PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PADANG PENGRAPAT
Jalan Gajah Mada Padang Pengrapat Kode Pos 76211 Email: Padang.pengrapat@gmail.com

LEMBARAN CATATAN RIWAYAT MEDIK POLI UMUM

Puskesmas Padang Pangrapat No. RM
Nama Pasien : Tempat / Tgl. Lahir :

Diagnosa dan implementasi

Tanggal Anamnesa & Pemeriksaan Fisik
Keperawatan
Diagnosa & Rencana Terapi Code Paraf
Keluhan Utama
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Keluhan Penyerta
……………………………………………………………
……………………………………………………………
RPD/RPK
……………………………………………………………
Obat Yang di Dapat :
……………………………………………………………
O. Vital Sign : LP:..............
TB: ………...cm BB: …………. Kg
T ………… N …………. RR ………… t ……… KIE
K/L : ………………………………………………
TH : ………………………………………………
Abd : ………………………………………………
Ext : ………………………………………………
Pemeriksaan Penunjang : Pemberi Informasi Penerima Informasi
…………………………….…...……..............
…………………………….…...……..............
…………………………….…...……..............
Keluhan Utama
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Keluhan Penyerta
……………………………………………………………
……………………………………………………………
RPD/RPK
……………………………………………………………
Obat Yang di Dapat :
……………………………………………………………
O. Vital Sign : LP:..............
TB: ………...cm BB: …………. Kg
T ………… N …………. RR ………… t ……… KIE
K/L : ………………………………………………
TH : ………………………………………………
Abd : ………………………………………………
Ext : ………………………………………………
Pemeriksaan Penunjang : Pemberi Informasi Penerima Informasi
…………………………….…...……..............
…………………………….…...……..............
…………………………….…...……..............
Keluhan Utama
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Keluhan Penyerta
……………………………………………………………
……………………………………………………………
RPD/RPK
……………………………………………………………
Obat Yang di Dapat :
……………………………………………………………
O. Vital Sign : LP:..............
TB: ………...cm BB: …………. Kg
T ………… N …………. RR ………… t ……… KIE
K/L : ………………………………………………
TH : ………………………………………………
Abd : ………………………………………………
Ext : ………………………………………………
Pemeriksaan Penunjang : Pemberi Informasi Penerima Informasi
…………………………….…...……..............
…………………………….…...……..............
…………………………….…...……..............
 Diagnosa dan implementasi
Tanggal Anamnesa & Pemeriksaan Fisik
Keperawatan
Diagnosa & Rencana Terapi Code Paraf
Keluhan Utama
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Keluhan Penyerta
……………………………………………………………
……………………………………………………………
RPD/RPK
……………………………………………………………
Obat Yang di Dapat :
……………………………………………………………
O. Vital Sign : LP:..............
TB: ………...cm BB: …………. Kg
T ………… N …………. RR ………… t ……… KIE
K/L : ………………………………………………
TH : ………………………………………………
Abd : ………………………………………………
Ext : ………………………………………………
Pemeriksaan Penunjang : Pemberi Informasi Penerima Informasi

…………………………….…...……..............
…………………………….…...……..............
…………………………….…...……..............
Keluhan Utama
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Keluhan Penyerta
……………………………………………………………
……………………………………………………………
RPD/RPK
……………………………………………………………
Obat Yang di Dapat :
……………………………………………………………
O. Vital Sign : LP:..............
TB: ………...cm BB: …………. Kg
T ………… N …………. RR ………… t ……… KIE
K/L : ………………………………………………
TH : ………………………………………………
Abd : ………………………………………………
Ext : ………………………………………………
Pemeriksaan Penunjang : Pemberi Informasi Penerima Informasi

…………………………….…...……..............
…………………………….…...……..............
…………………………….…...……..............
Keluhan Utama
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Keluhan Penyerta
……………………………………………………………
……………………………………………………………
RPD/RPK
……………………………………………………………
Obat Yang di Dapat :
……………………………………………………………
O. Vital Sign : LP:..............
TB: ………...cm BB: …………. Kg
T ………… N …………. RR ………… t ……… KIE
K/L : ………………………………………………
TH : ………………………………………………
Abd : ………………………………………………
Ext : ………………………………………………
Pemeriksaan Penunjang : Pemberi Informasi Penerima Informasi

…………………………….…...……..............
…………………………….…...……..............
…………………………….…...……..............
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PADANG PENGRAPAT
Jalan Gajah Mada Padang Pengrapat Kode Pos 76211 Email: Padang.pengrapat@gmail.com

LEMBARAN PENCATATAN RUJUKAN RAWAT JALAN INTERNAL DAN EKSTERNAL

Puskesmas Padang Pangrapat No. RM

Nama Pasien : Tempat / Tgl. Lahir :

Tanggal Diagnosa Tujuan Rujukan Jawaban Rujukan Paraf

Tanggal Diagnosa Tujuan Rujukan Jawaban Rujukan Paraf
 FORMULIR PEMERIKSAAN ODONTOGRAM

Puskesmas Padang Pangrapat No. RM

Identitas

Nama Pasien : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Ondondogram
11 (51) (61) 21
12 (52) (62) 22
13 (53) (63) 23
14 (54) (64) 24
15 (55) (65) 25
16 26
17 27
18 28

11 (51) (61) 21
12 (52) (62) 22
13 (53) (63) 23
14 (54) (64) 24
15 (55) (65) 25
16 26
17 27
18 28
Occlusi : Normal Bite / Cross Bite /Steep Bite
Torus Palatinus : Tidak Ada / Kecil / Sedang / Besar / Multipe
Torus Mandibularis : Tidak Ada / Sisi Kiri / Sisi Kanan / Kedua Sisi
Palatum : Dalam / Sedang / Rendah
Diasterna : Tidakada / Ada : ( jelaskan dimana dan berapa lebarnya ) ………………...…………….
Gigi Anomali : Tidakada / Ada : ( jelaskan dimana dan berapa Bentuknya ) ……………………………….
Lain-lain (hal-hal yang tidak bercakup diatas) …………………………….…………………………………….
D ………………….. M ………………….. F …………………...

Jumlah Photo yang diambil……………………………………………. ( digital/intraoral)*

Jumlah rontgen photo yang diambill……………………………… ( digital/intraoral)*

diperiksa oleh : Tanggal pemeriksaan Tanda Tangan pemeriksa

drg. ………………………………… ………………./ ……………./ …………….. …………………………………………….

 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PADANG PENGRAPAT
Jalan Gajah Mada Padang Pengrapat Kode Pos 76211 Email: Padang.pengrapat@gmail.com

LEMBARAN CATATAN RIWAYAT MEDIK POLI ANAK

Puskesmas Padang Pangrapat No. RM

Nama Pasien : Tempat / Tgl. Lahir :

Tanggal Pemeriksaan & Diagnosa Tindakan Code Paraf

Tanggal Pemeriksaan & Diagnosa Tindakan Code Paraf
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PADANG PENGRAPAT
Jalan Gajah Mada Padang Pengrapat Kode Pos 76211 Email: Padang.pengrapat@gmail.com

LEMBARAN CATATAN SCREENING CALON PENGANTIN

Puskesmas Padang Pangrapat No. RM

Nama Pasien : Tempat / Tgl. Lahir :

Tanggal Pemeriksaan Diagnosa Konseling Code Paraf

Tanggal Pemeriksaan Diagnosa Konseling Code Paraf
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PADANG PENGRAPAT
Jalan Gajah Mada Padang Pengrapat Kode Pos 76211 Email: Padang.pengrapat@gmail.com

LEMBARAN CATATAN RIWAYAT MEDIK POLI KESEHATAN IBU

Puskesmas Padang Pangrapat No. RM

Nama Pasien : Tempat / Tgl. Lahir :

Tanggal Pemeriksaan Diagnos Tindakan Code Paraf

Tanggal Pemeriksaan Diagnos Tindakan Code Paraf
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PADANG PENGRAPAT
Jalan Gajah Mada Padang Pengrapat Kode Pos 76211 Email: Padang.pengrapat@gmail.com

LEMBAR CATATAN RIWAYAT PERSALINAN

BPJS UMUM

Puskesmas Padang Pangrapat No.RM

Nama : HPHT :
NIK : TP :
BPJS : Umur Kehamilan :
Tanggal Lahir : Penyakit Yang diderita :
Umur :
Nama Suami :
Status Perkawinan :
1. kawin 3. Janda 5. Dibawah Umur
2. Belum Kawin 4. Duda
Nama Penanggun :
Jawab Pembayaran
Nama / Alamat :
Keluarga Terdekat
Tanggal Kunjungan :
Anamnesa & Pemeriksaan Fisik :
Keluhan utama :

Riwayat Persalinan :

Pemeriksaan Fisik
BB : T : N :
TB : S : R :
Palpasi

DJJ :
VT :
Pemeriksaan Penunjang : Diagnosa: Code

Tindakan :

Konseling :

Petugas yang bertanggung jawab : Dokter Yang Bertanggung Jawab :

 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PADANG PENGRAPAT
Jalan Gajah Mada Padang Pengrapat Kode Pos 76211 Email: Padang.pengrapat@gmail.com

RINGKASAN PENCATATAN MASUK KELUAR PERSALINAN

BPJS UMUM

Puskesmas Padang Pangrapat No.RM

Nama : Agama :
Tanggal Lahir : No BPJS :
Pendidikan : Cara Penerimaan Melalui :
Pekerjaan : 1. IRJ 3. Ruang Persalinan
Alamat Lengkap : 2. IGD
No.Telp/HP : Cara Masuk Dikirim Oleh :
Status Perkawinan : 1. Dokter
1. kawin 3. Janda 5. Dibawah Umur 2. Pusban / Polindes
2. Belum Kawin 4. Duda 3. Datang Sendiri
Nama Penanggun : Tanggal Masuk :
Jawab Pembayaran Tanggal Keluar :
Nama / Alamat : Lama Dirawat : Hari
Keluarga Terdekat
Diagnosa Masuk :
Ringkasan Riwayat Persalinan :

Pemeriksaan Penunjang :

Diagnosa Utama/ Akhir : Code

Tindakan :

Riwayat Alergi :
Hasil Lab :
Instruksi/Anjuran :

Keadaan Waktu Keluar : Cara Keluar :

1. Sembuh 4. Mati 1. Diijinkan Pulang
2. Membaik 5. Mati > 48 Jam 2. Pulang Pakasa(TTD)& Alasan :
3. Belum Sembuh ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
3. Dirujuk Ke
4. Lari
Therapi Pulang :

Kontrol Ulang Tanggal :

Padang Pengrapat,
Dokter Penanggung Jawab

dr. Asih Nor Utami

Hal 2
 LEMBARAN CATATAN RIWAYAT MEDIK POLI KB

Puskesmas Padang Pangrapat No. RM

Nama Peserta KB : ……………………………………………………………………………………………

Nama Suami : ……………………………………………………………………………………………
Tanggal Lahir/Umu: ……………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………

Tanggal TB BB T/D RR N Tindakan Paraf

Tanggal TB BB T/D RR N Tindakan Paraf
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PADANG PENGRAPAT
Jalan Gajah Mada Padang Pengrapat Kode Pos 76211 Email: Padang.pengrapat@gmail.com

LEMBARAN CATATAN KONSELING TERPADU

Puskesmas Padang Pangrapat No. RM

Nama Pasien : Tempat / Tgl. Lahir :

Tanggal KONSELING TERPADU Paraf

Tanggal Konseling Terpadu Paraf
 LEMBARAN CATATAN HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Puskesmas Pasir Belengkong NO.RM

Nama Pasien : Tempat / Tgl. Lahir :

Tanggal Hasil Paraf

Tanggal Hasil Paraf
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PADANG PENGRAPAT
Jalan Gajah Mada Padang Pengrapat Kode Pos 76211 Email: Padang.pengrapat@gmail.com
LEMBARAN CATATAN KONSELING

Puskesmas Padang Pangrapat NO.RM

Nama Pasien : Tempat / Tgl. Lahir :

Hari/Tanggal Konsultasi Lingkungan Paraf

Hari/Tanggal Konsultasi Lingkungan Paraf
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PADANG PENGRAPAT
Jalan Gajah Mada Padang Pengrapat Kode Pos 76211 Email: Padang.pengrapat@gmail.com
LEMBARAN CATATAN RIWAYAT MEDIK IMUNISASI

Puskesmas Padang Pangrapat No.RM

nama : ………………………… BBL : ………………………………

Tgl. Lahir/Umur : ………………………… PB : ………………………………
KK : ………………………… LK : ………………………………
Pekerjaan : ………………………… LP : ………………………………
Alamat : ………………………… Persalinan Oleh : ………………………………

Tanggal BB Tindakan Implementasi Therapi Paraf

Tanggal BB Tindakan Implementasi Therapi Paraf
 REKAMAN RIWAYAT MEDIS PASIEN IBU HAMIL

Puskesmas Pasir Belengkong No. RM

A. IDENTITAS PASIEN

1. Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………………

2. Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………………………

3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

4. Status Perkawinan : ………………………………………………………………………………………………………………

B. RIWAYAT PENYAKIT SAAT INI (KELUHAN UTAMA) …………….….……….……………………………………………………………

………………...……………………………………..…………………………………………………………………………………………………………

………………...……………………………………..…………………………………………………………………………………………………………

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU YANG E. RIWAYAT KEHAMILAN INI

PERNAH DIDERITA/OPERASI HPHT : …………….. TP : ………………….. USG : …………………

Pernah Dirawat : Hamil Muda

Ya Tidak Mual Gerakan Janin Pertama

Kapan ……...……… Dimana ……...……… Sakit Kepala

Indikasi ……………………………………………. Perdarahan

Pernah Operasi : Tt2

Ya Tidak
Hamil tua :
D. RIWAYAT PERSALINAN SEBELUMNYA Pusing Gerakan Janin Terkhir :

1. …………………………………………………………… Sakit Kepala

2. …………………………………………………………… Perdarahan

3. …………………………………………………………… Tt2

4. …………………………………………………………… Tanda Bahaya dan Penyulit Kehamilan :

5. ……………………………………………………………
 6. …………………………………………………………… Obat / Jamu yang dikosumsi :

7. ……………………………………………………………

F. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA G. RIWAYAT PERKAWINAN

Metode KB yang pernah dipakai : Perkawinan yang ke : …………………………………

Lama : ……………………………….. Lama Menikah : …………………………………

Komplikasi dari KB : …………………………………..

H. PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : Keadaan

TD : ……………….mmhg NADI …………..

Mata : Tidak ada kelihatan Kunjungan pucat Selera Teknik Pandangan Kabur / pudar

Leher : Tidak ada leher Pembekakan IVP Pembesaran Kelenjar Thyroid

Dada : Semetris Adsimetris Nyeri Dada

Suara Nafas Rounci Whetening

Abdomen : Tidak ada kelainan Abnormal Kelainan ……………………………………

Ekstremitas atas dan Bawah : Tidak ada kelainan Abnormal Kelainan ……………………….

Edemen

Eliminasi : BAB Masalah BAB Masalah :

H. PEMERIKSAAN KHUSUS
Normal

Distansia Spinorum 24 - 26 cm

Distansia Cristarum 28 - 30 cm

Conjugata External 18 - 20 cm

Lingkar Panggul 80 - 90 cm

Distansia Ischadica 11 - 12

J. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium

Golongan Darah : ……………..……………………, Sifilis : ……………………..……………, Malaria : ………..…………………………

Spurum BTA : ………….…..………..…………, HIV : …………..….…….…..……………, HBS Ag : ……….….….………………………

HB : …………….…..…..………………, GDS : …………….….……...……………, Protein Urine : ………...….…………………………

2. Lain-lain : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….