ENTREVISTA INICIAL

R-OP-32-18-05

I.- DATOS GENERALES. Fecha de No. de

entrevista: expediente
Nombre:

Edad Estado civil: Fecha de unión No. de hijos:

Ocupación: Trabajo en Religión Asiste:

Lugar de origen Vive con

II.- DATOS ESCOLARES

Carrera: Turno: Grado y Grupo: No. de matrícula: Ciclo en que entró a la
universidad:

Cambio de carrera: ¿Por que? Promedio esta carrera Elección de esta carrera

Dificultades
escolares:

III.- CONDUCTA OBSERVADA

Aspecto físico:
Aspecto emocional:

IV.- DINAMICA FAMILIAR

DESCRIPCION FAMILIAR

Padre

Madre

Hermanos

Familia

FAMILIOGRAMA

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V.- ANTECEDENTES CLINICOS

Padecimiento de alguna enfermedad Edad Tipo de atención recibida

Padecimiento de alguna enfermedad Edad Tipo de atención recibida

Padecimiento de alguna enfermedad Edad Tipo de atención recibida

Dificultades en su desarrollo
Tipo Si/no ¿De qué Tipo?

Motores

Lenguaje

Cognitivos

Emocionales y/o
afectivos
Psicopatología:

VI.- RELACIONES SOCIALES

Hace amigos con facilidad: Si / no
¿A qué lo atribuye?

Que haces para divertirte:

¿En qué lugares se le facilita más relacionarse y en cual menos?

Escuela Trabajo Casa Espacios recreativos

¿A qué lo atribuye?

¿Cómo muestra el afecto

a sus amigos?

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VII.- CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS

Tipo Si /no
Alcohol: ¿cuáles?

En qué situaciones

Última fecha de
consumo:
Frecuencia:

Cigarro: ¿cuántos al día?

¿En qué situaciones?
Última fecha de
consumo:
Drogas ¿cuáles?
¿En qué situaciones?
Última fecha de
consumo:
¿cuáles?
En qué situaciones
Última fecha de
consumo:
Medicamentos: ¿Qué medicamentos?
¿Cuántas veces la
consumes?:

VIII.- SEXUALIDAD
Si/no
Cuenta con pareja: Preferencia sexual:
Relaciones sexuales: Edad de inicio
Te cuidas: Método anticonceptivo:
¿Píldora del día del ¿Cuantas veces la has
siguiente? utilizado?
¿Has tenido un ¿Cuantos? ¿A qué edad?
aborto?
Causas del aborto
No. de novios: No. de parejas sexuales:
Abuso sexual: ¿A qué edad?
¿Por quién?
Has padecido alguna infección de transmisión sexual:
Recibiste atención médica
Tipo de atención medica
A quién pediste apoyo:
Padre Madre Amigo(a) Otro
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IX.- AUTOCONCEPTO
¿Cómo te defines como persona?

Padre

Madre

Hermanos

Familia

RELACIONES INTERPERSONALES

¿Cómo crees que te describen tus

amigos?
Tus compañeros de escuela

Tus compañeros de trabajo

X.- EXPECTATIVAS PERSONALES

Meta escolar

Meta personal

Meta Familiar

XI. AUTORIZACION

( ) Sí autorizo, para que la información que proporciono pueda ser usada con fines de supervisión, investigación o
datos de registro dentro de la institución, siempre resguardando mi confidencialidad. La autorización no influirá en el
tratamiento, o inscripción de beneficios que se me brinden.

NOMBRE: ________________________________________________________

FIRMA: __________________________________________________________

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