KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 6 Apakah Anda memiliki riwayat penyakit Jantung berat Jika Ya, vaksinasi

dalam keadaan sesak? ditunda dan dirujuk

Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada sasaran
A. MEJA PRA-REGISTRASI
vaksinasi
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf Petugas
7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (> 60 tahun) Jika terdapat 3 atau
Nama 1. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk naik 10 lebih jawaban Ya
anak tangga? maka vaksinasi tidak
NIK dapat diberikan
2. Apakah Anda sering merasa kelelahan?
Tanggal Lahir 3. Apakah Anda memiliki paling sedikit 5 dari penyakit
(Hipertensi, diabetes, kanker, penyakit paru kronis,
No. HP serangan jantung, gagal jantung kongestif, nyeri
DOSIS KE- dada, asma, nyeri sendi, stroke dan penyakit ginjal)?
Alamat 4. Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan kira-kira
100 sampai dengan 200 meter?
5. Apakah Anda mengalami penurunan berat badan
yang bermakna dalam satu tahun terakhir?
HASIL SKRINING Keterangan: Paraf Petugas:
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)
LANJUT VAKSIN
SKRINING
TUNDA
No. Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
TIDAK DIBERIKAN
1. Suhu Suhu > 37.5 °C
vaksinasi ditunda HASIL VAKSINASI
sampai sasaran Jenis Vaksin : Paraf Petugas:
sembuh
2. Tekanan Darah Jika tekanan darah > No. Batch :
180//110 mmHg
pengukuran tekanan Tanggal Vaksinasi :
Nadi :
darah diulang 5-10
menit kemudian Jam Vaksinasi :
GDS :
Jika masih tinggi Vaksinator :
BB :
maka vaksinasi
TB : ditunda sampai
terkontrol C. MEJA 2 (PENCATATAN DAN OBSERVASI)
Pertanyaan Ya Tidak HASIL OBSERVASI
1 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya, vaksinasi Tanpa Keluhan Paraf Petugas
diberikan di Rumah Ada keluhan
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak Sakit
Sebutkan keluhan dan tata laksana jika ada
napas, bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi
berat lainnya karena vaksin?
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya, merupakan
kontraindikasi
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat setelah vaksinasi ke-2
divaksinasi Covid-19 sebelumnya?
2 Apakah Anda sedang hamil? Jika Ya, vaksinasi
ditunda sampai
melahirkan
3 Apakah Anda mengidap penyakit autoimun seperti asma, Jika Ya, maka
lupus? vaksinasi ditunda jika
sedang dalam kondisi
akut atau tidak/belum
terkendali
4 Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk Jika Ya, vaksinasi
gangguan pembekuan darah, kelainan darah, defisiensi ditunda dan dirujuk
imun dan penerima produk darah/transfusi darah?
5 Apakah Anda sedang mendapat pengobatan Jika Ya, vaksinasi
immunosupressants seperti kortikosteroid dan ditunda dan dirujuk
kemoterapi?

KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 6 Apakah Anda memiliki riwayat penyakit Jantung berat Jika Ya, vaksinasi
dalam keadaan sesak? ditunda dan dirujuk
Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada sasaran
A. MEJA PRA-REGISTRASI
vaksinasi
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf Petugas
7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (> 60 tahun) Jika terdapat 3 atau
Nama 1. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk naik 10 lebih jawaban Ya
anak tangga? maka vaksinasi tidak
NIK dapat diberikan
2. Apakah Anda sering merasa kelelahan?
Tanggal Lahir 3. Apakah Anda memiliki paling sedikit 5 dari penyakit
(Hipertensi, diabetes, kanker, penyakit paru kronis,
No. HP serangan jantung, gagal jantung kongestif, nyeri
DOSIS KE- dada, asma, nyeri sendi, stroke dan penyakit ginjal)?
Alamat 4. Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan kira-kira
100 sampai dengan 200 meter?
5. Apakah Anda mengalami penurunan berat badan
yang bermakna dalam satu tahun terakhir?
HASIL SKRINING Keterangan: Paraf Petugas:
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)
LANJUT VAKSIN
SKRINING
TUNDA
No. Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
TIDAK DIBERIKAN
1. Suhu Suhu > 37.5 °C
vaksinasi ditunda HASIL VAKSINASI
sampai sasaran Jenis Vaksin : Paraf Petugas:
sembuh
2. Tekanan Darah Jika tekanan darah > No. Batch :
180//110 mmHg
pengukuran tekanan Tanggal Vaksinasi :
Nadi :
darah diulang 5-10
menit kemudian Jam Vaksinasi :
GDS :
Jika masih tinggi Vaksinator :
BB :
maka vaksinasi
TB : ditunda sampai
terkontrol C. MEJA 2 (PENCATATAN DAN OBSERVASI)
Pertanyaan Ya Tidak HASIL OBSERVASI
1 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya, vaksinasi Tanpa Keluhan Paraf Petugas
diberikan di Rumah Ada keluhan
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak Sakit
Sebutkan keluhan dan tata laksana jika ada
napas, bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi
berat lainnya karena vaksin?
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya, merupakan
kontraindikasi
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat setelah vaksinasi ke-2
divaksinasi Covid-19 sebelumnya?
2 Apakah Anda sedang hamil? Jika Ya, vaksinasi
ditunda sampai
melahirkan
3 Apakah Anda mengidap penyakit autoimun seperti asma, Jika Ya, maka
lupus? vaksinasi ditunda jika
sedang dalam kondisi
akut atau tidak/belum
terkendali
4 Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk Jika Ya, vaksinasi
gangguan pembekuan darah, kelainan darah, defisiensi ditunda dan dirujuk
imun dan penerima produk darah/transfusi darah?
5 Apakah Anda sedang mendapat pengobatan Jika Ya, vaksinasi
immunosupressants seperti kortikosteroid dan ditunda dan dirujuk
kemoterapi?
 KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 8 Apakah anak memiliki riwayat alergi berat seperti sesak Jika Ya, vaksinasi
napas, bengkak, urtikaria di seluruh tubuh atau gejala dilakukan di RS
UNTUK ANAK syok anafilaksis (tidak sadar) setelah vaksinasi
sebelumnya?
9 Apakah anak penyandang penyakit Hemofilia atau Jika Ya, vaksinasi
A. MEJA PRA-REGISTRASI kelainan pembekuan darah? dilakukan di RS
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf Petugas HASIL SKRINING Keterangan: Paraf Petugas:
Nama LANJUT VAKSIN
TUNDA
NIK
TIDAK DIBERIKAN
Tanggal Lahir HASIL VAKSINASI
Jenis Vaksin : Paraf Petugas:
No. HP
DOSIS KE- No. Batch :
Alamat
Tanggal Vaksinasi :

Jam Vaksinasi :

Vaksinator :
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)
SKRINING
No. Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut C. MEJA 2 (PENCATATAN DAN OBSERVASI)
1. Suhu Suhu > 37.5 °C HASIL OBSERVASI
vaksinasi ditunda Tanpa Keluhan Paraf Petugas
sampai sasaran
sembuh Ada keluhan
2. Tekanan Darah Jika tekanan darah > Sebutkan keluhan dan tata laksana jika ada
180//110 mmHg
Nadi : pengukuran tekanan
darah diulang 5-10
BB : menit kemudian

TB : Jika masih tinggi maka

vaksinasi ditunda
sampai terkontrol
Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anak mendapat vaksin lain dalam 1 bulan Jika Ya, vaksinasi
terakhir? ditunda dan dirujuk
RS
2 Apakah anak pernah sakit Covid-19? Jika Ya, vaksinasi
ditunda s.d. 3 bulan
setelah sembuh
3 Apakah dalam keluarga terdapat kontak dengan pasien Jika Ya, vaksinasi
Covid-19? ditunda 2 minggu
4 Apakah dalam 7 hari terakhir anak menderita demam Jika Ya, vaksinasi
atau batuk pilek atau nyeri menelan atau muntah atau ditunda dan
diare? dianjurkan berobat
5 Apakah dalam 7 hari terakhir anak perlu perawatan di RS Jika Ya, vaksinasi
atau menderita kedaruratan medis seperti sesak napas, ditunda dan
kejang, tidak sadar, berdebar-debar, perdarahan, dianjurkan berobat
hipertensi, tremor hebat?
6 Apakah anak sedang menderita gangguan imunitas Jika Ya, vaksinasi
(hiperimun, auto imun, alergi berat dan defisiensi imun; ditunda s.d. dinyatakan
gizi buruk, HIV berat, keganasan? boleh oleh dokter yang
merawat
7 Apakah saat ini Anak sedang menjalani pengobatan Jika Ya, vaksinasi
imunosupresan jangka panjang (steroid lebih dari 2 ditunda s.d. dinyatakan
minggu, sitostatika)? boleh oleh dokter yang
merawat

KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 8 Apakah anak memiliki riwayat alergi berat seperti sesak Jika Ya, vaksinasi
napas, bengkak, urtikaria di seluruh tubuh atau gejala dilakukan di RS
UNTUK ANAK syok anafilaksis (tidak sadar) setelah vaksinasi
sebelumnya?
9 Apakah anak penyandang penyakit Hemofilia atau Jika Ya, vaksinasi
A. MEJA PRA-REGISTRASI kelainan pembekuan darah? dilakukan di RS
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf Petugas HASIL SKRINING Keterangan: Paraf Petugas:
Nama LANJUT VAKSIN
TUNDA
NIK
TIDAK DIBERIKAN
Tanggal Lahir HASIL VAKSINASI
Jenis Vaksin : Paraf Petugas:
No. HP
DOSIS KE- No. Batch :
Alamat
Tanggal Vaksinasi :

Jam Vaksinasi :

Vaksinator :
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)
SKRINING
No. Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut C. MEJA 2 (PENCATATAN DAN OBSERVASI)
1. Suhu Suhu > 37.5 °C HASIL OBSERVASI
vaksinasi ditunda Tanpa Keluhan Paraf Petugas
sampai sasaran
sembuh Ada keluhan
2. Tekanan Darah Jika tekanan darah > Sebutkan keluhan dan tata laksana jika ada
180//110 mmHg
Nadi : pengukuran tekanan
darah diulang 5-10
BB : menit kemudian

TB : Jika masih tinggi maka

vaksinasi ditunda
sampai terkontrol
Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anak mendapat vaksin lain dalam 1 bulan Jika Ya, vaksinasi
terakhir? ditunda dan dirujuk
RS
2 Apakah anak pernah sakit Covid-19? Jika Ya, vaksinasi
ditunda s.d. 3 bulan
setelah sembuh
3 Apakah dalam keluarga terdapat kontak dengan pasien Jika Ya, vaksinasi
Covid-19? ditunda 2 minggu
4 Apakah dalam 7 hari terakhir anak menderita demam Jika Ya, vaksinasi
atau batuk pilek atau nyeri menelan atau muntah atau ditunda dan
diare? dianjurkan berobat
5 Apakah dalam 7 hari terakhir anak perlu perawatan di RS Jika Ya, vaksinasi
atau menderita kedaruratan medis seperti sesak napas, ditunda dan
kejang, tidak sadar, berdebar-debar, perdarahan, dianjurkan berobat
hipertensi, tremor hebat?
6 Apakah anak sedang menderita gangguan imunitas Jika Ya, vaksinasi
(hiperimun, auto imun, alergi berat dan defisiensi imun; ditunda s.d. dinyatakan
gizi buruk, HIV berat, keganasan? boleh oleh dokter yang
merawat
7 Apakah saat ini Anak sedang menjalani pengobatan Jika Ya, vaksinasi
imunosupresan jangka panjang (steroid lebih dari 2 ditunda s.d. dinyatakan
minggu, sitostatika)? boleh oleh dokter yang
merawat
 KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 6 Apakah Anda memiliki penyakit penyerta, seperti Jika dalam kondisi
a. Jantung terkontrol dan tidak ada
KHUSUS IBU HAMIL b. DM komplikasi akut maka
c. Asma vaksin dapat diberikan
A. MEJA PRA-REGISTRASI d. Penyakit Paru
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf Petugas e. HIV
f. Hipertiroid/Hipotiroid
Nama
g. Penyakit Ginjal Kronik
h. Penyakit Hati
NIK
7 Apakah Anda mengidap penyakit autoimun seperti asma, Jika dalam kondisi
Tanggal Lahir lupus? terkontrol dan tidak ada
komplikasi akut maka
No. HP vaksin dapat diberikan
DOSIS KE- 8 Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk Jika Ya, vaksinasi
Alamat gangguan pembekuan darah, kelainan darah, defisiensi ditunda dan dirujuk RS
imun dan penerima produk darah/transfusi darah?
9 Apakah Anda sedang mendapat pengobatan Jika Ya, vaksinasi
immunosupressants seperti kortikosteroid dan ditunda dan dirujuk
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) kemoterapi?
10 Apakah Anda pernah terkonfirmasi menderita Covid-19? Jika Ya, vaksinasi
SKRINING
ditunda s.d. 3 bulan
No. Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut setelah sembuh
1. Suhu Suhu > 37.5 °C HASIL SKRINING Keterangan: Paraf Petugas:
vaksinasi ditunda LANJUT VAKSIN
sampai sasaran sembuh
2. Tekanan Darah Jika tekanan darah > TUNDA
180//110 mmHg TIDAK DIBERIKAN
Nadi : pengukuran tekanan
HASIL VAKSINASI
darah diulang 5-10 menit
Jenis Vaksin : Paraf Petugas:
GDS : kemudian

No. Batch :
BB/TB : Jika masih tinggi maka
vaksinasi ditunda
Tanggal Vaksinasi :
sampai terkontrol
3 Berapa usia kehamilan anda? Jika kurang dari 13
Jam Vaksinasi :
a. Trimester 1 (s.d. 13 minggu) minggu, vaksinasi
ditunda Vaksinator :
b. Trimester 2 (14 s.d. 28 minggu)
c. Trimester 3 (29 s.d. aterm)
Pertanyaan Ya Tidak C. MEJA 2 (PENCATATAN DAN OBSERVASI)
4 Apakah ibu hamil memiliki keluhan dan tanda Jika ada keluhan HASIL OBSERVASI
tersebut maka vaksinasi Tanpa Keluhan Paraf Petugas
preeclampsia?
ditunda dan dirujuk RS
− Kaki bengkak Ada keluhan

− Sakit kepala Sebutkan keluhan dan tata laksana jika ada

− Nyeri ulu hati

− Pandangan kabur
− Tekanan darah > 140/90 mmHg
5 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya, vaksinasi
ditunda dan dirujuk RS
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak
napas, bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi
berat lainnya karena vaksin?
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya, merupakan
kontraindikasi
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat setelah vaksinasi ke-2
divaksinasi Covid-19 sebelumnya?

KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 6 Apakah Anda memiliki penyakit penyerta, seperti Jika dalam kondisi
i. Jantung terkontrol dan tidak ada
KHUSUS IBU HAMIL j. DM komplikasi akut maka
k. Asma vaksin dapat diberikan
A. MEJA PRA-REGISTRASI l. Penyakit Paru
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf Petugas m. HIV
n. Hipertiroid/Hipotiroid
Nama
o. Penyakit Ginjal Kronik
p. Penyakit Hati
NIK
7 Apakah Anda mengidap penyakit autoimun seperti asma, Jika dalam kondisi
Tanggal Lahir lupus? terkontrol dan tidak ada
komplikasi akut maka
No. HP vaksin dapat diberikan
DOSIS KE- 8 Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk Jika Ya, vaksinasi
Alamat gangguan pembekuan darah, kelainan darah, defisiensi ditunda dan dirujuk RS
imun dan penerima produk darah/transfusi darah?
9 Apakah Anda sedang mendapat pengobatan Jika Ya, vaksinasi
immunosupressants seperti kortikosteroid dan ditunda dan dirujuk
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) kemoterapi?
10 Apakah Anda pernah terkonfirmasi menderita Covid-19? Jika Ya, vaksinasi
SKRINING
ditunda s.d. 3 bulan
No. Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut setelah sembuh
1. Suhu Suhu > 37.5 °C HASIL SKRINING Keterangan: Paraf Petugas:
vaksinasi ditunda LANJUT VAKSIN
sampai sasaran sembuh
2. Tekanan Darah Jika tekanan darah > TUNDA
180//110 mmHg TIDAK DIBERIKAN
Nadi : pengukuran tekanan
HASIL VAKSINASI
darah diulang 5-10 menit
Jenis Vaksin : Paraf Petugas:
GDS : kemudian

No. Batch :
BB/TB : Jika masih tinggi maka
vaksinasi ditunda
Tanggal Vaksinasi :
sampai terkontrol
3 Berapa usia kehamilan anda? Jika kurang dari 13
Jam Vaksinasi :
d. Trimester 1 (s.d. 13 minggu) minggu, vaksinasi
ditunda Vaksinator :
e. Trimester 2 (14 s.d. 28 minggu)
f. Trimester 3 (29 s.d. aterm)
Pertanyaan Ya Tidak C. MEJA 2 (PENCATATAN DAN OBSERVASI)
4 Apakah ibu hamil memiliki keluhan dan tanda Jika ada keluhan HASIL OBSERVASI
tersebut maka vaksinasi Tanpa Keluhan Paraf Petugas
preeclampsia?
ditunda dan dirujuk RS
− Kaki bengkak Ada keluhan

− Sakit kepala Sebutkan keluhan dan tata laksana jika ada

− Nyeri ulu hati

− Pandangan kabur
− Tekanan darah > 140/90 mmHg
5 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya, vaksinasi
ditunda dan dirujuk RS
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak
napas, bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi
berat lainnya karena vaksin?
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya, merupakan
kontraindikasi
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat setelah vaksinasi ke-2
divaksinasi Covid-19 sebelumnya?