TAHUN/BULAN TAHUN/BULAN

FAKTOR RISIKO PERILAKU 20… 20… FAKTOR RISIKO DIABETES

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES Kategori usia (> 55 = 9, 46-55 = 7, 35-45 = 5, 26-35 KARTU MENUJU SEHAT
= 1, 19-25 = 0
Merokok
Jenis Kelamin (Laki-laki = 1, Perempuan = 0)
Tingkat pendidikan ( buta huruf = 3, tamat sd = 1, POS BINAAN TERPADU
Makan Sayur dan Buah < lainnya = 0) UNIVERSITAS INDONESIA
5 Porsi Sehari
Ada riwayat DM dalam keluarga = 1, tidak ada = 0
No Urut Pendaftaran :
Berperilaku Merokok = 2 Tanggal Kunjungan Pertama :
Kurang Aktifitas Fisik
NIK / NIP :
Tidak olahraga teratur/< 150 menit per minggu = 1
Nama Lengkap :
Konsumsi Minuman IMT (> 25 = 2, 23-24.9 = 1, normal = 0) Tanggal Lahir / Umur (tahun) :
Beralkohol Tekanan darah (> 160 = 3, 140-159 = 2, 121-139 = Jenis Kelamin :
1, lainnya = 0 Suku :
Kesulitan Tidur di Malam Total Agama :
Hari dan Kehilangan Nafsu Alamat :
*Periksa gula bila: IMT ≥ 1 atau tekanan darah ≥ 2 Pendidikan Terakhir :
NO TANGGAL MASALAH KESEHATAN YANG DITEMUKAN SARAN DAN TINDAK LANJUT TANGGAL DIRUJUK ALASAN DIRUJUK
Pekerjaan :
Status Perkawinajn : Menikah/Tidak Menikah*
Golongan darah :

TAHUN/BULAN TAHUN/BULAN
FAKTOR RISIKO PERILAKU 20… 20… FAKTOR RISIKO DIABETES
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES Kategori usia (> 55 = 9, 46-55 = 7, 35-45 = 5, 26-35 KARTU MENUJU SEHAT
= 1, 19-25 = 0
Merokok
Jenis Kelamin (Laki-laki = 1, Perempuan = 0)
Tingkat pendidikan ( buta huruf = 3, tamat sd = 1, POS BINAAN TERPADU
Makan Sayur dan Buah < lainnya = 0) UNIVERSITAS INDONESIA
5 Porsi Sehari
Ada riwayat DM dalam keluarga = 1, tidak ada = 0
No Urut Pendaftaran :
Berperilaku Merokok = 2 Tanggal Kunjungan Pertama :
Kurang Aktifitas Fisik
NIK / NIP :
Tidak olahraga teratur/< 150 menit per minggu = 1
Nama Lengkap :
Konsumsi Minuman IMT (> 25 = 2, 23-24.9 = 1, normal = 0) Tanggal Lahir / Umur (tahun) :
Beralkohol Tekanan darah (> 160 = 3, 140-159 = 2, 121-139 = Jenis Kelamin :
1, lainnya = 0 Suku :
Kesulitan Tidur di Malam Total Agama :
Hari dan Kehilangan Nafsu Alamat :
*Periksa gula bila: IMT ≥ 1 atau tekanan darah ≥ 2 Pendidikan Terakhir :
NO TANGGAL MASALAH KESEHATAN YANG DITEMUKAN SARAN DAN TINDAK LANJUT TANGGAL DIRUJUK ALASAN DIRUJUK Pekerjaan :
Status Perkawinajn : Menikah/Tidak Menikah*
Golongan darah :