Rehabilitación Cognitiva Directa y Transcraneal Estimulación actual en un paciente con

posterior Atrofia cortical: un estudio de fMRI

Efecto inusual o inesperado del tratamiento.

Antecedentes: La atrofia cortical posterior (ACP) es un síndrome neurodegenerativo que

representa el 5% de la presentación atípica de la enfermedad de Alzheimer (EA). Hasta la
fecha, solo unos pocos estudios han explorado el efecto de los medicamentos no
farmacológicos. tratamiento en pacientes ACP y ningún estudio ha evaluado la eficacia de
la estimulación de corriente continua transcraneal (tDCS) en este trastorno.

Informe de caso: un paciente PCA de 58 años se sometió a un tratamiento de

rehabilitación cognitiva seguido de 2 ciclos de estimulación tDCS. Los efectos de ambos
tratamientos se controlaron a lo largo del tiempo con un protocolo estandarizado de fMRI
basado en tareas y con una evaluación neuropsicológica. Mejoras en las capacidades
cognitivas, aumento de la activación de fMRI en la corteza prefrontal dorsolateral, y
desactivación de la red de modo predeterminado durante la realización de la prueba de
Stroop fueron detectados después de cada sesión de tratamiento.

Conclusiones: Este enfoque combinado conduce tanto a mejoras cognitivas como a

cambios adaptativos neurofisiológicos, sin embargo, se necesitan más estudios en una
cohorte más grande para confirmar estos resultados preliminares.

Fondo
La atrofia cortical posterior (ACP) es un síndrome neurodegenerativo que típicamente se
presenta en pacientes que están en la mitad de su 50 o principios de los 60; se caracteriza
por un déficit visoperceptual seguida de un declive cognitivo progresivo y explican
5% de la presentación atípica de la enfermedad de Alzheimer (EA).

Los síntomas centrales están relacionados principalmente con trastornos visuoespaciales,

incluyendo simultagnosia, ataxia óptica, trastornos oculomotores, falta de atención visual
y desorientación topográfica.

Aunque la memoria episódica y la intuición son inicialmente relativamente preservada, la

progresión de la enfermedad finalmente conduce a una patrón más difuso de disfunción
cognitiva; deficiencias en la escritura, la lectura, la aritmética, la alfabetización y la praxis
también pueden estar presentes [1]. Estudios recientes han demostrado el potencial
terapéutico efecto de algunas intervenciones no farmacológicas como técnicas de
estimulación cerebral no invasiva. Entre estos métodos, la estimulación de corriente
continua transcraneal (tDCS) ha demostrado ser una herramienta prometedora para el
tratamiento de déficits conductuales [3]. Hasta la fecha, sólo unos pocos estudios han
exploró el efecto del tratamiento no farmacológico en PCA pacientes y ningún estudio ha
evaluado la eficacia de tDCS en este trastorno. Reportamos los efectos de un enfoque
combinado compuesto por tratamiento de rehabilitación cognitiva y transcraneal
estimulación de corriente continua (tDCS) en un paciente con PCA. Una resonancia
magnética funcional basada en tareas y una evaluación neuropsicológica (NPS) se utilizó
para monitorear el desempeño del paciente y neurofisiológico cambia con el tiempo.

Reporte de un caso

Varón caucásico de 58 años (diestro, 17 años de educación) fue remitido al IRCCS-Istituto

delle Scienze
Neurologiche, Bolonia (IT). A la edad de 56 años, comenzó a quejarse.
sobre la hipersensibilidad a la luz y las dificultades para seguir
líneas durante la lectura. Durante los últimos 6 meses, también presentó
dificultades para identificar la dimensión y la orientación espacial
de objetos estáticos. El examen neurológico mostró
simultanagnosia y apraxia oculomotora. Fluido cerebroespinal
(análisis LCR) demostró un aumento tanto en Tau total
proteína (>1200 pg/mL; valores normales=117±127 pg/mL) y
en la relación P-tau/amiloide-beta (0,24; los valores >0,08 son consistentes
con un perfil bioquímico de AD [2]). El MMSE fue 29/30 y
la evaluación NPS reveló déficits en la memoria visual inmediata
(P=11,6; punto de corte >13,85), memoria visoespacial a corto plazo
(P=2,5, punto de corte >3,46), percepción gestáltica visual (P=0; punto de corte
>2,25) y un tiempo de reacción más lento (segundos) en las pruebas que miden
inhibición de la respuesta (P=31; punto de corte <27,5) y atención visual
(P=105; punto de corte <93). Análisis de volumen de resonancia magnética cerebral
(FreeSurfer, https://surfer.nmr.mgh.harvard.edu/) mostró, en comparación
a un grupo emparejado de participantes sanos, una reducción de volumen
en la corteza occipito-parietal (-21%), la corteza temporal (-17%),
y corteza frontal (–11%) (Figura 1). Espectroscopia de RM de protones
(1H-MRS) (software LCModel, versión 6.3) mostró reducción
niveles del marcador neuro-axonal N-acetil-aspartato
(NAA) y aumento de los niveles de mioinositol (mL), marcador glial,
en la corteza cingulada posterior (PCC); relación NAA/ml=1,34
(controles sanos=1,81±0,15) (Figura 2). Según estas clínicas
y los hallazgos de la resonancia magnética, se estableció el diagnóstico de PCA [1].
El paciente se sometió a rehabilitación cognitiva seguida de 2
ciclos de tDCS. El tratamiento cognitivo estuvo compuesto por 12
sesiones (1 hora cada una, 1 vez por semana durante 3 meses) y consistió
de tareas tanto computarizadas como de “papel y lápiz”, específicamente
diseñado para apuntar a múltiples dominios cognitivos. El 2
ciclos de tDCS, dirigidos a la corteza prefrontal dorsolateral izquierda
(DLPC), consistió en 20 minutos de estimulación a 2 mA por
sesión cada uno, 5 días a la semana durante 4 semanas.
La estimulación se realizó con un equipo de corriente constante HDC Stim
estimulador (Newronika s.r.l., Milán, Italia), aislado de
el circuito principal, y alimentado por una batería de bajo voltaje. los
estimulador estaba conectado a un par de electrodos con punta de esponja,
bañado en solución salina, y cubierto por electroconductor
Gel para reducir la impedancia. La densidad de corriente fue de 0,057 mA/cm2,
por debajo del límite de seguridad pertinente [4]. El electrodo activo fue
colocado en el cuero cabelludo sobre la corteza prefrontal dorsolateral izquierda,
identificado como F3 en el electrodo EEG internacional 10-20
sistema. El electrodo de referencia se colocó en el hombro derecho.
para evitar cualquier interferencia de las áreas cerebrales que
estar presente con una colocación craneal [5].
Los efectos de ambos tratamientos fueron monitoreados con un estandarizado
protocolo fMRI basado en tareas al inicio del estudio (T0), después de la
ciclo de rehabilitación cognitiva (T1) (duración del tratamiento
3 meses), y después del primero (T2) y el segundo ciclo
de tDCS (T3) (duración de cada ciclo de tDCS 1 mes). los
evaluación de los cambios hemodinámicos cerebrales en respuesta a un
tarea cognitiva específica (es decir, la tarea de Stroop) permite la simultánea
seguimiento a nivel neurofisiológico y cognitivo,

permitiendo la evaluación directa de ambas medidas. Además, a

También se administró una evaluación NPS completa en T0 y T3.
fMRI se adquirió en un escáner de 1,5 T mientras el paciente estaba
realizando una prueba de Stroop de palabra-color. El grado de activación
se evaluó en las regiones corticales estimuladas durante el
Los ciclos tDCS, el DLPC izquierdo y el lado contralateral, regiones generalmente
involucradas en los procesos cognitivos relacionados con Stroop [6]. los
Se evaluó el alcance de la desactivación en los centros centrales de la
red de modo predeterminado (DMN), la corteza prefrontal orbital medial
(mPFC) y el precúneo, generalmente desactivado cuando el
la mente se dedica a tareas cognitivas [7]. Estas regiones de interés
(ROIs) fueron identificados utilizando la parcelación automática de
las imágenes de alta resolución (GR-EPI) proporcionadas por el método ad hoc para
estudios longitudinales del software Freesurfer (http://
surfer.nmr.mgh.harvard.edu/). Para los ROI seleccionados, la oxigenación de la sangre
Se cuantificaron las intensidades de señal dependientes del nivel (BOLD)
mediante el uso de la puntuación Z máxima.
Después del tratamiento de rehabilitación cognitiva (T1), nuestro paciente
mostró una mejora en el rendimiento de la prueba fMRI Stroop
(precisión del 26 % en T0 al 40 % en T1); esta mejora cognitiva
también se mantuvo después del primer ciclo tDCS (precisión
en T2=31%) y después del segundo ciclo tDCS (precisión
en T3=30,8%). Una mejora en la memoria visual inmediata,
percepción visual gestáltica, atención visual y viso-espacial
la memoria a corto plazo se detectó en T3, a pesar de una leve disminución
en la puntuación del MMSE (de 29 a 27) y en atención espacial.
Después del primer y segundo ciclo tDCS (T2 y T3),
la respuesta hemodinámica cerebral (señal BOLD), aumentada bilateralmente
en el DLPC en comparación con T0 y T1; mayor desactivación
de DMN, específicamente en el mPFC y precuneus fue
también detectado después de ambos ciclos de tDCS (Figura 3).

Discusión
Este es el primer estudio longitudinal en un paciente PCA tratado
con una combinación de rehabilitación cognitiva y estimulación tDCS
de las cortezas prefrontales. Cognitivo y neurofisiológico
los cambios fueron monitoreados después de cada sesión a través de un estandarizado
protocolo fMRI basado en tareas, que permite una evaluación directa
de ambos tratamientos. Este estudio proporciona evidencia de que este enfoque
modifica la actividad cerebral intrínseca, aumentando la activación de DLPC
y desactivación de DMN. Estos cambios neurofisiológicos
parecen facilitar la reasignación de recursos cerebrales para apoyar
desempeño de la tarea, promoviendo así mejoras en el nivel cognitivo
nivel. Estos resultados están en línea con estudios previos con
jóvenes voluntarios sanos que sugirieron una reconfiguración de
redes de actividad cerebral intrínseca después de una estimulación tDCS [8].
Estudios previos demostraron la eficacia de los enfoques combinados
(rehabilitación cognitiva y estimulación cerebral) en pacientes
con accidente cerebrovascular agudo [9]. En los últimos años, también ha
Se ha demostrado que el uso sinérgico de la rehabilitación cognitiva
y tDCS pareció ralentizar el deterioro cognitivo
en enfermedades neurodegenerativas (es decir, en un paciente con EA)
y estas mejoras duraron aproximadamente 3 meses [10].
Los pacientes PCA mostraron una variedad de déficits cognitivos y esto
estudio demostró que el uso de un enfoque combinado
(técnicas de rehabilitación cognitiva y estimulación cerebral)
conducen a mejoras cognitivas y neurofisiológicas
cambios adaptativos. La fMRI conductual podría considerarse una
herramienta útil en el seguimiento del efecto de estos no farmacológicos
intervenciones.
Ciertas limitaciones del estudio deben tenerse en cuenta al interpretar
estos datos. Este es un estudio de caso con un solo paciente PCA,
por lo tanto, los resultados no pueden generalizarse; este protocolo
debe replicarse con una muestra más grande para establecer
más fiabilidad. Además, se necesitan seguimientos más prolongados para
explorar si las mejoras cognitivas y neurofisiológicas
los cambios también se mantienen en el tiempo.

Conclusiones
Una combinación de rehabilitación cognitiva y estimulación tDCS
de las cortezas prefrontales conducen a mejoras cognitivas y
cambios adaptativos neurofisiológicos en un paciente PCA. Una reconfiguración
de las redes de actividad cerebral intrínseca parece facilitar
reasignación de recursos cerebrales para apoyar el desempeño de tareas,
promoviendo así también mejoras a nivel cognitivo
nivel. La fMRI conductual podría considerarse una herramienta útil en el seguimiento
el efecto de estas intervenciones no farmacológicas.