“AÑO DE LA UNIVERSALIZACION DE LA SALUD”

DECLARACIÓN JURADA SIMPLE

Conste por el presente documento que otorgo PEREZ FERNANDEZ LUIS ENRIQUE
con D.N.I. N.° 73002843, peruano, ocupacion Motorista, domiciliado en el Av. Esperanza

Asent. H. Esperanza Baja Mz G Lt 8, distrito de chimbote, Provincia del santa, Departamento

de Ancash. Declaro en honor a la verdad y bajo juramento, DE NO ENCONTRARME

REQUISITORIADO POR LA AUTORIDAD JUDICIAL Y POLICIAL, en esta ciudad ni en

ninguna otra parte de la republica, realizo la presente Declaracion para la EXPEDICION DE

MI LIBRETA DE EMBARQUE, a la cual me remito en caso fuese necesario.

Para mayor veracidad de lo expresado, firmo y estampo

mi huella digital de mi indice derecho en señal de conformidad.

Chimbote, 5 de febrero del 2022

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IND.DER.

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PEREZ FERNANDEZ LUIS ENRIQUE
DNI 73002843