FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

Puskesmas : Padaherang
Kabupaten : Pangandaran
Propinsi : Jawa Barat

Jumlah Antibiotik Injeksi

Tgl No. Nama Umur Diagnosis
Item Obat Ya/Tidak Ya/Tidak

1 2 3 4 5 6 7 8

SUKMAWAT
1 44 DIARE 3 TIDAK TIDAK
I

2 2 RASMAN 12 ISPA 3 YA TIDAK

3 NENTI 86 MYALGIA 2 TIDAK TIDAK

1 AJAT 45 DIARE 4 YA TIDAK

3 2 DINDA 9 ISPA 2 TIDAK TIDAK

3 PAIRAN 46 MYALGIA 2 TIDAK TIDAK

1 ENOH 76 DIARE 4 TIDAK TIDAK

4 2 DINI 28 ISPA 3 YA TIDAK

3 MAD 64 MYALGIA 3 TIDAK TIDAK

SULAEMAN

1 NOVAL 11 ISPA 3 YA TIDAK

5
5 2 NENG 67 MYALGIA 2 TIDAK TIDAK
SUCIATI

1 IRWAN 30 ISPA 3 YA TIDAK

6 2 SARIPAH 43 MYALGIA 4 TIDAK TIDAK

1 ADE HARIS 51 MYALGIA 3 TIDAK TIDAK

7 2 WIWIN 37 ISPA 2 TIDAK TIDAK

1 SAMAD 73 DIARE 4 YA TIDAK

9 2 NINING 45 ISPA 3 TIDAK TIDAK

1 SARTINAH 51 DIARE 3 TIDAK TIDAK

10 2 AHMAD 31 ISPA 3 TIDAK TIDAK

10 2 AHMAD 31 ISPA 3 TIDAK TIDAK

3 ASIH 58 MYALGIA 3 TIDAK TIDAK

1 ROCHAYATI 53 DIARE 3 TIDAK TIDAK

11 2 AI SUMIATI 47 ISPA 3 YA TIDAK

1 EUIS 51 ISPA 3 TIDAK TIDAK

12 2 ESIH 45 MYALGIA 3 TIDAK TIDAK

1 NURYANI 27 DIARE 4 TIDAK TIDAK

13 2 SIDIK 11 ISPA 2 YA TIDAK

3 MUHATINI 3 MYALGIA 4 TIDAK TIDAK

1 WARSITI 60 ISPA 3 TIDAK TIDAK

16 2 NINGSIH 56 MYALGIA 2 TIDAK TIDAK

16

1 TOMI 19 Bln DIARE 3 YA TIDAK

17 2 SAHIDIN 56 ISPA 4 YA TIDAK

3 RUSIN 59 MYALGIA 3 TIDAK TIDAK

1 HENI 30 DIARE 4 TIDAK TIDAK

18 2 DINDIN 41 ISPA 4 YA TIDAK

1 YUNIAR 2,5 DIARE 2 TIDAK TIDAK

19 2 TIA ANI 30 MYALGIA 2 TIDAK TIDAK

1 AMAN 64 DIARE 2 TIDAK TIDAK

20 2 SALPI 81 ISPA 4 YA TIDAK

3 MULYANI 53 MYALGIA 3 TIDAK TIDAK

 3 MULYANI 53 MYALGIA 3 TIDAK TIDAK

1 PONIMAN 49 DIARE 4 YA TIDAK

21 2 RASTIAH 55 MYALGIA 2 TIDAK TIDAK

1 BAYU 20 Bln DIARE 3 TIDAK TIDAK

23 2 SUKARSIH 70 ISPA 4 YA TIDAK

3 ROMLAN 3 MYALGIA 3 TIDAK TIDAK

1 SYAHIRA 16 Bln DIARE 3 TIDAK TIDAK

24 2 ECIN 58 ISPA 3 YA TIDAK

3 IMAS 35 MYALGIA 3 TIDAK TIDAK

1 NADIA 13 ISPA 3 TIDAK TIDAK

DEDE
25 2 45 MYALGIA 2 TIDAK TIDAK
SUHANAH
 1 DINI 13 ISPA 4 TIDAK TIDAK

26 2 NGAISAH 42 MYALGIA 3 TIDAK TIDAK

DEDE
1 46 ISPA 3 YA TIDAK
WATINI

27 2 TATI 60 MYALGIA 3 TIDAK TIDAK

MOCH
1 87 ISPA 3 TIDAK TIDAK
YUSUP

2 ISTIQOMAH 30 MYALGIA 3 TIDAK TIDAK

28

1 DAPIN 6 DIARE 2 TIDAK TIDAK

30 2 SOBAR 80 ISPA 4 YA TIDAK

3 SUKIM 58 MYALGIA 3 TIDAK TIDAK

 n=2250 TOTAL 1302 A=6359 B=981 C=91
9 E 2,8
PRESENTASE 1302 F=43.6 % G=4%

* Antibiotik termasuk Kemoterapi (Sulfa+kotrimoksazol) dan Metronidazole.

* Suntikan antibiotik dicatat sebagai suntikan dan antibiotik.
Keterangan :
n= Jumlah Pasien E=
A= Jumlah Item Obat F=
B= Jumlah Pasien yang mendapat Antibiotik G=
C= Jumlah Pasien yang mendapat injeksi H=
D= Jumlah Generik

Mengetahui, Padaherang, 3 Mei 2018

Kepala Puskesmas Padaherang
Pengelola Obat,

Suryati,SKM.M.Si Nandang Saputra

NIP. 196909231991022002 NIP. 197011111989021005
INDIKATOR PERESEPAN

Bulan : APRIL
Tahun : 2018

Jumlah
Jumlah Generik Nama Obat Dosis
Obat

9 10 11 12
1. LOPERAMID 3X1 10
2. PARACETAMOL TAB 3X1 10
3
3. ZINK TABLET 1X1 7

1. AMOXICILIN TABLET 3X1 10

2. PARACETAMOL TAB 3X1 10
3
3. GUAIFENESIN 3X1 10

1. VITAMIN B1 2X1 6
2. DICLOFENAK 2X1 6
2

1. TETRACYCLINE 4X2 12
2. LOPERAMID 3X1 10
4
3. ANTACIDA 3X1 10
4. DICLOFENAK 2X1 6
1. SOLAFLUZ SYRUP 3X2 ½ cth 1
2. TRUVIT SYRUP 1X2 ½ cth 1
2

1. DICLOFENAK 2X1 10
2. LAPIBAL 2X1 10
2

1. ANTACID 3X1 10
2. LOPERAMID 3X1 6
4
3. ORALIT ad lib 1 6
4. VIT B KOMPLEX 1X1 6
1. AMOXICILIN TABLET 3
2. DEXAMETASON 3X1 10
3
3. GUAIFENESIN 3X1 10

1. DICLOFENAK 2X1 10
2. DEXAMETASON 3X1 10
3
3. VIT B KOMPLEX 2X1 10

1. CEFADROXIL CAP 2X1 6

2. DEXAMETASON 3X1 10
3
3. PARACETAMOL TAB 3X1 10
 1. PREDNISON 2X1 10
2. KALK 1X1 10
2

1. CEFADROXIL CAP 2X1 6

2. PARACETAMOL TAB 3X1 10
3
3. CETIRIZINE 1X1 5

1. DICLOFENAK 3X1 10
2. PREDNISON 3X1 10
4
3. CTM 3X1 10
4. VIT B KOMPLEX 2X1 10

1. PARACETAMOL TAB 3X1 10

2. MOLAKRIM 2X1 OLES 1
3
3. PREDNISON 2X1 10

1. GUAIFENESIN 3X1 10
2. PARACETAMOL TAB 3X1 10
2

1. COTRIMOXAZOLE 2X2 12
2. ZINK TABLET 1X1 10
4
3. RANITIDIN 2X1 10
4. VITAMIN C 3X1 10

1. DEXTRAL 3X1 10
3
2. PARACETAMOL TAB 3X1 10
3. ANTACIDA 3X1 10

1. PARACETAMOL TAB 3X1 10

2. DICLOFENAK 2X1 6
3
3. ANTACIDA 3X1 10

1. SOLVITRAL 1X1 6
2. PARACETAMOL TAB 3X1 10
3
3
3. CTM 2X1 10

1. LAPIBAL 2X1 10
2. DICLOFENAK 3X1 10
3
3. MOLAKRIM 2X1 ue 1

1. LOPERAMID 3X1 10
2. ZINK 1X1 10
3
3. ORALIT ad lib 1 6

1. CEFADROXIL CAP 2X1 6

2. HERBAKOF SYRUP 3X1 cth 1
3
3. PARACETAMOL TAB 3X1 10

1. PARACETAMOL TAB 3X1 10

2. GUAIFENESIN 3X1 10
3
3. RANITIDIN 2X1 6

1. DICLOFENAK 2X1 10
2. DEXAMETASON 2X1 10
3
3. IKANEURON 1X1 5

1. LOPERAMID 3X1 10
2. ZINK 1X1 10
4
3. PARACETAMOL TAB 3X1 10
4. ANTACIDA 3X1 ac 10
1. AMOXICILIN SYR 3X2 cth 1
2. SOLAFLUZ SYR 3X2 cth 1
2

1. PARACETAMOL TAB 3X1 10

2. SOLVITRAL 2X1 10
4
3. ANTACIDA 3X1 10
4. CTM 3X1 10
1. PARACETAMOL TAB 3X1 10
2. GUAIFENESIN 3X1 10
3
3. DICLOFENAK 3X1 10

1. DICLOFENAK 2X1 10
2. VITAMIN B1 1X1 10
2
 1. COTRI SYRUP 2X1 cth 1
2. L-BIO 2X1 6
3
3. ZINK SYRUP 1X1 cth 1

1. GUAIFENESIN 3X1 10
2. AMOXICILLIN TAB 3X1 10
4
3. DEXAMETASON 3X1 10
4. SOLVITRAL 2X1 10
1. LAPIBAL 1X1 6
2. VIT B KOMPLEX 1X1 6
3
3. PREDNISON 2X1 10

1. ZINK TABLET 1X1 10

2. LOPERAMID 3X1 10
4
3. ANTACIDA 3X1 ac 10
4. PARACETAMOL TAB 3X1 10
1. AMOXICILLIN TAB 3X1 10
2. GUAIFENESIN 3X1 10
4
3. DEXAMETASON 3X1 10
4. SOLVITRAL 1X1 10

1. ZINK SYRUP 1X1 cth 1

2. LACTO-B 2X1 6
2

1. PARACETAMOL TAB 3X1 10

2. SOLVITRAL 1X1 10
2

1. ANTACIDA 3X1 ac 10
2. ORALIT Sach ad lib 1 6
2

1. AMOXICILLIN TAB 3X1 10

2. GUAIFENESIN 3X1 10
4
3. CTM 3X1 10
4. DEXAMETASON 3X1 10
1. DICLOFENAK 3X1 10
2. DEXAMETASON 3X1 10
3
3
3. CTM 3X1 10

1. METRONIDAZOLE 3X1 10
2. RANITIDIN 2X1 10
4
3. ANTACIDA 3X1 ac 10
4. ORALIT Sach ad lib 1 6
1. DICLOFENAK 2X1 10
2. VIT B KOMPLEX 2X1 10
2

1. L-BIO 2X1 6
2. ORALIT ad lib 1 6
3
3. PARACETAMOL TAB 3x½ 5

1. AMOXICILLIN TAB 3X1 10

2. PARACETAMOL TAB 3X1 10
4
3. GUAIFENESIN 3X1 10
4. CTM 3X1 10
1. PARACETAMOL TAB 3X1 10
2. DICLOFENAK 2X1 10
3
3. RANITIDIN 2X1 10

1. L-BIO 2X1 6
2. ZINK SYRUP 1X1 cth 1
3
3. ORALIT ad lib 1 6

1. PARACETAMOL TAB 3X1 10

2. AMOXICILLIN TAB 3X1 10
3
3. GUAIFENESIN 3X1 10

1. PARACETAMOL TAB 3X1 10

2. DICLOFENAK 2X1 10
3
3. IMUNOS 1X1 6

1. PARACETAMOL TAB 3X1 10

2. GUAIFENESIN 3X1 10
3
3. DEXAMETASON 3X1 10

1. DICLOFENAK 2X1 10
2. LAPIBAL 2X1 10
2
 1. PARACETAMOL TAB 3X1 10
2. GUAIFENESIN 3X1 10
4
3. CTM 3X1 10
4. VIT B KOMPLEX 3X1 10
1. VIT B KOMPLEX 2X1 10
2. PARACETAMOL TAB 3X1 10
3
3. CTM 3X1 10

1. AMOXICILLIN TAB 3X1 10

2. PARACETAMOL TAB 3X1 10
3
3. CODEIN 3X1 10

1. DICLOFENAK 3X1 10
2. HEMAFORT 2X1 10
3
3. PARACETAMOL TAB 3X1 10

1. PARACETAMOL TAB 3X1 10

2. CTM 3X1 10
3
3. VITAMIN C 3X1 10

1. DICLOFENAK 2X1 10
2. DEXAMETASON 2X1 10
3 3. ANTACIDA 3X1 10

1. ZINK TABLET 1X1 10

2. L-BIO 2X1 6
2

1. AMOXICILLIN TAB 3X1 10

2. GUAIFENESIN 3X1 10
4
3. DEXAMETASON 3X1 10
4. VIT B KOMPLEX 2X1 10
1. DICLOFENAK 3X1 10
2. VITAMIN B1 3X1 10
3
3. DEXAMETASON 3X1 10
A/n
B/n x 100%
C/n x 100%
D/A x 100%