FORMULIR LAPORAN PAJANAN/KEKERASAN/CEDERA AKIBAT KERJA

FORMULIR A (diisi oleh pelapor)

Tanggal laporan : Jam :

Tanggal pajaran/kekerasan/cedera : Jam :

Tempat Kejadian :

Identitas:
Nama : Alamat : HP:
Atasan langsung : Alamat : HP:

Jenis kejadian

a. Route Pajanan infeksius : tusukan jarum suntik/luka pada kulit/gigitan/

mata/mulut/lain-lain………
b. Sumber Pajanan : darah/sputum/air liru/feses/lain-lain………
c. Kekerasan : (jelaskan)
d. Cedera : (jelaskan

Urutan kejadian:

Pencegahan yang sudah dilakukan (kalau ada):

a. Imunisasi :
b. Penggunaan APD:
c. Lainnya, sebutkan:…..

Pertolongan pertama : dilakukan/tidak dilakukan

Tindakan pertolongan pertama yang dilakukan :

Tempat pertolongan pertama :

Tanggal………………………………..

Tanda tangan Petugas yang melaporkan: ……

Formulir B (diisi oleh petugas yang memeriksa)

Tindak lanjut yang dilakukan:

Diperiksa oleh dokter gawat darurat/dirujuk/menolak diperiksa/memilih tempat
pertolongan lain:…….

Tindak lanjut yang dilakukan jika diperiksa oleh doter gawat darurat:

Untuk perhatian: tim PPI/Poliklinik/Tim K3/lainnya……

Untuk pajanan infeksi:

Pasien sumber darah/bahan infeksius:

Nama: No. RM:

Ruang rawat:

Pemantauan pajanan/tindak lanjut kekerasan/cedera:

Tanggal pemberitahuan atasan langsung karyawan yang terpajan/mengalami

kekerasan/cedera:

Tanggal…..
Tanda tangan petugas: