RM.

29

RINGKASAN KLUAR (RESUM MEDIS)

Nama : Ruang kelas :
No RM : Tanggal masuk :
Tanggal lahir : Tanggal kluar :
Dokter DPJP :
Pembiayaan :
Diagnosa Awal MRS :

Diagnosa Akhir : Kode ICD-10 :

1. 1.
2. 2.
3. 3.
Operasi : Kode ICD-9 :
1. 1.
2. 2.
3 3.
Ringkasan Riwayat kesehatan :

Pemeriksaan fisik :

Pemeriksaan diagnostik (hasil laboratorium/ rontgen dan konsultasi) :

Obat selama perawatan : Obat yang di bawa pulang :

1. 6. 1.
2. 7. 2.
3. 8. 3
4. 9. 4
5. 10. 5.
Instruksi tindak lanjut :

Keadaan pasien keluar RS : Boleh pulang / sembuh

Boleh pulang dengan catatan :........................................................................................
Pulang Atas permuntaan sendiri (PAPS)
Rujuk Ke.........................................................................................................................
Meninggal : tanggal..........................................Jam........................................................
Sebab Kematian :............................................................................................................
Tanda tangan Dokter Penaggung Jawab (DPJP) Pasien / keluarga

(.................................................) (...............................................) RM.10

Tanda tangan dan nama dokter Ttd dan nama pasien/ keluarga
RM.