CORPORACIÓN UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS

PROGRAMA DE PSICOLOGÍA DISTANCIA TRADICIONAL

DOCUMENTO ADAPTADO COMO GUÍA PARA LA ELABORACIÓN DE LA EVALUACIÓN CLÍNICA

GUIA PARA LA ELABORACIÓN DE EVALUACIÓN CLÍNICA

Introducción
La presente guía es una adaptación de diferentes documentos revisados sobre la elaboración de
historia clínica psicológica. El documento relaciona las pautas que rigen la estructura del informe
de historia clínica que se desarrolla en el curso de Psicología Clínica. Inicialmente se hace una
breve descripción sobre qué es la historia clínica, y posteriormente se incluyen los parámetros de
presentación del documento.

¿Qué es una historia clínica psicológica?

La historia clínica es un documento privado y confidencial que incluye la información particular de
un paciente con respecto a diferentes aspectos tales como: datos personales, motivo de consulta,
descripción de la problemática, antecedentes familiares y ambientales, examen mental,
diagnóstico y propuesta de tratamiento o intervención. Se realiza a través de la evaluación
psicológica, proceso en el cual el profesional interactúa con el paciente a través del uso de
diferentes herramientas como la entrevista, la observación, los instrumentos psicométricos y las
pruebas proyectivas.

Descripción de los puntos que componen la historia clínica

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Debe incluir toda la información solicitada y relacionada con los datos personales del paciente:
nombres, identificación, fecha de nacimiento, estado civil, procedencia, datos demográficos, entre
otros. Diligencia las casillas completamente, si desconoce alguna información ubique las siglas NA
[no aplica].

EVALUACIÓN CLÍNICA PSICOLÓGICA

1. Motivo de consulta:
En este apartado se incluye el problema del paciente definido desde las palabras del propio paciente
escritas entre comillas [“”].

2. Enfermedad Actual:
Se describe completa de sintomatología del paciente en palabras del psicólogo.

3. Factores Desencadenantes:
Hace referencia a los hechos que produjeron el problema, tiempo en el que aparecieron, por qué no
ha podido solucionar su problema.

4. Mantenedores del Problema:

Que personas, situaciones o cosas empeoran o mantienen las dificultades.
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5. Antecedentes personales y familiares:

estados, situaciones o vivencias que la persona o sus familiares han padecido y pueden estar
influyendo en la sintomatología actual. Tener en cuenta la manifestación de tipos de violencias en la
vida familiar, de pareja, laboral o social. Así mismo, la manifestación de conducta suicida en la
familia, personas significativas o en el mismo paciente.

EXAMEN MENTAL

En este apartado se describe la observación de la conducta del paciente de acuerdo a los diferentes
procesos psicológicos: atención, memoria, senso percepción, lenguaje, pensamiento, motricidad,
juicio y raciocinio, introspección, prospección, hábitos de sueño y alimentación. Usted deberá marcar
la opción que mejor represente el comportamiento o la acción del paciente en cada uno de los
procesos que se evalúan. Recuerde que la conducta que se describe corresponde a la que se observa
en el momento de la entrevista.

EVALUACIÓN DE ÁREAS DE DESEMPEÑO

Se describe el actual funcionamiento del paciente en cada una de las áreas evaluadas, las dinámicas
sociales que se viven en la familia, el trabajo o escuela, la pareja, las interacciones con otros, etc. La
descripción es breve y concreta, en caso de que no tenga información acerca de alguna de las áreas
de desempeño ubique las siglas NA [no aplica].

HIPÓTESIS DE TRABAJO

Supuestos que tratan de explicar la condición del paciente. Estas pueden ser de semejanza o de
asociación predictiva.

INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN

Instrumentos, técnicas objetivas y subjetivas que recolecten información que busca verificar o falsear
la hipótesis. En una tabla con dos columnas, defina las variables presentes en la hipótesis y los
instrumentos que buscarán verificarla.

VERIFICACIÓN DE LA HIPÓTESIS

Explicación de la problemática del paciente basada en la aplicación de los instrumentos clínicos.

Elabore un párrafo sencillo con esta descripción.

DIAGNÓSTICO INICIAL O IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

Determinar el diagnóstico inicial o la impresión diagnóstica de acuerdo a la descripción del cuadro

clínico del paciente, con base en los manuales diagnósticos: DSM 5 o CIE 10. Mencione el diagnóstico
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principal que ud considere que padece el paciente que observó, ubique el diagnóstico completo con
el código establecido.

DESCRIPCIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE

Describir las características clínicas del paciente (síntomas o signos de la enfermedad) de acuerdo a
sus conocimientos en los niveles de análisis del lenguaje: Fonético, fonológico, morfémico,
gramatical, semántico, pragmático y los tipos de lenguaje evaluados – observados: lenguaje
conversacional, comprensivo, repetitivo, automático, denominativo, escrito, lectura oral y
comprensión lectora.
Mencione la forma de adquisición del trastorno (enfermedad cerebro vascular, trauma
craneoencefálico, infección específica) y descríbala brevemente.
Explique las posibles estructuras neuroanatómicas implicadas en la lesión del paciente, de acuerdo a
las áreas cerebrales involucradas en la lesión.

OBJETIVOS DE LA INTERVENCIÓN

Describa de forma concreta los propósitos principales de la intervención al paciente estudiado (haga
uso de una revisión literaria de técnicas efectivas en psicoterapia).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Incluir solamente las referencias bibliográficas que han sido referidas en el cuerpo del Informe.
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LINEAMIENTOS PARA LA PRESENTACIÓN DEL INFORME DE

CASO CLÍNICO
- Normas APA, edición que determine la universidad.7
Formato y - Tamaño papel carta (21.59 cm x 27.94 cm (8 1/2” x 11”)).
extensión - Tipo de letra: Arial de 11 puntos.
- Interlineado: 1,5.
- Formato PDF
El informe de historia clínica debe contener máximo 10 páginas
incluyendo referencias. No se aceptan trabajos que excedan esta
condición.
Partes del 1. Datos de identificación del paciente
documento 2. Evaluación clínica psicológica
a. Motivo de consulta
b. Enfermedad actual
c. Factores desencadenantes
d. Mantenedores del problema
e. Antecedentes personales y familiares
3. Examen mental
4. Evaluación de áreas de desempeño
5. Hipótesis de trabajo
6. Instrumentos de evaluación
7. Verificación de la hipótesis
8. Impresión diagnóstica
9. Descripción clínica
10. Objetivos de la intervención

Referencias Incluir solamente las referencias bibliográficas que han sido referidas en el
bibliográficas cuerpo del artículo
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Referencias Bibliográficas

Instituto departamental de salud de Nariño (2014). Sugerencias para elaboración y registro de

historia clínica psicológica.
https://idsn.gov.co/images/documentos/smental/2014/clinicai_sicol.pdf