con la hormona
paratiroidea (PTH-rP, parathyroid hormone-related protein), como el
nombre lo indica, actúa como PTH sustituta en muchos sistemas
(capítulo 5, p. 102). La PTH no se encuentra en el plasma fetal,
pero PTHrP está presente, sugiriendo que la PTH-rP es la parahor-
mona fetal. La expresión de PTH-rP en citotrofoblastos se modula
por la concentración extracelular de Ca²+ (Hellman, 1992). Parece
posible, por tanto, que la PTH-rP sintetizada en decidua, la pla-
centa y otros tejidos fetales es importante en la transferencia fetal
de Ca²+ y homeostasis.
El transporte de yoduro es claramente atribuible a un proceso
activo que requiere energía y mediado por un transporte. En efec-
to, la placenta concentra yoduro. Las concentraciones de zinc en
el plasma fetal también son mayores que las del plasma materno.
Por el contrario, los niveles de cobre en el plasma fetal son meno-
res que en el plasma materno. Este hecho es de particular interés
debido a que las enzimas importantes que requieren cobre son
necesarias para el desarrollo fetal.
Aislamiento placentario de metales pesados
La proteína vinculante de metal pesado, la metalotioneína-1 se
expresa en el sincitiotrofoblasto humano. Esta proteína se une y
aísla una gran cantidad de metales pesados, incluyendo zinc, co-
bre, plomo y cadmio. A pesar de esto, la exposición fetal es varia-
ble (Caserta, 2013). Por ejemplo, el plomo entra en el ambiente
fetal a un nivel de 90% en las concentraciones maternas. Por el
contrario, la transferencia de la placenta del cadmio es limitada
(Kopp, 2012). La fuente más común de cadmio ambiental es el
humo del cigarrillo.
扯潫獭敤楣潳⹯牧
CAPÍTULO 7 Embriogénesis y desarrollo fetal 139
La metalotioneína también une y aísla el cobre (Cu²+) en tejido
placentario. Esto explica los bajos niveles de Cu²+ en la sangre del
cordón (Iyengar, 2001). Es posible que el cadmio provoque la sín-
tesis de metalotioneína en el amnios. Esto puede causar aislamien-
CAPÍTULO 7
to de Cu²+, una falsa-deficiencia de cobre, y, a su vez, resistencia
de tensión disminuida del amnios.
⬛ Vitaminas
La concentración de vitamina A (retinol) es mayor en el plasma
del feto que en el plasma materno y se une a la proteína vinculan-
te de retinol y a la prealbúmina. La proteína vinculante de retinol
se transfiere del compartimiento materno a través del sincitiotro-
foblasto. Los transportes de vitamina C —ácido ascórbico— de la
madre al feto se logran mediante un proceso de energía depen-
diente, mediada por transporte. Los niveles de los principales me-
tabolitos de vitamina D, incluido 1,25-dihidroxicolecalciferol, son
mayores en el plasma materno que en el plasma fetal. Se sabe que
la 1β-hidroxilación de 25-hidroxivitamina D3 tiene lugar en pla-
centa y en la decidua.
PAPEL DE LA PLACENTA EN EL DESARROLLO
EMBRIONARIO Y FETAL
La placenta es el órgano de transferencia entre la madre y el feto.
Dentro de esta interfaz materno-fetal, el oxígeno y los nutrientes
se transfieren de la madre al feto, mientras que el CO2 y los dese-
chos del metabolismo se dirigen de feto a madre. La sangre fetal,
que está contenida en los capilares fetales de las vellosidades co-
riónicas, no tiene contacto directo con la sangre materna, que per-
manece en el espacio intervellocitario. En cambio, la transferencia
bidireccional depende de procesos que permitan o ayuden al
transporte a través del sincitiotrofoblasto que cubre las vellosida-
des coriónicas.
En los últimos años, se ha vuelto evidente que rupturas en las
vellosidades coriónicas permiten el escape de las células fetales y
otros materiales transmitidos por la sangre hacia la circulación ma-
terna. Esta fuga es el mecanismo por el cual algunas mujeres D-ne-
gativas se sensibilizan por los eritrocitos de su feto D-positivo (ca-
pítulo 15, p. 301). De hecho, después de 10 semanas, del 10 al 15%
de las células libres de DNA (cfDNA, cell free DNA) en el plasma
materno es de origen placentario, es decir, DNA trofoblástico
(Norton, 2012). El escape de las células fetales también puede con-
ducir a quimerismo fetal por la entrada de células fetales alogéni-
cas, incluido el trofoblasto, en la sangre materna y otros órganos
(Rijnik, 2015). Los volúmenes se estiman en rango de 1 a 6 células/
mL a mitad del embarazo. Algunas células fetales se vuelven “in-
mortales” porque persisten en la circulación materna y en órganos
después del embarazo. Como se discutió en el capítulo 59 (p.
1139), el corolario clínico es que algunas enfermedades autoinmu-
nes maternas logran ser provocadas por dicho microquimerismo.
⬛ El espacio intervelloso
La sangre materna dentro del espacio intervelloso es la principal
fuente de transferencia materno-fetal. La sangre de las arterias
espirales maternas bañan directamente la capa de trofoblasto que
rodea las vellosidades. Las sustancias transferidas de la madre al
feto ingresan primero al espacio intervelloso y luego son transpor-
tadas al sincitiotrofoblasto. Como tal, las vellosidades coriónicas y
el espacio intervelloso funcionan juntos como el pulmón fetal, el
tracto gastrointestinal y el riñón.
La circulación dentro del espacio intervelloso se describe en el
capítulo 5 (p. 94). El flujo sanguíneo intervelloso y uteroplacenta-
 扯潫獭敤楣潳⹯牧
140 SECCIÓN 3 Placentación, embriogénesis y desarrollo fetal
rio aumenta a lo largo del primer trimestre de embarazos norma-
les (Mercé, 2009). A término, el volumen residual del espacio in-
tervelloso se aproxima a 140 mL. Por otra parte, el flujo de sangre
uteroplacentaria cerca del término se estima en 700 a 900 mL/
min, y la mayoría de esta sangre aparentemente va al espacio in-
SECCIÓN 3
tervelloso (Pates, 2010).
Las contracciones activas del parto reducen el flujo sanguíneo
hacia el espacio intervelloso en un grado que depende de la inten-
sidad de la contracción. La presión sanguínea en el espacio inter-
velloso es significativamente menor que la presión arterial uteri-
na, pero algo mayor que la presión venosa. Esta última, a su vez,
varía según diferentes factores, incluida la posición materna (Nel-
son, 2015). Cuando está en decúbito supino, por ejemplo, la pre-
sión en la parte inferior de la vena cava inferior es elevada y, en
consecuencia, la presión en las venas del útero y el ovario, y a su
vez en el espacio intervelloso, se incrementa.
⬛ Transferencia placentaria
Las sustancias que pasan de la sangre materna a la fetal deben
primero atravesar el sincitiotrofoblasto, la capa atenuada del cito-
trofoblasto, el estroma velloso, y al final, la pared capilar fetal.
Aunque esta barrera histológica separa las circulaciones materna
y fetal, no es una barrera física simple. Primero, durante todo el
embarazo, el sincitiotrofoblasto permite, enérgica o pasivamente,
facilitar y ajustar la cantidad y la tasa de transferencia de sustancia
al feto. La superficie del sincitiotrofoblasto orientado a la madre se
caracteriza por una compleja estructura microvellosa. La membra-
na celular basal orientada al feto es el sitio de transferencia al es-
pacio intravelloso. Finalmente, los capilares vellosos son un sitio
adicional para el transporte desde el espacio intervelloso a la san-
gre fetal o viceversa. En la determinación de la efectividad de la
placenta humana como un órgano de transferencia, diferentes
variables son importantes y se muestran en el cuadro 7-1. Zhao y
colegas (2014) han proporcionado una revisión de la farmacología
de estas interacciones.
Mecanismos de transferencia
La mayoría de las sustancias con una masa molecular <500 Da
pasan con facilidad a través del tejido placentario por difusión
simple. Estos incluyen oxígeno, CO2, agua, la mayoría de los elec-
CUADRO 7-1 Variables de la transferencia de sustancia
materno-fetal
Concentración de plasma materno y proteína transportadora
vinculante de la sustancia
El flujo sanguíneo materno a través del espacio intervelloso
Tamaño del área de la superficie del trofoblasto disponible
para intercambio
Propiedades físicas del trofoblasto para permitir la difusión
simple
Maquinaria bioquímica de trofoblasto para el transporte
activo
Metabolismo de la sustancia por la placenta durante la
transferencia
Tamaño del área superficial capilar intervellosa fetal para el
intercambio
Concentración de sangre fetal de la sustancia
Proteínas vinculantes o portadoras específicas en el feto o
circulación materna
Caudal de sangre capilar vellosa
扯潫獭敤楣潳⹯牧
trólitos y gases anestésicos (Carter, 2009). Algunos compuestos de
bajo peso molecular sufren la transferencia facilitada por el sinci-
tiotrofoblasto. Estos son generalmente aquellos que tienen bajas
concentraciones en el plasma materno, pero son esenciales para el
desarrollo fetal normal.
La insulina, las hormonas esteroideas y hormonas tiroideas
cruzan la placenta, pero de manera lenta. Las hormonas sintetiza-
das in situ en el sincitiotrofoblasto entran en las circulaciones ma-
terna y fetal, pero no por igual (capítulo 5, p. 98). Ejemplos son las
concentraciones de hCG y hPL, que son mucho más bajas en plas-
ma fetal que en plasma materno. Las sustancias de alto peso mo-
lecular generalmente no atraviesan la placenta, pero hay excepcio-
nes importantes. Uno es inmunoglobulina G — con peso molecular
de 160 000 Da— que es transferido por vía de un mecanismo espe-
cífico mediado por receptores del trofoblasto (Stach, 2014).
Transferencia de oxígeno y dióxido de carbono
La transferencia placentaria de oxígeno está limitada por el flujo
sanguíneo. Mediante cálculos de la perfusión sanguínea uteropla-
centaria, Longo (1991) calculó que el suministro de oxígeno es de
alrededor de 8 mL/min/kg de peso fetal. Los valores normales para
oxígeno y CO2 se presentan en la figura 7-13. Debido al paso con-
tinuo de oxígeno de sangre materna en el espacio intervelloso para
el feto, su saturación de oxígeno se parece a la de los capilares
maternos. La saturación media de oxígeno de la sangre intervellosa
se estima en 65 a 75%, con una presión parcial (Po2) de 30 a 35 mm
Hg. La saturación de oxígeno de la sangre de la vena umbilical
70
60
50
Po2 (mm Hg)
40
30
20
10 n = 58 1 mm Hg aprox. = 0.133 kPa
0
18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40
A Gestación (semanas)
50
40
Pco2 (mm Hg)
30
20
10
n = 58 1 mm Hg aprox. = 0.133 kPa
0
18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40
B Gestación (semanas)
FIGURA 7-13 Muestras de cordocentesis venosa umbilical ob-
tenidas en fetos evaluados por posibles infecciones intrauteri-
nas o hemólisis, pero que se encontró que eran saludables.
A. Presión de oxígeno (Po2) B. Presión de dióxido de carbono
(Pco2). Las áreas sombreadas representan percentiles del 5 al
95. (Modificado de Ramsey MM. Normal Values in Pregnancy.
Ramsay MM, James DK, Steer PJ, et al (eds.). London: Elsevier;
1996. p. 106).
 扯潫獭敤楣潳⹯牧
es similar, pero tiene una presión parcial de oxígeno algo menor.
La hemoglobina fetal tiene una afinidad de oxígeno más alta que la
hemoglobina adulta. Esto es ilustrado por la curva de disociación de
oxihemoglobina, que es descrita en el capítulo 47 (p. 920).
La placenta es altamente permeable al CO2, que atraviesa las
vellosidades coriónicas por difusión más rápidamente que el oxí-
geno. Cerca del término, la presión parcial de dióxido de carbono
(Pco2) en las arterias umbilicales tiene un promedio de 50 mm Hg,
que es cerca de 5 mm Hg más alto que en la sangre intervellosa
materna. La sangre fetal tiene menos afinidad por el CO2 que la
sangre materna, lo que favorece la transferencia del CO2 del feto
a la madre. Además, la hiperventilación materna leve da como
resultado una caída en los niveles de Pco2, favoreciendo una trans-
ferencia de CO2 del compartimiento fetal a la sangre materna
Transferencia selectiva y difusión facilitada
Aunque la difusión simple es un método importante de transfe-
rencia placentaria, el trofoblasto y la unidad de vellosidades corió-
nicas demuestran enorme selectividad en la transferencia. Esto da
como resultado diferentes concentraciones de metabolitos en los
dos lados de las vellosidades. Muy importante es que los niveles
de muchas sustancias que no son sintetizadas por el feto son va-
rias veces más altos en la sangre fetal que en la materna. El ácido
ascórbico es un ejemplo. Esta sustancia de relativamente bajo pe-
so molecular se esperaría que atravesara la placenta por difusión
simple. La concentración de ácido ascórbico, sin embargo, es dos
a cuatro veces mayor en el plasma fetal que en el plasma materno
(Morriss, 1994). Otro ejemplo es la transferencia unidireccional de
hierro. Por lo general, la concentración de hierro en el plasma
materno es mucho más baja que en su feto. Incluso con anemia
materna extensa por déficit de hierro, la masa de hemoglobina
fetal es normal.
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