‘

MANUAL MUTU PUSKESMAS

DUA PULUH TIGA ILIR

DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG

PUSKESMAS DUA PULUH TIGA ILIR
JL. DATUK M. AKIB NO 100 KELURAHAN 23 ILIR KECAMATAN
BUKIT KECIL PALEMBANG
KOTA PALEMBANG

i
 DAFTAR ISI

BAB. I..............................................................................................................................................1
PENDAHULUAN...........................................................................................................................1
A. Latar Belakang......................................................................................................................1
1. Profil Organisasi...............................................................................................................1
2. Kebijakan Mutu...................................................................................................................8
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)........................................................................................8
B. Ruang Lingkup...................................................................................................................16
C. Tujuan.................................................................................................................................16
D. Landasan Hukum dan Acuan..............................................................................................16
E. Istilah dan Definisi..............................................................................................................17
BAB II............................................................................................................................................20
Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan...............................................20
A. Persyaratan Umum................................................................................................................20
B. Pengendalian Dokumen.......................................................................................................20
C. Pengendalian Rekaman.........................................................................................................30
BAB III..........................................................................................................................................31
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN........................................................................................31
A. Komitmen Manajemen.......................................................................................................31
B. Fokus Pada Sasaran/Pasien............................................................................................32
C. Kebijakan Mutu...............................................................................................................32
D. Perencanaan Sistim Manajemen Mutu Dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
…………………………………………………………………………………………32
E. Tanggung Jawab, Wewenang Dan Komunikasi..................................................................33
F. Ketua Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu..........................................35
G.Komunikasi Internal..............................................................................................................35
BAB IV..........................................................................................................................................36
TINJAUAN MANAJEMEN..........................................................................................................36
A. Pengertian Umum................................................................................................................36
B. Masukan Tinjauan Manajemen............................................................................................38
C. Luaran Tinjauan...................................................................................................................39
BAB V...........................................................................................................................................40
MANAJEMEN SUMBER DAYA................................................................................................40
A. Penyediaan Sumber Daya...................................................................................................40
B. Manajemen Sumber Daya Manusia......................................................................................41
C. Infrastruktur..........................................................................................................................42
D. Lingkungan Kerja.................................................................................................................42
BAB VI..........................................................................................................................................43

ii
PENYELENGGARAAN PELAYANAN.....................................................................................43
A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).................................................................................43
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), akses dan pengukuran kinerja
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)......................................................................................44
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran........................................................................45
3. Pembelian..........................................................................................................................46
4. Penyelenggaraan UKM.....................................................................................................47
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM...................................48
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan).............................................................50
a. Perencanaan Pelayanan Klinis..........................................................................................51
b. Proses yang berhubungan dengan Pelanggan.................................................................51
c. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis......................................51
d. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis...................................................................................53
e. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien.........................................53
BAB VII........................................................................................................................................59
PENUTUP.....................................................................................................................................59

iii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami sampaiakan kehadiratbAllah SWT, atas limpahan rahmat Nya
sehingga dapat menyusun Manual Mutu Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir.
Manual Mutu Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir merupakan acuan dalam rangka upaya
peningkatan mutu penyelenggaraan upaya pelayanan kesehatan di Puskesmas yang meliputi
Administrasi Manajemen, Upaya Kesehatan Masyarakat dan Upaya Kesehatan
Perseorangan/Pelayanan Klinis.
Dalam era Jaminan Kesehatan Nasional masyarakat diberi kebebasan untuk memilih
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) yang sesuai dengan kebutuhan dan kepuasan
mereka. Puskesmas sebagai fasilitas kesehatan tingkat pertama harus dapat memberikan
pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar pelayanan. Oleh karena itu Puskesmas dituntut
untuk selalu meningkatkan mutu penyelenggaraan pelayanan Puskesmas baik dalam
administrasi Manajemen, Upaya Kesehatan Masyarakat dan Upaya Kesehatan
Perseorangan/Pelayanan Klinis.
Terima kasih kami sampaikan kepada semua pihak yang ikut terlibat dalam penyusunan
Manual Mutu Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir. Semoga dapat bermanfaat dalam upaya
mempercepat terwujudnya pelayanan kesehatan yang bermutu bagi seluruh masyarakat.
Sehingga akan mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi- tingginya.

Palembang, Desember 2022

Kepala Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir

dr. Selvi Oktarini

iv
 BAB I

PENDAHULUA

A. Latar Belakang

Puskesmas merupakan pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan,

pusat pemberdayaan masyarakat dalam kemandirian hidup sehat, pusat Pelayanan
Kesehatan Strata Pertama. Untuk dapat melaksanakan fungsi tersebut, maka perlu ditunjang
sarana dan prasarana yang memadai, berupa sarana fisik (bangunan gedung, peralatan
medis maupun non medis) serta sumber daya manusia. Selain itu, agar dapat melaksanakan
fungsi Puskesmas sebagaimana mestinya, harus ditunjang dengan manajemen yang baik,
dimana diperlukan perencanaan yang jelas, strategi pelaksanaan yang terarah. Demikian
juga diperlukan pengawasan, pengendalian, penilaian dan evaluasi terhadap semua kegiatan
Puskesmas.
Menghadapi tantangan era globalisasi dalam persaingan bebas dan ketat, maka
perlu peningkatan mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas agar bisa memenuhi tuntutan
sesuai standar Akreditasi. Manual mutu ini akan menjadi pedoman Puskesmas dalam
menyelenggarakan kegiatan pelayanan secara berdaya guna dan berhasil guna, serta
menjelaskan secara garis besar sistem manajemen mutu Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir.
Manual Mutu Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir ini dibuat dengan tujuan menjelaskan secara
garis besar sistem manajemen mutu Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir.

1. Profil Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir

a. Sejarah Singkat

Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir didirikan pada tahun 1984 terletak di wilayah kerja
Kecamatan Bukit Kecil tepatnya di kelurahan 23 Ilir. Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir telah
di lakukan renovasi bangunan sebanyak 2 kali, yaitu pada Tahun 2006 dan Tahun 2016.
Tanah Puskesmas merupakan hibah dari warga masyarakat dengan luas tanah 420,28 m2
dan diatasnya berdiri 1 buah bangunan Puskesmas dua lantai.

Berdasarkan Keputusan Walikotamadya KDH Tk. II Palembang nomor :

534/KPTS/DINKES/2015 tanggal 30 Desember 2015 wilayah kerja Puskesmas Dua Puluh
Tiga Ilir tercantum dalam keputusan tersebut adalah meliputi 2 (dua) Kelurahan, yaitu
Kelurahan 23 Ilir dan Kelurahan 24 Ilir.

Pada tahun 2011 puskesmas dua puluh tiga Ilir menjadi puskesmas yang menerapkan
Pola Pengelolaan Keungan BLUD (PPK-BLUD) berdasarkan Keputusan Walikota
Palembang Nomor 443 Tahun 2011 tentang penetapan PKM sekota Palembang sebagai
Unit yang menerapkan Pola Pengelolaan Keuangam BLUD.
5
 b. Gambaran Umum Puskesmas 23 Ilir

Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir merupakan bangunan 2 (dua) lantai, berada di tengah
pemukiman penduduk yang sebagian besar penduduknya bermukim di koompleks Rumah
Susun (23 Ilir terbagi menjadi 8 Blok dan 24 Ilir 37 Blok) dan terletak di wilayah
kecamatan Bukit Kecil, tepatnya di Jalan Datuk M.Akib No. 100. Masyarakat yang ingin
berobat ke Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir dapat menggunakan kendaraan pribadi, becak,
Ojek, atau jalan kaki karena Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir dilewati kendaraan umum.

Berdasarkan posisinya Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir berada di Kecamatan Bukit
Kecil, dimana keadaan wilayah sebagian besar daratan rendah dan sebagian kecil
merupakan pinggiran sungai/ parit besar. Batas wilayah kerja Puskesmas Dua Puluh Tiga
Ilir adalah sebagai berikut :

1. Sebelah Utara : Kelurahan 20 Ilir

2. Sebelah Selatan : Kelurahan 22 Ilir

3. Sebelah Timur : Kelurahan 18 Ilir

4. Sebelah Barat : Kelurahan 26 Ilir

Secara administrasi pemerintahan, luas wilayah Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir ±
6.043 Km2 yang meliputi 2 kelurahan yaitu Kelurahan 23 Ilir dan Kelurahan 24 Ilir.

Berdasarkan hasil pendataan dari kelurahan dan kecamatan, jumlah penduduk dalam
wilayah kerja Puskesmas 23 Ilir dan Pustu 24 Ilir tahun 2018 berjumlah 19.560 jiwa terdiri
dari 9.577 Jiwa Penduduk Lali-laki dan 9.983 Jiwa Penduduk Perempuan. Jumlah Kepala
Keluarga di Kelurahan 23 Ilir dan 24 Ilir adalah 4.177 Kepala Keluarga.
Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir dengan karyawan 41 orang, teridiri atas tenaga PNS, Non
PNSD dan Non PNS BLUD dengan rincian sebagai berikut:

6
 TENAGA PNS PUSKESMAS DUA PULUH TIGA ILIR
No Jenis Tenaga Pendidikan Jumlah Jabatan Nama
1 Kepala Puskesmas S1 Keperawatan 1 Eselon dr. Selvi Oktarini
2 Kasubag Tata Usaha S1 Kesehatan 1 Fungsional Penyuluh Rysa, SKM
Masyarakat
3 Dokter Umum S1 Kedokteran 1 Fungsional Dokter dr. Hj. Yunika Sari, M.Biomed
4 Apoteker S1 Profesi Apoteker 1 Fungsional Apoteker Vinallia Variantiana, S.Farm.,Apt
Rini Tri Andini, Am.Kep

5 Perawat 5 Zumrotul Aini, Amd.Kep

DIII Keperawatan Fungsional Perawat
Hijrah Safitri, Am.Kep
Ira Irawan, Am.Kep
Hj. Juliah Retno, Amd.Kep

DIV Kebidanan
1 Fungsional Bidan Fitri Andriani, S.ST
6 Bidan
Megawati, Amd.Keb
DIII Kebidanan 2 Fungsional Bidan Rahmah Hayati, Amd.Keb

7 Perawat Gigi D3 Perawat Gigi 3 Fungsional Perawat Gigi Gunadi

Sartini, Amd.Kes
Penita Apriani, Amd.Kes

8 Analis Laboraorium D3 Analis Laboratorium 1 Fungsional Analis Lab Oppie Ruliani, Amd

9 Gizi D3 Ahli Gizi 1 Fungsional Ahli Gizi Ice Krisnawati, Amd

10 Kesling D3 Analis Lingkungan 2 Fungsional Analis Lingkungan Atiiqa Purnamasari, Amd KL

Desy Rahmawati, Amd.KL
7
11 Asisten Apoteker D3 Farmasi 1 Fungsional Asisten Apoteker Ermawati, Amd Far

12 Adminkes D3 Kesehatan Masyarakat 2 Fungsional Adminkes Rizani, SKM

Fitrijah, SKM

8
 TENAGA NON PNSD DAN NON PNS BLUD DI PUSKESMAS DUA PULUH TIGA ILIR
No Jenis Tenaga Pendidikan Jumlah Jabatan Nama
1 Dokter Gigi S1-Kedokteran Gigi 1 Dokter Gigi drg.Zurkarneti Herlina
2 Perawat S1 Keperawatan 1 Petugas Loket/Rekam Medis Mia Magfirah, Amd.Kep
S1 Kesehatan Tenaga Promkes Fegy Miranda, SKM
3 Promosi Kesehatan 1
Masyarakat
Linda Yulianti, AM.Keb
Salbiah, Amd.Keb

4 Bidan D3 Kebidanan 6 Rizki Novianti, Am.Keb

Bidan
Isnaini, Am.Keb
Meli, Am.Keb
Lara Dita, Amd.Keb
5 Administrasi Umum SMA 1 Petugas Loket Alibi
6 Asisten Apoteker DIII Farmasi 1 Asisten Apoteker Ulfa Usvika, Amd.Far
7 Petugas Gizi DIII Gizi 1 Petugas Gizi M.Rizami, Amd
8 Analis Laboratorium DIII Analis Lab 1 Petugas Laboratorium Ria Susanti, Amd
Yuniarti Anggraini, Amd
9 Keuangan DIII Akuntansi 2 Tenaga Akuntansi
Chyntia Dwi Yulianti, Amd
Penjaga Pustu Ahyar
10 Keamanan dan SMA 3
Penjaga Malam Agus Rianto
Kebersihan
Kebersihan Juningsih

9
b. Visi Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir
Tercapainya derajat kesehatan masyarakat yang optimal di wilayah kerja
Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir

c. Misi Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir

1) Meningkatkan kemitraan pada semua pihak
2) Meningkatkan Profesionalisme seluruh petugas puskesmas
3) Meningkatkan sarana dan prasarana yang bermutu prima
4) Memasyaraktan Paradigma Hidup Sehat dan memberdayakan masyarakat/keluarga
dalam mengatasi masalah kesehatan yang ada

1
0
d. Struktur organisasi Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir

1
1
 e. Motto : Melayani dengan Ikhlas

Untuk mendorong motivasi kerja dan kesungguhan dalam mencapai kinerja

maka diperlukan suatu nilai-nilai yang disepakati bersama .
Tata nilai tersebut adalah :
Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir melayani dengan IKHLAS :

I Inovatif = Memiliki kemampuan untuk bekerja mandiri

dengan ide-ide serta memberi terobosann
bagi peningkatan pelayanan kesehatan.
K Kebersamaan = Semangat kesatuan, sehati, sepikir,
sepenanggungan.
H Handal = Memberikan pelayanan oleh tenaga
profesional.
L Loyalitas = Kesetiaan dalam melaksanakan pelayanan.
A Akuntabel = Dapat dipertanggungjawabkan.
S Santun = Sopan dalam tutur kata prilaku.

2. Kebijakan Mutu
Kami pimpinan dan seluruh Pegawai Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir berkomitmen
memberikan layanan bermutu yang berorientasi pada pelanggan, memperhatikan keselamatan
pelanggan dan mengadakan perbaikan berkelanjutan, adil, dan inovatif demi terwujudnya derajat
kesehatan masyarakat yang optimal.

3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

Dalam rangka memenuhi kebutuhan masyarakat, Puskesmas Bukitsangkal memenuhi
kebutuhan tersebut melalui Pelayanan Kesehatan Masyarakat dan Pelayanan Kesehatan
Perorangan :
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) adalah setiap kegiatan untuk
memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menanggulangi timbulnya
masalah kesehatan dengan sasaran keluarga, kelompok, dan masyarakat. Jenis pelayanan
UKM dibedakan menjadi 3 kelompok yaitu:
1. UKM Essensial, meliputi :
- Pelayanan Promosi Kesehatan
- Pelayanan kesehatan lingkungan
- Pelayanan KIA-KB
- Pelayanan gizi
- Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
UKM essensial harus diselenggarakan oleh setiap Puskesmas untuk
1
2
 Mendukung pencapaian SPM Kota Palembang dibidang Kesehatan
2. UKM Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Keperawatan kesehatan masyarakat (perkesmas) adalah suatu bidang dalam
keperawatan kesehatan yang merupakan perpaduan antara keperawatan dan kesehatan
masyarakat dengan dukungan peran serta aktif masyarakat,serta

mengutamakan pelayanan promotif,preventif secara berkesinambungan tanpa

mengabaiakan pelayanan kuratif dan rehabilitatif secara menyeluruh dan terpadu,ditujukan
kepada individu,keluarga,kelompok dan masyarakat.
3. UKM Pengembang
Merupakan upaya kesehatan masyarakat yang kegiatannya memerlukan upaya yang
sifatnya inovatif, dan atau bersifat ekstensifikasi dan insentifikasi pelayanan,disesuaikan
prioritas masalah kesehatan, kekhususan wilayah kerja dan potensi Sumber daya yang
tersedia di Puskesmas.
UKM pengembangan terdiri dari:
- Pelayanan kesehatan jiwa
- Pelayanan kesehatan gigi masyarakat
- Pelayanan kesehatan tradisional komplementer
- Pelayanan kesehatan olahraga
- Pelayanan kesehatan indera
- Pelayanan kesehatan lansia
- Pelayanan kesehatan kerja

1
3
 Tabel UKM

UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT
(UKM)

UKM ESSENSIAL UKM UKM

KEPERAWATA PENGEMBANGA
N KESEHATAN N
MASYARAKAT
Pelayanan Promosi Kesehatan
Pelayanan Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Jiwa
Lingkungan Pelayanan Kesehatan
Pelayanan KIA-KB Gigi Masyarakat
Pelayanan Pencegahan dan Pelayanan Kesehatan
Pengendalian Penyakit (P2P) Tradisional
Pelayanan Gizi Komplementer
Pelayanan Kesehatan
olah raga

b. Penyelanggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) suatu kegiatan atau

serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang ditujukan untuk peningkatan,
pencegahan, penyembuhan penyakit, pengurangan penderitaan akibat penyakit dan
memulihkan kesehatan perseorangan. UKP dilaksanakan dalam bentuk rawat jalan,
tindakan gawat darurat, pelayanan satu hari (one day care),home care.

Kegiatan UKP terdiri dari:

1. Pelayanan Pemeriksaan Umum
2. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
3. Pelayanan KIA-KB
4. Pelayanan Gawat Darurat/Tindakan
5. Pelayanan Anak
6. Pelyanan TB
7. Pelyanan IMS/HIV
8. Pelayanan Gizi
9. Pelayanan Kefarmasian
10. Pelayanan Laboratorium

14
Tabel .UKP

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

Pelayanan Pemeriksaan Umum

Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

Pelayanan KIA-KB

Pelayanan Tindakan

Pelayanan Anak

Pelayanan TB

Pelayanan IMS.HIV

Pelayanan Gizi

Pelayanan Kefarmasian

Pelayanan Laboratorium

15
 ALUR PELAYANAN DI PUSKESMAS DUA PULUH TIGA ILIR

PASIEN DATANG

PASIEN BARU PASIEN LAMA

PASIEN
PENDAFTARAN (5-10 MENIT) MESIN ANTRI

RUANG RUANG RUANG

RUANG RUANG RUANG ANGGREK
PEMERIKSAAN KESEHATAN RUANG
KIA/KB GIGI DAN
PROMOSI TINDAKAN (10-15 MNT)
UMUM IMUNISASI KESEHATAN (10-30 MNT)
(10-15 MNT) MULUT (10-
(10-15 MNT) (10- (10-15 MNT)
60 MENIT)
15MNT)

LABORATORIUM APOTEK
(15-60 MNT) (5-15 MNT)

KASIR
(5-10 MNT)

PASIEN PUAS PASIEN TIDAK PUAS

1. ISI KOTAK SARAN

2. TELEPON PENGADUAN
(08117111926)

PASIEN PULANG

16
Fasilitas Pelayanan yang disediakan di Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir sebagai
berikut:

A. Ruang pemeriksaan Kesehatan Umum

Ruang ini melayani pengobatan umum bagi pasien dewasa, yaitu pasien usia
lebih dari 6 tahun. Pengobatan dilakukan terhadap pasien Umum, BPJS dan
Jamsoskes. Disamping itu, Poli Umum ini juga melayani tindakan kegawatdaruratan
yang dilakukan di ruangan tindakan dan rujukan pasien dari unit-unit fungsional
lainnya yang tidak dapat ditangani di Puskesmas maupun terhadap pasien-pasien
dengan kasus penyakit kronik yang sudah berobat rutin di rumah sakit. Namun,
sebelum dilakukan rujukan, Ruang Umum juga akan melakukan perbaikan keadaan
umum pasien, baik kasus gawat darurat umum maupun kebidanan.
Dilayani juga pengobatan terhadap penderita TB Paru di unit Dots selain
penyakit lainnya. Pada prinsipnya, pelayanan kesehatan yang dilakukan di ruang
umum ini terintegrasi dengan program-program yang ada di Puskesmas, yaitu
program pencegahan, pengobatan dan pengendalian penyakit menular (ISPA, Diare,
Tb Paru), Program Penyakit Tidak Menular (PTM), program P2 kelamin, Upaya
Kesehatan Jiwa, Upaya Kesehatan Indera Penglihatan dan Pendengaran.

Selain itu ruang ini jg melayani pelayanan kesehatan terhadap pasien lansia,
yang terbagi menjadi dua yaitu pralansia 45 sampai 59 tahun dan lansia lebih dari 60
tahun. Pelayanan kesehatan ini dilakukan dengan mengutamakan pasien lansia, baik di
loket pendaftaran, tempat pemeriksaan kesehatan yang terpisah, maupun pelayanan di
apotek. Hal ini bertujuan agar pasien lansia tidak lama menunggu/mengantri,
mengingat keterbatasan fisik dan psikis pasien-pasien tersebut.
Pelayanan kesehatan yang dilakukan terhadap pasien lansia adalah screening
lansia yang meliputi pemeriksaan antropometri (BB, TB, Lingkar pinggang), tekanan
darah, Hb, gula darah, reduksi protein, pemeriksaan intelegensia dan kelainan
Vaskuler, disamping pemeriksaan terhadap keluhannya (penyakit). Setiap pasien
akan mendapat Kartu Menuju Sehat Usia Lanjut (KMS lansia). KMS ini bertujuan
untuk memantau kesehatan pasien lansia secara berkesinambungan. Disamping itu,
juga selalu dilakukan penyuluhan terhadap permasalahan kesehatan lansia maupun
penyakitnya.
Untuk meningkatkan jangkauan pelayanannya, Puskesmas Bukitsangkal juga
melakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala terhadap pasien lansia melalui
Posyandu Lansia dan Posbindu. Pada saat ini Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir telah
memiliki 1 posyandu lansia dan 1 posbindu serta posyandu remaja yang terdapat di
Kelurahan 24 Ilir. Kegiatan tersebut yang dilaksanakan sebulan sekali ini meliputi
pemeriksaan kesehatan berkala, pengobatan, arisan lansia, penyuluhan kesehatan dan
senam lansia. Kegiatan di posyandu lansia ini dilakukan oleh kader dan petugas dari

17
 puskesmas.
Pada pelaksanaannya, pelayanan kesehatan lansia ini dilakukan dokter umum
dibantu oleh perawat terampil yang telah mendapat pelatihan khusus kesehatan lansia.

B. Ruang KIA,KB dan Imunisasi

Kegiatan yang dilakukan di ruang ini meliputi pelayanan kebidanan terhadap

Ibu Hamil (Bumil), Ibu Bersalin (Bulin), Ibu yang telah bersalin (Bufas), dan Ibu
menyusui (Busui).
Untuk kegiatan KB, Puskesmas Bukitsangkal melayani kebutuhan masyarakat
dalam hal KB berupa IUD, Implant, Pil, Suntikan, dan Kondom. Ruang ini dalam
pelaksanaannya dilayani oleh bidan terlatih.
Ruang ini melayani pasien anak, yaitu usia 0-5 tahun. Pada pelaksanaannya
Ruang ini dilayani bidan dan perawat terlatih. Pada ruang ini mulai dikembangkan
sistem Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) untuk anak usia 2 bulan sampai 5
tahun dan Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM) untuk anak usia 0-2 bulan.
Dengan sistem MTBS dan MTBM ini, penatalaksanaan terhadap anak sakit dilakukan
secara komprehensif, tidak hanya terfokus pada keluhan sakit anak, namun juga
dilakukan pemantauan terhadap status gizi, riwayat kelahiran, riwayat/pola makan dan
riwayat imunisasinya. Dengan demikian, apabila pada anak sakit ini terdapat
permasalahan gizi dan atau imunisasi, atau penyakitnya berbasis lingkungan, maka
akan dilakukan rujukan ke unit promkes gizi dan lingkungan, Disamping itu, pada
ruang ini juga akan senantiasa dilakukan penyuluhan sesuai dengan permasalahan
anak.
Disamping pengobatan, ruang ini juga melakukan pemantauan terhadap
tumbuh kembang anak usia 0-60 bulan melalui upaya Stimulasi, Intervensi dan
Deteksi Dini Tumbuh Kembang (SIDDTK). Pada kegiatan ini, dilakukan deteksi dini ,
stimulasi terhadap kasus dengan gangguan tumbuh kembang. kemudian dilakukan
intervensi dan rujukan kasus dengan gangguan tumbuh kembang tersebut.

18
C. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
Ruang ini melayani pengobatan dan perawatan gigi bagi seluruh lapisan
masyarakat yang membutuhkannya terutama pengobatan dasar seperti pencabutan dan
penambalan gigi.
Dalam pelaksanaannya ruang ini dilayani Dokter Gigi dan dibantu oleh
perawat gigi yang berpengalaman dan terlatih. Disamping itu terdapat 1 dental unit
yang masih cukup baik kondisinya.
Untuk memenuhi kebutuhan masyarakat, Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilirl
melaksanakan kegiatan UKGS bagi anak sekolah di sekolah-sekolah dan UKGMD
bagi masyarakat umum terutama balita dan ibu hamil di posyandu- posyandu. UKGS
dan UKGMD dilaksanakan lebih dari 1 kali setahun.

D. Unit Gizi dan Sanitasi

Unit ini melayani :
a. Konsultasi Gizi
Melayani konsultasi Gizi Masyarakat dan Gizi Perorangan, baik di dalam maupun
di luar gedung.
Dilaksanakan oleh seorang Petugas Gizi, setiap hari.
b. Konsultasi Kesehatan Lingkungan (Sanitasi)
Memberikan konsultasi mengenai kesehatan dan kebersihan lingkungan Rumah
Sehat, Jamban Sehat, Sarana Air Bersih, Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN).
Dilaksanakan oleh Sanitarian, setiap hari, baik di dalam maupun di luar gedung.

E. Laboratorium
Melayani pemeriksaan laboratorium sederhana seperti test kehamilan, Hb,
golongan darah, Kimia darah,kolesterol,asam urat, gula darah,HbSAg dan HIV ibu
hamil, urine rutin dan BTA sputum.Pelayanan dilakukan setiap hari bagi pasien yang
membutuhkan.

F. Penyuluhan Kesehatan
Dilakukan pada perorangan ataupun perkelompok, baik dilaksanakan di
Puskesmas, sekolah ataupun di tempat lain yang membutuhkan. Pelayanan ini
dilaksanakan oleh tenaga-tenaga penyuluh yang menguasai materi yang dibahas.
Kegiatan penyuluhan meliputi kegiatan di dalam gedung dan kegiatan luar gedung.

19
 G. Lain-lain
Dalam memenuhi kebutuhan masyarakat di wilayah kerjanya, Puskesmas Dua
Puluh Tiga Ilir melakukan kegiatan-kegiatan secara jemput bola. Kegiatan-kegiatan
tersebut diantaranya adalah Kegiatan kespro yang dilakukan di luar gedung meliputi
penyuluhan kesehatan reproduksi remaja di sekolah yang biasanya bersamaan dengan
penyuluhan napza, Screening PTM pada pasien usia 15 tahun sampai lansia dilakukan
didalam gedung dan luar gedung,Posyandu Balita di 15 Posyandu, Posyandu Lansia di
4 Posyandu, Posbindu di 1 Posbindu, UKS/UKGS/ di 8 SD, 4 SMP dan 4 SMA/SMK,
UKGMD di 14 Posyandu serta melakukan kunjungan ke rumah pasien bagi pasien-
pasien yang beresiko tinggi.

B. Ruang Lingkup
Lingkup Manual Mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO 9001:2008
dan standar akreditasi pukesmas, yang meliputi persyaratan umum sistem
manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses
pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
baik UKM esensial maupun UKM Pengembangan, dan Upaya Kesehatan
Perseorangan (UKP)/Pelayanan Klinis. Dalam penyelenggaraan UKM dan UKP
memperhatikan keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko.

C. Tujuan
Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun
sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk
penyelenggaraan pelayanan klinis (UKP).

D. Landasan Hukum dan Acuan

Landasan hukum yang digunakan adalah :
1. UU Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. UU No.36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
3. UU No 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37 Tahun 2012
tentang Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas

20
 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014
tentang Panduan Praktis Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Primer
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2014
tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat kesehatan Masyarakat
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2015
tentang akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Praktek Dokter umum,
Dokter gigi.
9. Keputusan Walikota Palembang No.326 tahun 2013 dan 534 tahun 2015
tentang Penetapan Kode dan Wilayah Kerja Puskesmas Kota Palembang.
Acuan yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah : Standar Akreditasi
Puskesmas

E. Istilah dan Definisi

a. Pelanggan
Pelanggan adalah seorang Individu atau kelompok yang membeli
produk fisik atau jasa dengan mempertimbangkan berbagai faktor seperti
harga, kualitas tempat pelayanan dsbnya berdasarkan keputusan mereka sendiri
(Greenberg:2010),
b. Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan kepuasan konsumen atau ketidakpuasan
konsumen merupakanperbedaan antara harapan (expectations) dan kinerja
yang dirasakan (perceivedperformance). Sehingga dapat dikatakan bahwa
kepuasan konsumen berarti kinerjasuatu barang/jasa sekurang-kurangnya sama
dengan yang diharapkan. Kotler (2000:36)
c. Pasien
Pasal 1 Undang-undang No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran menjelaskan definisi pasien adalah setiap orang yang melakukan
konsultasi masalah kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang
diperlukan baik secara langsung maupun tidak langsung kepada dokter atau
dokter gigi.
d. Koreksi
Koreksi adalah pembetulan; perbaikan; pemeriksaan terhadap diri
sendiri akan menumbuhkan sikap rendah hati dan tidak cepat menyalahkan
orang lain; (Kamus Besar Bahasa Indonesia).

21
e. Tindakan korektif
Tindakan Korektif adalah tindakan menghilangkan penyebab
ketidaksesuaian yang ditemukan atau situasi yang tidak dikehendaki (klausul
3.6.5 SNI ISO 9001:2008).
f. Tindakan preventif
Tindakan Preventif adalah tindakan untuk menghilangkan penyebab
ketidaksesuaian yang potensial atau situasi potensial lain yang tidak
dikehendaki (klausul 3.6.4 SNI ISO 9001:2008).
g. Pedoman mutu
Pedoman mutu adalah acuan seluruh pegawai dalam
mengimplementasikan sistem manajemen mutu dengan penekanan adanya
perbaikan berkelanjutan yang berorientasi pada kepuasan pelanggan (ISO
9001:2008)
h. Dokumen
Dokumen adalah Segala benda yang berbentuk barang, gambar,
ataupun tulisan sebagi bukti dan dapat memberikan keterangan yang penting
dan absah. (G.J Renier :University Collage London 1997;104)
i. Rekaman
Rekaman adalah suatu dokumen yang menyatakan bahwa sesuatu hasil
telah dicapai atau suatu bukti kegiatan telah dilaksanakan, (ISO 9001:2008)
j. Efektivitas
Efektivitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target
(kuantitas,kualitas dan waktu) telah tercapai. Dimana makin besar persentase
target yang dicapai, makin tinggi efektivitasnya, (Hidayat ;1986)
k. Efisiensi
Efisiensi adalah menurut H. Emerson : perbandingan yang terbaik
antara input dan output, antarakeuntungan dengan biaya, antara hasil
pelaksanaan dengan sember-sumber yang digunakan dalam pelaksanaan,
seperti halnya juga maksimum yang dicapai dengan penggunaan sumber
yangterbatas. (Drs. Soewarno Handayaningrat,Pengantar Studi Ilmu
Administrasi danManajemen, 1990, hal 15)

22
l. Proses
Proses adalah serangkaian kegiatan yang saling terkait atau berinteraksi
yang mengubah input menjadi output (https://id.m.wikipedia.org)
m. Sasaran mutu
Sasaran mutu adalah target dari masing-masing bagian/departemen
yang ingin dicapai dalam jangka waktu tertentu
(https://sertifikaso.wordpress.com)
n. Perencanaan mutu
Perencanaan mutu adalah aktivitas pengembangan produk dan proses
yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan (ISO 9001:2008)
o. Kebijakan mutu
Kebijakan mutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen
perusahaan tentang komitmen perusahaan dalam memperhatikan dan
mempertimbangkan aspek-aspek mutu dalam aktifitas keseharian organisasi
(ISO 9001:2008)
p. Sarana
Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat mencapai
maksud dan tujuan (kbbi.web.id)
r. Prasarana
Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggaranya suatu proses (kbbi.web.id)

23
 BAB II

Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

A. Persyaratan Umum
Upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan melalui membangun
sistem manajemen mutu, penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dan sistem
pelayanan klinis Puskemas Dua Puluh Tiga Ilir Kota Palembang menetapkan,
mendokumentasikan, memelihara sistem manajemen mutu sesuai dengan standar
akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya
persyaratan pengendalian terhadap proses- proses penyelenggaraan pelayanan kepada
masyarakat baik penyelenggaraan upaya Puskesmas maupun pelayananan klinis, yang
meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayanan, kejelasan penanggungjawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan
pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasarkan analisis hasil survey
kebutuhan masyarakat/pelanggan baik internal maupun eksternal, verifikasi terhadap
rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan
dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan.

B. Pengendalian Dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun
meliputi :
(1) . Dokumen leve l 1 : dokumen kebijakan
(2). Dokumen level 2 : dokumen pedoman/manual
(3). Dokumen level 3 : dokumen Standar Operasiona Prosedur (SOP)
(4). Dokumen level 4 : dokumen rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai
akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur
Pengendalian dokumen di Puskesmas Bukitsangkal dibagi menjadi dua yaitu
pengendalian dokumen perkantoran dan pengendalian dokumen akreditasi/Mutu.
1. Sistem Pengendalian Dokumen Perkantoran
a. Surat Masuk Puskesmas 1).
Penomoran Surat Masuk
Surat masuk adalah surat yang berasal dari luar unit
Puskesmas. Penomoran surat masuk sesuai dengan nomor yang

24
 ada di surat tersebut,dan pencatatannya sesuai dengan nomor dan tanggal
surat tersebut diterima.
2). Alur Surat Masuk
Surat masuk diterima oleh Unit Tata Usaha Puskesmas Dua Puluh Tiga
Ilir yang langsung dibukukan keadalam buku agenda surat
masuk.Kemudian diteruskan ke Kepala Tata Usaha. Surat yang bersifat
tindak lanjut segera diberikan lembaran disposisi yang diteruskan ke Kepala
Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir. Setelah Kepala Puskesmas mengisi
disposisi dikembalikan ke Tata Usaha untuk diarsipkan,dan akan diteruskan
ke orang yang didisposisikan dengan batas waktu maksimal 1 hari.
Sedangkan surat yang bersifat pemberitahuan akan ditempelkan di papan
informasi Puskesmas atau disampaikan dalam Komunikasi Internal dan
Apel Pagi.

b. Surat Keluar Puskesmas 1).

Penomoran Surat Keluar
Surat keluar adalah surat yang dibuat oleh Puskesmas baik berupa
undangan,pemberitahuan dan laporan.
Sistem penomoran surat keluar adalah sebagai berikut :
Format : 445/XXX/PKM.DPTI/ZZZZ
Contoh Format : 445/001/PKM.DPTI/2023
Keterangan
445 : Kode Jenis Surat Puskesmas
XXX : Nomor Urut Surat Keluar
PKM.DPTI : Kode Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir
ZZZZ : Tahun Penerbitan Surat Keluar 2).
Alur Surat keluar
Konsep surat keluar terlebih dahulu dikoreksi oleh Kepala TU,
kemudian dilanjutkan ke Kepala Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir untuk di
cek (merubah atau menambah jika ada) selanjutnya ditanda tangani oleh
Kepala Puskesmas. Surat dikembalikan ke Tata Usaha untuk
didokumentasikan dengan penomoran di buku surat keluar dan dikirim ke
alamat yang dituju oleh ekspeditor dicatat di buku ekspedisi.
c. Penyimpanan Dokumen Perkantoran
1). Dokumen Rekam Medis inaktif wajib disimpan sekurang kurangnya lima
(5) tahun untuk singel folder, untuk status Rekam Medis

25
 sementara dua (2) tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien berkunjung,
setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, dan rekam
medis pasien meninggal dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan
dan persetujuan lain harus disimpan dengan jangka waktu (10) tahun,
terhitung dari tanggal kunjungan.
2).Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di puskesmas harus
dipelihara dan disimpan minimal tiga (3) tahun.
3).Petugas memasukkan dokumen dalam file folder yang ada diantaranya
folder surat tugas,folder surat masuk,folder surat keluar.
d.Pencarian kembali dilakukan dengan mengidentifikasi penomoran dokumen
perkantoran.
2. Sistem Pengendalian Dokumen Akreditasi/Mutu
Dokumen akreditasi adalah dokumen yang dibuat oleh Puskesmas
didalam peningkatan mutu Puskesmas dalam mempersiapkan akreditasi.
Dokumen akreditasi dibagi menjadi dua yakni dokumen internal dan dokumen
eksternal.
a. Dokumen internal adalah dokumen yang dibuat oleh Puskesmas yang
meliputi kebijakan pimpinan, pedoman/panduan, kerangka acuan, SOP, dan
bukti-bukti kegiatan.
b. Dokumen eksternal adalah dokumen pendukung dalam pembuatan dokumen
internal yang bersumber dari Undang-undang, Kebijakan kementerian,
Peraturan-peraturan yang berlaku.
Pengendalian dokumen di Puskesmas Bukitsangkal :
1. Proses Penyusunan Dokumen Akreditasi
A. KEBIJAKAN
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital :
a.Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir
b.Nomor : Penomoran di Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir
c. Judul : Peraturan/Keputusan
d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin di
akhiri dengan tanda koma (,).
2. Konsideran : meliputi isi "Menimbang" dan "Mengingat"
3. Diktum :meliputi isi "Memutuskan" dan "Menetapkan".
4. Batang Tubuh : memuat semua substansi Peraturan/Surat
keputusan

26
 5. Kaki : memuat Tempat dan Tanggal penetapan, Nama Jabatan diakhiri
dengan tanda koma, Tanda Tangan, Pejabat, Nama Lengkap Pejabat yang
menanda tangani.
6. Penandatanganan : tanda tangan Kepala Puskesmas, ditulis nama tanpa
gelar.
7. Lampiran peraturan/Surat keputusan.

B. MANUAL MUTU
Kata Pengantar
BAB I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan
B. Ruang lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan Acuan
E. Istilah dan Definisi
BAB II. Sistem Manajemen Mutu dan sistem Penyelenggaraan Pelayanan :
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
BAB III Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen Manajemen
B. Fokus Pada Sasaran/Pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasarana Kinerja/Mutu
E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi
F. l Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi Internal
BAB IV. Tinjauan Manajemen :
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
BAB V. Manajemen Sumber Daya :
A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumber Daya Manusia

27
 C. Infrastruktur
D. Lingkungan Kerja
BAB VI. Penyelenggaraan Pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
B. Pelayanan Klinis ( Upaya Kesehatan Perorangan )
BAB VII. Penutup
Lampiran ( jika ada )

C. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

Kata pengantar
BAB I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum puskesmas
B. Tujuan Penyusunan Rencana Lima Tahunan
BAB II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi Keadaan dan Masalah
B. Penyusunan Rencana
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan ( plan of Action )
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
BAB III. Indikator dan Standar Kinerja Untuk Tiap Jenis Pelayanan dan Upaya
Puskesmas
BAB IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
puskesmas
B. Analisis Kinerja : menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
BAB V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan Kegiatan
B. Rencana Anggaran
BAB VI Pemantauan dan Penilaian
BAB VII. Penutup
Lampiran : Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas.

D. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS ( PTP ) TAHUNAN

Kata Pengantar
BAB I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan dan Manfaat
C. Pengertian

28
 D. Ruang Lingkup
BAB II. GAMBARAN UMUM
A. Organisasi dan Sumber Daya Manusia
B. Sarana dan Prasarana
C. Kondisi Geografis dan Demografis
D. Struktur Organisasi
BAB III. ANALISIS
SITUASI
BAB IV. ANALISIS DAN PEMECAHAN MASALAH
A. Analisis Masalah
1. Identifikasi Masalah
2. Menetapkan Urutan Prioritas masalah
3. Merumuskan Masalah
4. Akar Penyebab Masalah
BAB V.PENUTUP

E. PEDOMAN/PANDUAN
A. Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja.
Kata Pengantar
BAB I. Pendahuluan
BAB II. Gambaran Umum Puskesmas
BAB III. Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV. Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V. Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI. Uraian Jabatan
BAB VII. Tata Hubungan Kerja
BAB VIII. Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX. Kegiatan Orientasi
BAB X. Pertemuan/Rapat
BAB XI. Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
B. Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman

29
C. Sasaran Pedoman

30
 D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II.STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III.STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV.TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V.LOGISTIK
BAB VI.KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII.KESELAMATAN KERJA
BAB VIII.PENGENDALIAN
MUTU BAB IX.PENUTUP
C. Panduan Pelayanan
BAB I.DEFENISI
BAB II.RUANG LINGKUP
BAB III.TATA LAKSANA
BAB IV.DOKUMENTASI

F. KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

A. Pendahuluan
B. Latar Belakang
C. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
E. Cara Melaksanakan Kegiatan
F. Sasaran
G. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
H. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
I. Pencatatan, Pelaporan, dan Evaluasi Kegiatan
G. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR ( SOP )
1). Kop/heading SOP
- Logo Pemkot
- Nama Puskesmas
- Judul SOP
31
 - No. Dokumen
- No. Revisi
- Tanggal Terbit
- Halaman
- Lambang Puskesmas
- Ttd. Kepala Puskesmas
- Nama Kepala Puskesmas
- NIP
2). Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/Langkah-langkah
6. Bagan Alir ( jika dibutuhkan )
7. Hal-hal yang perlu di perhatikan
8. Unit Terkait
9. Dokumen Terkait
10. Rekaman Historis Perubahan

H. Pemberian Identitas Dokumen

Setiap dokumen terkendali memiliki bagian header yang merupakan identitas dokumen yang
berisi :
 Logo Pemerintah Kota
 Judul Dokumen
 Jenis Dokumen
 Nomor Dokumen
 Nomor Revisi
 Tanggal Terbit
 Jumlah Halaman
 Nama Puskesmas
 Tanda Tangan Kepala Puskesmas
 Nama Kepala Puskesmas dan NIP

I. Penomoran Dokumen Akreditasi

1. Penomoran dokumen dilakukan oleh sekretariat akreditasi disesuaikan dengan sistem
pengkodean yang telah ditentukan.

32
 2. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan tanggal mulai berlaku
dokumen.
a) Penomoran SK (Surat Keputusan) :
Format :
Contoh Format : 445/000/PKM.DPTI/SK/yyyy

Keterangan :
445 : Kode Surat
000 : Nomor Surat
PKM.DPTI : Puskesmas Dua Puluh tiga Ilir
SK : Jenis Dokumen
yyyy : Tahun

b) Untuk Penomoran SOP

Format :
Contoh Format : 445/000/PKM.DPTI/SOP/yyyy

Keterangan :
445 : Kode Surat
000 : Nomor Surat
PKM.DPTI : Puskesmas Dua Puluh tiga Ilir
SK : Jenis Dokumen
yyyy : Tahun

J. Pemeriksaan Dokumen
Setiap dokumen diperiksa oleh Ketua Manajemen Mutu.
K. Pengesahan Dokumen
Setiap dokumen harus mendapat pengesahan dari Kepala Puskesmas dan distempel
Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir
L. Penerbitan Dokumen
Dokumen yang telah disahkan kemudian diberi stempel "ASLI" dengan tinta warna
merah.Dokumen Asli didaftar di Buku Induk Dokumen berdasarkan Pokja masing-
masing.Dokumen Asli dikendalikan di sekretariat akreditasi.
M. Distribusi
Dokumen diperbanyak dan didistribusikan oleh sekretariat akreditasi ke masing
– masing pokja dan pelaksana pelayanan dengan mengisi buku Bukti Penerimaan

33
 Dokumen.Salinan dokumen diberi stempel “TERKENDALI” dengan tinta merah untuk
menunjukkan dokumen tersebut terkendali.Salinan dokumen disimpan dipokja/ruang/unit
pelayanan masing-masing. Dokumen yang didistribusikan ke masing-masing ruang/unit
dicatat dalam buku Distribusi Dokumen Terkendali.Jika dokumen terkendali dipinjam oleh
instansi lain atau keluar dari Puskesmas Bukitsangkal maka dokumen terkendali harus
difotokopi terlebih dahulu lalu diberi stempel "TIDAK TERKENDALI" dengan tinta
warna merah.
N. Penyimpanan Dokumen Akreditasi
1) ADMEN
Warna Map Dokumen : Merah (di satukan per kriteria dari instrumen Akreditasi)
2) PROGRAM / UKM
Warna Map Dokumen : Hijau Stabilo (disatukan per kriteria dari instrumen Akreditasi).
3) UKP
Warna Map Dokumen : Kuning (di satukan per kriteria dari instrument Akreditasi)
4) Menggunakan Sampul Dokumen yang sudah di tetapkan oleh Ketua
Manajemen Mutu
5) Sekretariat menyimpan dokumen Asli semua dokumen akreditasi/mutu.

O. Revisi dan Penerbitan Ulang Dokumen

Suatu dokumen dapat direvisi dengan tata cara :
1. Pemohon revisi mengisi formulir usulan revisi
2. Identifikasi sebab revisi
3. Permintaan revisi disetujui oleh personel yang berwenang
4. Revisi dicatat dalam historis perubahan pada tiap dokumen

Suatu dokumen dapat diterbitkan ulang jika :

1. Telah mengalami revisi sebanyak 5 kali
2. Terjadi perubahan sistem mutu
3. Ada perubahan struktur organisasi yang mempengaruhi isi dokumen
4. Standar Operasional Prosuder sudah tidak sesuai dengan urutan
pelaksanaan tugas
5. Bila terjadi penerbitan ulang maka dokumen lama yang bersangkutan ditarik.

P. Penarikan dan Pemusnahan Dokumen yang Sudah Tidak Berlaku

1. Wakil Manajemen Mutu menarik salinan dokumen yang sudah tidak berlaku dari
peredaran dengan menggunakan bukti penarikan dokumen.
2. Salinan dokumen yang sudah ditarik,dimusnahkan dan dicatat dalam berita acara
pemusnahan dokumen.
3. Dokumen asli dari dokumen yang sudah ditarik diberi stempel "KADALUARSA"
dengan tinta merah dan diberi tanggal bulan tahun kadaluarsa lalu disimpan di ruang
34
 sekretariat akreditasi sebagai arsip.

Q. Peninjauan Ulang Dokumen

Setiap dokumen ditinjau ulang 1 tahun sekali.

C. Pengendalian Rekaman
Rekaman adalah dokumen berisi informasi historis yang timbul dari kegiatan yang
telah dilaksanakan. Tujuan pengendalian rekaman adalah untuk memastikan semua data
kegiatan dapat dimanfaatkan secara maksimal untuk perbaikan. Semua rekaman dikelola
dengan baik. Prosedur pengendalian rekaman yaitu :
a. Rekaman teridentifikasi dengan jelas
b. Penyimpanan ditata dengan rapi
c. Pengambilan kembali mudah dan cepat bila diperlukan
d. Rekaman yang diperoleh dikelompokkan dalam satu buku seperti buku
Notulen Pertemuan,Buku Komunikasi Internal,Buku Monitoring dan Evaluasi
Kegiatan.
e. Rekaman berupa laporan dari ruang pelayanan/program dikendalikan di unit
pelayanan/program masing-masing

35
 BAB III

TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab manajemen mutu, Penanggung jawab
UKM, Penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan Puskesmas
Bukitsangkal bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada
pada Manual Mutu ini.
Kepala Puskesmas mewajibkan semua koordinator unit pelayanan/program untuk :
1. Memahami Sistem Manajemen Mutu dan menjalankan secara konsisten
2. Menetapkan dan mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan Indikator Mutu yang
ingin dicapai
3. Melakukan evaluasi untuk melihat efektivitas Sistem Manajemen Mutu.
4. Memastikan perbaikan terus menerus dan berkesinambungan pada semua aspek
kegiatan.

5. Memastikan tersedianya sumber daya untuk mendukung pelaksanaan sistem

manajemen mutu.
Dokumen Terkait
1. Komitmen bersama karyawan/karyawati Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir

B. Fokus Pada Sasaran/Pasien

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir dilakukan
dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi
kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya Puskesmas
dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak
lanjut pelayanan.
Dokumen Terkait :
1. Prosedur identifikasi persyaratan pelanggan
2. Prosedur penanganan keluhan pelanggan
3. SK Tim Survey Kepuasan dan Keluhan pelanggan
C. Kebijakan Mutu
Kami pimpinan dan seluruh Pegawai Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir
berkomitmen memberikan layanan bermutu yang berorientasi pada
pelanggan,memperhatikan keselamatan pelanggan dan mengadakan perbaikan
berkelanjutan,adil, dan inovatif demi terwujudnya derajat kesehatan masyarakat yang
optimal.
Dokumen Terkait
1. Surat Keputusan Kebijakan Mutu Puskesmas
D. Perencanaan Sistim Manajemen Mutu Dan Pencapaian Sasaran

36
 Kinerja/Mutu

D.1. Sasaran Mutu.

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan
minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator
penyelenggaraan upaya Puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan
kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk
mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan Mutu Puskesmas dan
Keselamatan Pasien berisi program- program kegiatan peningkatan mutu yang
meliputi :
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP.
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien.
3. Penerapan manajemen resiko pada area prioritas.
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien.
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium.
7. Peningkatan mutu pelayanan obat.
8.Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien.

Dokument Terkait
1. Sasaran Mutu Ruang/Unit Pelayanan UKP
2. Sasaran Mutu Program-Program UKM.

D.2. Perencanaan sistem Manajemen Mutu

Penanggung jawab Upaya Pelayanan dan Penanggung Jawab Program
berkewajiban membuat perencanaan kerja masing-masing termasuk :
a). Merencanakan sistem manajemen mutu untuk upaya/program kerjanya. b).
Memastikan sitem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan secara efektif.
c). Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan dicapai.
d). Memelihara/mempertahankan sistem manajemen mutu pada
upaya/program kerjanya.
e). Melakukan perbaikan/penyempurnaan sistem manajemen mutu

E. Tanggung Jawab, Wewenang Dan Komunikasi

E.1. Tanggung jawab dan Wewenang

a. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu kinerja,
2) Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala
3) Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu.

37
 4) Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan yang terkait dengan
pelayanan telah dipahami oleh pihak terkait.
5) Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan berkesinambungan di
dalam Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
6) Mengesahkan Struktur Organisasi, mengangkat Wakil Manajemen Mutu.

7) Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang dikomunikasikan ke

pelaksana terkait di dalam Puskesmas
8) Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung jawab dan
wewenang.
Dokumen Terkait
1. Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas,
2. SOP Rapat Tinjauan Manajemen.

b. Ketua Manajemen Mutu

Ketua manajemen mutu adalah seorang pegawai Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir
yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir dan bertanggung jawab untuk
menjamin kesesuaian dan efektivitas implementasi sistem manajemen mutu. Ketua
Manajemen mutu mendapat otoritas yang cukup untuk menjalankan tugas dan tanggung
jawabnya sebagai berikut :
1) Mengembangkan sistem manajemen mutu sesuai persyaratan standar.
2) Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi.
3) Menjamin sistem manajemen mutu dipertahankan.
4) Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus.
5) Melaporkan hasil/ kinerja sistem manajemen mutu kepada Kepala
Puskesmas.
6) Mengupayakan peningkatkan kesadaran/ pemahaman karyawan dalam sistem
manajemen mutu.
7) Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk hal-hal yang berkaitan dengan
sistem manajemen mutu.
8) Menyelenggarakan program pendukung untuk membudayakan kesadaran mutu
keseluruh karyawan.
9) Mengusulkan pelatihan-pelatihan yang diperlukan oleh karyawan.
10) Melakukan komunikasi mengenai mutu kepada seluruh karyawan.
11) Mengkoordinasikan kegiatan internal audit.

Dokumen Terkait
1.SK Peanggung Jawab mutu 2.Uraian
tugas & tanggung jawab
38
c. Koordinator MKPP, Koordinator UKM dan Koordinator UKPP

1. Melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan

2. Memastikan bahwa personil yang berada di bawahnya melaksanakan tugas sesuai
dengan tanggung jawab yang telah ditetapkan.

3. Mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja kepada

karyawan terkait. Baik lintas progam maupun lintas sektoral.
Dokumen Terkait
1. Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas,

d. Pegawai
Tugas, tanggung jawab & wewenang diatur dengan jelas dan terdokumentasi khususnya
Pegawai yang melaksanakan pekerjaan yang terkait dengan mutu dan kepuasan pelanggan.
1) Setiap Pegawai dipastikan memahami tugas, tanggung jawab dan
wewenangnya.
2) Uraian tugas, tanggung jawab & wewenang dibuat Kepala Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir
dibantu oleh Tata Usaha.
3) Dokumen Uraian Tugas dipegang oleh karyawan yang bersangkutan dan salinan
disimpan oleh Tata Usaha.
4) Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya diperbarui bila terjadi perubahan
pekerjaan.
5) Uraian tugas dibuat berdasarkan nama nama posisi yang ada dalam struktur organisasi
pada masing-masing unit.
6) Penggunaan nama posisi / job title dikoordinasikan oleh Tata Usaha.
Dokumen Terkait :
1. Struktur Organisasi.
2. Uraian tugas Pegawai.

F. Ketua Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorang ketua manajemen mutu yang bertanggung jawab
untuk mengkordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas :.
- Memastikan sistim manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara
- Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan kinerja
pelayanan
- Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/pasien

G.Komunikasi Internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara minilokakarya bulanan,
pertemuan, apel pagi, diskusi, telepon, email, Whatsapp grup, dan buku kerja.

Sistem komunikasi diatur dengan mengupayakan agar komunikasi dipastikan berjalan lancar,

39
 diatur secara sistematis dan terdokumentasi.

BAB IV

TINJAUAN MANAJEMEN

A. Pengertian Umum
40
 Dalam upaya peningkatan mutu perlu dilakukan pembahasan bersama antara
manajemen dengan pelaksana tentang permasalahan-permasalahan yang terkait dengan
implementasi Sistem Manajemen Mutu.

1. Ruang Lingkup
Pedoman ini mencakup pelaksanaan Tinjauan Manajemen dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu sesuai standar akreditasi Puskesmas. Pertemuan Tinjauan
Manajemen adalah proses evaluasi di Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir terhadap
kesesuaian dan efektivitas penerapan sistem manajemen mutu yang dilakukan secara
berkala dan melibatkan berbagai pihak yang terkait dengan operasional kegiatan
organisasi.
2. Tujuan
Tujuan dilakukannya Rapat Tinjauan Manajemen adalah untuk melakukan perbaikan
berbagai permasalahan yang terkait dengan mutu dan kinerja, serta operasionalisasi
Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Pelayanan dalam memberikan pelayanan dan
produk kepada pelanggan/masyarakat yang ada di wilayah kerja Puskesmas Dua
Puluh Tiga Ilir. Kemudian permasalahan tersebut dibahas dan ditindak lanjuti.
Keberhasilan pertemuan tinjauan manajemen ini tergantung pada komitmen untuk
melakukan perubahan-perubahan dan perbaikan sesuai dengan apa yang
direkomendasikan dan kesepakatan yang dihasilkan dalam pertemuan.

3. Karakteristik Rapat Tinjauan Manajemen di Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir sebagai
berikut :
a. Dilaksanakan secara berkala dengan interval waktu setiap 6 bulan.
b. Pihak manajemen dan pihak pelaksana operasional yang terkait diundang dalam
pertemuan tinjauan manajemen.
c. Direncanakan dengan kejelasan tujuan, agenda, dan penjadwalan.
d. Didokumentasikan secara lengkap yang meliputi : pemberitahuan,
undangan, daftar hadir, notulen, foto kegiatan dan laporan akhir.
e. Mengevaluasi efektivitas penerapan sistem manajmen mutu dan
dampaknya pada mutu kinerja.
f. Membahas perubahan-perubahan yang perlu dilakukan baik pada sistem
manjemen mutu maupun sistem pelayanan.
g. Hasil pertemuan ditindak lanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, tindakan
preventif maupun perubahan pada sistem manajemen mutu maupun sistem
pelayanan.
h. Tindak lanjut yang dihasilkan pada pertemuan dipantau pelaksanaannya dan
diputuskan oleh Kepala Puskesmas.
i. Pertemuan tinjauan manjemen berikutnya diawali dengan pembehasan hasil dan
41
 tindak lanjut pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya yang belum terselesaikan.

4. Langkah-Langkah Pertemuan Tinjauan Manajemen

Adapun langkah-langkah pertemuan tinjauan manajemen adalah sebagai berikut :

a. Ketua manajemen mutu bersama manajemen puncak mempersiapkan pertemuaaan

tinjauan manajemen yang meliputi rencana waktu, tempat, dan siapa saja yang akan
diundang.
b. Ketua manajemen mutu mengundang peserta pertemuan.
c. Ketua manajemen mutu memimpin pertemuan tinjauan manajemen.
d. Ketua manajemen mutu memberikan umpan balik kepada peserta rapat.
e. Ketua manajemen mutu melakukan pementauan perbaikan sesudah pertemuan
tinjauan manajemen.
f. Ketua manajemen mutu melaporkan hasil rapat tinjauan manajemen mutu.

5. Kebijakan
Pimpinan Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir menetapkan dan melaksanakan Tinjauan
Manajemen sekurang-kurangnya 6 (enam) bulan sekali dalam bentuk Rapat Tinjauan
Manajemen dengan cara menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan
Manajemen untuk memastikan kesesuaian, kecukupan dan efektivitas penerapan
Sistem Manajemen Mutu.

B. Masukan Tinjauan Manajemen

Memastikan masukan dari tinjauan manajemen sebagai agenda rapat meliputi : 1).
Hasil internal audit.
Hasil kegiatan mengumpulkan informasi faktual dan signifikan secara sistematis
dan terdokumentasi yang berorientasi pada azas penggalian nilai atau manfaat
dengan menggunakan instrumen audit internal.
2). Umpan balik pelanggan
Umpan balik pelanggan didapatkan dengan cara penyampaian secara langsung
berisi keluhan, kritik, dan saran yang didapatkan dari kotak saran, wa/telepon,
survey kepuasan pelanggan. Pengukuran hasil survei indeks kepuasan pelanggan,
hasil komunikasi melalui pertemuan lintas sektor yang dicatat dalam buku
rekapitulasi keluhan dan harapan pelanggan
3). Kinerja proses
Proses kinerja harus sesuai dengan kebijakan dalam bentuk SK, manual Mutu,
Panduan, SOP, Kerangka Acuan kegiatan, Standar dan Kriteria. Hasil pelayanan
sesuai dengan Standar Pelayanan minimal ( SPM ) yang telah ditetapkan oleh
Dinas kesehatan Kota Palembang dan sesuai dengan kebutuhan dan harapan
pelanggan/masyarakat serta mengutamakan keselamatan pasien.

42
 4). Pencapaian Sasaran Mutu
Kinerja proses sesuai dengan mutu pelayanan yang sudah ditetapkan dalam
indikator mutu di masing-masing pelayanan baik UKM maupun pelayanan klinis.
5). Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
a. Sasaran kinerja yang hasilnya masih belum tercapai seperti dalam target
indikator.
b. Sasaran kinerja yang belum maksimal sesuai standar pelayanan.
c. Sasaran kinerja yang belum menjamin keselamatan pasien/pelanggan dilakukan
perbaikan secara berkesinambungan.
6). Tindak lanjut hasil tinjauan manajemen sebelumnya
Setelah dilakukan Rapat Tinjauan Manajemen dan didapatkan masalah yang tidak
dapat diputuskan sendiri di tingkat Puskesmas, maka masalah tersebut dirujuk ke
Dinas kesehatan Kota dan stakeholder terkait.
7). Perubahan terhadap kebijakan mutu
Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi Puskesmas yang memuat komitmen
mutu dan kepedulian terhadap kepuasan pelanggan. Sasarannya adalah semua
karyawan di Puskesmas, stakeholder, dan pelanggan/masyarakat.
8). Perubahan yang perlu dilakukan terhadap Sistem Manajemen Mutu Pelayanan
Kegiatan Tinjauan Manajemen Mutu yang telah dilakukan memberikan dampak
terhadap Sistem Manajemen Mutu yang sudah ada, bila diperlukan perubahan
dilakukan perbaikan terhadap Sistem manajemen mutu tersebut.

C. Luaran Tinjauan
Hasil pertemuan ditindak lanjuti dalam bentuk tindakan korektif dan tindakan preventif
pada Sistem Manajemen Mutu maupun Sistem Pelayanan.Keluaran Tinjauan Manajemen
diharapkan memenuhi :
1). Peningkatan efektivitas Sistem Manajemen Mutu
Sistem Manajemen Mutu menjadikan pelayanan di Puskesmas Dua Puluh Tiga
Ilir menjadi lebih baik
2). Peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan
Pelayanan harus menjadi lebih baik agar masalah yang timbul dalam pelayanan
tidak terutang kembali.
3). Identifikasi perubahan
Identifikasi perubahan termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan
sehingga dapat menghasilkan suatu solusi untuk dilakukan

upaya perbaikan seperti pengadaan alat-alat dan pemeliharaan atau upaya lainnya
yang tidak terselesaikan di Puskesmas diteruskan ke Dinas Kesehatan Kota.

43
 .
`

BAB V

MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya

Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan
untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi:
alat kesehatan, obat dan perbekalan kesehatan yang dibutuhkan untuk
penyelenggaraan UKM maupun UKP.
1 Alat kesehatan
Analisa kebutuhan dengan membandingkan antara standar alat kesehatan yang harus
dimiliki oleh Puskesmas sesuai peraturan yang berlaku dengan ketersediaan yang ada
di Puskesmas. Analisa kebutuhan alat kesehatan
44
 Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir terdapat di dalam lampiran I, Selisih adalah kekurangan
alat kesehatan diusulkan ke Dinas Kesehatan Kota Palembang untuk rencana
pengadaan, sementara untuk pengadaan sendiri oleh Puskesmas dilaksanakan sesuai
peraturan yang berlaku. Selisih kebutuhan alat kesehatan Puskesmas Dua Puluh Tiga
Ilir terdapat di dalam lampiran I, Alat yang telah dibeli dan diterima oleh Puskesmas
dikelola oleh Bendahara/Pengurus Barang (Buku Inventaris, dan Kartu Inventaris
Barang). Daftar Alat kesehatan yang telah dibeli dan diterima oleh puskesmas terdapat
di dalam lampiran II, Alat diserahkan ke petugas Ruang/Unit yang membutuhkan,
disertai pelatihan cara penggunaan dan pemeliharaan alat (lengkap dengan SOP
pemakaian, SOP Pemeliharaan, jadwal pemeliharaan). Dan lampiran-lampiran tersebut
merupakan bagian tidak terpisahkan pada Buku Manual Mutu ini
2. Obat dan perbekalan kesehatan
Perencanaan kebutuhan obat dan perbekalan kesehatan berdasarkan jenis kegiatan dan
besarnya sasaran/target, yang dibutuhkan untuk penyelanggaraan UKM maupun UKP.
Besarnya kebutuhan diusulkan ke Dinas Kesehatan Kota Palembang, atau melalui
pembelian sendiri dengan anggaran yang ada di Puskesmas sesuai peraturan yang
berlaku. Perencanaan kebutuhan obat dan perbekalan kesehatan yang dimaksud
sebagaimana dalam lampiran III yang merupakan bagian tidak terpisahkan pada Buku
Manual Mutu ini

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Perencanaan
Perencanaan kebutuhan dilakukan dengan melakukan analisis kebutuhan
berdasarkan analisis jabatan dan beban kerja, sehingga muncul pola ketenagaan yang
ada dan kebutuhan tenaga baik secara kuantitatif maupun kualitatif (jenis pendidikan,
dan kompetensi). Perencanaan kebutuhan SDM yang dimaksud sebagaimana dalam
lampiran IV yang merupakan bagian tidak terpisahkan pada Buku Manual Mutu ini
2. Proses pemenuhan kebutuhan
Setelah perencanaan kebutuhan tenaga di analisis maka timbullah berapa tenaga
yang lebih dan yang kurang berdasarkan beban kerja dan kompetensi, Kekurangan
tenaga, puskesmas mengusulkan permintaan ke Dinas Kesehatan Kota Palembang dan
apabila tenaga dimaksud masih belum ada, dengan Perencanaan Dana BLUD
Puskesmas merekrut tenaga

kesehatan dimaksud dengan cara membuatkan Surat Keputusan (SK) dan Surat
Perjanjian Kerja (SPK) tenaga BLUD dan di usulkan ke Dinas Kesehatan untuk
mendapatkan Surat Persetujuan Penempatan sebagai tenaga BLUD Puskesmas.
Sementara proses pemenuhan yang menjadi kewenangan Dinas Kesehatan
Kota Palembang meliputi rekrutmen, kredensial, dan pelatihan
atau peningkatan kompetensi.

45
 3. Pengorganisasian
Pengorganisasian dilakukan dengan menetapkan tugas pokok dan fungsi
masing-masing pegawai dengan SK Kepala Puskesmas baik tugas secara fungsional
maupun tugas secara struktural/pemegang program seperti yang tertuang dalam
struktur organisasi Puskesmas yang telah ditetapkan sesuai dengan permenkes 75
tahun 2014 tentang Puskesmas.
4. Pengarahan dan pengendalian
Pengarahan dan pengendalian petugas dilakukan melalui kegiatan monitoring dan
evaluasi secara berkala terhadap pelaksanaan uraian tugas masing-masing pegawai
dalam kegiatan minilokakarya, dll. Hal ini dilakukan juga dalam rangka
meningkatkan koordinasi dan pengintegrasian kegiatan antar petugas maupun antar
unit kerja/pelayanan.

C. Infrastruktur
Manajemen infrastruktur dilakukan dengan penjadwalan kegiatan
pemeliharaan/perawatan berkala oleh tenaga inventaris dan kesehatan.
Jadwal dipasang di setiap ruang dan setiap petugas yang telah melakukan pemeliharaan
wajib mengisi jadual tersebut sebagai bukti bahwa pemeliharaan dan pemeriksaan
infrastruktur telah dilakukan. Jenis dan jadwal alat kesehatan yang akan dikalibrasi
sebagaimana dalam lampiran V yang merupakan bagian tidak terpisahkan pada Buku
Manual Mutu ini

D. Lingkungan Kerja
Puskesmas Bukitsangkal menetapkan dan mengelola lingkungan kerja yang
dibutuhkan mencapai kesesuaian dengan persyaratan pelayanan puskesmas, antara lain:

1. Menetapkan bahwa lingkungan fisik didalam dan luar gedung Puskesmas

merupakan daerah bebas asap rokok, bersih, dan aman.

2. Mengelola lingkungan kerja dengan cara menerapkan prinsip 5R sesuai Prosedur

Kegiatan Tata Graha Dengan Prinsip 5R ( Ringkas, Rapi, Resik,Rawat dan Rajin

Puskesmas Bukitsangkal mengadakan tenaga khusus kebersihan, yang telah diberikan

uraian tugas dan jadual kegiatan yang jelas. Pemantauan pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan monitoring melalui ceklist kegiatan yang harus di isi setiap hari setelah
selesai melaksanakan pekerjaan.
Monitoring dapat dilakukan langsung oleh penanggung jawab dengan melakukan
pemeriksaan kondisi kebersihan, ketertiban, dan keamanan lingkungan Puskesmas.

46
 BAB VI

PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) adalah setiap kegiatan
untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menanggulangi
timbulnya masalah kesehatan dengan sasaran keluarga, kelompok, dan masyarakat. Jenis
pelayanan UKM dibedakan menjadi 2 kelompok yaitu:
1. UKM Essensial, meliputi :
- Pelayanan Promosi Kesehatan
- Pelayanan kesehatan lingkungan
- Pelayanan KIA-KB
- Pelayanan gizi
- Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
UKM essensial harus diselenggarakan oleh setiap Puskesmas untuk Mendukung
pencapaian SPM Kota Palembang dibidang Kesehatan.
2. UKM Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Keperawatan kesehatan masyarakat adalah suatu bidang dalam keperawatan
kesehatan yang merupakan perpaduan antara keperawatan dan kesehatan
masyarakat dengan dukungan peran serta aktif masyarakat,serta mengutamakan

47
 pelayanan promotif,preventif secara berkesinambungan tanpa mengabaikan
pelayanan kuratif dan rehabilitatif secara menyeluruh dan
terpadu,ditujukan kepada individu,keluarga,kelompok dan
masyarakat.
3. UKM Pengembang
Merupakan upaya kesehatan masyarakat yang kegiatannya memerlukan upaya yang
sifatnya inovatif, dan atau bersifat ekstensifikasi dan insentifikasi
pelayanan,disesuaikan prioritas masalah kesehatan, kekhususan wilayah kerja dan
potensi Sumber daya yang tersedia di Puskesmas. UKM pengembangan terdiri dari:
- Pelayanan kesehatan jiwa
- Pelayanan kesehatan gigi masyarakat
- Pelayanan kesehatan tradisional Komplementer
- Pelayanan kesehatan olah raga
- Pelayanan Kesehatan Indera
- Pelayanan kesehatan lansia
- Upaya kesehatan kerja
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), akses dan
pengukuran kinerja Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)

Perencanaan kegiatan UKM :

a. Berdasarkan pencapaian indikator kinerja UKM tahun sebelumnya, umpan balik
masyarakat/sasaran, analisis kebutuhan masyarakat, peluang
pengembangan/inovasi, dan kebijakan Kota/propinsi
b. Seluruh data/informasi tersebut dibahas bersama antara Penanggung Jawab UKM
dan pelaksana upaya untuk menyusun usulan kegiatan UKM
c. Usulan kegiatan UKM disusun dalam format RUK UKM yang memuat 5W1H
(what, who, why, when, where, how).

d. Usulan tersebut sebagai bahan pembahasan perencanaan tingkat puskesmas

oleh Tim PTP.
e. Untuk perencanaan tahun berjalan setelah diketahui persetujuan anggaran, dilakukan
bersama antara PJ UKM dan pelaksana dengan skala prioritas yang digunakan
untuk penentuan/pemilihan kegiatan
f. Kegiatan terpilih disusun dalam bentuk RPK UKM tahunan yang disertai RPK
UKM bulanan.
Akses UKM :
a. Rencana kegiatan yang telah tertuang dalam RPK
disosialisasikan/komunikasikan ke masyarakat sasaran melalui pertemuan
minilokakarya bulanan/lintas program, minilokakarya lintas sektor, atau
melalui Komunikasi Internal.
b. Penyusunan jadwal pelaksanaan kegiatan UKM disusun bersama antara
48
 pelaksana Puskesmas dengan sasaran
c. Kepastian pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal yang ditetapkan, dan
menginformasikan bila terjadi perubahan jadwal kegiatan.
d. Informasi umpan balik (mutu/kinerja, kepuasan sasaran) diperoleh melalui
sms, kotak saran, SMD/MMD, survey kepuasan, atau wawancara
langsung setelah pelaksanaan kegiatan.
Pengukuran Kinerja UKM :
a. Pengukuran kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator kinerja yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas untuk masing masing UKM di Puskesmas,
mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal (SPM) Dinas Kesehatan Kota
Palembang.
b. Penanggungjawab UKM bersama dengan pelaksana menyusun rencana
perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja.
Perbaikan kinerja UKM dilaksanakan secara berkesinambungan.
c. Pelaksanaan monitoring pencapaian kinerja UKM dilakukan setiap bulan oleh
PJ UKM kepada pelaksana melalui pertemuan yang dilaksanakan waktu
pelaksanaan minilokakarya bulanan.

2. Proses yang berhubungan dengan sasaran

a. Penetapan persyaratan sasaran

Penetapan sasaran kegiatan UKM dilakukan berdasarkan pedoman program masing-
masing UKM dengan mempertimbangkan peta masalah berbasis wilayah (by name by
address).

b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

Pelaksana kegiatan melakukan tinjauan persyaratan sasaran kegiatan sebelum dan
setelah kegiatan, untuk mengevaluasi ketepatan sasaran kegiatan. Apabila
dimungkinkan terjadi ketidaktepatan sasaran, maka pelaksana segera melakukan
tindakan preventif jika kegiatan belum dilaksanakan dengan mengubah sasaran.
Apabila terjadi ketidaktepatan sasaran maka pelaksana UKM melakukan tindakan
korektif.

c. Komunikasi dengan sasaran

Komunikasi kepastian jadwal pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana UKM
terhadap masyarakat/sasaran melalui surat resmi, atau kunjungan koordinasi. Apabila
terjadi perubahan jadwal dikomunikasikan melalui sms, atau telepon.

3. Pembelian
Pembelian untuk kegiatan UKM dapat melalui anggaran Dinas Kesehatan dan juga
menggunakan dana Puskesmas bila anggaran di Dinas Kesehatan tidak tersedia. Untuk
pembelian melalui Dinas Kesehatan Puskesmas mengajukan daftar alat-alat/bahan-
bahan yang dibutuhkan ke Dinas kesehatan dengan menggunakan anggaran yang
49
 tersedia di Dinas Kesehatan. Apabila alat-alat/bahan-bahan yang dibutuhkan tidak
tersedia dari Dinas Kesehatan maka Puskesmas mengadakan pembelian alat-alat/bahan-
bahan yang menggunakan dana Puskesmas untuk keperluan kegiatan UKM mengacu
pada SOP pembelian barang dan peraturan yang ada.
1. Pelaksana kegiatan UKM membuat usulan permintaan barang yang
dibutuhkan kepada Bendahara inventaris Puskesmas.
2. Bendahara inventaris merekap kebutuhan barang
3. Bendahara inventaris mengajukan persetujuan rekap permintaan barang
kepada kepala puskesmas untuk diteliti dan disesuaikan dengan
keadaan keuangan puskesmas.
4. Kepala Puskesmas menyampaikan daftar barang yang disetujui untuk di beli
kepada Pejabat pengadaan barang dan jasa
5. Pejabat pengadaan barang dan jasa membuat surat pesanan barang ke toko
6. Toko menyampaikan surat penawaran harga barang yang dibutuhkan
puskesmas ke Pejabat pengadaan barang dan jasa
7. Setelah sepakat harga, toko mengantar barang pesanan ke Pejabat
pengadaan barang dan jasa, Pejabat pengadaan barang dan jasa menerima
dan memeriksa keadaan barang pesanan

8. Pejabat pengadaan barang dan jasa melaporkan kepada kepala puskesmas

tentang kesesuaian pesanan barang dan harga barang yang dipesan
9. Kepala puskesmas memerintahkan bendahara pengeluaran untuk
membayarkan pesanan barang ke toko sesuai dengan kwitansi pembelian
barang.
10. Bendahara pengeluaran membayarkan pesanan barang ke toko sesuai dengan
kwitansi pembelian
11. Pejabat pengadaan barang dan jasa menyerahkan barang ke
bendahara inventaris untuk di dokumentasikan
12. Bendahara inventaris mendistribusikan dan mendokumentasikan
barang ke pelaksana program yang membutuhkan

4. Penyelenggaraan UKM

a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya

- Pengendalian proses pelaksanaan UKM dilakukan dengan menetapkan
pedoman/panduan program, kerangka acuan program/kegiatan dan SOP
pelaksanaan kegiatan.
- Penanggung Jawab dan pelaksana UKM melaksanakan kegiatan sesuai
dengan pedoman/panduan/kerangka acuan/SOP/rencana kegiatan yang telah
disusun, dan berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.

50
 - Penanggung Jawab UKM memastikan jadwal kegiatan dan petugas
pelaksana yang kompeten.

b. Validasi proses penyelenggaraan upaya

- Pelaksana menyusun laporan pelaksanaan kegiatan UKM kepada
Penanggung jawab UKM maksimal satu minggu setelah kegiatan.
- Penanggung jawab UKM memeriksa laporan apakah selaras dengan
kebijakan, pedoman/panduan, kerangka acuan dan SOP kegiatan.
- Secara sampling dan berkala Penanggung jawab UKM melakukan observasi
pelaksanaan kegiatan dengan menggunakan checklist/daftar tilik, dg target CR
SOP minimal 70%.
c. Identifikasi dan mampu telusur
Penanggung jawab dan pelaksana upaya bertanggung jawab atas proses
perencanaan, pelaksanaan, monitoring, evaluasi dan tindaklanjut seluruh kegiatan
termasuk pendokumentasian rekaman. Sehingga penanggung jawab UKM dan
pelaksana setiap upaya mampu mengidentifikasi dan

mampu telusur atas seluruh kegiatan masing – masing upaya, baik telusur sistem
maupun telusur dokumen.

d. Hak dan kewajiban sasaran

Puskesmas dalam menyelenggarakan upaya akan menetapkan hak dan kewajiban
sasaran setiap upaya yang diselenggarakan. Penetapan hak dan kewajiban sasaran
disusun bersama dan ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas.(terlampir)

e. Pemeliharaan barang milik Pelanggan ( Rekam Medis, KMS)

Puskesmas dalam peneyelenggaraan UKM barang milik pelanggan yang ada
KMS, tetapi barang tersebut di simpan/dibawa pelanggan pulang kerumah
masing-masing untuk di pelajari dan disimpan.

f. Manajemen risiko dan keselamatan

Manajemen risiko adalah proses mengenal, mengevaluasi, mengendalikan,
meminimalkan risiko dalam suuatu organisasi secara menyeluruh. Manajemen
risiko dilakukan untuk meminimalisasi kemungkinan terjadinya risiko yang bisa
terjadi dalam setiap kegiatan.
Proses manajemen risiko dalam pelayanan UKM meliputi menetapkan lingkup
manajemen dengan kriteria 3H 1P (high risk, high volume, high cost, potensial
problem), kajian risiko/risk assessment (identifikasi risiko, analisis risiko, evaluasi
risiko).Hasil evaluasi risiko untuk menentukan perlu atau tidak tindakan
perbaikan/tindak lanjut. Tindakan perbaikan bisa berupa perbaikan input, proses
atau perbaikan output.
Analisis risiko dilakukan terhadap prosedur pelayanan di area prioritas, dengan

51
 menggunakan metode FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) atau Analisis
Modus Kegagalan dan Dampaknya (AMKD). Risiko yang telah teridentifikasi
kemudian ditetapkan tindakan preventif atau pencegahan agar kegagalan yang
dimungkinkan tidak terjadi.

5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM

a. Umum
Dalam rangka monitoring dan evaluasi mutu dan kinerja UKM, maka perlu
ditetapkan indikator yang bisa diukur dan menggambarkan suatu kondisi sebenarnya
dari hasil proses kegiatan.

b. Pemantauan dan pengukuran

- Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan dinilai menggunakan kuesioner terhadap sasaran setiap
UKM secara berkala minimal setiap enam bulan sekali. Kepuasan pelanggan
dilakukan untuk mengetahui mutu layanan UKM dari aspek kepuasan pelanggan.
Kuesioner dibagikan kepada pelanggan UKM melalui pertemuan atau langsung
setelah kegiatan usai. Data diolah, dan dianalisis menjadi informasi tingkat
kepuasan pelanggan UKM. Hasil analisis tersebut diinformasikan kepada
pelanggan UKM melalui desinformasi pada saat pertemuan/kegiatan UKM atau
melalui pemasangan di papan informasi.

- Audit internal
Untuk mengevaluasi penerapan dan efektivitas sistem manajemen mutu di
Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir maka dilakukan Audit Internal secara berkala,
minimal dua kali dalam setahun.
Dalam melaksanakan audit internal ini Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir,
mempertimbangkan:
Status dan pentingnya proses dan bidang yang diaudit
a. Kriteria, lingkup, dan metode audit
b. Auditor yang independen (tidak meng-audit ruang kerja yang menjadi
tanggung jawabnya).

- Pemantauan dan pengukuran proses

Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan sepanjang kegiatan/proses untuk
mengetahui apakah pelaksanaan kegiatan sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, kerangka acuan dan SOP upaya yang telah ditetapkan,
termasuk ketaatan terhadap jadwal. Jika saat monitoring proses diidentifikasi
penyimpangan atau kecenderungan tidak tercapainya tujuan, maka bisa segera
dilakukan perbaikan. Perbaikan yang bisa dilakukan meliputi perbaikan jadwal,
perbaikan metode, sasaran, SOP, dll. Perbaikan ditujukan untuk melakukan

52
tindakan korektif sehingga tujuan atau kinerja yang ditargetkan akan tetap
tercapai.
Pemantauan dilakukan secara berkala dan terintegrasi lintas program, melalui
pertemuan mini lokakarya internal/bulanan, dan mini lokakarya lintas sektor ( 3
bulan sekali) dengan menggunakan indikator kinerja proses yang telah ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas pada awal tahun.

53
 - Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan dengan menggunakan indikator
kinerja/SPM dilakukan di akhir tahun untuk mengetahui apakah target tercapai,
dan bandingkan kecenderungan dengan pencapaian tahun sebelumnya (menurun,
meningkat, tetap).

c.. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

Apabila terdapat indikator / hasil UKM yang tidak sesuai, maka perlu dilakukan
penetapan ulang target untuk tahun berikutnya dengan memperhatikan rencana lima
tahunan puskesmas.

d. Analisis data
Hasil yang tidak sesuai atau tidak tercapai dilakukan analisis penyebab masalah,
dengan tahapan identifikasi masalah, tetapkan masalah prioritas, tentukan penyebab
masalah, tentukan alternatif pemecahan masalah, buat keputusan pemecahan masalah
yang akan direncanakan untuk tahun depan, melalui mekanisme penyusunan
perencanaan tingkat puskesmas.

e. Peningkatan berkelanjutan
Mekanisme yang harus dilakukan untuk mengendalikan peningkatan berkelanjutan
dengan manajemen mutu dengan tahapan/siklus : perencanaan, pelaksanaan, analisis,
dan tindak lanjut untuk semua penyelenggaraan secara terus menerus.

f. Tindakan korektif
Hasil audit internal, hasil monitoring indikator kinerja, dan indikator mutu dapat
dilakukan tindakan korektif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan selanjutnya.

g. Tindakan preventif
Dari hasil analisis masalah tersebut diidentifikasi penyebab kegagalan tahun
sebelumnya, sehingga saat perencanaan perlu ditentukan kegiatan antisipatif agar
kegagalan tidak terulang kembali.

B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)

Penyelanggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) suatu kegiatan atau
serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang ditujukan untuk peningkatan,
pencegahan, penyembuhan penyakit, pengurangan penderitaan akibat penyakit dan
memulihkan kesehatan perseorangan. UKP dilaksanakan dalam bentuk rawat jalan,
tindakan gawat darurat, pelayanan satu hari (one day care),home care.

54
 Kegiatan UKP terdiri dari:
1.. Pelayanan Pemeriksaan Umum
2. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
3. Pelayanan KIA-KB
4. Pelayanan Tindakan
5. Pelayanan Anak
6. Pelayanan TB
7. Pelayanan IMS/HIV
8. Pelayanan Gizi
9. Pelayanan Kefarmasian
10. Pelayanan Laboratorium

a. Perencanaan Pelayanan Klinis

Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu
layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan, dan melakukan
tindak lanjut.

b. Proses yang berhubungan dengan Pelanggan

- Pelanggan melakukan pendaftaran di loket pendaftaran.
- Pelanggan menuju unit pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan
pelanggan.
- Pelanggan menerima pelayanan di ruang/unit pelayanan yang dituju.
- Apabila di butuhkan dilakukan pemeriksaan penunjang berupa
pemeriksaan laboratorium.
- Apabila jenis pelayanan yang dibutuhkan pelanggan tidak ada , dan juga
ketiadaan fasilitas kesehatan maka pelanggan di rujuk ke fasilitas kesehatan
tingkat lanjut.
- Pelanggan menerima obat dari unit obat dan pulang.

c. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan

Klinis 1). Proses pembelian

Pembelian untuk kegiatan UKP dapat melalui Dinas Kesehatan menggunakan
anggaran Dinas Kesehatan dan juga dapat menggunakan dana Puskesmas bila
anggaran di Dinas Kesehatan tidak tersedia.. Untuk pembelian melalui Dinas
Kesehatan Puskesmas mengajukan daftar alat- alat/bahan-bahan yang dibutuhkan
ke Dinas kesehatan dengan menggunakan anggaran yang tersedia di Dinas
Kesehatan. Apabila alat- alat/bahan-bahan yang dibutuhkan tidak tersedia dari
Dinas Kesehatan maka Puskesmas mengadakan pembelian alat-alat/bahan-bahan
yang menggunakan dana Puskesmas untuk keperluan kegiatan UKP mengacu
pada SOP pembelian barang dan peraturan yang ada.

55
 1. Ruang/Unit membuat usulan permintaan barang yang dibutuhkan
kepada Bendahara Inventaris Puskesmas.
2. Bendahara inventaris meneliti dan merekap Kebutuhan Barang
3. Bendahara inventaris mengajukan persetujuan rekap permintaan barang
kepada kepala puskesmas untuk diteliti dan disesuaikan dengan
keadaan keuangan puskesmas.
4. Kepala Puskesmas menyampaikan daftar barang yang disetujui untuk
di beli kepada Pejabat pengadaan barang dan jasa
5. Pejabat pengadaan barang dan jasa membuat surat pesanan barang
ke toko
6. Toko menyampaikan surat penawaran harga barang yang dibutuhkan
puskesmas ke Pejabat pengadaan barang dan jasa
7. Setelah sepakat harga, toko mengantar barang pesanan ke Pejabat
pengadaan barang dan jasa, Pejabat pengadaan barang dan jasa menerima
dan memeriksa keadaan barang pesanan
8. Pejabat pengadaan barang dan jasa melaporkan kepada kepala puskesmas
tentang kesesuaian pesanan barang dan harga barang yang dipesan
9. Kepala puskesmas memerintahkan bendahara pengeluaran untuk
membayarkan pesanan barang ke toko sesuai dengan kwitansi pembelian
barang.
10. Bendahara pengeluaran membayarkan pesanan barang ke toko sesuai
dengan kwitansi pembelian
11. Pejabat pengadaan barang dan jasa menyerahkan barang ke
bendahara inventaris untuk di dokumentasikan
12. Bendahara inventaris mendistribusikan dan mendokumentasikan
barang ke pelaksana program yang membutuhkan

2). Verifikasi Barang yang Dibeli

Pejabat pengadaan barang dan jasa, melakukan verifikasi barang yang dibeli ke
bendahara inventaris untuk di dokumentasikan

3). Kontrak dengan pihak ketiga

1. PT. Tri Putra Medika
2. PT. Karunia Mitra Distribusi
3. Apotek Kamila

56
d. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

1). Pengendalian proses pelayanan klinis

Membuat SOP yang baku untuk setiap pelayanan klinis yang diberikan
kepada pelanggan.
Mempunyai buku pedoman petunjuk klinis di tiap ruang/unit pelayanan.
Melakukan self assesment terhadap kepatuhan pelaksanaan SOP oleh tim Audit
internal secara berkala.

2). Validasi proses pelayanan

Melihat kembali proses layanan dalam rekam medik.

3). Identifikasi dan ketelusuran

Menggunakan rekam medis pelanggan, buku register tiap ruang/unit
pelayanan, inform consent, SOP pelayanan klinis.

4) Hak dan Kewajiban Pasien

Hak dan kewajiban pasien sesuai dengan UU Kesehatan no. 36 tahun 2004.

5). Pemeliharaan barang milik Pelanggan (Spesimen, Rekam Medis)

Menggunakan SOP pemeliharaan barang ; melalui buku register pelayanan dan
rekam medis pelanggan.

6). Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien

Berdasarkan hasil analisis resiko adanya kejadian KTD , KTC , KPC, dan KNC.
Upaya peningkatan keselamatan pasien direncanakan , dilaksanakan, dievaluasi, dan
di tindaklanjuti.

e. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien

a. Penilaian Indikator Kinerja Klinis

 Dilakukan dengan mengukur / menilai kinerja klinis dengan menilai
tergantung jumlah pasien di pkm tersebut. Juga dengan pengumpulan data
kepuasan pelanggan melalui kotak saran dan kuisioner.
 Dilakukan pengukuran tingkat kepatuhan terhadap pelaksanaan SOP melalui
pengadaan self assesment oleh tim audit internal.
 Dengan merujuk pada BAB III.

b. Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien

 Melakukan manajemen resiko yaitu mengidentifikasi resiko yang mungkin terjadi
di masing – masing unit layanan dan lingkungan Puskesmas untuk meminimalkan
terjadinya kecelakaan kerja baik terhadap pasien maupun pelayan medis.

57
 c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
 Membuat pelaporan manajemen resiko.

d. Analisis dan Tindak Lanjut

 Membuat pelaporan manajemen resiko.

e. Penerapan Manajemen Risiko

 Membuat pelaporan manajemen resiko.

f. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan

1. Umum
 Melakukan pengumpulan data kepuasan pelanggan melalui kotak saran dan
kuisioner.

2. Pemantauan dan Pengukuran

a) Kepuasan Pelanggan
 Pengumpulan data melalui kotak saran dan kuisioner.
b) Audit Internal
 Melakukan Audit Internal terhadap kepatuhan pelaksanaan SOP oleh
tim Audit internal secara berkala 6 bulan sekali.
 Mengunakan Daftar Tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP
dalam langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
c) Pemantauan dan Pengukuran Proses, kinerja
 Melalui tingkat kepatuhan terhadap SOP.
d) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
 Melalui indikator kepuasan pelanggan.
 Dari hasil pelaporan terjadinya KTD, KTC, KPC dan KNC.

3. Pengendalian Jika Ada Hasil yang Tidak Sesuai

 Dilakukan pengumpulan data .
 Dilakukan identikasi permasalahan.

4. Analisis Data
 Mencari prioritas permasalahan yang beresiko.

5. Peningkatan Berkelanjutan
 Menyelesaikan permasalahan sesuai urutan prioritas.

6. Tindakan Korektif
 Melakukan analisis ulang permasalahan sesuai dengan tindakan yang
dilakukan.

58
7. Tindakan Preventif
 Melakukan berbagai tindakan untuk menghindari terjadinya berbagai masalah
kesehatan yang mengancam diri kita sendiri maupun orang lain di masa yang
akan datang.

59
 BAB VII

PENUTUP

Dengan pembuatan Manual Mutu Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir ini,
diharapkan bahwa proses pelaksanaan sistem manajemen mutu baik dalam
penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan pelayanan UKP yang akan
diberlakukan di Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir dapat berjalan sesuai ketentuan yang
sudah dibuat. Bahwa pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir
dilakukan berorientasi pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi
kebutuhan dan harapan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
Seluruh Staff Puskesmas Dua Puluh Tiga Ilir diharapkan berkomitmen untuk
menyelenggarakan pelayanan yang berorientasi pada pelanggan, memperhatikan
keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan.
Akhirnya diharapkan sistem manajemen mutu yang diterapkan di Puskesmas
Dua Puluh Tiga Ilir akan senantiasa dapat terukur, akan selalu dimonitoring , sehingga
dapat mengendalikan berjalannya sistem , dapat terpelihara dan akan selalu
disempurnakan sesuai dengan kebutuhan masyarakat.

60
1