PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

BLUD UPTD PUSKESMAS SUKABANGUN

SURAT PERMINTAAN PENCAIRAN DANA UANG PERSEDIAAN
(SURAT -PD-UP)
NOMOR : 900/001/PPD-UP/2021

Berdasarkan Keputusan Pemimpin BLUD UPTD Puskesmas Sukabangun Nomor 1429 Tanggal 1 April 2021 Tentang Penetapan Jumlah Uang Perediaan Untuk BLUD UPTD Puskesmas Sukabangun, bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pencairan Dana Uang Perediaan sejumlah Rp. 23.635.000

Rp 23,635,000.00
Terbilang : Dua puluh tiga juta enam ratus tiga puluh lima ribu rupiah
Nama Bendahara dan No.Rekening Bank : Tri Eko Sumarto, Amd.Kep. No. Rek :7001008042

Ketapang, Januari 2021

Pemimpin BLUD

ttd (9)

Lukas Diono, Amd.Kep.

NIP. 19750922 199502 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
SURAT PERMINTAAN PENCAIRAN DANA LANGSUNG
(SURAT - PPD - LS)
Nomor : 900/011/PPD-LS/2021

RINGKASAN KEGIATAN
1 Program : Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota
2 Kegiatan : Peningkatan Pelayanan BLUD
3 Sub. Kegiatan : Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD
4 Nomor dan tanggal DBA / DBAP : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2021
5 Nama Perusahaan : M. NASIR, RIZKI SAPUTRA, WELI FITRIANA, SKM DKK
6 Bentuk Perusahaan : -
7 Alamat Perusahaan : Ketapang
8 Nama Pimpinan Perusahaan : -
9 Nama dan Nomor Rek. Bank : -
10 Nomor Kontrak : -
11 Kegiatan Lanjutan : Bukan
12 Waktu Pelaksanaan Kegiatan : -

13 Deskripsi Pekerjaan : Belanja Jasa Tenaga Kebersihan, Belanja Jasa Keamanan dan Belanja Jasa Operator P-Care BPJS
Ringkasan DBA / DBAP
Jumlah Dana DBA / DBAP Rp 1,520,434,034.00
Ringkasan Anggaran Kas
No. Urut Anggaran Kas Jumlah Dana
1 Triwulan 1 Rp 309,723,056.00
2 Triwulan 2 Rp 469,880,144.00
3 Triwulan 3 Rp 398,561,189.00
4 Triwulan 4 Rp 342,269,645.00
Jumlah Rp 1,520,434,034.00
Sisa dana di luar Anggaran Kas berkenaan dan triwulan sebelumnya (I-II) Rp 740,830,834.00
Ringkasan Belanja
Belanja UP 35,943,017.00
Belanja LS 346,110,940.00
JUMLAH Rp 382,053,957.00
Sisa Anggaran Kas Triwulan bersangkutan yang belum dibelanjakan (II-III) Rp 358,776,877.00

RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN

No Kode Rekening
1 1.02.01.2.10.01.5.1.02.02.01.0030
2 1.02.01.2.10.01.5.1.02.02.01.0031
3 1.02.01.2.10.01.5.1.02.02.01.0027
Total
Jumlah PPD yang diminta
Terbilang
Nama dan Nomor Rekening Bank
Uraian Jumlah
Belanja Jasa Tenaga Kebersihan 1,200,000.00
Belanja Jasa Tenaga Keamanan 1,200,000.00
Belanja Jasa Operator P-Care BPJS 1,400,000.00
Rp 3,800,000.00
: 3,800,000.00
: Tiga Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah
: BLUD UPTD Puskesmas Kedondong Bank Kalbar No. Rek. 7001008107

Mengetahui Ketapang, 06 November 2021

Pejabat Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran BLUD

Heru Riyadi, A.Md.Kep

NIP. 19820723 200801 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
BLUD UPTD PUSKESMAS KEDONDONG
Jl. H. Murni No. 27 Ketapang - 78812 Telp (0534)3036817

SURAT PERNYATAAN

No : 900/ /TU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tuty Kurniawati, A.Md.Keb
NIP : 19770819 200312 2 002
Pangkat/Gol : Penata / III C
Dalam hal ini sebagai Pejabat Keuangan BLUD.

Untuk proses pencairan dana Progam Penunjang Urusan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota Kegiatan Peningkatan Pelayanan BLUD
Tahun Anggaran 2021, untuk kegiatan Pelayanan dan Penunjang
Pelayanan BLUD di UPTD Puskesmas Kedondong, sebesar Rp. 258.242.580
( Dua Ratus Lima Puluh Delapan Juta Dua Ratus Empat Puluh Dua Ribu Lima Ratus Delapan Puluh Rupiah
adalah benar dan Saya bertanggungjawab secara materil dan formil atas kebenaran dan kelengkapan dokumen yang menjadi
persyaratan dalam pengajuan Surat Otorisasi Pencairan Dana (OPD) untuk menerbitkan Surat Pencairan Dana (Surat-PD) sesuai
ketentuan yang berlaku.

Dokumen-dokumen dan bukti-bukti pendukung beserta perlengkapannya disimpan Pejabat Keuangan BLUD untuk kelengkapan
Administrasi termasuk untuk keperluan pemeriksaan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Ketapang, Desember 2021

Pejabat Keuangan
BLUD UPTD Puskesmas Kedondong

Tuty Kurniawati, A.Md.Keb

NIP. 19770819 200312 2 002
Pelayanan BLUD

)
menjadi
PD) sesuai

lengkapan

021

ndong

eb
002
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
BLUD UPTD PUSKESMAS KEDONDONG
Jl. H. Murni No. 27 Ketapang - 78812 Telp (0534)3036817

SURAT PERYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

NO TANGGAL URAIAN KODE REKENING PENGELUARAN PPN PPH PS 21 PPH PS 22 PPH PS 23

1 Des 2021 Dibayarkan Belanja Jasa Pelayanan 1.02.01.2.10.01.5.1.01.03.06.0001 65,122,920 1,628,073
Kesehatan (Kapitasi BPJS) Bulan September
2021 Sub Kegiatan Pelayanan dan
Penunjang Pelayanan BLUD UPTD
PUSKESMAS KEDONDONG an. Tuty
Kurniawati, A.Md.Keb, dkk

2 Des 2021 Dibayarkan Belanja Jasa Pelayanan 1.02.01.2.10.01.5.1.01.03.06.0001 64,140,660 1,603,517

Kesehatan (Kapitasi BPJS) Bulan Oktober
2021 Sub Kegiatan Pelayanan dan
Penunjang Pelayanan BLUD UPTD
PUSKESMAS KEDONDONG an. Tuty
Kurniawati, A.Md.Keb, dkk

3 Des 2021 Dibayarkan Belanja Jasa Pelayanan 1.02.01.2.10.01.5.1.01.03.06.0001 64,416,060 1,610,402

Kesehatan (Kapitasi BPJS) Bulan November
2021 Sub Kegiatan Pelayanan dan
Penunjang Pelayanan BLUD UPTD
PUSKESMAS KEDONDONG an. Tuty
Kurniawati, A.Md.Keb, dkk

4 Des 2021 Dibayarkan Belanja Jasa Pelayanan 1.02.01.2.10.01.5.1.01.03.06.0001 64,562,940 1,614,074

Kesehatan (Kapitasi BPJS) Bulan Desember
2021 Sub Kegiatan Pelayanan dan
Penunjang Pelayanan BLUD UPTD
PUSKESMAS KEDONDONG an. Tuty
Kurniawati, A.Md.Keb, dkk

JUMLAH 258,242,580.00 - 6,456,066.00 - -

LS Rp 258,242,580
Pengeluaran Rp 258,242,580
Kas Tunai Rp -
 REKAP SPTB KEGIATAN
BLUD UPTD PUSKESMAS KEDONDONG
TAHUN ANGGARAN 2021
REK. 1.02.01.2.10.01.5.1.02

PAJAK (PPN) PAJAK (PPH)

NO REKENING URAIAN JUMLAH PAGU SPJ TOTAL PAJAK
PENERIMAAN PPH 21 PPH 22 PPH 23
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 5.1.01.99.99.9999.03.06.0001 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan 913,260,511 258,242,580.00 6,456,066 6,456,066
2 5.1.02.99.99.9999.01.01.0002 -
Belanja Bahan Bahan Kimia 30,000,000
3 5.1.02.99.99.9999.01.01.0004 Bahan Bakar Minyak/Gas dan Pelumas 6,800,000 -
4 5.1.02.99.99.9999.01.01.0010 Belanja Bahan-Isi Tabung Gas 1,560,000 -
5 5.1.02.99.99.9999.01.01.0012 Belanja Bahan-Bahan Lainnya 180,926,810 -
6 5.1.02.99.99.9999.01.01.0013 Belanja Suku Cadang-Suku Cadang Alat Angkutan 4,000,000 -
7 5.1.02.99.99.9999.01.01.0024 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor 64,726,269 -
8 5.1.02.99.99.9999.01.01.0026 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Bahan Cetak 17,000,000 -
9 5.1.02.99.99.9999.01.01.0027 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Benda Pos 1,080,000 -
5.1.02.99.99.9999.01.01.0036 Belanja Alat/ Bahan untuk kegiatan kantor-Alat/ Bahan untuk
10 -
kegiatan kantor lainnya 34,918,710
11 5.1.02.99.99.9999.01.01.0037 Belanja Obat-Obatan-Obat 85,000,000 -
12 5.1.02.99.99.9999.01.01.0052 Belanja Makanan dan Minuman Rapat 11,550,000 -
5.1.02.99.99.9999.01.01.0056
13 Belanja Makanan dan Minuman pada Fasilitas Pelayanan Urusan -
Kesehatan 25,650,000
14 5.1.02.99.99.9999.02.01.0027 Belanja Jasa Tenaga Operator Komputer 16,800,000 -
15 5.1.02.99.99.9999.02.01.0030 Belanja jasa tenaga kebersihan 14,400,000 -
16 5.1.02.99.99.9999.02.01.0031 Belanja Jasa Tenaga Keamanan 14,400,000 -
17 5.1.02.99.99.9999.02.01.0042 Belanja Jasa Pelaksanaan Transaksi Keuangan 180,000 -
18 5.1.02.99.99.9999.02.01.0063 Belanja Kawat/Faksimili/Internet/TV Berlangganan 8,400,000 -
5.1.02.99.99.9999.03.02.0043 Belanja Pemeliharaan Alat Angkutan-Alat Angkutan Darat
19 -
Bermotor-Alat Angkutan Darat Bermotor Lainnya 1,200,000
5.1.02.99.99.9999.03.02.0117 Belanja Pemeliharaan Alat Kantor dan Rumah Tangga-Alat Kantor-
20 -
Alat Kantor Lainnya 21,380,776
5.1.02.99.99.9999.03.02.0411
21 Belanja Pemeliharaan Komputer-Peralatan Komputer-Peralatan -
Komputer Lainnya 4,595,799
22 5.1.02.99.99.9999.03.03.0036 Belanja Bahan dan Jasa Pemeliharaan gedung / lapangan taman 46,180,159 -
23 5.1.02.99.99.9999.04.01.0001 Belanja Perjalanan Dinas Biasa 16,425,000 -
24 5.1.02.99.99.9999.04.01.0005 Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Luar Kota - -
25 5.2.02.99.99.9999.10.01.0003 Belanja Modal Komputer Unit Lainnya 54,243,630 -
JUMLAH 1,574,677,664 258,242,580 - 6,456,066 - - 6,456,066

Ketapang, Desember 2021

Pejabat Keuangan Bendahara Pengeluaran BLUD
BLUD UPTD Puskesmas Kedondong UPTD Puskesmas Kedondong

Tuty Kurniawati, A.Md.Keb Heru Riyadi, Amd.Kep.

NIP. 19770819 200312 2 002 NIP. 19820723 200801 1 010
 KARTU KENDALI KEGIATAN

BLUD : UPTD Puskesmas Kedondong

Nama Program : Program Penunjang Urusan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota
Nama Kegiatan : Peningkatan Pelayanan BLUD
Nama Pejabat Keuangan : Tuty Kurniawati, A.Md.Keb

Akumulasi Kegiatan Jumlah Kegiatan Akumulasi Kegiatan

NO No. Rek. Kegiatan Program dan Kegiatan Pagu Anggaran Sisa Anggaran Ket
Yang Lalu Periode Ini s/d Periode Ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 5.1.01.99.99.9999.03.06.0001 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan 913,260,511 552,230,370.00 258,242,580.00 810,472,950.00 102,787,561.00
2 5.1.02.99.99.9999.01.01.0002 Belanja Bahan Bahan Kimia 30,000,000 - - 30,000,000.00
3 5.1.02.99.99.9999.01.01.0004 Bahan Bakar Minyak/Gas dan Pelumas 6,800,000 2,820,000.00 2,820,000.00 3,980,000.00
4 5.1.02.99.99.9999.01.01.0010 Belanja Bahan-Isi Tabung Gas 1,560,000 - - 1,560,000.00
5 5.1.02.99.99.9999.01.01.0012 Belanja Bahan-Bahan Lainnya 180,926,810 129,972,398.00 129,972,398.00 50,954,412.00
6 5.1.02.99.99.9999.01.01.0013 Belanja Suku Cadang-Suku Cadang Alat Angkutan 4,000,000 1,120,000.00 1,120,000.00 2,880,000.00
7 5.1.02.99.99.9999.01.01.0024 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor 64,726,269 62,413,164.00 62,413,164.00 2,313,105.00
8 5.1.02.99.99.9999.01.01.0026 Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Bahan Cetak 17,000,000 4,735,000.00 4,735,000.00 12,265,000.00
9 5.1.02.99.99.9999.01.01.0027 Belanja 1,080,000.00 1,080,000.00 -
Belanja Alat/Bahan
Alat/ Bahanuntuk
untukKegiatan
kegiatanKantor-Benda Pos untuk
kantor-Alat/ Bahan 1,080,000
10 5.1.02.99.99.9999.01.01.0036 kegiatan kantor lainnya 34,918,710 29,677,446.00 29,677,446.00 5,241,264.00
11 5.1.02.99.99.9999.01.01.0037 Belanja Obat-Obatan-Obat 85,000,000 84,987,940.00 84,987,940.00 12,060.00
12 5.1.02.99.99.9999.01.01.0052 Belanja 10,975,000.00 10,975,000.00 575,000.00
Belanja Makanan
Makanan dan
dan Minuman
Minuman Rapat
pada Fasilitas Pelayanan 11,550,000
13 5.1.02.99.99.9999.01.01.0056 Urusan Kesehatan 25,650,000 25,634,500.00 25,634,500.00 15,500.00
14 5.1.02.99.99.9999.02.01.0027 Belanja Jasa Tenaga Operator Komputer 16,800,000 16,800,000.00 - 16,800,000.00 -
15 5.1.02.99.99.9999.02.01.0030 Belanja jasa tenaga kebersihan 14,400,000 14,400,000.00 - 14,400,000.00 -
16 5.1.02.99.99.9999.02.01.0031 Belanja Jasa Tenaga Keamanan 14,400,000 14,400,000.00 - 14,400,000.00 -
17 5.1.02.99.99.9999.02.01.0042 Belanja Jasa Pelaksanaan Transaksi Keuangan 180,000 - - 180,000.00
18 5.1.02.99.99.9999.02.01.0063 Belanja 6,870,100.00 6,870,100.00 1,529,900.00
Belanja Kawat/Faksimili/Internet/TV Berlangganan
Pemeliharaan Alat Angkutan-Alat Angkutan Darat 8,400,000
19 5.1.02.99.99.9999.03.02.0043 Bermotor-Alat Angkutan Darat Bermotor Lainnya 1,200,000 913,090.00 913,090.00 286,910.00
Belanja Pemeliharaan Alat Kantor dan Rumah Tangga-Alat
20 5.1.02.99.99.9999.03.02.0117 Kantor-Alat Kantor Lainnya 21,380,776 8,997,797.00 8,997,797.00 12,382,979.00
Belanja Pemeliharaan Komputer-Peralatan Komputer-Peralatan
21 5.1.02.99.99.9999.03.02.0411 Komputer Lainnya 4,595,799 4,200,032.00 4,200,032.00 395,767.00
22 5.1.02.99.99.9999.03.03.0036 Belanja Bahan dan Jasa Pemeliharaan gedung / lapangan taman 46,180,159 13,788,255.00 13,788,255.00 32,391,904.00
23 5.1.02.99.99.9999.04.01.0001 Belanja Perjalanan Dinas Biasa 16,425,000 - - 16,425,000.00
24 5.1.02.99.99.9999.04.01.0005 Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Luar Kota - - - -
25 5.2.02.99.99.9999.05.03.0001 Belanja Modal Meja Kerja Pejabat 5,400,000 2,850,000.00 2,850,000.00 2,550,000.00
26 5.2.02.99.99.9999.05.03.0003 Belanja Modal Kursi Kerja Pejabat 3,300,000 2,750,000.00 2,750,000.00 550,000.00
27 5.2.02.99.99.9999.05.03.0004 Belanja Modal Kursi Rapat Pejabat 3,993,000 3,600,000.00 3,600,000.00 393,000.00
28 5.2.02.99.99.9999.05.03.0007 Belanja Modal Lemari dan Arsip Pejabat 2,000,000 2,000,000.00 2,000,000.00 -
29 5.2.02.99.99.9999.10.01.0003 Belanja Modal Komputer Unit Lainnya 39,550,630 38,300,000.00 38,300,000.00 1,250,630.00
JUMLAH 1,574,677,664 1,035,515,092 258,242,580 1,293,757,672 280,919,992

Ketapang, Desember 2021

Pejabat Keuangan
BLUD UPTD Puskesmas Kedondong
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG SURAT OTORISASI PENCAIRAN DANA (OPD)
LS
Nomor : 900/012/OPD-LS/2021
Nomor DBA : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2021 Dari :
Pemimpin BLUD UPTD Puskesmas Kedondong
Tanggal DBA : 4 Januari 2021
Nomor PPD : 900/012/PPD-LS/2021
Tanggal PPD : 1-Dec-21 Tahun : 2021
BLUD : UPTD Puskesmas Kedondong Anggaran
Bank : Kalbar
Hendaklah mencairkan/memindahbukukan dari Bank Rekening Nomor 7001008107
Uang sebesar : Rp 3,800,000.00
( Tiga Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah )
Kepada : Heru Riyadi, A.Md.Kep
NPWP : (NPWP Puskesmas)
No. Rekening : 7001008107
Bank : Kalbar
Untuk : Pencairan LS

No Kode Rekening Uraian Jumlah

1 5.1.02.99.99.9999.02.01.0027 Belanja Jasa Tenaga Operator 1,400,000

Komputer
2 5.1.02.99.99.9999.02.01.0030 Belanja jasa tenaga kebersihan 1,200,000
3 5.1.02.99.99.9999.02.01.0031 Belanja Jasa Tenaga Keamanan 1,200,000
Total 3,800,000.00
Potongan-Potongan
No Uraian Jumlah Keterangan
1
2
3
Jumlah Rp -
Informasi : (Potongan Pajak Tidak Mengurangi Jumlah Pembayaran OPD)
No Uraian Jumlah Keterangan
1 PPh21 Belanja Jasa Operator P-Care BPJS 35,000
2 Belanja jasa tenaga kebersihan 30,000
3 Belanja Jasa Tenaga Keamanan 30,000
Jumlah Rp 95,000
OPD yang dibayarkan
Jumlah yang diminta : Rp 3,800,000.00
Jumlah Potongan : Rp -
Jumlah yang dibayarkan : Rp 3,800,000.00

( Tiga Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah )

Ketapang, November 2021

Pemimpin BLUD UPTD Puskesmas Kedondong

SADRIATANNUR, SKM
NIP. 198660527 199103 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG SURAT PENCAIRAN DANA (SURAT-PD)
LS
Nomor : 900/011/PD-LS/2021
Nomor DBA : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2021 Dari : Pejabat Keuangan BLUD UPTD Puskesmas
Tanggal DBA : 4 Januari 2021 Kedondong
Nomor OPD : 900/011/OPD-LS/2021
Tanggal OPD : 6-Nov-21 Tahun : 2021
BLUD : UPTD Puskesmas Kedondong Anggaran
Bank : Kalbar
Hendaklah mencairkan/memindahbukukan dari Bank Rekening Nomor 7001008107
Uang sebesar : Rp 3,800,000.00
( Tiga Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah )
Kepada : Heru Riyadi, A.Md.Kep
NPWP : (NPWP Puskesmas)
No. Rekening : 7001008107
Bank : Kalbar
Untuk : Pencairan LS

No Kode Rekening Uraian Jumlah

1 5.1.02.99.99.9999.02.01.0027 Belanja Jasa Tenaga Operator 1,400,000

Komputer
2 5.1.02.99.99.9999.02.01.0030 Belanja jasa tenaga kebersihan 1,200,000
3 5.1.02.99.99.9999.02.01.0031 Belanja Jasa Tenaga Keamanan 1,200,000
Total 3,800,000.00
Potongan-Potongan
No Uraian Jumlah Keterangan
1
2
3
Jumlah Rp -
Informasi : (Potongan Pajak Tidak Mengurangi Jumlah Pembayaran SURAT-PD)
No Uraian Jumlah Keterangan
1 PPh21 Belanja Jasa Operator P-Care BPJS 35,000
2 Belanja jasa tenaga kebersihan 30,000
3 Belanja Jasa Tenaga Keamanan 30,000
Jumlah Rp 95,000
SURAT-PD yang dibayarkan
Jumlah yang diminta : Rp 3,800,000.00
Jumlah Potongan : Rp -
Jumlah yang dibayarkan : Rp 3,800,000.00

( Tiga Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah )

Ketapang, November 2021

Pejabat Keuangan BLUD UPTD Puskesmas Kedondong

Tuty Kurniawati, A.Md.Keb

NIP. 19770819 200312 2 002
LAMPIRKAN SK UP
WORD.DOC
LAMPIRKAN ANGGARAN KAS MANUAL
EXCEL.DOC
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG 108,000,000
FORMAT DASAR PERHITUNGAN UP 51,000,000
BLUD UPTD PUSKESMAS KEDONDONG 159,000,000
TAHUN ANGGARAN 2021

Rencana Pembayaran
Keterangan Anggaran
LS UP/GU Total
1 2 3 4 5
Belanja BLUD
Belanja Operasi
Belanja Pegawai
Belanja Pegawai BLUD
Belanja Pegawai BLUD
Belanja Pegawai BLUD
Tambahan Penghasilan berdasarkan Pertimbangan Objektif Lainnya
Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan
Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan
Jasa Layanan 912,260,511 912,260,511 912,260,511
Honorarium PNS (belanja honorarium pengadaan barang dan jasa) 1,000,000 1,000,000 1,000,000

Belanja Barang dan Jasa

Belanja Barang dan Jasa BLUD
Belanja Barang dan Jasa BLUD
Belanja Barang dan Jasa BLUD
Belanja Barang
Belanja Barang Pakai Habis
Belanja Bahan Kimia 30,000,000 30,000,000 30,000,000
Bahan Bakar Minyak/Gas dan Pelumas
bensin 840,000 840,000.00 840,000
pelumas 960,000 960,000 960,000
Bahan bakar minyak / gas 5,000,000 5,000,000 5,000,000
Belanja Bahan-Isi Tabung Gas 1,560,000 1,560,000 1,560,000
Belanja Bahan-Bahan Lainnya
Bahan Perlengkapan / Peralatan Medis 82,387,492 82,387,492 82,387,492
Bahan Habis Pakai Medis 98,539,318 98,539,318 98,539,318
Belanja Suku Cadang-Suku Cadang Alat Angkutan 4,000,000 4,000,000 4,000,000
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor 64,726,269 64,726,269 64,726,269
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Bahan Cetak 17,000,000 17,000,000 17,000,000
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Benda Pos 1,080,000 1,080,000 1,080,000
Belanja Alat/ Bahan untuk kegiatan kantor-Alat/ Bahan untuk kegiatan kantor lainnya 19,918,710 19,918,710 19,918,710
Belanja terminal charger (rp. 1000.000)
Belanja Obat-Obatan-Obat 85,000,000 85,000,000 85,000,000
Belanja Makanan dan Minuman Rapat 11,550,000 11,550,000 11,550,000
Belanja Makanan dan Minuman pada Fasilitas Pelayanan Urusan Kesehatan
Belanja Makanan dan Minuman Harian Pegawai 25,650,000 25,650,000 25,650,000

Belanja Jasa
Belanja Jasa Kantor
Belanja Jasa Tenaga Kesehatan
Belanja Jasa Tenaga Operator Komputer 16,800,000 16,800,000 16,800,000 1,400,000 350,000
Belanja jasa operator P-Care bpjs
Belanja jasa tenaga kebersihan 14,400,000 14,400,000 14,400,000 1200000/bulan 14,400,000
Belanja Jasa Tenaga Keamanan 14,400,000 14,400,000 14,400,000
Belanja Jasa Pelaksanaan Transaksi Keuangan 180,000 180,000 180,000
Biaya Transfer dana kapitasi
Belanja Kawat/Faksimili/Internet/TV Berlangganan 8,400,000 8,400,000 8,400,000 700/bulan 8,400,000 -
Belanja Kursus/Pelatihan, Sosialisasi, Bimbingan Teknis serta Pendidikan dan Pelatihan

Belanja Pemeliharaan
Belanja Pemeliharaan Peralatan dan Mesin
Belanja Pemeliharaan Alat Angkutan-Alat Angkutan Darat Bermotor-Alat Angkutan Darat Bermotor Lainnya 1,200,000 1,200,000 1,200,000
Belanja Pemeliharaan Alat Kantor dan Rumah Tangga-Alat Kantor-Alat Kantor Lainnya 21,380,776 21,380,776 21,380,776
Belanja Pemeliharaan Komputer-Peralatan Komputer-Peralatan Komputer Lainnya 4,595,799 4,595,799 4,595,799
Belanja Pemeliharaan Gedung dan Bangunan 26,180,159 26,180,159 26,180,159

Belanja Perjalanan Dinas

Belanja Perjalanan Dinas Dalam Negeri
Belanja Perjalanan Dinas Biasa 19,025,000 19,025,000 19,025,000
Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Luar Kota 32,400,000 32,400,000 32,400,000

Total Belanja 1,520,434,034 1,520,434,034

Rencana Pembayaran dengan LS 1,224,787,321 1,520,434,034
36,000,000
Rencana Pembayaran UP/GU 295,646,713
Besaran UP 36,955,839

Ketapang, Mei 2021

Kepala UPTD Puskesmas Kedondong

SADRIATANNUR, SKM
NIP. 198660527 199103 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
BUKU KAS UMUM PENERIMAAN DAN PENYETORAN BLUD
BENDAHARA PENERIMAAN
BLUD UPTD PUSKESMAS SUKABANGUN
Tahun Anggaran : 2021
Periode ................................................. (4)

5 Penerimaan Penyetoran

No. Bukti
No Transaksi Tgl
Cara Pembayaran Kode Rekening Uraian Jumlah No STS
1 2 3 4 5 6 7 8
Saldo Awal

Jumlah Penerimaan ...................................................... (7)

Jumlah yang disetorkan ...................................................... (8)
Sisa Kas
Pada Hari ini tanggal.....Buku Penerimaan dan Penyetoran ditutup oleh kami dan terdapat saldo
.....................................................................................................................................................

Terdiri Dari : (11)

Tunai :
Saldo Bank :
Lainnya :
Mengetahui/Menyetujui
Pemimpin BLUD

ttd

Lukas Diono, Amd.Kep.

NIP. 19750922 199502 1 001
KETAPANG
N PENYETORAN BLUD
MAAN
KABANGUN

Penyetoran

Tgl Jumlah Ket.

9 10 11

eh kami dan terdapat saldo kas sebesar Rp................... (9)

................................................................................... (10)

Bendahara Penerimaan BLUD

ttd

Tri Eko Sumarto, Amd.Kep.

NIP. 19830311 200801 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
REGISTER STS
BLUD UPTD PUSKESMAS SUKABANGUN
TAHUN ANGGARAN 2021
Bendahara Penerimaan ................................................. (4)

Bulan ................................................. (5)

Kode
No No. STS Tgl Uraian Jumlah Penyetor Ket
Rekening
1 2 3 4 5 6 7 8

Ketapang, Januari 2021

Mengetahui/Menyetujui (12) Bendahara Penerimaan BLUD
Pemimpin BLUD

ttd (8) ttd

Lukas Diono, Amd.Kep. Tri Eko Sumarto, Amd.Kep.

NIP. 19750922 199502 1 001 NIP. 19830311 200801 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
BLUD UPTD PUSKESMAS KEDONDONG
SURAT PERMINTAAN PENCAIRAN DANA UANG PERSEDIAAN
(SURAT -PPD-UP)
NOMOR : 900/001/PPD-UP/2021
4 RINGKASAN
RINGKASAN DBA/DBAP (3)
JUMLAH DANA DBA/DBAP Rp 951,989,648.00
Ringkasan Anggaran Kas
No. Anggaran Kas Jumlah
1 Triwulan 1 Rp 310,281,149.60
2 Triwulan 2 Rp 234,793,955.20
3 Triwulan 3 Rp 220,427,818.60
4 Triwulan 4 Rp 186,486,724.60
Jumlah Rp 951,989,648.00
Sisa Dana Diluar Anggaran Kas Berkenaan dan Triwulan Sebelumnya (I-II)
Rp.
Ringkasan Belanja
Belanja UP/GU Rp -
Belanja LS Rp -
Jumlah Rp -
Sisa Anggaran Kas Triwulan Bersangkutan yang belum dibelanjakan (II-III)
Rp.

RINGKASAN PENGGUNAAN (4)

Program : Program Penunjang Urusan Pemerintah Daerah Kabupaten
Kegiatan : Peningkatan Pelayanan BLUD
Sub Kegiatan : : Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD

Kode Rekening Uraian Jumlah

Total

Jumlah PPD yang Diminta : ...................................... (5)

Terbilang : ............................................................ (6)
Nama dan No. Rek Bank : .........................................(7)

Ketapang, Januari 2021

Bendahara Pengeluaran BLUD

ttd

Tri Eko Sumarto, Amd.Kep.

NIP. 19830311 200801 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
SURAT PERMINTAAN PENCAIRAN DANA GANTI UANG PERSEDIAAN
(SURAT -PPD-GU)
NOMOR : 900/ /TU
4 RINGKASAN
RINGKASAN DBA/DBAP (3)
JUMLAH DANA DBA/DBAP Rp 951,989,648.00
Ringkasan Anggaran Kas
No. Anggaran Kas Jumlah
1 Triwulan 1 Rp 310,281,149.60
2 Triwulan 2 Rp 234,793,955.20
3 Triwulan 3 Rp 220,427,818.60
4 Triwulan 4 Rp 186,486,724.60
Jumlah Rp 951,989,648.00
Sisa Dana Diluar Anggaran Kas Berkenaan dan Triwulan Sebelumnya (I-II)
Rp.
Ringkasan Belanja
Belanja UP/GU Rp -
Belanja LS Rp -
Jumlah Rp -
Sisa Anggaran Kas Triwulan Bersangkutan yang belum dibelanjakan (II-III)
Rp.

RINGKASAN PENGGUNAAN (4)

Program : Program Penunjang Urusan Pemerintah Daerah Kabupaten
Kegiatan : Peningkatan Pelayanan BLUD
Sub Kegiatan : : Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD

Kode Rekening Uraian Jumlah

Total

Jumlah PPD yang Diminta : ...................................... (5)

Terbilang : ............................................................ (6)
Nama dan No. Rek Bank : .........................................(7)

Ketapang, Januari 2021

Bendahara Pengeluaran BLUD

ttd

Tri Eko Sumarto, Amd.Kep.

NIP. 19830311 200801 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
SURAT PERMINTAAN PENCAIRAN DANA Langsung
(SURAT -PPD-LS)
NOMOR : 900/ /TU
RINGKASAN KEGIATAN
1.Program
Program Penunjang Urusan Pemerintah Daerah Kabupaten
2. Kegiatan
Peningkatan Pelayanan BLUD
3. Sub Kegiatan
Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD
4. Nomor dan Tanggal DBA/DBAP
............................................................. (6)
5.Nama Perusahaan
............................................................. (7)
6. Bentuk Perusahaan
............................................................. (8)
7. Alamat Perusahaan
............................................................. (9)
8. Nama Pimpinan Perusahaan
............................................................. (10)
9. Nama dan Nomor Rekening Bank
............................................................. (11)
10. Nomor Kontrak
............................................................. (12)
11. Kegiatan Lanjutan
............................................................. (13)
12. Waktu Pelaksanaan Kegiatan
............................................................. (14)
13. Deskripsi Pekerjaan
............................................................. (15)
RINGKASAN DBA/DBAP (16)
JUMLAH DANA DBA/DBAP Rp 951,989,648.00
RINGKASAN ANGGARAN KAS
NO.URUT ANGGARA KAS JUMLAH DANA
1 TRIWULAN 1 Rp 310,281,149.60
2 TRIWULAN 2 Rp 234,793,955.20
3 TRIWULAN 3 Rp 220,427,818.60
4 TRIWULAN 4 Rp 186,486,724.60
JUMAH Rp 951,989,648.00

Rp.
SISA DANA DILUAR ANGGARAN KAS BERKENAAN DAN TRIWULAN SEBELUMNYA (I-II)
RINGKASAN BELANJA
BELANJA UP/GU Rp -
BELANJA LS Rp -
JUMLAH Rp -

SISA ANGGARAN KAS TRIWULAN BERSANGKUTAN YANG BELUM DIBELANJAKAN (II-III) Rp.

RINCIAN RENCANA PEGGUNAAN

NO KODE REKENING URAIAN JUMLAH
1
2

TOTAL
JUMLAH PPD YANG DIMINTA : ................................................................................
TERBILANG : .............................................................................................
NAMA DAN NOMOR REKENING BANK : ............................................................
Ketapang, Januari 2021
Mengetahui Bendahara Pengeluaran BLUD
Pejabat Teknis Kegiatan

ttd (9) ttd (9)

Sumadi, SST Tri Eko Sumarto, Amd.Kep.

NIP. 19690625 199003 1 008 NIP. 19830311 200801 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
BLUD UPTD PUSKESMAS SUKABANGUN
REGISTER PENGAJUAN SURAT-PPD

Jumlah Surat-PPD (Rp)

No Urut Tanggal Nomor Surat- PPD Uraian UP GU LS

1 2 3 4 5 6 7

Ketapang, Januari 2021

Bendahara Pengeluaran BLUD

ttd (6)

Tri Eko Sumarto, Amd.Kep.

NIP. 19830311 200801 1 010