FICHA DE ANAMNESE – FACIAL

Nome completo......................................................................................... Data:___/___/____

Endereço:...................................................................................................

Data nasc: ___/___/____

Telefone: .................................... e-mail: ..................................................................................

Anamnese:

Alergia diversas Diabetes

Em uso de aspirina, anticoagulante Grávida
Cardiopatia Câncer
Amamentação Queloide
Síndrome do Pânico Psoríase
Epilepsia Já usou ácido na pele?
Lupus Má coagulação
Verrugas Lesões cutâneas
Cicatrizes
Lente fixa
Glaucma
Herpes
Alergia a anestésico

Existe algum problema de saúde que julgue ser necessário informar antes do procedimento?

Relatar:...................................................................................................................................

Em uso de algum medicamento?..........................................................................................

Faz bronzeamento facial? ( ) sim ( ) não

Faz tratamento com ácido? ( ) sim ( ) não

Confirmo veracidade das informações por mim prestadas e me comprometo a seguir as

recomendações a mim apresentadas e caso não cumpra, tomo para mim toda
responsabilidade caso o procedimento não apresente a forma desejada.

Autorizo o uso do procedimento em mim realizado nas redes sociais da Uni Estética.

( ) sim ( ) não

Assinatura por extenso: ..................................................................................................

RG/CPF: ...........................................................................................................................

Procedimento realizado:..................................................................................................