LAPORAN LB3 KIA

BULAN .......................TAHUN 20
PUSKESMAS : BUL. HAJI
KABUPATEN : PAMEKASAN
Puskesmas yang ada/yang lapor : 1 1
Puskesmas PONED yang ada/yang lapor : - - -
Pustu yang ada/yang lapor : 1 -
Polindes yang ada/yang lapor : 7 7
PS/DPS yang ada/yang lapor : 1 1
RS Pemerintah & Swasta yang ada/yang lapor : - -
RB yang ada/yang lapor : - -

TEMPAT PELAYANAN
RS
n
KEGIATAN Pemeri Total
o Rumah Posy Polindes Pustu PKM PKM BPS RB
ntah /
Swasta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A MATERNAL
Jumlah ibu hamil dg Hb<11 gr
%
Kasus maternal ditemukan
a. Hiperemesis
b. Keguguran
c. Eklamsi/preeklamsi
d. Perdarahan kehamilan
e. Perdarahan persalinan
f. Perdarahan nifas
g. Partus lama
h. Infeksi
i. AIDS
j. TB
k. Malaria
l. Lain – lain
Persalinan dukun
Persalinan normal
Persalinan dg operasi
Persalinan dg tindakan
a. Drip
b. Vakum
c. Curettage
Kematian maternal
Kematian maternal diaudit
B PERINATAL & BAYI L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P TOT
Jumlah lahir hidup
Jumlah lahir mati
Jumlah bayi prematur
Kasus neonatal yg ditemukan
A. Trauma lahir
B. Asfiksia
C. BBLR<2500 gr
D. Infeksi
E. Tetanus Neonatorum
F. Kelainan bawaan
G. Lain – lain
Kematian neonatal 0-7 hari
H. Trauma lahir
I. Asfiksia
J. BBLR<2500 gr
K. Infeksi
L. Tetanus Neonatorum
M. Kelainan bawaan
N. Lain – lain
Kematian neonatal 8-28 hari
O. Trauma lahir
P. Asfiksia
Q. BBLR<2500 gr
 R. Infeksi
S. Tetanus Neonatorum
T. Kelainan bawaan
U. Lain – lain
Jumlah kematian bayi
(termasuk Neonatal)
Jumlah kematian bayi diaudit
C ANAK BALITA & APRAS
Jumlah TK
Jumlah TK dikunjungi
Jumlah Kematian Anak Balita
(1-4 tahun)

Penyimpangan Tumbuh
Kembang yang ditemukan

TEMPAT PELAYANAN
n RS
o Pemeri
Rumah Posy Polindes Pustu PKM PKM BPS RB TOTAL
ntah /
KEGIATAN Swasta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
a. LKA tidak normal
b. KPSP penyimpangan
c. TDL gangguan
d. TDD gangguan
e. MME mungkin ada
gangguan
Balita dan Apras dengan
penyimpangan tumbuh
kembang yg dirujuk ke RS
Jumlah anak balita di deteksi
tumbuh kembang
Jumlah APRAS dideteksi
tumbuh kembang
Vit K1

Pamekasan, ................ 20
Keterangan : Mengetahui
L : laki – laki Kepala Puskesmas Bulangan Haji
P : perempuan

Nur Rahma, SST. M.MKes

NIP. 19670405 198901 2 001