JOSE LUIS MEDINA MADRIGAL Edad : 60 años 5 meses Sexo : Masculino NSS : 1585610469

Consultorio : No Especificado Turno : Único CURP : MEML611130HMSDDS01 A. médico :

5M1961PE
PACIENTE MASCULINO DE 60 AÑOS DE EDAD CON DX DE HEPATOCARCINOMA EN SEGMENTO V. CON HIPERTENSION PORTAL Y
ASCITIS. A PRESENTADO SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO A ALTO Y MELENA, LU CUAL AMERITO TRANSFUSION 4 PAQUETES
GLOBULARES, YA LE REALIZARON LIGADURA DE VARISES ESOFAGICAS. TOMA PROPRANOLOL Y ESPIRONOLACTONA.PACIENTE NO
CANDIDATO A CIRUGIA UNSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA CHILD PUGH B.POR ELLO SE ENVIA A ONCOLOGIA MEDICA.
OTA DE SARCOMAS DE PRIMERA VEZ.
EDAD: 61 AÑOS.
DX: HEPATOPCARCIOMA SEGMENTO 5 CON HIPERTENSION PORTAL Y ASCITIS. + VARICES ESOFAGICAS. YA LIGADAS.
ENVIADA DEL HGZ CUERNAVACA.

APP: DM NEGADOS. HTA + EN TX A BASE DE LOSARTAN. CARDIOPATIAS NEGADOS. CONVULSIONES NEGADOS. NEFROPATIAS NEGADOS,
ALERGIAS NEGADOS.
APNP: FUMA/ALCOHOL, SOCIAL DESDE HACE DESDE HACE 30 AÑOS. 2 CIGARRILLOS SEMANAL.
CIRUGIAS. 2019 CIRUGIA DE HEMORROIDES, DRENAJE DE HEMATOMA EN PIERNA IZQUIERDA 98, LIGADURA DE VARICES ESOFAGICAS
EL 11 ABRIL 22.

Inicia padecimiento hace 5 meses con astenia y adinamia, además de pérdida de peso no cuantificada. En abril 2022, refiere evento de
hematemesis detectando en protocolo de estudio varices esofágicas secundarias a hipertensión portal. Se realizó ligadura de varices y
en estudio de tomografía trifásica se detectó hepatocarcinoma por lo que es referido a nuestra unidad.
 no
AL EXAMEN FISICO CONSCIENTE, ORIENTADO, HIDRATADO, AFEBRIL, SIN ICTERICIA.
CUELLO: SIN ADENOMEGALIAS.
CPSPS VENTILADOS SIN RUIDOS AGREGADOS.
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE, PERISTALSIS POSITIVA, SIN DISTENCION, SIN RESISTENCIA, SIN DATOS DE IRRITACION PERITONEAL,
NO VISCEROMEGALIAS, NO MASAS, PALPABLES.
MPS SIN EDEMA.

ESTUDIOS DE IMAGEN
NO TRAE ESTUDIO DE TC NI IMAGEN, NI REPORTE.

REPORTE DE BIOPSIA DE LESION: H2022-2742: COMPATIBLE CON HEPATOCARCINOMA.

COMENTARIO: PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE HEPATOCARCINOMA CHILP PUG B, BIOPSIADO FUERA DE LA UNIDAD,
APARENTEMENTE CON LESION DE 10 CM, DEPENDIENTE DEL LOBULO HEPATICO DERECHO, COMENTADO EN NOTAS DE ENVIO, YA
QUE NO TRAE ESTUDIO DE TC, SE INICIA PROTOCOLO DE ESTUDIO PARA DECIDIR CONDUCTA TERAPEUTICA.

PLAN.
APERTURA DE EXPEDIENTE CLINICO A CARGO DE SARCOMAS.}
OTORGAR CARNET DE LA UNIDAD.
TC TRISFASICA DE HIGADO.
LABORATORIOS DE CONTROL. PANEL HEPATITIS
RADIOGRAFIA DE TORAX.
REVISISON DE LAMINILLAS DE LA UNIDAD.
CITA CON RESULTADOS A LA CONSULTA EXTERNA DE SARCOMAS.

CONSULTA EXTERNA SARCOMAS

MASCULINO DE 60 AÑOS DE EDAD CON LOS DXS DE HEPATOCARCINOMA SEGMENTO VI BARCELONA C CHILD A

HIPERTENSION PORTAL Y ASCITIS. + VARICES ESOFAGICAS. YA LIGADAS.

ECOG 1 NO HAY ASCITIS NO HAY DATOS DE IRRITACION PERITONEAL.

LABORATORIOS 23.05.22 BT 0.59 ALBUMINA 4.1 ALT 31 AST 41 HB 12.4

TAC LESION DE 9.5 CM SEGMENTO VI

PACIENTE CON FUNCION HEPATICA CONSERVADA EN ESTE MOMENTO. POR TAMAÑO DE + DE 8 CM Y CERCANIA A DIAFRAGMA NO
CONSIDERO CANDIDATO A QUIMIOEMBOLIZACION POR LO CUAL. ENVIO A ONCOLOGIA MEDICA A VALORAR TKI

PLAN

CITA A ONCOLOGIA MEDICA,.

CITA A SARCOMAS SUBSECUENTE.
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL DE ONCOLOGÍA
CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI
ONCOLOGÍA MÉDICA – CONSULTORIO 8
PRIMERA VEZ

JOSE LUIS MEDINA MADRIGAL

NSS: 1585610469 5M
FN: 30.11.1961
TELEFONO: 7771825936

MASCULINO DE 60 AÑOS DE EDAD CON LOS DXS DE:

--- HEPATOCARCINOMA SEGMENTO VI BARCELONA C CHILD B CON HIPERTENSION PORTAL Y ASCITIS.
¿ AHF.:
¿
--- APP:
--- HTA DE 25 AÑOS DE DIOAGNOSTICO EN TX A BASE DE LOSARTAN 50MG CADA 12 HORAS.
---HIPERTENSION DE VENA PORTA DE RECIENTE DIAGOSTICO, TOMA PROPRANOLOL Y ESPIRONOLACTONA
--- A LERGIAS NEGADOS.
--- TABAQUISMO POSITIVO, 2 CIGARRILLOS SEMANAL. ALCOHOL, SOCIAL DESDE HACE DESDE HACE 30 AÑOS.
---- CIRUGIAS. 2019 CIRUGIA DE HEMORROIDES, DRENAJE DE HEMATOMA EN PIERNA IZQUIERDA 1998, LIGADURA DE VARICES
ESOFAGICAS EL 11 ABRIL 22.

PADECIMIENTO ACTUAL:
DESDE ABRIL 2022, PRESENTA ASTENIA ADINAMIA, MALESTAR GENERAL, NAUSEA, Y VOMITOS. (HEMATEMESIS) EN DOS OCASIONES,
MELENA, MOTIVO POR EL CUAL ACUDE AL HGZ 1 CUERNAVACA MORELOS. AMERITO TRANSFUSION 4 PAQUETES GLOBULARES. LE
REALIZARON LIGADURA DE VARICES ESOFAGICAS. TAC CON LESION HEPATICA, BIOPSIA PERCUTANEA GUIADA POR ULTRASONIDO CON
REPORTE DE HEPATOCARCINOMA, MOTIVO POR EL CUAL DECIDEN ENVIARLO A VALORACION A ESTA UNIDAD. YA VALORADO POR
SARCOMAS, NO CANDIDATO A TRATAMINMETO QUIRURGICO, SE ENVIA PARA VALORACION POR NUESTROS ERVICIO PARA TERAPIA
SISTEMICA.

EXPLORACION FISICA:
AL EXAMEN FISICO CONSCIENTE, ORIENTADO, HIDRATADO, AFEBRIL, SIN ICTERICIA.
CUELLO: SIN ADENOMEGALIAS. CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS SIN RUIDOS AGREGADOS.
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE, PERISTALSIS POSITIVA, SIN DISTENCION, SIN RESISTENCIA, SIN DATOS DE IRRITACION PERITONEAL,
NO VISCEROMEGALIAS, NO MASAS, PALPABLES. ASCITIS.
MIEMBROS PELVICOS SIN EDEMA.

LABORATORIOS:
---23.05.22 GLU 99, CREA 0.89, ALB 4.1, BT 0.59, ALT 31, F ALC 115, DHL 155, K 4.7, LEU 4630, HB 12, PLT 118000
REPORTE DE BIOPSIA DE LESION: H2022-2742: COMPATIBLE CON HEPATOCARCINOMA.
--- TAC 06.06.2022: AT COMO SOSPECHA DE PRIMARIO HEPATOCARCINOMA EN SEGMENTO VI. HEPATOPATÍA FIBRÓTICA SUBYACENTE
(CIRROSIS).
--- RHP FU 27.04.2022: COMPATIBLE CON HEPATOCARCINOMA.
ANALISIS:
MASCULINO CON HEPATOCARCINOMA. INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA CHILD PUGH A. HIPERTENSION PORTAL, VARICES
ESOFAGICAS LIGADAS.. DOY SOLICITUD DE VALORACION POR RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA EN CUANTO A POSIBILIDAD DE
QUIMIOEMBOLIZACION. POR SER MAYOR A 6 CM NO DOY SOLICITUD DE VALORACION A RADIO ONCOLOGIA EN CUANTO A
POSIBILIDAD DE RADIOTERAPIA ESTEREOTACTICA. POR ORDEN DE MIS SUPERIORES POR ZONIFICACION DOY ENVÍO A ONCOLOGÍA
MÉDICA Y A GASTROENTEROLOGIA EN CUERNAVACA QUE LE CORRESPONDE

---ALTA OM CMN SIGLO XXI

--- SE ENVIA A RADIO INTERVENSIONISTA.
---CITA ABIERTA A URGENCIAS.
DRA. CHAVEZ MBOM.
DR. SANCHEZ R5OM
DR. RANGEL R3OM
DR. MARAVILLA R3OM.

GASTROENTEROLOGÍA PRIMERA VEZ

HOIMBRE DE 60 AÑOS ENVIADO DE ONCOLOGIA SIGLO XXI CON DIAGNÓSTICO DE TUMOR MALIGNO DE HÍGADO
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA:
DIABETES MELLITUS: NEGADO
HIPERTENSIÓN ARTERIAL: DX 1998, EN TX CON LOSARTAN
CIRROSIS HEPÁTICA DE RECENTE DIAGNOSTICO DEBUTA CON PRESENCIA DE HEMORRAGIA DIGESTIVA CARACTERIZADA POR
HEMATEMESIS, ENDOSCOPÍA ABRIL 2022 CON VARICES GRANDES + LIGADURA VARICEAL, PROPRANOLOL 40 MG CADA 12 HORAS
ASITIS POSITIVO, EN TX CON ESPIRONOLACTONA 50 G CADA 24 HORAS
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA NEGADO
ANTECEDENTE DE HEPATOCARCINOMA SEGMENTO IV BARCELONA C, ENVIADO A RADIOLLOGIA INTERVENSIONISTA
INGESTA DE MEDICAMENTOS: NEGADO
QUIRÚRGICOS: HEMORROIDECTOMÍA DIC 2019
TRAUMÁTICOS. NEGADOS
TRANSFUSIONALES: POSTIVOS OR DATOS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA
ALERGIAS: NEGADO
TABAQUISMO: POSITIVO
ETILISMO: INICIO A LOS 18 AÑOS DE EDAD A BASE DE DESTILADOS Y FERMENTADOS, CON CONSUMO OCASIONAL
TOXICOMANIAS: NEGADO
TATUAJES Y PERFORACIONES: NEGADO
MEDICINALATERNATIUVA: NEGADO

PADECIMIENTO ACTUAL
PACIENTE REFERIDO A SEGUIMIENTO POR CIRROSIS HEPÁTICA

LABORATORIO Y GABINETE
23.05.2022: CR 0.89, ALB 4.1, BT 0.59, ALT 31, FA 115, DHL 155, K 4.7, LEUC 4.6,PLAQ 118,000
02.05.2022: HB 10.6, HCTO 34, PLAQ 149,000, LEUC 4.6, GLUC 117, CR 1.01, COL 130, TG 51, BT 0.8, BD 0.3, BI 0.47, AST 41, ALT 28, FA
169, ALB 3.68, NA 142, K 4.2
TC 06.06.2022: HEPATOCARCINOMA EN SEGMENTO IV HEPATOPATIA FIBROSA SUBYACENTE (CIRROSIS) RHP HEPATOCARCINOMA
ENDOSCOPÍA 12.04.2022: VARICES ESOFÁGICAS GRANDES DE BAVENO, GASTROPATIA PORTAL HIPERTENSIVA LEVE, LIGADURA DE
VARICES ESOFAGICAS X 4.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
HEPATOCARCINOMA BARCELO C
CIRTROSIS HEPÁTICA DE ETIOLOGIA A DETERMINAR
INSUFICINCIA HEPÁTICA CHILD PUGH A 6PTOS

COMENTARIO
PACIENTE ENVIADO PARA SEGUIMIENTO POR CIRROSIS , ACTUALMENTE SIN DATOS DE DESCOMPENSACIÓN
SE ENVIA A LIGADURA VARICEAL
SE SOLICITA USG Y LABORATORIOS COMPLETOS
CITA EN 4 MESES
PLAN
-MEDIDAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS
-MEDICAMENTOS:
PROPRANOLOL 40 MG CADA 12 HORAS
ESPIRONOLACTONA 100 MG CADA 24 HORAS