‫تصريح بالشرف‬

‫أنا‪ ،‬الموقع(ة) أسفله السيد(ة)‪.............................................................:‬‬

‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪................................................................:‬‬

‫العنوان‪..................................................................................... :‬‬

‫‪................................................................................................‬‬

‫بموجب هذا التصريح اقر بأنني ال ازاول أي وظيفة‪ ،‬أو نشاط بالقطاع الخاص‪ ،‬كما‬

‫أصرح أنه لم يسبق لي االستفادة من تعويض نظام المغادرة الطوعية وانني اتحمل‬

‫مسؤولية هذا التصريح في حالة مخالفته‪.‬‬

‫والسالم‬

‫االمضاء‬
‫(مصادق عليه من طرف السلطات المختصة)‬