KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN

PERIZINAN BERUSAHA PENYEDIAAN TENAGA LISTRIK

UNTUK KEPENTINGAN SENDIRI DENGAN KAPASITAS DI ATAS 500 kW

No. KELENGKAPAN ISI

1. Persyaratan Khusus a. Surat Permohonan bermeterai (asli) ditandatangani oleh Direktur

b. Identitas Pemohon (KTP) Direktur dan yang dikuasakan
c. Copy Nomor Induk Berusaha (NIB)
d. Akta Perusahaan
e. Copy Izin Usaha yang dimiliki
f. Profil Perusahaan
g. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Wilayah Kaltim
h. Data lingkungan (Izin lingkungan atau Rekomendasi atau AMDAL
atau UKL/UPL atau SPPL)
i. Foto fisik dan nameplate instalasi pembangkit tenaga listrik

2. Kajian Teknis yang a. Analisis kebutuhan tenaga listrik

berisi : b. Lokasi Instalasi termasuk tata letak (gambar situasi)
c. Diagram satu garis
d. Jenis dan kapasitas instalasi penyediaan tenaga listrik
e. Jadwal pembangunan
f. Jadwal pengoperasian
CONTOH SURAT PERMOHONAN PERIZINAN BERUSAHA USAHA PENYEDIAAN TENAGA LISTRIK
UNTUK KEPENTINGAN SENDIRI

KOP SURAT BADAN USAHA

Nomor : (tanggal)
Lampiran :
Hal : Permohonan Izin Usaha Penyediaan Tenaga Listrik
Untuk Kepentingan Sendiri (IUPTLS)

Yang terhormat,
Gubernur Kalimantan Timur
Cq.Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Provinsi Kalimantan Timur
Jl. Basuki Rahmat Samarinda

Sesuai Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2009 tentang Ketenagalistrikan dan

Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja serta Peraturan Pemerintah
Nomor 25 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Bidang Energi dan Sumber Daya
Mineral, bahwa setiap Usaha Penyediaan Tenaga Listrik untuk kepentingan sendiri wajib
mendapatkan izin dari Pemerintah/ Pemerintah Daerah, dengan ini kami mengajukan
permohonan izin usaha penyediaan tenaga listrik untuk kepentingan sendiri dengan
kelengkapan dokumen :
1) Persyaratan khusus
a. Identitas pemohon;
b. Nomor Induk Berusaha;
c. Akta perusahaan
d. Izin Usaha (IU) yang dimiliki;
e. Profil pemohon/ perusahaan;
f. Nomor pokok wajib pajak;
g. Izin Lingkungan/Rekomendasi/AMDAL/UKL-UPL/SPPL;
h. Foto fisik dan nameplate instalasi pembangkit tenaga listrik;
2) Kajian Teknis, yang berisi :
a. Analisis kebutuhan tenaga listrik;
b. Lokasi instalasi termasuk tata letak (gambar situasi);
c. Diagram satu garis;
d. Jenis dan kapasitas instalasi penyediaan tenaga listrik;
e. Jadwal pembangunan;
f. Jadwal pengoperasian;

Demikian permohonan kami atas perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Direktur

tanda tangan, meterai, dan stempel

(Nama Lengkap)
LAMPIRAN FORMULIR ISIAN
 KOP SURAT BADAN USAHA

A. Data Administrasi
1. Nama Badan Usaha/Pemohon : ………………………………………………..
2. Alamat Badan Usaha/Pemohon : ………………………………………………..
3. Telp./HP./Faks. : ………………………………………………..
4. Bidang Usaha : ………………………………………………..
5. a. Akta pendirian (untuk badan usaha)
Nomor/Tanggal : ………………………………………………..
Notaris : ………………………………………………..
b. Akta Perubahan (untuk badan usaha)
Nomor/Tanggal : ………………………………………………..
Notaris : ………………………………………………..
6. Nomor Pokok Wajib Pajak : ………………………………………………..

B. Data Teknis
1. Data Mesin Penggerak
Mesin No.
Data Mesin Penggerak/Turbin
I II III IV dst
Jenis (air,diesel,uap,dst)
Merk
No. Seri
Tipe
Daya (HP/kW)
Speed (rpm)
Buatan Negara/ Tahun

2. Data Generator
Generator No.
Data Generator
I II III IV dst
Merk
No. Seri
Tipe
Fasa
Cos phi
Frekuensi
kVA
kW
Tegangan (Volt)
Arus (Ampere)
Speed (rpm)
Buatan Negara/ Tahun

3. Jaringan Transmisi (jika ada)

 a. Panjang Saluran : ...................... kms
b. Tegangan : ...................... volt

4. Jaringan distribusi (jika ada)

a. Panjang Saluran : ....................... kms
b. Tegangan : ....................... volt

5. Sambungan listrik dari dan ke pihak lain : Ada/ Tidak Ada

a. Dari badan usaha lain : ........................
b. Daya Tersambung : .........................kVA

6. Jadwal Pembangunan/pengoperasian
Contoh (melampirkan jadwal):
URAIAN KEGIATAN PELAKSANAAN
Studi Kelayakan 20... 20... 20...
.......
.......
Konstruksi/Pembangunan
Uji Laik Operasi
Operasi

C. Lokasi Instalasi Pembangkit Tenaga Listrik

Desa/Kelurahan : ……………………………………
Kecamatan : ……………………………………
Kabupaten/kota : ……………………………………
Provinsi : ……………………………………
Titik Koordinat : ……………………………………

D. Penanggung Jawab Teknik

Nama : ……………………………………
Pendidikan : ……………………………………
Pengalaman : ……………………………………
Kewarganegaraan : ……………………………………

E. Data Lingkungan
Izin Lingkungan/Rekomendasi/Amdal atau UKL/UPL atau SPPL

Demikian data ini disampaikan dan saya bertanggung jawab atas kebenaran data
tersebut, apabila dikemudian hari ditemui bahwa ada data/dokumen yang tidak benar yang
berdampak pada sanksi, maka saya dan badan usaha/pemohon yang saya wakili bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan kententuan peraturan perundang-undangan.

Hormat kami,
direktur

tanda tangan, meterai, dan stempel

(Nama Lengkap)