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QUESTIONÁRIO PARA ESTUDANTES - VERSÃO B

1 - Sobre Você
Escola: ( )Pública ( )Particular Série: Turno: ( )Manhã ( )Tarde ( )Noite Data:__/__/___D/N: __/__/___ Idade: Sexo:( )F ( )M
Nome:
Qual a cor da tua pele? Trabalha em que área? Recebe beneficio? ( )sim ( )não Quem mantém a casa que você vive?
Pratica atividade física regularmente? ( ) Não ( ) Sim – Qual? Frequência? ( )1 x/semana ( )2 a 3 x/sem ( )4 /semana / mais
Quantos dias faltou à escola no último mês? ( ) não faltei ( ) 1 a 8 dias ( ) 9 ou mais dias Qual sua matéria favorita na escola?

2 - Sobre Espiritualidade
Qual a tua religião?( )Não tenho ( )Católica ( )Espírita ( )Protestante ( )Evangélica ( )Religiões afro-brasileiras(Umbanda/Batuque) 6)Outra - Qual?
Pratica a tua religião? ( ) Não ( ) Sim Acredita em Deus? ( ) Não ( ) Sim Costuma rezar/orar quando tem algum problema? ( ) Não ( ) Sim
Participa de grupo de jovens ligado à sua religião? ( ) Não ( ) Sim – Qual? Sua família frequenta algum grupo religioso? ( )Não ( ) Sim

3 - Sobre Sexualidade
Para as próximas perguntas considere RELAÇÃO SEXUAL(tanto sexo ORAL, VAGINAL ou ANAL):
Já teve relação sexual? ( ) Não ( ) Sim Com que idade teve a 1ª relação sexual? Foi usada “camisinha”?
Foi usado outro método de prevenção? ( ) Não ( ) Sim Ultima vez que teve relação sexual? ( )menos de 1 mês ( )1 a 4 meses ( )5 meses ou mais
A pessoa com quem teve a última relação sexual: ( ) Já conhecia antes, mas só de vista ( )Conheci naquele dia ( )Já era conhecida?
Usou bebida alcoólica antes da última relação? ( )Não( ) Sim - Qual? Usou alguma outra droga antes da última relação? ( ) Não ( )Sim – Qual?
Com quantas pessoas você teve relação sexual no ultimo mês? ( )Com ninguém ( )com 1 pessoa ( )Com 2 a 4 pessoas ( )Com 5/ mais pessoas

4 – Sobre sua Família:

Teus pais vivem (moram) juntos? ( ) Sim ( ) Não Você tem filhos? ( )Sim ( )Não Vive junto com eles? ( )Sim ( )Não
Se teus pais não vivem juntos, eles já viveram juntos antes?( )Não ( )Sim, mas se separaram/divorciaram ( )Sim, mas um deles morreu(ou os dois)
Quantas pessoas moram na sua casa (contando contigo)? ___pessoas ( ) Mãe ( ) Pai sta ( ) Padrasto ( ) Irmãos/Irmãs ( ) Avô/Avó ( )Outros:
Como é o teu relacionamento com seu pai? ( ) Ótimo ( ) Bom ( ) Regular ( ) Ruim ( ) Péssimo ( ) Não tenho contato com meu pai
Como é o teu relacionamento com sua mãe? ( ) Ótimo ( ) Bom ( ) Regular ( ) Ruim ( ) Péssimo ( ) Não tenho contato com minha mãe
Como é o teu relacionamento entre seus pais? ( ) Ótimo ( ) Bom ( ) Regular ( ) Ruim ( ) Péssimo ( ) eles não tem contato um com o outro
Como você acha que seu pai é? ( )Não tenho contato ( )Muito autoritário ( )Um pouco autoritário ( )Moderado ( )Liberal ( )Muito liberal
Como você acha que sua mãe é? ( )Não tenho contato ( )Muito autoritária ( ) Um pouco autoritária ( ) Moderado ( ) Liberal ( ) Muito liberal
Até que grau seu pai estudou? ( )Nunca estudou ( )Até a___série do primeiro grau ( )Até o ___ ano do segundo grau ( )Fez faculdade ( ) Não sei
Até que grau sua mãe estudou? ( )Nunca estudou ( )Até a___série do primeiro grau ( )Até o ___ ano do segundo grau ( )Fez faculdade ( ) Não sei
Na tua casa tem alguém com doença grave ou que já dure muito tempo? ( ) Não ( ) Sim. Quem? Que doença tem a pessoa?
Alguém na tua casa tem problemas pelo uso de bebida alcoólica? ( ) Não ( ) Sim - Quem?
Alguém na tua casa tem problemas pelo uso de outras drogas? ( ) Não ( )Sim – Quem?

5 – De um ano pra cá:

Seu responsável perdeu o emprego? ( )Sim ( )Não Sus pais se separaram/divorciaram ? Foi assaltado / roubado? ( )Sim ( )Não
Morreu alguém da tua família ou outra pessoa muito importante para você? ( )Sim ( )Não Quem? Há quanto tempo?
Mudou de cidade ou de bairro? ( )Sim ( )Não Alguém que você gosta muito mudou de cidade? ( )Não ( )Sim – Quem?
Alguma vez na tua vida sofreste violência física / maus tratos ? ( )Sim ( )Não Alguma vez na tua vida sofreste abuso sexual?( )Sim ( )Não

6 - Sobre sua casa:

Sua casa é feita de:( )Tijolo ( )Madeira ( )Papelão ou lata ( )Barro ( )É apartamento ( )Outro: Quantos cômodos são usados para dormir ?
Tem água encanada? ( ) Não ( )Sim, mas só no quintal ( )Sim, dentro de casa
Na tua casa tem (não vale se está quebrado):
A. Rádio? ( ) Não ( ) Sim Qtd? B. Televisão a cores? ( ) Não ( ) Sim Qtd? C. Videocassete? ( ) Não ( ) Sim Qtd?
D. Geladeira? ( ) Não ( ) Sim Qtd? E. Aspirador de pó? () Não () Sim Qtd? F. Máquina de lavar? ( ) Não ( ) Sim Qtd?
G. Computador? ( ) Não ( ) Sim Qtd? H. Carro? ( ) Não ( ) Sim Qtd? I – Motocicleta? ( )Não ( )Sim Qtd?
J. Banheiro com água encanada? ( )Não ( )Sim Qtd? K. Empregado(a) que recebe salário e trabalha diariamente? ( ) Não ( ) Sim Qtd?

7 - Sobre seus hábitos:

Já tomou algum refrigerante? ( )Não (→ passe para o próximo tópico) ( ) Sim De um ano para cá tomou refrigerante? ( ) Não ( ) Sim
De um mês para cá em quantos dias tomou refrigerante? ( ) nenhum dia ( ) em 1 a 5 dias ( ) em 6 a 19 dias ( ) em 20 dias ou mais
Que idade tinha quando tomou refrigerante pela 1ª vez? ( )tinha...anos ( )Não lembro Escreva o nome do que tomou por último:

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Já fumou cigarro? [não vale maconha] ( )Não( ) Sim De um ano para cá fumou cigarro? ( ) Não ( ) Sim
De um mês para cá fumou cigarro?( )nenhum dia ( )1 a 5 dias ( )6 a 19 dias ( )20 dias ou mais Que idade tinhas quando fumou o primeiro cigarro?
Quantos cigarros fuma por dia?( ) Nenhum ( ) 1 a 10 ( )11 a 20 ( ) Mais que 20 Já tentou parar ou fez algum tratamento para parar de fumar?
Qual foi o máximo de tempo que você conseguiu ficar sem fumar?
Já usou maconha? [ou haxixe] ( )Não ( ) Sim De um ano para cá usou maconha? ( )Não ( )Sim
De um mês para cá usou maconha?( )nenhum dia ( )1 a 5 dias ( )6 a 19 dias ( )20 dias ou mais
Com que idade fumou o primeiro cigarro?( ) Eu tinha__ anos( ) Não lembro Qual foi o máximo de tempo que você conseguiu ficar sem usar?
Quanto fuma por dia?( ) Nenhum ( )de1 a 10 ( )de 11 a 20 ( ) Mais que 20 Já tentou parar ou fez algum tratamento para parar de usar ?
Já usou cocaína, "crack", ou pasta de coca? ( )Não (→ passe para o próximo tópico) ( ) Sim
De um ano para cá usou cocaína, "crack", ou pasta de coca? ( )Não ( )Sim
De um mês para cá usou de? ( )nenhum dia ( )1 a 5 dias ( )6 a 19 dias ( )20 dias ou mais
Que idade tinhas quando usou cocaína, "crack", ou pasta de coca a primeira vez?
Quanto fuma por dia? ( ) Nenhum ( ) De 1 a 10 ( ) De 11 a 20 ( ) Mais que 20
Escreva o nome do que usou por último:
Já tentou parar ou fez algum tratamento para parar de usar ? ( )Sim ( )Não
Qual foi o máximo de tempo que você conseguiu ficar sem usar?
Já usou algum remédio para emagrecer ou ficar acordado sem receita médica? ( )Não ( ) Sim
[Hipofagin, Inibex, Desobesi, Moderex, Glucoenergan, Reactivan, Pervitin, Dasten, Isomeride, Moderine, Dualid]
De um ano para cá usou remédio para emagrecer/ficar acordado sem receita médica ( )Não ( )Sim
De um mês para cá usou de? ( )nenhum dia ( )1 a 5 dias ( )6 a 19 dias ( )20 dias ou mais
Que idade tinhas quando usou remédio para emagrecer/ficar acordado a primeira vez?
Escreva o nome do que usou por último:
Já cheirou algum produto para sentir um "barato" qualquer? ( )Não ( ) Sim
[ lança-perfume, loló, cola, gasolina, benzina, acetona, thinner, removedor de tinta, água-raz, éte
De um ano para cá cheirou algum produto para sentir um "barato" qualquer? ( )Não ( )Sim
De um mês para cá usou de? ( )nenhum dia ( )1 a 5 dias ( )6 a 19 dias ( )20 dias ou mais
Que idade tinhas quando usou cheirou algum produto para sentir um "barato" a
Onde estavas quando cheiraste algum desses produtos pela primeira vez? ( ) Em minha casa
( ) Bar / danceteria / boate ( ) Casa de amigos / conhecidos ( ) Outros: ( ) Não lembro
Quando cheirou algum desses produtos, onde os conseguiu? (1) Comprei (3) Tinha em casa
( )Ganhei de amigos ( )Outros: ( ) Não lembro
Escreva o nome do que usou por último:
Já usou calmante/tranquilizante/ansiolítico/antidistônico sem receita médica? ( )Não ( ) Sim
[Diazepam, Dienpax,Valium, Somalium, Lorax, Lexotan, Rohypnol, Psicosedin]
De um ano para cá usou calmante/tranquilizante/ansiolítico/antidistônico sem receita médica? ( )Não ( )Sim
De um mês para cá usou de? ( )nenhum dia ( )1 a 5 dias ( )6 a 19 dias ( )20 dias ou mais
Que idade tinha quando usou calmante/tranquilizante/ansiolítico/antidistônico
Escreva o nome do que usou por último:
Já tomou Artane/Akineton/Asmosterona/Bentyl ou chá-de-lírio para sentir algum "barato"?? ( )Não ( ) Sim
[véude-noiva, saia-branca, cartucho, trombeteira]
De um ano para cá tomou Artane/Akineton/Asmosterona/Bentyl/chá-de-lírio para sentir algum "barato"? ( )Não ( )Sim
De um mês para cá usou de? ( )nenhum dia ( )1 a 5 dias ( )6 a 19 dias ( )20 dias ou mais
Que idade tinha quando tomou Artane/Akineton/Asmosterona/Bentyl/chá-de-lírio a primeira vez?
Escreva o nome do que usou por último:
Já tomou algum sedativo ou barbitúrico sem receita médica? ( )Não ( ) Sim
[Gardenal,Optalidon,Tonopan,Nembutal,Pentotal,Comital,Fiorinal]
De um ano para cá tomou
algum sedativo ou barbitúrico sem receita médica? ( )Não ( )Sim
De um mês para cá usou de? ( )nenhum dia ( )1 a 5 dias ( )6 a 19 dias ( )20 dias ou mais
Que idade tinha quando tomou algum sedativo ou barbitúrico a primeira vez?
Escreva o nome do que usou por último:
Já tomou bebida alcoólica? ( )Não ( ) Sim
[cerveja, chopp, vinho, aperitivo, licor, “caipirinha”, cachaça, pinga, sidra, champanhe]
De um ano para cá tomaste alguma bebida alcoólica ? (0) Não (1) Sim

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De um mês para cá tomoude? ( )nenhum dia ( )1 a 5 dias ( )6 a 19 dias ( )20 dias ou mais
Que idade tinha quando tomou tomou bebida alcoólica a primeira vez?
Escreva o nome do que usou por último:
Onde estavas quando tomaste bebida alcoólica pela primeira vez? ( ) Em casa
( ) Bar/danceteria/boate ( ) Casa de amigos/parentes/conhecidos ( ) Outros ( ) Não lembro
Quem te ofereceu bebida alcoólica pela primeira vez? ( ) Ninguém (eu mesmo decidi tomar)
( ) Amigos ( ) Familiares ( ) Outros ( ) Não lembro
Qual o tipo de bebida alcoólica que tomaste por último?(marque apenas uma) ( ) Cachaça (pinga)
( ) Cerveja/chopp ( )Uísque/vodka/conhaque ( ) Sidra/champanhe ( ) Vinho ( ) Licor ( ) Outra:.
Quantos copos tomou nesta última vez? ( ) Só um gole ( ) Menos de um copo ( )....copo(s)
Tu já tomou algum "porre" (tomar bebida alcoólica até se embriagar)? ( ) Não ( ) Sim
De um mês para cá tomou algum "porre"? ( ) Não ( ) Sim. Quantas vezes?
Se quiser tomar alguma bebida alcoólica, pode sem permissão dos teus pais? ( ) Não ( ) Sim
Com quem você costuma tomar bebidas alcoólicas? (pode marcar mais de uma) ( ) Não bebo
( ) Sozinho ( ) Com minha família ( ) Com meus amigos ( ) Outros:
Qual bebida alcoólica toma com mais frequência? (marque apenas uma) ( ) Cachaça (pinga)
( ) Cerveja/chopp ( ) Uísque/vodka/conhaque ( ) Sidra/champanhe ( ) Vinho ( ) Licor ( ) Outra:
Onde costuma tomar bebidas alcoólicas com mais frequência? ( ) Em casa ( ) Fora de casa
Em que horários tu costumas tomar bebidas alcoólicas? (pode marcar mais de uma)
( )Não bebo ( )De manhã ( )De tarde ( )De noite ( )No almoço ( )Na janta ( )De madrugada
Depois de beber você já(pode marcar mais de uma): ( ) Brigou ( ) Dirigiu ( ) Faltou à escola
(5) Sofreu acidentes(atropelamentos/quedas) ( )Faltou ao trabalho ( )Não aconteceu nada diss
Já comprou pessoalmente alguma bebida alcoólica?( )Não ( )Sim ( )Já tentei, mas não consegui
Teus pais costumam ter bebidas alcoólicas em casa? (0) Não (1) Sim
Já tentou parar ou fez algum tratamento para parar de usar ? ( )Sim ( )Não
Qual foi o máximo de tempo que você conseguiu ficar sem usar?
Já usou Dolantina/Meperidina/Demerol/Algafan/Tylex/morfina/heroína/ópio para sentir algum "bara
Já usou xaropes para sentir algum "barato"? (Setux/Tussiflex/Gotas Binelli/Eritós/Belacodid) ( )Não ( )Sim
Já usou LSD (ácido), chá de cogumelo ou mescalina? ( ) Não ( ) Sim
Já tomou Holoten, Carpinol ou Medavane sem receita médica? ( ) Não ( ) Sim
Já usou Periatin/Periavita/Cobavital/Buclina/Vibazina/Apetivit/Profol/Nutrimaiz para sentir algum "
Das drogas citadas neste questionário você já usou alguma injetando na veia? (0)Não (1) Sim
Quais?
Conhece alguém que injeta drogas na veia? (0) Não (1) Sim
Já usou (ou usa) anabolizante para aumentar sua musculatura ou dar mais força? ( ) Não ( ) Sim
Quem te aconselhou a usar este medicamento? ( ) Amigo da escola ( ) Parente ( ) Não lembro
( ) Amigo ( )Instrutor da academia de ginástica ( ) Outro:
Em que lugar compra ou consegue este medicamento? ( ) Em farmácia ( ) Com amigo/ parente
( ) Não lembro ( ) Em academia ( ) Outro:
Escreve o nome do medicamento que usou (ou usa):
Já ouviu falar de outras drogas não citadas neste questionário e que as pessoas usem para
sentir algum "barato"? ( ) Não ( ) Sim. Quais?
Já teve em sua família alguma orientação sobre drogas? ( ) Não ( ) Sim ( ) Não lembro
Já teve na escola alguma orientação sobre drogas? ( ) Não ( ) Sim ( ) Não lembro
Já teve alguma orientação sobre drogas em outros locais? ( ) Não ( ) Sim. Onde? ( ) Não lembro

Agora vamos fazer 20 perguntas sobre a tua saúde DE UM MÊS PARA CÁ:
1. Tem dores de cabeça frequentes? ( ) Não ( ) Sim
2. Tem falta de apetite? ( ) Não ( ) Sim
3. Dorme mal? ( ) Não ( ) Sim
4. Te assusta com facilidade? ( ) Não ( ) Sim
5. Tem tremores nas mãos? ( ) Não ( ) Sim
6. Se sentes nervoso(a), tenso(a) ou preocupado(a)? ( ) Não ( ) Sim
7. Tem má digestão? ( ) Não ( ) Sim

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8. Sente que suas ideias ficam embaralhadas de vez em quando? ( ) Não ( ) Sim
9. Tem se sentido triste ultimamente? ( ) Não ( ) Sim
10. Tem chorado mais do que de costume? ( ) Não ( ) Sim
11. Consegue sentir algum prazer nas suas atividades diárias ? ( ) Não ( ) Sim
12. Tem dificuldade de tomar decisões? ( ) Não ( ) Sim
13 Acha que seu trabalho diário é penoso, te causa sofrimento? ( ) Não ( ) Sim
14. Acha que tem um papel útil na vida? ( ) Não ( ) Sim
15. Tem perdido o interesse pelas coisas? ( ) Não ( ) Sim
16. Se sente uma pessoa sem valor? ( ) Não ( ) Sim
17. Alguma vez você pensas em acabar com a tua vida? ( ) Não ( ) Sim
18. Se sente cansado o tempo todo? ( ) Não ( ) Sim
19. Sente alguma coisa desagradável no estômago? ( ) Não ( ) Sim
20. Se cansa com facilidade? ( ) Não ( ) Sim

Tem alguma palavra neste questionário que não entendeste? (0) Não (1) Sim - Qual?.

Observações:

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