Surat Pernyataan Registrasi

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ahmad gozali
Alamat : JL.BALIKPAPAN-HANDIL2 Kutai Kartanegara (Kabupaten)
No Telepon/HP : 081253043679

merupakan Orang Tua / Wali dari Calon Mahasiswa/i atas nama :

Nama : Luthfi azmy al gozali
No Peserta : 2211638
Program Studi : Teknik Sipil
Jalur Masuk : REGULER
Tahun Akademik : 2022/2023
No Telpon/HP : 085845579499
JL.BALIKPAPAN-HANDIL2 Rt.15 Rw. Dsn. SANIPAH Ds. Sanipah Kec. Samboja (Semboja)
Alamat Asal :
Kutai Kartanegara (Kabupaten)
Dengan ini saya Orang Tua / Wali dari Calon Mahasiswa/i Universitas Muhammadiyah Malang menyatakan bahwa :
1. Data dan informasi yang kami isikan/tuliskan pada form mulai pendaftaran hingga her-registrasi adalah benar dan
akurat. Apabila di kemudian hari ternyata ada kecurangan dan ketidakbenaran dalam pengisian data dan informasi,
maka saya bersedia diberhentikan sebagai mahasiswa Universitas Muhammadiyah Malang pada semua tahapan
proses studi;
2. Bersedia menyerahkan Fotocopy Ijasah yang telah dilegalisir ke BAA UMM.
Khusus untuk Calon Mahasiswa/i Fakultas Agama Islam Fotocopy Ijasah yang telah dilegalisir sebanyak 3
(tiga) lembar yang diserahkan pada saat her-registrasi atau terakhir pada 1 minggu awal perkuliahan
Calon Mahasiswa/i yang selain Fakultas Agama Islam Fotocopy Surat Keterangan Kelulusan atau Ijasah
yang telah dilegalisir sebanyak 1 (satu) lembar yang diserahkan pada saat her-registrasi atau terakhir pada 1
minggu awal perkuliahan
3. Apabila tidak menyerahkan Fotocopy Ijasah sampai batas waktu sebagaimana yang dimaksud angka 3, maka kami
menyatakan mengundurkan diri sebagai mahasiswa/i Universitas Muhammadiyah Malang dan tunduk serta patuh
kepada ketentuan biaya studi yang berlaku di Universitas Muhammadiyah Malang dimana tidak dapat ditarik dan
atau diminta kembali biaya studi yang telah dibayarkan;
4. Khusus untuk Program Studi (Farmasi, Ilmu Keperawatan, Fisioterapi, D-III Keperawatan, Pendidikan Guru
Sekolah Dasar, Pendidikan Matematika dan Pendidikan Biologi). Segala informasi yang saya tuliskan dalam
pernyataan ini adalah benar sesuai dengan kondisi fisik saya dan jika dikemudian hari diketemukan perbedaan hasil
tes kesehatan khususnya pada tes buta warna, maka saya siap untuk pindah ke Program Studi lain dilingkungan
UMM dengan memperhatikan kapasitas Program Studi yang dituju.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Menyetujui, Malang, 08-08-2022

Calon Mahasiswa/i Orang Tua Calon Mahasiswa/i

materai
Rp.10000

Luthfi azmy al gozali Ahmad gozali

Keterangan :
1. Jika belum mendapatkan Ijasah, maka bisa menggunakan Surat Keterangan Lulus dari pihak sekolah, dan tetap
wajib menyerahkan fotocopy ijasah terakhir pada 1 minggu awal perkuliahan
2. Setelah ditandatangani di atas materai Rp. 10.000,- berkas tersebut diunggah ulang ke website :
 https://akademik.umm.ac.id Menu Cetak.
3. Khusus bagi calon mahasiswa baru Fakulas Kedokteran, selain mengunggah kembali berkas tersebut juga wajib
menyerahkan berkas Surat Pernyataan asli ini ke Biro Administrasi Akademik pada saat her-registrasi atau terakhir
pada 1 minggu awal perkuliahan