SURAT PERNYATAAN ‘Yang bertanda tangan dibawah i Nama : Dewi Kartika Putri Hulu Tempat/Tanggal Lahir Gunungsitoli, 17 Maret 1995 Jenis Kelamin : Perempuan Agama = Islam Alamat : Desa Olora Kecamatan Gunungsitoli Utara Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya : 1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih; 2. Tidak penah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, projurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah); 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia; 4, Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; 5. Bersedia ditempatken di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara Jain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah. Demikian pemnyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pemyataan saya tidak benar. Lotu, 4 Juli 2021 ‘Yang membuat pemyataan, ists ‘TEMPEL Dessranaosenss72 | oS DEW! KARTIKA PUTRI HULU)SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI PADA PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA Yang bertanda tangan dibawah : Dewi Kartika Putri Hulu Nama ‘Tempav/Tanggal Lahir : Gunungsitoli, 17 Maret 1995 Agama Islam Alamat : Desa Olora Kecamatan Gunungsitoli Utara dia mengabdi_ pada Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bers instansi Pemerintah Kabupaten Nias Utara dan mengajukan pindah dengan alasan apapun paling singkat 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi f Negeri Sipil Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil olch Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti saya ini tidak benar, Lotu, 04 Juli 2021 Mengetahui dan menyetujui Yang Membuat Pernyataan, \ Suami Bia i ial Sonal (DEWI KARTIKA PUTRI HULU) (FADLI MAIZAR CANIAGO)SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Saya yang bertanda tangan dibawah ini : ‘Nema : Dewi Kartika Putri Hulu Tempat/Tanggal Lahir : Gunungsitoli, 17 Maret 1995 Agama : Islam Alamat : Desa Olora Kecamatan Gunungsitoli Utara ‘Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa segala dokumen yang saye serahkan danatau saya unggah pada portal SSCASN sebagai persyaratan seleksi Calon Pegawai Aparatur Sipil Negara Tahun 2021 adalah dokumen asli yang sah dan dapat dibuktikan kebenarannya, Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, idak benar. apabila dikemudian hari terbukti pemyataan saya Lotu , 04 Juli 2021 Yang membuat pernyataan, ig @ (DEWI KARTIKA PUTRI HULU)