SOAP KALA I Jam :09.

00 WIB
S:- Ibu mengatakan mules semakin lama semakin sering dan teratur

- Ibu mengatakan keluar lender bercampur darah

O : Tanda-Tanda Vital
TD : 110/80 mmHg
P : 21 x/menit
S : 36,5 C
N : 81 x/menit

Palpasi

Leopold I : TFU 3 jrbpx, 32 cm teraba bokong

Leopold II : Punggung kanan
Leopold III: Kepala
Leopold IV: Sudah masuk PAP, 4/5
Lingkar Perut : 81 cm
Auskultasi
His: 3 x 10 menit durasi 25-30”
DJJ : 134x/menit
Melakukan pemeriksaan dalam tanggal 07 Januari 2022 Jam 09.30 Wib
Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan
Portio : Lunak, mulai menipis
Pembukaan : 4 cm
Ketuban : utuh
Presentase : UUK kanan lintang
Penurunan : Hodge I
Molase :O
Penumbungan : Tidak ada
Kesan panggul : Normal
Pelepasan : Lendir, darah

A : GII PI A0, Gestasi 39 minggu 2 hari, Letak memanjang, Intra uteri, Tunggal, Hidup, Keadaan ibu baik,
Keadaan janin baik, Inpartu kala I fase aktif.

P:
1. Anjurkan ibu untuk BAK dan cuci kaki
2. Observasi his dan Djj tiap 30 menit
3. Observasi TTV tiap 4 jam Rasional : memantau keadaan ibu
4. Monitor kemajuan persalinan tiap 4 jam bila indikasi dengan pemeriksaan dalam
5. Anjurkan ibu untuk bernafas panjang saat ada his
6. Dampingi ibu
7. Melakukan pemasangan infus RL
8. Beri support pada ibu dan keluarga
9. Pantau kemajuan persalinan dengan menggunakan partograf
10. Melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis kandungan
 SOAP KALA II Jam : 16:32 Wib
S : Ibu mengatakan nyeri perut makin bertambah, merasa ingin BAB dan ada rasa dorongan ingin meneran
O: Inspeksi :Perineum menonjol, Vulva dan vagina membuka
His : 4 x 10 menit durasi 45-50 detik
Djj : 148 x/menit

Melakukan pemeriksaan dalam tanggal 07 Januari 2022 jam 16:32 Wib

Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan Molase : O

Portio : Tidak teraba Penumbungan : Tidak ada Kesan
Pembukaan : 10 cm panggul : Normal
Ketuban : Pecah, jernih Pelepasan : Lendir, darah, air ketuban
Presentase : UUK dibawah simpisis
Penurunan : Hodge IV

A : GII PI A0, Gestasi 39 minggu 2 hari, Letak memanjang, Intra uteri, Tunggal, Hidup, Keadaan ibu
baik, Keadaan janin baik, Inpartu kala II

P:
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu sudah pembukaan lengkap dan sudah masuk masa
persalinan, ibu sudah mengetahui hasil pemeiksaan dan mengetahui ibu memasuki masa
persalinan
2. Menghadirkan suami keluarga saat bersalin untuk mendampingi ibu dan suami serta keluarga
bersedia mendampingi
3. Mengatur posisi ibu setengah duduk dan ibu sudah memilih posisi setengah duduk
4. Memastikan adanya tanda- tanda kala II
5. Menyiapkan partus set dan diri penolong
6. Memakai sarung tangan dan menyiapkan oksitosin
7. Memastikan pembukaan lengkap dengan VT
8. Memasukan sarung tangan kedalam larutan klorin
9. Memeriksa DJJ
10. Menyiapkan ibu dan memberitahu keluarga
11. Memimpin ibu untuk meneran
12. Memuji ibu dan menganjurkan ibu untuk istirahat
13. Memberi minum air putih
14. Memeriksa djj dan mengatur posisi ibu
15. Siap- siap untuk menolong, melindungi perinium, cek lilitan Tali pusat, tunggu putaaran paksi luar,
biparietal, menyangga kepala bayi, dan menyusuri badan bayi
16. Penanganan BBL
17. Mengecek TFU ibu
18. Memberi ibu akan disuntik
19. Menjepit memotong dan mengikat tali pusat
20. Melakukan IMD
SOAP KALA III Jam : 16: 37 Wib

S : - Ibu mengatakan perut masih terasa nyeri

- Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya

O : Bayi lahir spontan segera menangis tanggal 07 Januari 2022

jam 16:37 laki-laki A/S : 8/10 , BBL/PL : 3000 gram / 47 cm, Kontraksi uterus baik teraba keras dan
bundar, TFU 1jbwpst, Darah yang keluar + 200 cc, Plasenta belum lahir

A: P2A0 inpartu kala III

P : - memberitahu ibu bahwa kondisi ibu baik

- Melakukan PTT plasenta
- Melahirkan plasenta sesuai jalan lahir
- Masase dan mengajari ibu untuk massase perutnya
- Memeriksa perdarahan dan robekan
SOAP KALA IV Jam : 16: 45 WIB
S: Ibu mengatakan lelah setelah persalinan
O : Plasenta lahir lengkap dan selaput ketiledon
- Kontraksi uterus baik terba keras dan bundar
- TFU 1 jari bawah pusat
- Perdarahan + 200 cc

- Tidak terjadi laserasi

A : P2A0 Inpartu kala IV

P : 1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan

2. Membersihkan ibu

3. Dekontaminasi alat dan tempat persalinan

4. melakukan pengawasan kala IV dan menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi

Melakukan pemeriksa tanda-tanda vital dan kandung kemih setiap 15 menit pada satu jam
pasca persalinan dan setiap 30 menit pada jam ke dua pasca persalinan
Hasil :
Jam pertama pasca persalinan

Pukul 17:00, tekanan darah 110/60 mmHg, nadi 80x/i, suhu 36,7 C, TFU 1 jari bawah
pusat,kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong serta perdarahan + 150 cc.
Pukul 17:15, tekanan darah 110/60 mmHg, nadi 80x/i, suhu 36,7 C, TFU 1 jari bawah
pusat,kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong serta perdarahan + 100 cc.
Pukul 17:30, tekanan darah 120/60 mmHg, nadi 80x/i, suhu 36,7 C, TFU 1 jari bawah
pusat,kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong serta perdarahan + 50 cc.
Pukul 17:45, tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 80x/i, suhu 36,7 C, TFU 1 jari bawah
pusat,kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong serta perdarahan + 50 cc.

Jam kedua pasca persalinan

Pukul 18:15, tekanan darah 120/85 mmHg, nadi 80x/i, suhu 36,7 C, TFU 1 jari bawah
pusat,kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong serta perdarahan + 50 cc.
Pukul 18:45, tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 80x/i, suhu 36,7 C, TFU 1 jari bawah
pusat,kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong serta perdarahan + 20 cc.
1. Mengobservasi his dan djj serta melakukan VT tiap 4 jam
Jam 10:00 wita his 3 x 10 menit durasi 25-30 djj 135x/menit nadi 80x/menit
Jam 10:30 wita his 3 x 10 menit durasi 25-30 djj 120x/menit nadi 80x/menit
Jam 11:00 wita his 3 x 10 menit durasi 30-35 djj 128x/menit nadi 80x/menit
Jam 11:30 wita his 3 x 10 menit durasi 30-35 djj 138x/menit nadi 80x/menit
Jam 12:00 wita his 3 x 10 menit durasi 30-35 djj 130x/menit nadi 80x/menit
Jam 12:30 wita his 3 x 10 menit durasi 30-35 djj 138x/menit nadi 80x/menit
Jam 13:00 wita his 4 x 10 menit durasi 40-45 djj 140x/menit nadi 80x/menit
Jam 13:30 wita his 4 x 10 menit durasi 40-45 djj 142x/menit nadi 80x/menit
TD 120/70 mmHg suhu 36,7 C
Melakukan pemeriksaan dalam tanggal 07 Januari 2022 jam 13.35 Wib
Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan
Portio : Lunak, tipis
Pembukaan : 8 cm
Ketuban : Pecah, jernih
Presentase : UUK kanan depan
Penurunan : Hodge III
Molase :O
Penumbungan : Tidak ada
Kesan panggul : Normal
Pelepasan : Lendir, darah, air ketuban

Jam 14:00 wib his 3 x 10 menit durasi 30-35 djj 128x/menit nadi 80x/menit Melakukan
pemeriksaan dalam tanggal 07 Januari 2022 jam 14.35 Wib
Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan
Portio : Lunak, tipis
Pembukaan : 8 cm
Ketuban : Pecah, jernih
Presentase : UUK kanan depan
Penurunan : Hodge III
Molase :O
Penumbungan : Tidak ada
Kesan panggul : Normal
Pelepasan : Lendir, darah, air ketuban

2. Melakukan pemasangan infus dengan dengan cairan RL dengan tetes 8/30 menit pada pukul
14:35 wib
3. Mengobservasi his, nadi djj tiap 30 menit
Jam 14:36 wib his 3 x 10 menit durasi 30-35 djj 130x/menit nadi 80x/menit
Jam 15:00 wib his 3 x 10 menit durasi 30-35 djj 136x/menit nadi 80x/menit
4. Melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis kandungan dengan cara via telephone
pukul 15.05 wib dan dokter menyarankan pemberian infus dengan cairan RL+Oksitosin
dengan tetes 8/30 menit.
5. Mengobservasi his, nadi djj tiap 30 menit
Jam 15:30 wib his 3 x 10 menit durasi 35-40 djj 142x/menit nadi 80x/menit
Jam 16:00 wib his 4 x 10 menit durasi 45-50 djj 138x/menit nadi 80x/menit
Jam 16:30 wib his 4 x 10 menit durasi 45-50 djj 148x/menit nadi 80x/menit