Managerial Epidemiology Cases and Concepts, 4th Edition (Steven T. Fleming) (2) .En - Id

Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.
com
BAGIAN
II
EPIDEMIOLOGI DAN KEUANGAN
PENGELOLAAN
Dua bab dari bagian ini berfokus pada penerapan prinsip-prinsip
epidemiologi pada manajemen keuangan.
Bab 8 secara khusus membahas manajemen keuangan, dengan fokus pada inisiatif saat
ini yang bertujuan untuk memberi insentif kepada organisasi untuk memberikan perawatan
berkualitas tinggi dengan biaya yang wajar. Dua studi kasus memperkuat konsep yang disajikan
dalam bab ini.
Bab 9 merangkum analisis efektivitas biaya (CEA), teknik pengambilan
keputusan untuk mengevaluasi efektivitas relatif dari pilihan program alternatif
di era sumber daya terbatas. Proses CEA mencakup prinsip-prinsip ekonomi dan
keuangan; bab ini menunjukkan dengan jelas baik dalam teks maupun studi
kasus bagaimana prinsip-prinsip epidemiologi harus dijalin ke dalam analisis
semacam itu.
Dilarang menyalin dan mendistribusikan PDF ini tanpa izin tertulis. Untuk izin,
silakan hubungi Pusat Izin Hak Cipta di www.copyright.com
BAB
EPIDEMIOLOGI DAN MANAJEMEN

KEUANGAN KESEHATAN
8
Teresa Waters dan Karina Manzo
“Menempatkan konsumen layanan kesehatan sebagai penanggung jawab, membiarkan
mereka menentukan nilai, adalah reorientasi radikal

dari cara perawatan kesehatan Amerika
telah bekerja selama satu abad terakhir.”
— Sekretaris Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan Alex Azar
Saya
Di Amerika Serikat, pemberian dan pembiayaan perawatan kesehatan terus berubah dan
berkembang. Dalam banyak hal, perubahan ini merupakan respons terhadap biaya
perawatan kesehatan yang sangat tinggi di negara ini. Pada tahun 2017, Amerika Serikat
menghabiskan 17,9 persen dari produk domestik bruto (PDB; ukuran pendapatan negara) untuk
perawatan kesehatan—yaitu, sekitar $10.739 per orang, lebih banyak daripada negara lain mana
pun di dunia (Martin et al. 2018) . Pengeluaran ini diterjemahkan menjadi premi asuransi
kesehatan yang mahal. Pada tahun 2018, rata-rata premi asuransi kesehatan untuk
pertanggungan tunggal yang disponsori majikan adalah $6.896 per tahun, sementara
pertanggungan keluarga adalah $19.616 per tahun (Claxton et al. 2018).
Dengan tingkat pengeluaran itu, banyak orang mungkin berharap
Amerika Serikat memiliki hasil kesehatan terbaik di dunia. Sayangnya, itu bukan
masalahnya. Amerika Serikat berada di peringkat paling bawah di negara maju
dalam hal harapan hidup dan kematian bayi (Chen et al. 2017; Thakrar et al.
2018). Di sisi lain, Amerika Serikat berada di dekat peringkat teratas untuk
obesitas (Su et al. 2012).
Kelemahan utama lain dari sistem perawatan kesehatan AS adalah sejumlah besar orang
yang tidak diasuransikan dan kurang diasuransikan. Meskipun Undang-Undang Perawatan
Terjangkau (ACA) memperluas cakupan asuransi ke sekitar 20 juta individu yang sebelumnya
tidak diasuransikan, lebih dari 30 juta orang dewasa, atau 11,1 persen orang dewasa yang tidak
lanjut usia, masih kekurangan asuransi kesehatan pada tahun 2017 (Blumberg et al. 2018) dan
sekali lagi tidak adanya asuransi meningkat (Witters 2019). Keputusan Mahkamah Agung tahun
2012 yang mengizinkan negara bagian untuk memilih keluar dari Medicaid dan keputusan
pemerintahan Trump tahun 2018 untuk menawarkan berbagai pengecualian dari hukuman
mandat individu dan penurunan hukuman tahun 2019 menjadi $0 telah secara signifikan
melemahkan dampak ACA pada cakupan (Witters 2019 ). Amerika Serikat memiliki semakin
banyak underinsured. Meskipun memiliki pertanggungan asuransi, ini
177
178 Kelola rial Ep i demi ol ogy
individu menghadapi pengurangan yang sangat tinggi dan biaya sendiri, melaporkan kesulitan
membayar tagihan medis, dan menunda perawatan medis yang diperlukan karena biaya
(Commonwealth Fund 2019).
Kekurangan dari sistem perawatan kesehatan AS berarti bahwa banyak orang
Amerika mencari perubahan mendasar. ACA berisi banyak program dan kebijakan baru
dan mendirikan Center for Medicare & Medicaid Innovation (CMMI), sebuah unit di dalam
Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) yang ditujukan untuk mengembangkan,
menguji, dan menerapkan model baru pemberian dan pembiayaan perawatan kesehatan. .
Karena Medicare dan Medicaid adalah pembayar penting di hampir setiap sudut negara,
pekerjaan CMMI diharapkan memiliki dampak jangka panjang pada sistem perawatan
kesehatan AS selama beberapa dekade mendatang.
Pendekatan Berbasis Penyakit Tradisional untuk Perawatan Medis
Sistem medis AS secara tradisional telah mengambil pendekatan berbasis penyakit,reaktif

pendekatan kesehatan. Alih-alih berfokus pada menjaga kesehatan orang, sistem
perawatan medis AS berfokus pada mendiagnosis penyakit dan memberikan pengobatan.
Secara historis, seorang individu akan memasuki sistem perawatan kesehatan setelah
penyakit atau cedera dan selanjutnya akan disebut sebagaipasien. Setelah pengobatan
berhasil, pasien akan meninggalkan sistem perawatan kesehatan sampai kejadian lain
akan meminta tindakan. Dengan tujuan utama untuk menyembuhkan orang sakit dan
terluka, sistem perawatan kesehatan akan lebih baik digambarkan sebagai "sistem
perawatan sakit."
Sistem perawatan kesehatan AS dirancang secara reaktif dan berpusat di sekitar
penyedia medis: di mana mereka berada, apa yang mereka ketahui bagaimana merawatnya, dan
seberapa sibuk jadwal mereka. Untuk mendukung penyedia layanan, pusat kesehatan besar
telah berkembang menjadi pusat layanan kesehatan yang terpusat. Untuk mendukung
kesehatan populasi yang sebenarnya, penyedia dan sistem kesehatan perlu membangun layanan
dan sistem di sekitar orang,secara proaktifmengidentifikasi individu yang berisiko untuk kondisi
tertentu, menjangkau mereka di masyarakat, dan menawarkan program dan intervensi untuk
pencegahan penyakit primer atau sekunder.
Model perawatan penyakit reaksioner juga telah mendorong cara pembayar membayar
perawatan sejak Blue Shield Plan pertama diperkenalkan di California pada tahun 1939 dan Medicare
dan Medicaid menjadi undang-undang pada tahun 1965. Dokter dan penyedia layanan kesehatan
lainnya secara tradisional dibayar untuk biaya perawatan. setiap layanan yang mereka berikan kepada
pasien (misalnya, kunjungan kantor, tes laboratorium). Sistem pembayaran fee-for-service (FFS) ini
memberi penghargaan kepada penyedia untuk melakukan lebih banyak: lebih banyak kunjungan
kantor, lebih banyak perawatan, lebih banyak layanan. Apa yang tidak dihargai adalah kualitas
perawatan dan hasil kesehatan pasien.

Model perawatan medis dan pembayaran FFS yang reaksioner dan sakit juga
membuat banyak pakar sistem kesehatan AS memandang trade-off antara biaya, kualitas,
dan akses kesehatan sebagaisegitiga besi; yaitu, mereka percaya bahwa peningkatan
Bab 8 : Ep i demi ogy and Hea lt hca re Fi ncial Management 179
tidak dapat dibuat di satu area tanpa mengorbankan yang lain. Jika kita ingin meningkatkan hasil
kesehatan, kita harus meningkatkan kualitas dan akses ke perawatan kesehatan; ini berarti
bahwa kita harus menghabiskan lebih banyak.
Bergerak Menuju Sistem Perawatan Kesehatan Proaktif
Pada 1970-an dan 1980-an, banyak pakar sistem dan kebijakan kesehatan mulai mendukung
lebih banyakproaktifpendekatan untuk pengiriman dan pembayaran perawatan kesehatan.
Evolusi dimulai pada awal 1970-an dengan model staf organisasi pemeliharaan kesehatan (HMO),
terutama Kaiser Health Plans dan Group Health Cooperative of Puget Sound. Undang-undang
HMO tahun 1973 mempercepat laju pengembangan HMO dengan menawarkan kelayakan dan
hibah perencanaan, dan pada tahun 1987, 29,3 juta orang terdaftar di HMO (Gruber, Shadle, dan
Polich 1988). Pertumbuhan pesat rencana HMO selama tahun 1980-an dikaitkan dengan
kemampuan mereka untuk mengendalikan biaya premi ketika premi asuransi ganti rugi
meningkat dua digit setiap tahun. Model asosiasi praktik independen HMO (berlawanan dengan
model staf tradisional) juga semakin populer, menawarkan konsumen pilihan dokter yang lebih
luas dan memungkinkan HMO nasional untuk membangun kehadiran pasar yang luas. Di bawah
HMO, penekanan utama bergeser dari memerangi penyakit ke memaksimalkan kesehatan
populasi yang terdaftar. Ini baruproaktif pendekatan kesehatan dan perawatan kesehatan
membayar HMO dengan jumlah tetap per anggota, per bulan (PMPM), juga disebutkapitasi,
untuk semua perawatan kesehatan yang dibutuhkan oleh pendaftar. (Kasus Capstone G meneliti
perhitungan faktor risiko dan tingkat kapitasi.) Layanan kesehatan sekarang menjadi "pusat
biaya" daripada aktivitas yang menghasilkan pendapatan, sehingga memberi insentif pada
layanan dan aktivitas yang mempromosikan kesehatan. Meskipun popularitas HMO berkurang
pada 1990-an, dorongan untuk perawatan kesehatan proaktif terus berlanjut.
Pada 1980-an dan 1990-an, Medicare juga mulai beralih dari FFS dengan melembagakan
prospektifpembayaran. Pada tahun 1983, Medicare melembagakan sistem pembayaran
prospektif rumah sakit (PPS) berdasarkan diagnosis terkait kelompok (DRGs). Di bawah PPS
rumah sakit, setiap pasien Medicare yang keluar dari rumah sakit diklasifikasikan ke dalam salah
satu dari ratusan DRG, dan klasifikasi ini menentukan berapa banyak rumah sakit yang dibayar,
tidak peduli layanan individu apa yang dibutuhkan pasien atau berapa lama tinggal. Pada 1990-
an, Medicare melembagakan sistem pembayaran prospektif rawat jalan untuk perawatan rawat
jalan di rumah sakit, serta pembayaran prospektif untuk fasilitas kesehatan di rumah dan
perawatan terampil.
Kapitasi dan pembayaran prospektif secara signifikan memperlambat pertumbuhan
pembayaran penyedia, tetapi mereka juga memiliki beberapa konsekuensi negatif yang tidak
diinginkan untuk perawatan pasien dan hasil kesehatan. Pendukung konsumen menyatakan
keprihatinan yang kuat bahwa HMO menolak perawatan medis yang diperlukan untuk
memotong biaya. Beberapa studi empiris PPS rumah sakit menemukan bahwa pasien
dipulangkan "lebih cepat dan lebih sakit." Jelas, pembayaran prospektif bukanlah solusi lengkap
untuk kegagalan sistem perawatan kesehatan AS.
Membangun Sistem Kesehatan Sejati: Perawatan Berpusat pada

Pasien dan Tiga Tujuan
Pada tahun 2001, Institute of Medicine (IOM) merilisMenyeberangi Jurang Kualitas: Sistem
Kesehatan Baru di Abad 21. Laporan ini menguraikan visi yang berani untuk membentuk
kembali sistem perawatan kesehatan AS, menekankan enam tujuan untuk perawatan
kesehatan: aman, tepat waktu, efektif, efisien, adil, dan berpusat pada pasien (Berwick
2002; IOM 2001).
Membangun momentum dari laporan ini, Institute for Healthcare Improvement
(IHI) mulai menyatukan industri perawatan kesehatan di sekitar konsep baru. Berbeda
dengan segitiga besi, yang menyatakan bahwa kualitas dan akses hanya dapat
Tiga Tujuan ditingkatkan melalui peningkatan biaya, IHITiga Tujuanmendorong penyedia, pembuat
Sebuah upaya untuk kebijakan, dan rencana kesehatan untuk mengidentifikasi program dan kebijakan yang
serentak
secara bersamaan mengejar tiga dimensi (1) meningkatkan pengalaman perawatan pasien
mengejar peningkatan
perawatan pasien
(termasuk kualitas dan kepuasan), (2) meningkatkan kesehatan populasi, dan (3)
pengalaman, mengurangi biaya kapita (IHI 2020). CMS (2020f) telah menciptakan versi alternatif dari
meningkatkan tujuan ini, yang disebut “tujuan tiga bagian,” menargetkan (1) perawatan yang lebih baik
kesehatan
untuk individu, (2) kesehatan yang lebih baik untuk populasi, dan (3) biaya yang lebih
populasi, dan
mengurangi per kapita rendah. Itutujuan tiga bagianmembentuk dasar untuk program "berbasis nilai" CMS (CMS
biaya. 2020f).
Tujuan ini mencerminkan kedokteran klinis dan kesehatan masyarakat
tujuan tiga bagian
dengan cara yang menarik. “Kesehatan yang lebih baik untuk individu” yang berasal
Sebuah upaya untuk
dari pengobatan berbasis bukti (seperti yang akan dibahas dalam bab 14) muncul dari
menargetkan perawatan yang lebih baik
untuk individu, analisis perawatan dan hasil pada populasi klinis yang besar, sehingga alat
kesehatan yang lebih baik untuk epidemiologi relevan untuk kedua tujuan ini.
populasi, dan
biaya rendah.
Kesehatan Penduduk dan Determinan Sosial Kesehatan
Meskipun layanan kesehatan dapat memainkan peran sentral dalam meningkatkan

kesehatan, sebenarnya bukan salah satu penentu kesehatan penduduk yang paling
signifikan (Mokdad et al. 2004). Faktanya, bukti substansial menunjukkan bahwa
sosial faktor sosial dan lingkungan, sering disebut sebagaideterminan sosial kesehatan,
penentu dari memainkan peran yang lebih besar dalam menentukan kesehatan keseluruhan
kesehatan
populasi (Marmot 2005). Menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), determinan
Kondisi di
orang yang mana? sosial kesehatan adalah kondisi di mana orang lahir, tumbuh, hidup, bekerja, dan usia
lahir, tumbuh, hidup, (Komisi WHO tentang Determinan Sosial Kesehatan 2008). Mereka termasuk faktor-
pekerjaan, dan usia.
faktor seperti status sosial ekonomi, pendidikan, lingkungan dan lingkungan fisik,
pekerjaan, dan jaringan dukungan sosial, serta akses ke perawatan kesehatan (bukti
8.1).
Ada pengakuan yang berkembang di pihak penyedia, asuransi, dan pembuat
kebijakan bahwa untuk secara signifikan meningkatkan hasil kesehatan dan kesehatan dari
PAMERAN 8.1
Sosial
Penentu dari
Pendidikan
Kesehatan
Akses ke Makanan/Lapar
peduli
Penghasilan/ Lingkungan/
Pekerjaan Keamanan
Kesehatan
Menekankan Perumahan
Isolasi Angkutan
Diskriminasi
populasi yang mereka layani, program dan kebijakan harus mengatasi

determinan sosial kesehatan ini. Misalnya, penyedia layanan kesehatan yang
melayani populasi berpenghasilan rendah dapat menawarkan layanan
transportasi gratis kepada pasien untuk mengurangi “ketidakhadiran” dan
meningkatkan kepatuhan terhadap layanan yang direkomendasikan. Proyek
Harlem Children's Zone berfokus pada anak-anak di Central Harlem, daerah yang
ditandai dengan kemiskinan yang sangat tinggi, pengangguran, dan kesehatan
yang buruk. Program ini menawarkan berbagai layanan sosial dan kesehatan
berbasis keluarga dalam upaya meningkatkan hasil kesehatan anak. Program
besar ini telah menunjukkan peningkatan dalam berbagai hasil kesehatan,
termasuk pengurangan obesitas, yang diukur dengan indeks massa tubuh
(Bleeker et al. 2018), dan absen terkait asma dan kunjungan gawat darurat,
Peran Epidemiologi dalam Kebijakan dan Program
Lanskap perawatan kesehatan yang berubah membuat epidemiologi lebih penting daripada
sebelumnya untuk manajemen keuangan perawatan kesehatan. Tidak hanya manajer keuangan
saat ini harus melacak biaya perawatan kesehatan untuk populasi dan program, tetapi semakin
asuransi kesehatan mengharuskan mereka melacak metrik lainnya, termasuk kualitas

perawatan dan hasil kesehatan. Data epidemiologi yang baik menawarkan dasar
untuk pengukuran biaya, kualitas, dan hasil ini, dan metode studi observasional yang
kuat sangat penting untuk menilai dampak kebijakan dan program baru.
Bayar untuk Kinerja (P4P)
membayar Bayar untuk kinerja (P4P)mengacu pada setiap inisiatif yang menggunakan insentif keuangan untuk
kinerja (P4P) memotivasi penyedia layanan kesehatan untuk meningkatkan kualitas, keamanan, dan efisiensi
Inisiatif apa saja yang
perawatan. Dalam banyak hal, P4P merupakan respons terhadap pembayaran FFS tradisional, yang
menggunakan keuangan
insentif memberi penghargaan kepada penyedia hanya berdasarkan volume dan kompleksitas layanan tetapi
memotivasi mengabaikan kualitas. P4P mendapatkan popularitas dengan pembayar swasta di California pada tahun
kesehatan
2002; pembayar utama lainnya, termasuk Medicare, segera diikuti dengan program P4P mereka sendiri.
penyedia untuk
meningkatkan
kualitas, keamanan, dan ACA memperkenalkan sejumlah ketentuan yang bertujuan untuk
efisiensi perawatan. meningkatkan kualitas, keamanan, dan hasil efisiensi. Sejak 2012, program
pembelian berbasis nilai rumah sakit telah memberikan penyesuaian
penggantian keuangan yang terkait dengan kinerja pada metrik kualitas,
keamanan, dan efisiensi tertentu (CMS 2019b). ACA juga memperkenalkan
Program Pengurangan Penerimaan Kembali Rumah Sakit dan Program
Pengurangan Kondisi yang Diperoleh Rumah Sakit, yang menerapkan penalti
finansial untuk memacu perbaikan dalam penerimaan kembali rumah sakit dan
efek samping terkait rumah sakit yang mahal dan dapat dicegah (Brown dan
Barton 2014; Rau 2014). ACA juga memperkenalkan program P4P di luar dinding
rumah sakit, termasuk Sistem Pelaporan Kualitas Dokter (digantikan oleh Sistem
Pembayaran Insentif Berbasis Merit saat ini), yang menyesuaikan penggantian
Medicare untuk metrik kualitas yang dilaporkan dokter.
Program Pembelian Berbasis Nilai Rumah Sakit (HVBP)

nilai rumah sakit- Itupembelian berbasis nilai rumah sakit (HVBP)program memberi penghargaan kepada rumah sakit
pembelian berdasarkan
perawatan akut untuk kualitas perawatan yang mereka berikan kepada pasien Medicare (CMS 2017).
(HVBP)
Sebuah program yang
Seperti yang telah dibahas sebelumnya, Medicare menggunakan sistem pembayaran prospektif dan
imbalan akut DRG untuk membayar rumah sakit. Di bawah HVBP, pembayaran tersebut disesuaikan (naik atau turun)
rumah sakit perawatan untuk
berdasarkan ukuran kualitas dan hasil tertentu (pameran 8.2).
kualitas perawatan yang
mereka berikan kepada
pasien Medicare. Program Pengurangan Penerimaan Kembali (HRRP) Rumah Sakit Medicare
Pembayaran adalah Gerhardt dan rekan (2013) menemukan bahwa satu dari setiap lima penerima Medicare yang
disesuaikan (naik atau
dirawat di rumah sakit akan diterima kembali dalam waktu 30 hari. Penerimaan kembali dapat
bawah) berdasarkan
mencerminkan kesehatan pasien yang buruk (Garrison, Mansukhani, dan Bohn 2013) dan literasi
kualitas tertentu
dan hasil (Baker et al. 2002), perawatan rawat inap yang buruk (Benbassat dan Taragin 2000), atau sumber
Pengukuran. daya masyarakat yang tidak memadai untuk mendukung pasien (Kripalani et al. 2014) .
PAMERAN 8.2
Domain Bobot Poin Pengukuran
RSUD
Perawatan klinis (TA20) 25% Pencapaian Angka kematian 30 hari untuk Berbasis Nilai
Peningkatan jenis pasien tertentu Artroplasti Pembelian
panggul total dan/atau Pembayaran
artroplasti lutut total Metodologi
Orang dan komuni- 25% Pencapaian Peringkat pasien dari perawatan
pertunangan malam Peningkatan dan transisi perawatan
Keamanan 25% Pencapaian Infeksi yang didapat di rumah sakit

Peningkatan
Efisiensi dan biaya 25% Pencapaian Pengeluaran Medicare per
pengurangan Peningkatan penerima
Catatan: Poin pencapaian berdasarkan perbandingan dengan rumah sakit lain (hingga 10 poin). Poin peningkatan berdasarkan
perbandingan dengan diri sendiri dari waktu ke waktu (hingga 9 poin).
Sumber: SMK (2017).
Beberapa intervensi dapat secara signifikan mengurangi tingkat penerimaan kembali, terutama
yang melibatkan pasien dan anggota keluarga (Nuckols et al. 2017).
Pada tahun 2012, CMS mulai menilai hukuman finansial pada rumah sakit dengan
tingkat penerimaan kembali 30 hari yang tidak direncanakan untuk gagal jantung kongestif,
infark miokard akut, dan pneumonia yang melebihi tingkat yang diharapkan untuk populasi
pasien mereka di bawahProgram Pengurangan Rawat Inap Rumah Sakit (HRRP). Hukuman ini RSUD
Penerimaan kembali
sebanding dengan penyimpangan dari tingkat yang diharapkan dan meningkat dari waktu ke
Pengurangan
waktu (hingga 1 persen dari pendapatan Medicare rumah sakit pada tahun pertama program, Program (HRRP)
meningkat menjadi 3 persen pada 2015). Sejak program dimulai, Medicare telah menambahkan Program Medicare
yang memaksakan
langkah-langkah penerimaan kembali baru yang dapat meningkatkan hukuman rumah sakit:
sanksi keuangan
penyakit paru obstruktif kronik, cangkok bypass arteri koroner, dan penggantian pinggul atau
di rumah sakit dengan
lutut total. Hampir setengah dari semua rumah sakit AS menghadapi hukuman di bawah 30 hari yang tidak direncanakan
program ini. pendaftaran kembali
tarif yang melebihi

Manajer keuangan rumah sakit mungkin diminta untuk melacak hukuman penerimaan
tarif yang diharapkan
kembali, membuat rekomendasi untuk mengurangi hukuman, atau mengevaluasi dampak dari program
untuk pasien mereka
khusus yang dilaksanakan oleh rumah sakit mereka untuk mengurangi penerimaan kembali dan populasi untuk
hukuman penerimaan kembali. Menggunakan data rumah sakit mereka sendiri atau klaim Medicare, kondisi tertentu
atau prosedur.
manajer keuangan mungkin ingin menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut:
• Pasien mana yang masuk kembali dalam waktu 30 hari?

• Faktor-faktor apa yang mereka miliki bersama yang dapat diatasi oleh program baru
atau yang sudah ada?
• Bagaimana rumah sakit dapat memperoleh informasi yang tepat waktu tentang dampak
program pengurangan penerimaan kembali?
Program Pengurangan Kondisi yang Diperoleh Rumah Sakit (HACRP)

Hospital-acquired conditions (HACs) adalah semua jenis kondisi kesehatan yang
mungkin dialami pasiensetelahmemasuki sebuah rumah sakit. HACs dapat membuat
pasien lebih sakit daripada ketika mereka masuk rumah sakit dan bahkan dapat
mengakibatkan cacat permanen atau kematian. Cedera jatuh rawat inap adalah
kejadian buruk terkait rumah sakit umum yang disertakan dengan HAC, yang
memperumit sekitar 2 persen rawat inap di rumah sakit (Healey dan Darowski 2012;
Miake-Lye et al. 2013; Oliver, Healy, dan Haines 2010). Sekitar 25 persen pasien jatuh
rawat inap mengakibatkan cedera (kondisi yang didapat di rumah sakit), dan 2 persen
melibatkan patah tulang (Currie 2006). HAC umum lainnya termasuk luka tekan dan
Rumah Sakit-Diperoleh infeksi yang didapat di rumah sakit seperti infeksi saluran kemih terkait kateter
Kondisi (CAUTI), infeksi aliran darah terkait saluran pusat (CLABSI), atau infeksi situs bedah
Pengurangan
Program (HACRP)
(SSI).
Program Medicare Di bawahProgram Pengurangan Kondisi yang Diperoleh Rumah Sakit
yang menghukum (HACRP), rumah sakit di kuartil berkinerja terburuk untuk tingkat HAC didenda 1
rumah sakit untuk
persen dari pendapatan Medicare mereka. Studi kasus 8.1 melihat lebih dekat pada
tingkat tinggi
didapat di rumah sakit
HACRP dan memberikan beberapa data tentang rumah sakit mana yang membayar
kondisi. denda di bawah program.
Studi Kasus 8.1. Hukuman HACRP
Sejak 2014, Medicare telah mengurangi pembayaran ke rumah sakit yang berada di
peringkat kuartil berkinerja terburuk sehubungan dengan HAC. Untuk hukuman
HACRP 2019, kuartil dengan kinerja terburuk diidentifikasi dengan menghitung Skor
HAC Total berdasarkan kinerja rumah sakit pada enam ukuran kualitas: CMS
Recalibrated Patient Safety Indicators (PSI) 90 dan lima spesifik CDC National
Healthcare Safety Network terkait perawatan kesehatan tindakan infeksi (CLABSI,
CAUTI, SSI [untuk operasi usus besar dan histerektomi perut], resistensi methicillin
Stafilokokus aureusbakteremia, danClostridium difficile). Rumah Sakit dengan Total
HAC Score lebih besar dari persentil ke-75 dari distribusi Total HAC Score akan
dikenakan pengurangan pembayaran (CMS 2018). Total Skor HAC adalahz-skor dari
data aktual, sehingga skor dapat dibandingkan di seluruh rumah sakit. Menurut data
yang tersedia untuk umum dari situs web Perbandingan Rumah Sakit Medicare, 3.281
rumah sakit berisiko terkena hukuman HACRP (CMS 2020c). Tampilan 8.3 berisi
informasi tentang 20 rumah sakit yang dipilih secara acak, didaftar menurut abjad
menurut negara bagian.
(lanjutan)
(sambungan dari halaman sebelumnya)
PAMERAN 8.3
Total HAC RSUD Kota Terpilih
RSUD Skor HAC Negara Penalti Ukuran Tempat Tidur Populasi
Rumah Sakit dan
Sparks Medis TA2019 HACRP
Center Van Buren AR – 1.6482 Tidak 103 22,791 Hukuman
Sutter Santa Rose
Rumah Sakit Daerah CA – 0,5649 Tidak 84 154.241
Daerah Padang Rumput

Pusat layanan kesehatan GA 0.2740 Tidak 52 10.473
Rumah Sakit Edward saya – 0,0244 Tidak 298 141,853
Kabupaten Miami
Pusat layanan kesehatan KS – 1.6395 Tidak 39 5,602
Kesehatan Baptis
Lexington KY – 0,2395 Tidak 360 323.780
Tempat Taman
Rumah Sakit Bedah LA – 0,4463 Tidak 10 126.143
Dataran tinggi
Masyarakat
RSUD NONA – 1.3985 Tidak 49 10.878
Wilayah Cortland
Pusat layanan kesehatan NY 0,0195 Tidak 194 19.204
Penambang Conemaugh
Pusat layanan kesehatan PA – 1.6406 Tidak 30 1,278
Kedokteran Persatuan
Tengah TN – 0,1320 Tidak 49 10.102
Gonzales
Rumah Sakit Memorial TX – 0.2824 Tidak 34 7.237
Daerah Ogden
Pusat layanan kesehatan UT 0.3319 Tidak 170 82,825
Evanston Regional
RSUD WY – 0,1556 Tidak 32 12,359
wisma
RSUD FL 0,9641 Ya 147 60.512
Saint Mary's
Kesehatan MI 0,4795 Ya 188 51.508
(lanjutan)
PAMERAN 8.3
Terpilih Total HAC RSUD Kota
RSUD Skor HAC Negara Penalti Ukuran Tempat Tidur Populasi
Rumah Sakit dan
TA2019 HACRP Hunterdon
Hukuman Pusat layanan kesehatan NJ 0.8383 Ya 184 6.461
(lanjutan) Rumah Sakit Trinity ND 0,4414 Ya 428 40.888
Kabupaten Comanche
Rumah Sakit Memorial Oke 0,5890 Ya 249 96.867
Wilayah Charleston
Pusat layanan kesehatan WV 0,6902 Ya 864 51.400
Sumber: CMS (2020c).
Pertanyaan
1. Lihat Total Skor HAC untuk 20 rumah sakit ini. Mengapa ada
nilai negatif dan positif?
2. Berapa Skor Total HAC terendah untuk rumah sakit yang menerima
penalti? Apa artinya bagi kita tentang nilai pisah batas untuk penalti?
3. Bandingkan rata-rata ukuran tempat tidur rumah sakit untuk rumah sakit yang menerima dan
tidak menerima penalti pada tahun anggaran (TA) 2019. Apakah tampaknya ada perbedaan
sistematis dalam ukuran rumah sakit?
4. Bandingkan rata-rata populasi kota untuk rumah sakit yang menerima dan tidak
menerima penalti pada TA 2019. Apakah tampaknya ada perbedaan sistematis
dalam ukuran kota?
Panduan Jawaban
1. Total Skor HAC adalahz-skor dari data aktual, menunjukkan seberapa banyak di
atas atau di bawah nilai rumah sakit relatif terhadap rata-rata. Sebuah positifz
-skor menunjukkan bahwa nilainya di atas rata-rata, sedangkan negatifz-score
menunjukkan bahwa nilainya di bawah rata-rata.
2. Total Skor HAC terendah untuk rumah sakit yang menerima penalti adalah
0,4414 (untuk Rumah Sakit Trinity di North Dakota). Jadi nilai cutoff untuk
penalti harus di bawah nilai ini.
3. Ya. Rumah sakit yang menerima sanksi rata-rata lebih besar daripada
rumah sakit yang tidak menerima sanksi.
4. Tidak. Rata-rata, populasi kota kira-kira sama.
Sistem Pembayaran Insentif Berbasis Merit (MIPS)

Berbasis Prestasi
ItuSistem Pembayaran Insentif Berbasis Merit (MIPS)adalah program P4P untuk
Pembayaran Insentif
penyedia Medicare FFS. MIPS memperbarui dan menggabungkan beberapa program Sistem (MIPS)
sebelumnya, termasuk Program Insentif Catatan Kesehatan Elektronik Penggunaan Sebuah program untuk
Berarti dari Medicare dan Sistem Pelaporan Kualitas Dokter. Pada tahun fiskal 2018, Biaya Medicare-untuk-
penyedia jasa
misalnya, semua penyedia yang menagih lebih dari $90.000 per tahun ke Medicare
penghargaan itu
atau melihat lebih dari 200 pasien diharuskan untuk berpartisipasi dalam MIPS atau kinerja di
model pembayaran alternatif lanjutan (AAPM; dijelaskan di bagian berikutnya). Kinerja empat bidang: kualitas,
MIPS diukur melalui data yang dilaporkan dokter di empat bidang (1) kualitas, (2) peningkatan
kegiatan,
kegiatan peningkatan, (3) mempromosikan interoperabilitas, dan (4) biaya. Bobot
promosi dari
yang ditempatkan pada masing-masing dari empat area telah berkembang dari interoperabilitas,
waktu ke waktu, seperti yang diamati oleh American Academy of Family Physicians dan biaya.
(AAFP). Tampilan 8.4 menyajikan bobot untuk tahun fiskal 2019–2021.

Setiap tahun, penyedia Medicare yang memenuhi syarat diberi skor pada skala
kinerja MIPS 100 poin, dan pembayaran FFS disesuaikan naik atau turun berdasarkan skor
kinerja MIPS mereka (SPH Analytics 2020). Penyesuaian ini diterapkan pada setiap
pembayaran Medicare FFS yang ditagih oleh dokter dua tahun setelah tahun pelaksanaan.
canggih
Misalnya, untuk pembayaran 2020, penyesuaian pembayaran didasarkan pada tahun alternatif
kinerja 2018. Sebagian besar bonus yang dibayarkan kepada penyedia berasal dari model pembayaran
hukuman yang diterapkan kepada yang berkinerja buruk. MIPS benar-benar sebuah (APM)
Pembayaran
program di mana pemenang mendapatkan hadiah dengan mengorbankan yang kalah.
mendekati itu
memberi tambahan
Model Pembayaran Alternatif Lanjutan (AAPM) insentif

pembayaran ke
Model pembayaran alternatif (APM) adalah pendekatan pembayaran yang memberikan
memberikan tinggi-
pembayaran insentif tambahan untuk memberikan perawatan berkualitas tinggi dan hemat kualitas dan biaya-
biaya.APM Lanjutan (AAPM)adalah bagian dari APM di mana organisasi lebih dalam perawatan yang efisien.
PAMERAN 8.4
Periode Kinerja Berat untuk
Kategori Kinerja 2019 2020 2021 Kualitas MIPS
Pengukuran
Kualitas 45% 40%b 35%b
Area,
Biaya 15% 20%b 25%b FY2019–FY2021
Mempromosikan kegiatan 25%sebuah 25%sebuah 25%sebuah
Peningkatan interoperabilitas 15% 15% 15%
Catatan: a: Jika Sekretaris Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan AS (HHS) menentukan proporsi
dokter yang memenuhi syarat yang merupakan "pengguna berarti dari catatan kesehatan elektronik (EHR)"
diperkirakan 75 persen atau lebih, bobot untuk promosi kategori interoperabilitas dapat dikurangi dan bobot
lainnya dikalibrasi ulang, tetapi kategori interoperabilitas yang mendorong setidaknya 15 persen; b: Bobot
kategori yang diantisipasi.
Sumber: Data dari AAFP (2019).
terlibat dalam perawatan berbasis nilai, biasanya dengan asumsi risiko yang lebih besar
untuk biaya perawatan kesehatan pasien. Penyedia dapat memilih keluar dari program
MIPS dengan cukup berpartisipasi dalam AAPM. Pada tahun 2020, untuk menjadi “peserta
APM yang memenuhi syarat,” setidaknya 50 persen dari pembayaran Medicare Bagian B
penyedia atau 35 persen pasien Medicare harus melalui entitas APM (CMS 2020a). Setiap
tahun Medicare menerbitkan daftar AAPM yang disetujui, berdasarkan rekomendasi dari
dewan penasihat industri.
Inovasi Pengiriman dan Pembayaran Layanan Kesehatan Lainnya
P4P mengacu pada program yang menggunakan insentif keuangan untuk memotivasi
peningkatan kualitas, keamanan, dan efisiensi perawatan. Insentif keuangan ini umumnya hanya
tambahan pada struktur pembayaran SL yang ada dan tidak secara mendasar mengubah
pengiriman dan pembayaran.
Banyak pembuat kebijakan dan penyedia percaya bahwa perubahan yang lebih
mendasar diperlukan untuk sistem perawatan kesehatan AS untuk mencapai Tiga Tujuan yaitu
meningkatkan pengalaman perawatan pasien (termasuk kualitas dan kepuasan), meningkatkan
kesehatan populasi, dan mengurangi biaya per kapita. Di bagian ini, kami memeriksa inovasi lain
dalam pembayaran dan pengiriman yang mendukung tujuan itu, termasuk rumah medis yang
berpusat pada pasien, organisasi perawatan yang akuntabel, program tabungan bersama, dan
pembayaran yang dibundel.
berpusat pada pasien

Rumah Medis Berpusat pada Pasien
rumah medis Iturumah medis yang berpusat pada pasien (PCMH)adalah model pemberian perawatan di
(PCMH) mana perawatan pasien dikoordinasikan melalui penyedia utama pasien (biasanya dokter
Sebuah pengiriman perawatan
perawatan primer) untuk memastikan bahwa mereka menerima semua perawatan yang mereka
model dimana
perawatan pasien adalah
butuhkan, ketika mereka membutuhkannya, dengan cara yang sesuai untuk mereka. Dengan
terkoordinasi memusatkan perawatan, PCMH berusaha membangun kemitraan antara pasien dan keluarga
melalui dan penyedia layanan kesehatan pribadi (gambar 8.5). Perawatan berbasis bukti yang
utama pasien
dipersonalisasi difasilitasi dengan menawarkan pilihan perawatan yang fleksibel (misalnya, janji
penyedia (biasanya
perawatan primer temu langsung) dan teknologi informasi yang kuat, termasuk catatan kesehatan elektronik,
dokter). pertukaran informasi kesehatan antara penyedia, dan portal pasien.
Komite Nasional Jaminan Kualitas (NCQA 2020) adalah badan akreditasi
perawatan yang akuntabel utama untuk PCMH. Medicare saat ini menawarkan insentif keuangan untuk
organisasi (ACO) PCMH melalui beberapa program, termasuk Comprehensive Primary Care Plus
Sekelompok dokter,
dan model AAPM lainnya. Sejumlah program Medicaid negara bagian dan
rumah sakit, dan
kesehatan lainnya
pembayar swasta juga memiliki inisiatif PCMH, seperti yang ada di Arkansas yang
penyedia yang dijelaskan oleh Kolaborasi Perawatan Primer (PCC 2016).
datang bersama
secara sukarela menjadi
Organisasi Perawatan yang Bertanggung Jawab
tanggung jawab bersama
untuk perawatan Sebuahorganisasi perawatan yang akuntabel (ACO)adalah sekelompok dokter, rumah sakit,
pasien suatu populasi. dan penyedia layanan kesehatan lainnya yang berkumpul secara sukarela untuk bersama-sama
PAMERAN 8.5
Pasien-
Pasien Terpusat
Rumah Medis
Model
1. Perawatan Berbasis Bukti 2. Teknologi Informasi
3. Perawatan Berbasis Tim:dokter, perawat pelaksana,

asisten dokter, pekerja sosial
4. Penyakit Aktif
5. Akses yang Ditingkatkan
Pengelolaan
6. Perawatan yang Ditingkatkan:Laboratorium di 7. Dukungan Keuangan

tempat atau di dekat tempat, apotek untuk layanan rumah medis
bertanggung jawab atas perawatan pasien suatu populasi. Melalui upaya terkoordinasi mereka,
mereka dapat memastikan bahwa pasien bisa mendapatkan "perawatan yang tepat, di tempat
yang tepat, pada waktu yang tepat" dan menghilangkan perawatan yang tidak perlu atau
duplikat. ACO berbeda dari HMO karena pasien ditugaskan secara retrospektif, berdasarkan di
mana mereka menerima perawatan mereka (sehingga mempertahankan pilihan pasien), dan
mereka biasanya menerima risiko parsial untuk biaya perawatan. HMO, di sisi lain, memiliki
penugasan calon pendaftar — yaitu, mereka tahu sebelumnya untuk siapa mereka akan
bertanggung jawab — dan sebagian besar menerima risiko penuh untuk biaya pasien.
Penting untuk dicatat bahwa ACO adalah jenis organisasi, bukan bentuk pembayaran.
ACO dapat berfungsi sebagai “kendaraan” untuk berbagai pendekatan pembayaran, seperti
program tabungan bersama atau program pembayaran yang dibundel yang dijelaskan dalam
dua bagian berikutnya.
tabungan bersama
Program Tabungan Bersama
program
Konsep "tabungan bersama" diperkenalkan dengan Program Tabungan Bersama Medicare Sebuah model pembayaran
yang disahkan oleh ACA. Di bawah model pembayaran ini, penyedia terus dibayar di mana penyedia
berdasarkan FFS, tetapi sebagian dari pembayaran mereka ditahan sebagai kumpulan terus menjadi
dibayar dengan biaya-
insentif untuk menghargai penghematan biaya dan kualitas.
dasar untuk layanan,
ACO umumnya merupakan sarana untuk pembayaran tabungan bersama, dan tetapi sebagian dari
pasien dikaitkan dengan ACO tertentu berdasarkan di mana mereka mendapatkan pembayaran mereka adalah
perawatan—proses yang disebuttugas pasif. Tolok ukur untuk biaya (misalnya, total biaya ditahan sebagai
kumpulan insentif
tahunan) dan kualitas (misalnya, penerimaan perawatan berbasis bukti) ditetapkan pada
untuk menghargai biaya
awal kontrak. Pada akhir setiap tahun, biaya pasien aktual dan ukuran kualitas perawatan tabungan dan
dibandingkan dengan tolok ukur. Secara umum, ACO harus memenuhi kualitas.
pembayaran yang dibundel

atau melampaui tolok ukur kualitas untuk menerima dana dari kumpulan insentif. Jika ACO
program melebihi tolok ukur penghematan biaya, ia berbagi penghematan. Jika ada pembengkakan
Pembayaran biaya, ACO ikut menanggung kerugian.
pendekatan dalam
Medicare terus memperbarui model tabungan bersama, yang mengharuskan penyedia
grup mana
dari penyedia bertanggung jawab atas metrik yang lebih berkualitas dan menanggung risiko yang semakin
(misalnya, dokter, besar. Pembayar komersial juga mengembangkan program tabungan bersama mereka sendiri
rumah sakit, pasca
(misalnya, Aetna 2019).
perawatan akut) dibayar untuk
menyediakan semua perawatan
yang diperlukan untuk Program Pembayaran yang Dibundel

tunggal, baik- SEBUAHprogram pembayaran yang dibundelmembayar sekelompok penyedia (misalnya, dokter,
episode yang ditentukan
rumah sakit, perawatan pasca-akut) untuk menyediakan semua perawatan yang diperlukan untuk satu
peduli.
episode perawatan yang terdefinisi dengan baik (misalnya, operasi penggantian pinggul total, termasuk
persiapan dan tindak lanjut). ACO sering kali merupakan kendaraan untuk pembayaran yang dibundel,
tetapi, tergantung pada perawatan yang diperlukan untuk “bundel” tertentu, sistem kesehatan juga
dapat menerima pembayaran yang dibundel. Kelompok penyedia setuju untuk bertanggung jawab atas
model risiko bersama metrik kualitas tertentu dan menerima beberapa tingkat risiko untuk biaya perawatan. Perbedaan
Sebuah model pembayaran
antara program tabungan bersama dan program pembayaran paket adalah bahwa tabungan bersama
di mana penyedia
membuat sekelompok penyedia bertanggung jawab atas semua perawatan populasi pasien tertentu,
dibayar pada
biaya-untuk-layanan sementara pembayaran paket membuat mereka bertanggung jawab untuk episode perawatan tertentu.
dasar, dengan bagian
dari biaya yang diadakan
di kolam cadangan;
hasil pasien
dan pengeluaran Model Risiko Bersama Versus Penuh
dibandingkan
untuk benchmark
Banyak inovasi pembayaran yang dibahas dalam bab ini menawarkan “risiko bersama” kepada
untuk menentukan
bonus dan penyedia. SEBUAHmodel risiko bersamameminta sekelompok penyedia bertanggung jawab
hukuman untuk masing-masing atas tolok ukur kualitas dan biaya tertentu tetapi tidak memaparkan mereka pada begitu banyak
pemberi.
risiko sehingga mereka dapat gulung tikar jika mereka memiliki beberapa pasien yang sangat
mahal. Sayangnya, model risiko bersama tidak memberikan insentif Triple Aim terkuat. Misalnya,
model risiko penuh
Pembayaran
sementara pembayaran paket dapat mendorong akuntabilitas biaya dan kualitas untuk episode
model di mana perawatan tertentu, pembayaran tersebut tidak membahas apakah pasien tertentu harus
penyedia dibayar menerima paket perawatan.
per anggota, per
Untuk mendukung perawatan “seluruh orang” yang optimal dan efisien, banyak
bulan (PMPM),
dengan sebagian PMPM
pembuat kebijakan dan pembayar ingin melihat sistem perawatan kesehatan AS pindah kemodel
dimasukkan ke dalam a risiko penuh. Banyak orang Amerika sudah termasuk dalam model risiko penuh, termasuk
kolam cadangan; setelah
pendaftar Medicare Advantage (34 persen dari pendaftar Medicare pada 2018) dan hampir
hasil pasien
semua pendaftar Medicaid di berbagai negara bagian. Pendaftaran komersial dalam rencana
dibandingkan dengan
tolok ukur, risiko penuh umumnya rendah, tetapi ada penetrasi pasar yang signifikan dari rencana risiko
bagian dari kumpulan penuh di beberapa daerah, terutama di Pantai Timur dan Barat. Memindahkan seluruh negara ke
dikembalikan jika
dalam risiko penuh akan membutuhkan konsolidasi yang signifikan dalam industri perawatan
penyedia memenuhi
atau melebihi kesehatan. Organisasi harus cukup besar untuk mendukung investasi dalam infrastruktur yang
tolak ukur. dibutuhkan (misalnya, sistem teknologi informasi untuk
mengkoordinasikan perawatan dan mengukur biaya dan kualitas) dan memiliki cadangan keuangan yang cukup
untuk menerima risiko penuh.
Perubahan Sistem Pelayanan Kesehatan Utama Lainnya
Beberapa perubahan sistem pemberian layanan kesehatan utama lainnya meningkatkan

kebutuhan manajer keuangan untuk memahami epidemiologi dan data kesehatan populasi. Di
bagian ini, kami menyoroti pertukaran asuransi kesehatan ACA dan rencana kesehatan yang
dapat dikurangkan.
Pertukaran Asuransi Kesehatan ACA

Salah satu perubahan besar yang terkait dengan pengesahan ACA pada tahun 2010 adalah
bahwa sejak 2014, setiap negara bagian telah diminta untuk menawarkan pertukaran asuransi
kesehatan atau berpartisipasi dalam pertukaran federal. SEBUAHpertukaran asuransi asuransi kesehatan
menukarkan
kesehatanadalah pasar online di mana konsumen dapat membandingkan dan membeli asuransi
online
kesehatan. Pada 2020, setiap negara bagian memiliki bursa, bernama Pasar Asuransi Kesehatan
pasar dimana
(Health Care.gov 2020). konsumen bisa
Pertukaran dikembangkan karena Amerika Serikat memiliki sejumlah besar orang bandingkan dan beli
asuransi kesehatan.
yang tidak dapat memperoleh pertanggungan melalui majikan mereka atau program lain.
Pertukaran dan reformasi ACA lainnya (misalnya, membiarkan orang dewasa muda tetap
mengikuti rencana kesehatan orang tua hingga usia 26) telah dikaitkan dengan penurunan
yang signifikan dalam jumlah orang yang tidak diasuransikan di Amerika Serikat (Antonisse
et al. 2018).
Paket kesehatan yang ditawarkan melalui bursa dikategorikan ke dalam empat tingkat "logam" berdasarkan persentase
biaya perawatan kesehatan yang akan dibayarkan oleh paket tersebut untuk rata-rata pendaftar: perunggu (60 persen), perak (70
persen), emas (80 persen), dan platina (90 persen). Pengurangan dan pembayaran bersama diperlukan dengan semua paket, tetapi
beberapa layanan pencegahan dikecualikan dari pembayaran konsumen. Premi untuk paket yang ditawarkan di bursa tunduk pada
peringkat komunitas yang dimodifikasi dan hanya dapat bervariasi berdasarkan empat faktor: wilayah geografis (disebut "area
peringkat"), ukuran keluarga, usia, dan penggunaan tembakau. Pembatasan tambahan berlaku. Misalnya, premi untuk pendaftar
berusia 64 dibatasi hingga tiga kali premi untuk pendaftar berusia 21, dan biaya tambahan premium untuk penggunaan tembakau
dibatasi hingga 50 persen. Banyak individu yang membeli asuransi di bursa juga dapat memperoleh manfaat dari subsidi premi
yang substansial berdasarkan pendapatan rumah tangga. Subsidi terbesar tersedia untuk rumah tangga di dekat ambang batas
pendapatan bawah (133 persen dari garis kemiskinan federal) dan yang terendah untuk rumah tangga di dekat ambang batas atas
(399 persen dari garis kemiskinan federal); orang dengan pendapatan sama atau lebih besar dari 400 persen dari garis kemiskinan
federal tidak memenuhi syarat untuk mendapatkan subsidi apa pun (Graetz, Kaplan, dkk. 2014; Graetz, McKillop, dkk. 2018). Studi
kasus 8.2 mengilustrasikan variasi dalam premi ini. orang dengan pendapatan sama atau lebih besar dari 400 persen dari garis
kemiskinan federal tidak memenuhi syarat untuk mendapatkan subsidi apa pun (Graetz, Kaplan, dkk. 2014; Graetz, McKillop, dkk.
2018). Studi kasus 8.2 mengilustrasikan variasi dalam premi ini. orang dengan pendapatan sama atau lebih besar dari 400 persen
dari garis kemiskinan federal tidak memenuhi syarat untuk mendapatkan subsidi apa pun (Graetz, Kaplan, dkk. 2014; Graetz,
McKillop, dkk. 2018). Studi kasus 8.2 mengilustrasikan variasi dalam premi ini.
Studi Kasus 8.2. Variasi Premi Pertukaran

Asuransi Kesehatan
Undang-Undang Perawatan Terjangkau mengamanatkan bahwa negara bagian membuat pertukaran
asuransi kesehatan di seluruh negara bagian mereka sendiri atau berpartisipasi dalam pertukaran federal
pada tahun 2014. Premi untuk paket yang ditawarkan di bursa tunduk pada peringkat komunitas yang
dimodifikasi dan hanya dapat bervariasi berdasarkan empat faktor: wilayah geografis ( disebut “area
penilaian”), ukuran keluarga, usia, dan penggunaan tembakau. Tampilan 8.6 menunjukkan premi setelah
subsidi 2019 untuk 10 area pemeringkatan (umumnya kabupaten), untuk usia tertentu, tingkat
pendapatan, dan status penggunaan tembakau. Misalnya, seorang individu berusia 45 tahun yang tinggal
di area peringkat 5, memiliki pendapatan lebih dari 400 persen dari garis kemiskinan federal (FPL), dan
merupakan pengguna tembakau akan membayar premi sebesar $733,43 per tahun. (Pengganda biaya
tambahan tembakau 1,25 digunakan untuk menghitung berapa banyak yang dibayar oleh pengguna
tembakau untuk premi yang tidak disubsidi daripada bukan pengguna, yaitu $586,74×1,25 = $733,43.)
PAMERAN 8.6
133% dari FPL 250% dari FPL > 400% dari FPL
Menukarkan
Tembakau
Premi, 2019 Peringkat Tembakau Non-Tembakau Non- Tembakau Non- Biaya tambahan
(dalam dolar) Usia Pengguna Area Pengguna Pengguna Pengguna Pengguna pengguna Pengali
26 1 151,37 43,05 325.85 217.53 541.60 433.28 1.25

2 86,67 43,05 261,15 217,53 625.25 581,63 1.07
3 99,45 43,05 273,93 217,53 432,42 376,02 1.15
4 110.21 43.05 284.69 217.53 514.90 447.74 1.15
5 147.07 43.05 321.55 217.53 520.10 416.08 1.25
6 93,61 43,05 268.09 217.53 387.66 337.10 1.15
7 98.15 43.05 272,63 217,53 422.43 367.33 1.15
8 102,32 43,05 276,80 217,53 454.43 395.16 1.15
9 83,32 43,05 257,80 217,53 577.10 536,83 1.08
10 83,32 43,05 257,80 217,53 577.28 537.01 1.07
45 1 195,80 43.05 370,28 217,53 763,74 610.99 1.25
2 104.57 43.05 279.05 217.53 881,71 820.19 1.08
3 122,59 43.05 297.07 217.53 609,79 530.25 1.15
4 137,75 43.05 312,23 217,53 726.08 631,38 1.15
5 189,74 43.05 364.22 217.53 733,43 586,74 1.25
6 114,35 43.05 288,83 217,53 546.66 475,36 1.15
(lanjutan)
PAMERAN 8.6
133% dari FPL 250% dari FPL > 400% dari FPL
Menukarkan
Tembakau
Premi, 2019
Peringkat Tembakau Non-Tembakau Non- Tembakau Non- Biaya tambahan
Usia Pengguna Area Pengguna Pengguna Pengguna Pengguna pengguna Pengali (dalam dolar)
(lanjutan)
7 120,75 43.05 295,23 217,53 595.70 518.00 1.15
8 126.64 43.05 301.12 217.53 640.82 557.23 1.15
9 99,83 43,05 274,31 217,53 813,80 757,02 1.08
10 99,85 43,05 274.33 217.53 814.06 757.26 1.08
64 1 360.39 43.05 534,87 217,53 1,586,70 1,269,36 1.25
2 170.85 43.05 345.33 217.53 1,831,80 1,704,00 1.08
3 208.29 43.05 382,77 217,53 1,266.86 1.101.62 1.15
4 239.81 43.05 414,29 217,53 1,508,47 1,311,71 1.15
5 347,79 43.05 522,27 217,53 1,523,73 1,218,99 1.25
6 191.19 43.05 365,67 217,53 1.135.72 987.58 1.15
7 204.48 43.05 378,96 217,53 1,237.59 1,076,16 1.15
8 216,71 43.05 391.19 217.53 1,331,33 1.157,67 1.15
9 161,01 43.05 335,49 217,53 1,690,71 1,572,75 1.08
10 161,04 43.05 335,52 217,53 1,691,25 1,573,26 1.07
Catatan: FPL: garis kemiskinan federal. Rumah tangga dengan pendapatan pada atau lebih besar dari 400 persen
FPL tidak memenuhi syarat untuk subsidi premi, sehingga jumlah dalam kategori ini adalah “premi dasar.” Kolom
Pengganda Biaya Tambahan Tembakau menunjukkan jumlah yang digunakan untuk mengalikan premi dasar
bagi bukan pengguna untuk menghitung premi bagi pengguna tembakau.
Sumber: CMS (2019a).
Pertanyaan
1. Pilih satu area penilaian. Kemudian, untuk setiap tingkat pendapatan (133% FPL, 250% FPL,
> 400% FPL), hitung rasio premi untuk usia 64 tahun hingga 45 tahun;
untuk usia 64 tahun hingga 26 tahun; dan untuk usia 45 tahun hingga 26
tahun untuk:
sebuah. pengguna tembakau; dan
b. bukan pengguna.
Apakah ada pola dalam rasio ini?

2. Biaya tambahan tembakau dinilai berdasarkan premi dasar dan tidak memenuhi
syarat untuk subsidi pendapatan.
sebuah. Untuk setiap area penilaian dan usia (26, 45, 64;n=30), hitung
jumlah dolar dari biaya tambahan. (Petunjuk: kurangi premi untuk
(lanjutan)
bukan pengguna dari premi untuk pengguna tembakau di >

400% FPL yang sama dengan premi dasar.) Apa hubungan
antara usia dan jumlah dolar dari biaya tambahan?
b. Dengan menggunakan data untuk area peringkat nomor 1 saja, untuk setiap usia
(26, 45, 64) dan kelompok pendapatan (133% FPL, 250% FPL, > 400% FPL),
hitung “biaya tambahan tembakau efektif” sebagai rasio dari biaya tambahan
tembakau (jumlah dolar) dibagi dengan premi aktual untuk pengguna
tembakau. Apa hubungan antara usia dan biaya tambahan tembakau efektif
dan pendapatan dan biaya tambahan tembakau efektif?
Panduan Jawaban
1. a. Untuk setiap tingkat pendapatan, rasio usia 64 tahun terhadap usia 26 tahun
paling besar, diikuti oleh rasio usia 64 tahun terhadap 45 tahun, dan terakhir
rasio antara usia 45 tahun dengan 26 tahun. Setiap rasio di atas 1,0; Usia 64
tahun memiliki premi lebih tinggi daripada usia 45 tahun dan 26 tahun, dan
usia 45 tahun memiliki premi lebih tinggi daripada usia 26 tahun.
b. Untuk tingkat pendapatan yang memenuhi syarat untuk subsidi (133% FPL dan
250% FPL), masing-masing rasio adalah 1,0; premi sama untuk setiap
kelompok umur. Untuk tingkat pendapatan yang tidak memenuhi syarat
subsidi (>400% FPL), pola rasionya sama dengan rasio pengguna tembakau.
2. a. Jumlah dolar dari biaya tambahan umumnya meningkat seiring bertambahnya usia.
b. Untuk tingkat pendapatan yang memenuhi syarat untuk subsidi (133% FPL dan 250%
FPL), biaya tambahan tembakau efektif meningkat seiring bertambahnya usia (biaya
tambahan tembakau efektif pada 133% FPL: 0,7 [usia 26], 0,8 [usia 45], 0,9 [usia 64] ;
biaya tambahan tembakau efektif pada 250% FPL: 0,3 [usia 26], 0,4 [usia 45], 0,6 [usia
64]). Untuk tingkat pendapatan yang tidak memenuhi syarat untuk subsidi (>400%
FPL), biaya tambahan tembakau yang efektif adalah sama untuk setiap kelompok
umur (biaya tambahan tembakau efektif pada > 400% FPL: 0,2 [usia 26, 45, dan 64]).
Biaya tambahan tembakau efektif terbesar untuk tingkat pendapatan terendah
(133% FPL) dan terkecil untuk tingkat pendapatan tertinggi (> 400% FPL).
Pada tahun-tahun awal pertukaran, ada banyak ketidakpastian di antara

perusahaan asuransi kesehatan tentang cara menetapkan harga premium dengan tepat
karena mereka tidak memiliki data historis tentang populasi yang mereka layani.
Akibatnya, banyak rencana kehilangan uang, yang pada gilirannya menghasilkan
peningkatan premi yang signifikan dari tahun ke tahun dan keluar dari pasar. Namun,
sejak 2017, rencana dan premi di bursa asuransi kesehatan umumnya stabil.
Paket Kesehatan yang Dapat Dikurangi Tinggi (HDHP)

SEBUAHrencana kesehatan yang dapat dikurangkan (HDHP)adalah jenis asuransi kesehatan yang dapat dikurangkan tinggi
rencana kesehatan
menawarkan premi bulanan yang lebih rendah dibandingkan dengan asuransi kesehatan tradisional
(HDHP)
tetapi mengharuskan konsumen untuk memenuhi pengurangan yang jauh lebih tinggi (misalnya,
Jenis asuransi
$2.000–$5.000). Sebuah asuransi kesehatandapat dikurangkanadalah jumlah yang harus dibayar oleh kesehatan yang
individu (atau keluarga) sebelum asuransi mengambil alih. Pengurangan biasanya diatur ulang setiap menawarkan rendah bulanan
tahun.
premi
tapi membutuhkan
Sebuah HDHP sering dipasangkan denganrekening tabungan kesehatan(HSA), yang
konsumen untuk
memungkinkan karyawan dan pemberi kerja untuk memberikan kontribusi pengurangan pajak bertemu jauh lebih tinggi
ke akun yang dapat digunakan untuk membayar biaya pengobatan (misalnya, pembayaran dikurangkan
(out-of-poket
bersama yang diperlukan, biaya yang dikeluarkan sebelum mencapai pengurangan). Kontribusi
ambang batas)
HSA dapat bergulir dari tahun ke tahun danportabel—yaitu, dana yang masih harus dibayar di daripada itu untuk
HSA tetap tersedia untuk penggunaan individu bahkan jika individu tersebut berganti pekerjaan, kesehatan tradisional
Pertanggungan.
meskipun mantan majikan tidak akan melakukan pembayaran lebih lanjut ke dalamnya.
Ada beberapa keuntungan untuk HDHP. Mereka mengizinkan pemberi kerja untuk
menawarkan premi berbiaya rendah kepada karyawan mereka, manfaat yang semakin sulit
sejak 2010. Selain itu, HDHP menawarkan banyak fleksibilitas dan pilihan kepada
konsumen karena asuransi mereka tidak mengikat mereka ke sistem kesehatan tertentu
atau jaringan.
HDHP juga memperkenalkan beberapa kompleksitas baru. Ketika mereka tidak
dipasangkan dengan HSA, individu dan keluarga terkena banyak risiko keuangan. Risiko ini
khususnya bermasalah bagi keluarga berpenghasilan rendah dan menengah yang memiliki
sedikit atau tidak memiliki cadangan keuangan. Ketika dihadapkan dengan tagihan medis yang
besar, keluarga-keluarga ini mungkin harus memutuskan apakah akan mengabaikan perawatan
yang diperlukan atau mengajukan kebangkrutan. Perhatian khusus adalah individu dan keluarga
yang memperoleh asuransi melalui pertukaran perawatan kesehatan ACA, seringkali karena
mereka tidak memiliki majikan yang menawarkan rencana asuransi dan tidak memiliki alternatif
lain yang mereka mampu.
Pemantauan Kebutuhan Kesehatan Penduduk
Ketika sistem perawatan kesehatan AS beralih dari pembayaran FFS dan menuju
pembayaran berbasis nilai dan mengalihkan risiko ke penyedia layanan, keberhasilan
organisasi sangat bergantung pada pemahaman kebutuhan kesehatan dan perawatan
kesehatan dari populasi yang dilayani. Tanpa pemahaman itu, organisasi kemungkinan
besar akan merugi dan membahayakan eksistensinya.
Misalkan Anda bekerja untuk sistem kesehatan yang ingin mempertimbangkan untuk
menjadi Medicare ACO dan menerima sebagian risiko untuk biaya perawatan. Data apa yang
Anda perlukan untuk menasihati kepemimpinan Anda tentang apakah ini ide yang bagus? Anda
perlu mengetahui (1) berapa banyak pasien Medicare yang dilayani sistem kesehatan Anda saat
ini per tahun; (2) jenis layanan yang mereka gunakan; (3) jenis-jenis kesehatan
kondisi yang mereka miliki (yaitu, morbiditas populasi layanan); (4) apakah mereka
mendapatkan layanan kesehatan di tempat lain (misalnya, sistem kesehatan lain); dan
(5) seberapa baik kinerja sistem kesehatan saat ini pada metrik kualitas dan biaya
Medicare dibandingkan dengan tolok ukur.
Misalkan Anda bekerja untuk rumah sakit yang saat ini menerima hukuman masuk kembali
Medicare yang sangat besar. Jenis data apa yang Anda perlukan untuk mengatasi masalah ini? Anda
mungkin perlu mengumpulkan informasi tentang (1) tingkat pemulangan dan penerimaan kembali
untuk enam kondisi yang terkait dengan hukuman berdasarkan data tiga tahun sebelumnya; (2) kondisi
yang paling berkontribusi terhadap hukuman penerimaan kembali; dan (3) karakteristik pasien yang
dirawat kembali. Untuk menentukan karakteristik pasien yang diterima kembali, akan berguna untuk
mengumpulkan statistik deskriptif berdasarkan waktu, tempat, dan orang. Apakah penerimaan kembali
terjadi selama periode tertentu (misalnya, hari dalam seminggu, musim dalam setahun), dari wilayah
geografis tertentu (misalnya, daerah pedesaan), atau di antara orang-orang tertentu (misalnya, mereka
dengan kondisi komorbiditas)?
Mengukur Kualitas dan Hasil
Pengukuran kualitas dan hasil sangat penting untuk banyak program keuangan
berbasis insentif atau nilai. Apa yang dimaksud dengan kualitas dalam perawatan
kesehatan dan bagaimana mengukurnya? Selama bertahun-tahun, ada sedikit
konsensus mengenai apa yang merupakan kualitas dalam perawatan kesehatan
karena sebagian besar pengamat percaya bahwa (1) sifat teknis perawatan kesehatan
membuat penilaian kualitas menjadi sangat sulit; (2) pengambilan keputusan dalam
perawatan kesehatan sangat spesifik situasi; kita tidak boleh menebak-nebak dokter;
(3) pasien sangat berbeda satu sama lain, sulit untuk membandingkan perawatan
antar pasien untuk membuat tolok ukur kualitas; (4) tidak ada cukup data yang baik
untuk penilaian kualitas; dan (5) pengalaman perawatan pasien sangat pribadi dan
sulit untuk dibandingkan. Banyak dari argumen ini berfokus pada elemen unik dalam
kesehatan dan perawatan kesehatan, daripada apa yang pasien,
Beberapa suara terkemuka sepanjang sejarah telah memperdebatkan “sistem”
perawatan kesehatan dan mengumpulkan bukti tentang dampak pendekatan atau
intervensi spesifik pada hasil kesehatan. Ahli kandungan abad kesembilan belas Ignaz
Semmelweis memperkenalkan cuci tangan sebagai standar perawatan setelah menemukan
bahwa demam nifas dapat dicegah dengan mempraktikkan desinfeksi tangan di klinik
kebidanan. Florence Nightingale mendemonstrasikan dampak dari perbaikan kondisi
kehidupan dan perawatan terhadap kematian bagi tentara Perang Krimea (1850–1853).
Pada pergantian abad kedua puluh, ahli bedah Boston Ernest Codman secara sistematis
mengikuti pasiennya selama bertahun-tahun setelah perawatan dan mencatat hasil akhir
perawatan mereka. Dia juga mencatat kesalahan diagnostik dan pengobatan dan
menghubungkan kesalahan ini dengan hasil untuk membuat perbaikan. Pada tahun 1966,
Avedis Donabedian,
sebuah artikel berjudul “Evaluating the Quality of Medical Care” dan mengusulkan
model kualitas pelayanan kesehatan yang bergantung pada elemen struktur, proses,
dan hasil (Donabedian 1966). Model dasarnya masih banyak digunakan sampai
sekarang. Upaya lebih lanjut di tahun 1970-an difokuskan pada peran sistematis
pendidikan (Williamson 1971), peer review (Brook dan Appel 1973), dan pendekatan
manajemen pasien (Brook dan Stevenson 1970).
Dibangun di atas kumpulan literatur yang berkembang tentang peningkatan
kualitas dalam perawatan kesehatan pada pergantian abad kedua puluh satu, Institute of
Medicine menerbitkan dua laporan penting:To Err is Human: Membangun Sistem
Kesehatan yang Lebih Amanpada tahun 1999 dan yang disebutkan di atasMenyeberangi
Jurang Kualitaspada tahun 2001. Dalam laporan pertama, IOM menyoroti sifat sistem
perawatan kesehatan AS yang tidak dapat diandalkan, di mana sebanyak 98.000 orang
setiap tahun meninggal di rumah sakit akibat kesalahan medis (IOM 1999, 26). Laporan
tersebut menyerukan reformasi komprehensif untuk mengurangi kesalahan medis dan
meningkatkan keselamatan pasien. Setelah laporan pertama ini, IOM menerbitkan laporan
kedua yang berfokus pada kualitas secara lebih umum (IOM 2001). IOM secara resmi
didefinisikankualitassebagai "sejauh mana layanan kesehatan untuk individu dan populasi
meningkatkan kemungkinan hasil kesehatan yang diinginkan dan konsisten dengan
pengetahuan profesional saat ini" dan mencatat bahwa sistem perawatan kesehatan AS
pada waktu itu tidak (dan tidak bisa) secara konsisten menerjemahkan pengetahuan ilmiah
ke dalam pemberian layanan kesehatan yang aman dan andal (IOM 2001, 232). Mengingat
pengetahuan ilmiah bangsa yang berkembang pesat, IOM menyerukan desain ulang
seluruh sistem kesehatan dan menganjurkan portofolio domain publik dari program, alat,
dan teknologi untuk mendukung kualitas dan keselamatan dalam perawatan kesehatan
(IOM 2001). Kedua studi IOM ini meletakkan dasar bagi transformasi signifikan dalam
sistem perawatan kesehatan AS.
Mengukur kualitas dan melacaknya dari waktu ke waktu membutuhkan sejumlah
besar data terperinci tentang pasien dan layanan yang mereka terima. Sedangkan upaya
peningkatan kualitas awal menggunakan metode pengumpulan data primer (yaitu, dokter
mengumpulkan data mereka sendiri), upaya saat ini terutama berusaha untuk
memanfaatkan database sekunder yang besar (misalnya, klaim, catatan kesehatan
elektronik, data administrasi internal lainnya) atau data yang dilaporkan pasien.
Standardisasi metrik kualitas, terutama melalui upaya Forum Kualitas Nasional dan CMS
(2020d), telah sangat meningkatkan keandalan dan komparabilitas ukuran kualitas.
Penyesuaian Risiko yang Akurat untuk Pengukuran Kualitas dan Pembayaran

yang Adil
Masalah utama dalam pengukuran kualitas adalah penyesuaian yang akurat untuk risiko pasien.
Misalnya, Medicare menggunakan penerimaan kembali rumah sakit selama 30 hari untuk gagal jantung
kongestif (CHF) sebagai ukuran kualitas rumah sakit dan menghukum rumah sakit jika tingkat
penerimaan kembali CHF lebih tinggi dari yang diharapkan. Bagaimana Medicare menentukan
Tingkat penerimaan kembali CHF yang diharapkan dari rumah sakit? Ini membangun model
prediksi untuk penerimaan kembali CHF, menggunakan informasi yang tersedia dalam klaim
Medicare, termasuk usia pasien, jenis kelamin, dan komorbiditas. Model prediksi untuk
penerimaan kembali dijalankan untuk semua pasien Medicare CHF dan kemudian, memasukkan
informasi untuk pasien CHF rumah sakit itu sendiri, Medicare memprediksi berapa banyak pasien
yang diharapkan untuk diterima kembali di rumah sakit tersebut. Membandingkan jumlah ini
dengan jumlah sebenarnya penerimaan kembali CHF untuk rumah sakit memungkinkan
Medicare untuk menilai apakah penerimaan kembali CHF rumah sakit adalahlebih tinggi dari
yang diharapkan. Pendekatan ini mirip dengan metode standarisasi tidak langsung dalam
menghitung angka kematian spesifik usia yang dibahas dalam bab 7, dengan pengecualian
bahwa jumlah yang diharapkan dari penerimaan kembali CHF mengontrol jenis kelamin dan
komorbiditas selain usia, dan mungkin akan menggunakan beberapa model multivariat, seperti
regresi logistik, untuk memperkirakan jumlah penerimaan kembali yang diharapkan.
Dalam contoh di atas, usia pasien, jenis kelamin, dan penyakit penyerta dianggap
sebagai pengatur risiko. Pasien dengan lebih banyak komorbiditas lebih sakit dan lebih mungkin
untuk diterima kembali, semuanya sama. Pasien yang lebih tua juga lebih mungkin menjadi
lemah dan diterima kembali. Penting untuk dicatat bahwa tingkat penerimaan kembali yang
diharapkan di bawah Program Pengurangan Penerimaan Kembali Rumah Sakit tidak disesuaikan
dengan faktor sosial ekonomi seperti pendapatan, pendidikan, perumahan dan ketahanan
pangan, dan dukungan sosial. Salah satu alasan kurangnya penyesuaian risiko ini adalah bahwa
informasi ini tidak tersedia dalam data klaim dan tidak tersedia secara konsisten melalui sumber
lain. Medicare juga berpendapat bahwa menyesuaikan faktor sosial ekonomi akan membuat
rumah sakit memiliki standar yang berbeda (yaitu, memungkinkan beberapa rumah sakit lebih
banyak kualitas dan peristiwa keselamatan) dan menyesuaikan perbedaan dalam faktor sosial
ekonomi dapat menutupi perbedaan penting dalam kualitas perawatan. Mengingat peran
penting determinan sosial kesehatan dalam menentukan penggunaan layanan kesehatan dan
hasil kesehatan, banyak pakar kesehatan khawatir bahwa kurangnya penyesuaian risiko pasien
ini menciptakan “bidang permainan yang tidak merata” bagi penyedia layanan (DuGoff, Bishop,
dan Rawal 2014; Herrin dkk.2015; Singh dkk.2014).
Evaluasi Kebijakan dan Program Baru

Dalam sistem perawatan kesehatan kami yang berubah dengan cepat, manajer keuangan perawatan
kesehatan perlu memiliki keterampilan dan pengetahuan untuk mengevaluasi dampak dari kebijakan
baru yang diusulkan atau diberlakukan oleh pembayar (misalnya, MIPS untuk praktik kelompok dokter)
serta efek dari program yang diterapkan secara lokal ( misalnya, manajemen kasus yang ditargetkan
untuk mengurangi penerimaan kembali dan hukuman penerimaan kembali). Evaluasi ini memerlukan
data pasien yang komprehensif serta metode pengamatan yang ketat untuk mendukung kesimpulan
dan pengambilan keputusan.
Studi Observasi Menggunakan Metode Epidemiologi

Uji coba terkontrol secara acak dianggap sebagai pendekatan yang paling ketat
untuk menentukan sebab dan akibat. Sayangnya, harganya sangat mahal dan
memakan waktu, dan banyak pengamat berpendapat bahwa mereka tidak memberikan retrospektif
informasi yang kuat tentang implementasi kebijakan dan program di dunia nyata. Untuk studi kohort
Jenis studi
alasan ini, sebagian besar evaluasi memanfaatkan data pengamatan yang ada (misalnya,
kohort yang
klaim atau data EHR) dan metode eksperimen semu. Dua dari pendekatan yang paling mengikuti grup
umum adalah studi kohort retrospektif dan analisis perbedaan-dalam-perbedaan (DID). pasien dari
populasi dari
minat dari waktu ke waktu,
Seperti yang dijelaskan dalam bab 3, astudi kohortadalah desain penelitian di mana
dengan dan tanpa
kelompok subjek yang terpapar dibandingkan dengan kelompok subjek yang tidak tertentu
terpapar dalam hal kejadian penyakit. Lebih khusus lagi,studi kohort retrospektif (juga paparan atau
disebutstudi kohort sejarah) adalah salah satu yang mengikuti kelompok pasien dari waktu intervensi;
hasil termasuk
ke waktu. Pasien dipilih untuk mewakili populasi yang diminati di masa lalu, dan data
pelayanan kesehatan
tentang penggunaan layanan kesehatan, hasil kesehatan, dan paparan didokumentasikan penggunaan dan kesehatan
dan diikuti, biasanya hingga saat ini. Studi kohort akan dieksplorasi secara lebih rinci dalam hasil. Juga
diteleponhistoris
bab 11.
studi kohort.
Dalam konteks evaluasi kebijakan atau program, studi kohort dapat
membandingkan pasien yang "terpapar" pada kebijakan atau program dengan pasien perbedaan-dalam-
yang tidak. Misalnya, jika kita tertarik pada dampak program manajemen kasus pada perbedaan (DID)
penerimaan kembali, kita mungkin ingin mengumpulkan informasi tentang pasien di analisis
Bentuk dari
rumah sakit kita yang menerima manajemen kasus versus mereka yang tidak dan
retrospektif
membandingkan tingkat penerimaan kembali mereka. Karena pasien mungkin tidak secara studi kohort itu
acak ditugaskan untuk menerima manajemen kasus, mengendalikan faktor risiko pasien melihat tren
(kadang-kadang disebutcampuran kasus) sangat penting untuk menilai dampak hasil kesehatan
atau pelayanan kesehatan
sebenarnya dari program manajemen kasus.
gunakan dari waktu ke waktu
Analisis perbedaan-dalam-perbedaan (DID)adalah suatu bentuk studi kohort untuk pasien "terpapar"
retrospektif yang melihat tren hasil kesehatan atau penggunaan layanan kesehatan dari waktu ke sebuah program,
sebelum dan sesudah

ke waktu untuk pasien yang "terpapar" pada suatu program, sebelum dan sesudah pelaksanaan
implementasi dari
program (bukti 8.7). program.
PAMERAN 8.7
Dampak = Perbedaan-dalam-
B
Hasil (B–A)–(D–C)
Perbedaan
g ram
Pro (DID) Studi
up
Gr Rancangan
SEBUAH
D
E A–E an
nding
Perba
C Grup
F C–F
Pra- Dasar Menindaklanjuti Waktu

Dasar
Beberapa asumsi penting harus dipenuhi agar analisis DID

menjadi valid:
• Kesamaan hasil kesehatan untuk program dan kelompok pembanding

sebelum pelaksanaan program (kadang-kadang disebut “asumsi tren
paralel”); dan
• Mengidentifikasi dengan jelas kelompok yang terpapar dan tidak terpapar (tidak ada
tumpahan atau “kontaminasi”).
Misalkan kita ingin menggunakan analisis DID untuk menguji dampak program
manajemen kasus pada tingkat penerimaan kembali rumah sakit kita. Menggunakan data
pasien historis, kami akan kembali memilih pasien yang menerima dan tidak menerima
layanan manajemen kasus dan membandingkan hasil (rekomendasi). Untuk analisis DID,
bagaimanapun, kami ingin kembali ke masa lalu untuk melihat penerimaan kembali untuk
kedua kelompok pasien sebelum implementasi program manajemen kasus. Kita perlu
memastikan bahwa kelompok-kelompok tersebut memiliki tren hasil yang sebanding
sebelum pelaksanaan program. Jika tidak, salah satu metode untuk meningkatkan
komparabilitas adalah mencocokkan pasien pembanding dengan pasien dalam kelompok
program, berdasarkan faktor risiko klinis dan demografi. Pencocokan skor kecenderungan
adalah metode populer untuk mengidentifikasi kelompok pembanding (Rosenbaum dan
Rubin 1985).
Ringkasan
Penyampaian dan pembiayaan layanan kesehatan di Amerika Serikat terus berubah dan berkembang pesat. Kelemahan
sistem AS—termasuk biaya tinggi, kualitas dan keamanan yang tidak dapat diandalkan, dan banyak individu yang tidak
diasuransikan—berarti bahwa banyak orang mencari perubahan mendasar. Salah satu alasan mengapa sistem
perawatan kesehatan AS saat ini memiliki begitu banyak masalah adalah sejarah perkembangan perawatan kesehatan
sebagai sistem perawatan berbasis penyakit dan reaksioner. Perubahan mendasar dalam pengiriman dan pembayaran
menggerakkan sistem ke arah pendekatan yang lebih proaktif yang menekankan pada pemeliharaan kesehatan daripada
sekadar bereaksi terhadap penyakit. Sebagai bagian dari perubahan mendasar ini, banyak pembayar menerapkan
program bayar-untuk-kinerja yang memberi penghargaan pada Triple Aim untuk meningkatkan pengalaman perawatan
pasien (termasuk kualitas dan kepuasan), meningkatkan kesehatan populasi, dan mengurangi biaya per kapita. Data yang
ekstensif dan tepat waktu serta analisis data yang teliti sangat penting untuk perbaikan berkelanjutan. Jelas, data dan
analisis epidemiologi harus memainkan peran kunci dalam pembiayaan perawatan kesehatan. Pengukuran faktor risiko,
beban penyakit, dan hasil perawatan yang merugikan sangat penting. Metodologi penyesuaian risiko untuk keselamatan
pasien dan metrik kualitas perawatan digunakan untuk mendorong kinerja yang luar biasa. Pergerakan menuju
perawatan dan nilai yang berpusat pada pasien menuntut peningkatan kinerja. Metodologi penyesuaian risiko untuk
keselamatan pasien dan metrik kualitas perawatan digunakan untuk mendorong kinerja yang luar biasa. Pergerakan
menuju perawatan dan nilai yang berpusat pada pasien menuntut peningkatan kinerja. Metodologi penyesuaian risiko
untuk keselamatan pasien dan metrik kualitas perawatan digunakan untuk mendorong kinerja yang luar biasa.
Pergerakan menuju perawatan dan nilai yang berpusat pada pasien menuntut peningkatan kinerja.
Latihan Kasus Akhir Bab
Misalkan Anda adalah manajer keuangan rumah sakit yang mempelajari Program Pengurangan
Penerimaan Kembali Rumah Sakit (HRRP). Tampilan 8.8 memberikan data hukuman masuk kembali,
mulai dari hukuman terendah hingga tertinggi, untuk rangkaian 24 rumah sakit AS yang dipilih secara
acak.
PAMERAN 8.8
RSUD
Hukuman HRRP
RSUD Negara Penalti Ukuran Tempat Tidur Pengaturan Pengajaran
Benteng Defiance India

RSUD AZ 0.00 50 Pedesaan Tidak
Perawatan Kesehatan Carolina
Sistem Anson NC 0.00 326 perkotaan Ya

Pusat Medis Jacobi NY 0.00 15 Pedesaan Tidak
Pusat Medis Regional

Firelands OH 0.00 171 Pedesaan Ya
Rumah Sakit Jantung Oklahoma Oke 0.00 99 perkotaan Tidak
Pusat Medis Regional

Samaria yang Baik ATAU 0.00 149 perkotaan Ya
Rumah Sakit Komunitas Kane PA 0.00 31 Pedesaan Tidak
Rumah Sakit Bedah Baylor di

Las Colinas TX 0.00 20 perkotaan Tidak
Orange County Global

Pusat layanan kesehatan CA 0,02 228 perkotaan Ya
Rumah Sakit Regional Logan UT 0,02 121 perkotaan Tidak
Rumah Sakit Morton County KS 0,04 30 Pedesaan Tidak
Ascension Columbia St.

Rumah Sakit Mary Ozaukee saya 0,05 120 perkotaan Tidak
Rumah Sakit Daerah Taylor KY 0.13 90 Pedesaan Tidak
Pusat Kesehatan Willis

Knighton Bossier LA 0.24 147 perkotaan Tidak
Rumah Sakit Stafford VA 0,28 90 perkotaan Tidak
HSHS St. Elizabeth's

RSUD saya 0,29 216 perkotaan Ya
Rumah Sakit Marlborough MA 0,50 67 perkotaan Tidak
Rumah Sakit Memorial dan

istana GA 0,58 80 Pedesaan Tidak
(lanjutan)
PAMERAN 8.8
Hukuman HRRP RSUD
(lanjutan) RSUD Negara Penalti Ukuran Tempat Tidur Pengaturan Pengajaran
Rumah Sakit St. Luke

MO 0,62 107 perkotaan Ya
Des Peres
Rumah Sakit Komunitas Selatan DI 0,76 156 perkotaan Ya

Rumah Sakit Universitas Robert
NJ 0,88 260 perkotaan Ya
Wood Johnson Somerset
Tennova
TN 1.57 261 perkotaan Tidak
Perawatan Kesehatan–Clarksville
Rumah Sakit Thomas Memorial WV 1.70 178 perkotaan Tidak
Pusat Medis St. Lucie FL 3,00 207 perkotaan Ya
Catatan: Denda dinyatakan sebagai persen dari pendapatan Medicare rumah sakit; Kriteria kategori guru:
Anggota Dewan Rumah Sakit Pendidikan.
Sumber: CMS (2020b, 2020e).
Pertanyaan
Kategorikan rumah sakit menurut ukuran hukumannya—tidak ada hukuman,
hukuman rendah (<0,5%), dan hukuman tinggi (≥ 0,5%)—dan jawab pertanyaan
berikut:
1. Bandingkan ukuran tempat tidur untuk rumah sakit dengan hukuman tidak, rendah, atau tinggi. Apakah
Anda melihat perbedaan yang konsisten?
2. Mengkategorikan rumah sakit menurut apakah mereka perkotaan atau non-

perkotaan. Apakah Anda melihat perbedaan yang konsisten?
3. Mengkategorikan rumah sakit menurut apakah mereka rumah sakit pendidikan

atau bukan. Apakah Anda melihat perbedaan yang konsisten?
4. Mengapa perbedaan yang konsisten dalam tingkat hukuman di antara rumah sakit menjadi
masalah bagi pembuat kebijakan? Untuk rumah sakit?
Referensi
Aetna. 2019.Kesehatan Lebih Baik dengan Biaya Lebih Rendah: Mengapa Kami Membutuhkan Perawatan Berbasis Nilai Sekarang. Diakses
20 Maret 2020. www.aetna.com/employer-plans/document-library/Aetna-B2B-

Value-Based-Care-Models.pdf.
Akademi Dokter Keluarga Amerika (AAFP). 2019. “Pembayaran Insentif Berbasis Prestasi-
Sistem ment (MIPS).” Diperbarui Februari. www.aafp.org/practice-management/
payment/medicare-payment/mips.html.
Antonisse, L., R. Garfield, R. Rudowitz, dan S. Artiga. 2018. “Efek Medicaid
Ekspansi Di Bawah ACA: Temuan Terbaru dari Tinjauan Literatur.” kaisar
Yayasan Keluarga. Diterbitkan Maret. http://files.kff.org/attachment/Issue-

Brief-The-Effects-of-Medicaid-Expansion-Under-the-ACA-Updated-
Findingsfrom-a-Literature-Review.
Baker, DW, JA Gazmararian, MV Williams, T. Scott, RM Parker, D. Green, dan
J. Kupas. 2002. "Melek Kesehatan Fungsional dan Risiko Masuk Rumah Sakit Di Antara
Pendaftar Perawatan yang Dikelola Medicare."Jurnal Kesehatan Masyarakat Amerika 92
(8): 1278–83.
Benbassat, J., dan M. Taragin. 2000. “Rekomendasi Rumah Sakit sebagai Ukuran Kualitas
Perawatan Kesehatan: Keuntungan dan Keterbatasan.”Arsip Ilmu Penyakit Dalam160 (8):
1074–81.
Berwick, DM 2002. “Panduan Pengguna untuk Laporan 'Quality Chasm' IOM.”Kesehatan
urusan21 (3): 80–90.
Bleeker, M., J. Mabli, MK Fox, B. Jean-Louis, dan M. Fox. 2018.Dampak dari
Harlem Sehat pada Indeks Massa Tubuh dan Status Berat Badan Remaja Setelah Dua
dan Tiga Tahun. Ringkasan Masalah Penelitian Kebijakan Mathematica. Diterbitkan 15
Maret. www.mathematica.org/our-publications-and-findings/publications/the-impactof-
healthy-harlem-on-the-body-mass-index-and-weight-status-of-adolescentsafter-two.
Blumberg, LJ, J. Holahan, M. Karpman, dan C. Elmendorf. 2018. “Karakteristik

dari Sisa yang Tidak Diasuransikan: Pembaruan.” Institut Perkotaan. Diterbitkan 11 Juli
www.urban.org/search?search_api_views_fulltext=Karakteristik%20of%20the%20
Sisa%20Tidak diasuransikan.
Brook, RH, dan FA Appel. 1973. “Penilaian Kualitas Perawatan: Memilih Metode
untuk Tinjauan Sejawat.”Jurnal Kedokteran New England288 (25): 1323–29.
Brook, RH, dan RL Stevenson Jr. 1970. "Efektivitas Perawatan Pasien di Emer-
Kamar Gency.”Jurnal Kedokteran New England283 (17): 904–7. Brown, B., dan M.
Barton. 2014. “Persyaratan Pelaporan CMS—4 Perubahan Rumah Sakit
Perlu Diketahui untuk 2014.” Katalis Kesehatan. Diterbitkan 4 Juni. www.healthcatalyst.
com/CMS-reporting-requirements-4-changes-2014.
Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC). 2005. “Mengurangi Asma Anak”
Melalui Pemberian Layanan Berbasis Komunitas—Kota New York, 2001–2004.” Laporan
Mingguan Morbiditas dan Mortalitas54 (1): 11.
Pusat Layanan Medicare & Medicaid (CMS). 2020a. “Pembayaran Alternatif Lanjut-
Model-Model.” Program Pembayaran Berkualitas. Diakses pada 6 Maret. https://qpp.cms.
gov/apms/advanced-apms?py=2020.
— — — . 2020b. “File Data Aturan Akhir dan Pemberitahuan Koreksi TA 2019.” Diakses pada
1 Maret. www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/
AcuteInpatientPPS/ FY2019-IPPS-Final-Rule-Home-Page-Items/FY2019-IPPS-Final-
Rule-Data-Files. html.
— — — . 2020c. “Program Pengurangan Kondisi yang Diperoleh Rumah Sakit.” Diakses pada 1
Maret. www.medicare.gov/hospitalcompare/HAC-reduction-program.html.
— — — . 2020d. “Ukuran Kualitas.” Diperbarui 11 Februari www.cms.gov/Medicare/ Quality-
Initiatives-Patient-Assessment-Instruments/QualityMeasures/index.
— — — . 2020e. “Sumber Daya untuk Produsen dan GPO yang Berlaku.” Diperbarui Februari
25. www.cms.gov/OpenPayments/About/Resources.html.
— — — . 2020f. “Apa Itu Program Berbasis Nilai?” Diperbarui 6 Januari. www.cms. gov/
Medicare/Quality-Initiatives-Patient-Assessment-Instruments/Value-Based-
Programs/Value-Based-Programs.html.
— — — . 2019a. “Pusat Informasi Konsumen dan Pengawasan Asuransi File Penggunaan
Umum Pertukaran Asuransi Kesehatan: 2019 Exchange PUF Dataset; Tingkat-PUF;
Rencana-PUF.” Diterbitkan 9 September. www.cms.gov/CCIIO/Resources/Data-
Resources/marketplace-puf.html.
— — — . 2019b. “Pembelian Berbasis Nilai Rumah Sakit.” Diperbarui 29 Oktober. www.
cms.gov/Medicare/Quality-Initiatives-Patient-Assessment-Instruments/
HospitalQualityInits/Hospital-Value-Based-Purchasing-.
— — — . 2018.Lembar Fakta Program Penurunan Kondisi Perolehan Rumah Sakit Tahun
Anggaran 2019. Diterbitkan Juli. www.tnpatientsafety.com/pubfiles/Website_HAC-
Reduction-Program-Fact-Sheet%202019.pdf.
— — — . 2017. “Pembelian Berbasis Nilai Rumah Sakit.” Diterbitkan September.
www.cms.gov/ Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/
MLNProducts/downloads/Hospital_VBPurchasing_Fact_Sheet_ICN907664.pdf.
Chen, A., AH Munnell, GT Sanzenbacher, A. Zulkarnain, JP Aubry, CV
Crawford, dan AN Walters. 2017.Mengapa Harapan Hidup AS Turun Di
Bawah Negara Lain?Pusat Penelitian Pensiun di Boston College, Edisi
Singkat 17-22. Diterbitkan Desember. https://crr.bc.edu/briefs/ why-has-
us-life-expectancy-fallen-below-other-countries/.
Claxton, G., M. Rae, M. Long, A. Damico, dan H. Whitmore. 2018. “Manfaat Kesehatan di
2018: Pertumbuhan Sederhana dalam Premi, Kontribusi Pekerja Lebih Tinggi di Perusahaan
dengan Lebih Banyak Pekerja berupah Rendah.”Urusan Kesehatan37 (11): 1892–1900. Dana
Persemakmuran. 2019. “Tingkat Underinsured Naik dari 2014–2018, dengan Great-

Pertumbuhan di Antara Orang-orang dalam Rencana Kesehatan Pemberi Kerja.”
Diterbitkan 7 Februari www.commonwealthfund.org/press-release/2019/underinsured-
rate-rose-2014-2018-greatest-growth-among-people-employer-health.
Currie, LM 2006. "Pencegahan Jatuh dan Cedera."Tinjauan Tahunan Penelitian Keperawatan
24:39.
Donabedian, A. 1966. "Mengevaluasi Kualitas Perawatan Medis."Peringatan Milbank
Dana Triwulanan44 (3): 166–206.
DuGoff, E., S. Bishop, dan P. Rawal. 2014. “Peraturan Program Pengurangan Rawat Inap Rumah Sakit
nites Debat tentang Pengukuran Kualitas Penyesuaian Risiko.”Blog Urusan Kesehatan.

Diterbitkan 14 Agustus. www.healthaffairs.org/do/10.1377/hblog20140814.040725/full/.
Garrison, GM, MP Mansukhani, dan B. Bohn. 2013. “Prediktor Pembacaan Tiga Puluh Hari-
misi Di Antara Pasien Pengobatan Keluarga yang Dirawat di Rumah Sakit.”Jurnal
American Board of Family Medicine26 (1): 71–77.
Gerhardt, G., A. Yemane, P. Hickman, A. Oelschlaeger, E. Rollins, dan N. Brennan. 2013.
“Data Menunjukkan Penurunan Tingkat Penerimaan Kembali Rumah Sakit Medicare Selama
2012.” Ulasan Penelitian Medicare & Medicaid3 (2): E1–E12.
Graetz, I., CM Kaplan, EK Kaplan, JE Bailey, dan TM Waters. 2014. “AS

Pasar Asuransi Kesehatan: Apakah Premi Benar-Benar Terjangkau?”Sejarah
Penyakit Dalam161 (8): 599–604.
Graetz, I., CN McKillop, CM Kaplan, dan TM Waters. 2018. “Pelajaran yang Dipetik dari
Undang-Undang Perawatan Terjangkau: Desain Subsidi Premium Dapat Mempromosikan Seleksi yang
Merugikan.”Penelitian dan Ulasan Perawatan Medis75 (6): 762–72.
Gruber, LR, M. Shadle, dan CL Polich. 1988. “Dari Gerakan ke Industri: The
Pertumbuhan HMO.”Urusan Kesehatan7 (3): 197–208.
Healey, F., dan A. Darowski. 2012. "Pasien Tua dan Jatuh di Rumah Sakit."Risiko Klinis
18 (5): 170–76.
Perawatan Kesehatan.gov. 2020. “Pertukaran.” Diakses pada 3 Maret. www.healthcare.gov/glossary/
menukarkan/.
Herrin, J., J. St. Andre, K. Kenward, MS Joshi, AMJ Audet, dan SC Hines. 2015.
“Faktor Komunitas dan Tingkat Rawat Inap Rumah Sakit.”Penelitian Pelayanan Kesehatan
50 (1): 20–39.
Institut Peningkatan Kesehatan (IHI). 2020. “Inisiatif: Inisiatif Triple Aim-
tif.” Diakses pada 2 Maret. www.ihi.org/Engage/Initiatives/TripleAim/Pages/
default.aspx.
Institut Kedokteran (IOM). 2001.Menyeberangi Jurang Kualitas: Sistem Kesehatan Baru
untuk abad 21. Washington, DC: Pers Akademi Nasional.
— — — . 1999.To Err Is Human: Membangun Sistem Kesehatan yang Lebih Aman. Washington, DC: Pers
Akademi Nasional.
Kripalani, S., CN Theobald, B. Anctil, dan EE Vasilevskis. 2014. “Mengurangi Rumah Sakit
Tarif Penerimaan Kembali: Strategi Saat Ini dan Arah Masa Depan.”Ulasan Tahunan
Kedokteran65: 471–85.
Marmot, M. 2005. "Penentu Sosial Ketidaksetaraan Kesehatan."Lanset365 (9464):
1099-1104.
Martin, AB, M. Hartman, B. Washington, A. Catlin, dan Kesehatan Nasional
Tim Akun Pengeluaran. 2018. “Pengeluaran Perawatan Kesehatan Nasional Tahun 2017:
Pertumbuhan Melambat ke Tingkat Pasca-Resesi Hebat; Pangsa PDB Menstabilkan.”
Urusan Kesehatan. Diterbitkan 6 Desember www.healthaffairs.org/doi/10-1377/
hlthaff.2018.05085.
Miake-Lye, IM, S. Hempel, DA Ganz, dan PG Shekelle. 2013. “Rawat Inap Jatuh
Program Pencegahan sebagai Strategi Keselamatan Pasien: Tinjauan Sistematis.”Sejarah
Penyakit Dalam158 (5, Bagian 2): 390–96.
Mokdad, AH, JS Marks, DF Stroup, dan JL Gerberding. 2004. “Penyebab Sebenarnya dari
Kematian di Amerika Serikat, 2000.”Jurnal Asosiasi Medis Amerika 291
(10): 1238–45.
Komite Nasional Penjaminan Mutu (NCQA). 2020. “Berpusat pada Pasien
Rumah Medis (PCMH).” Diakses 3 Maret www.ncqa.org/programs/health-care-
providers-practices/patient-centered-medical-home-pcmh/. Nuckols, TK, E.
Keeler, S. Morton, L. Anderson, BJ Doyle, J. Pevnick, dan P. Shekelle.
2017. “Evaluasi Ekonomi Intervensi Peningkatan Kualitas Dirancang untuk
Cegah Penerimaan Kembali Rumah Sakit: Tinjauan Sistematis dan Meta-Analisis.”

Penyakit Dalam JAMA177 (7): 975–85.
Oliver, D., F. Healey, dan TP Haines. 2010. “Mencegah Jatuh dan Cedera Terkait Jatuh
di Rumah Sakit.”Klinik di Kedokteran Geriatri26 (4): 645–92.
Kolaborasi Perawatan Primer (PCC). 2016. “Program PCMH Arkansas: Seluruh Negara Bagian.”
Diterbitkan Juni. www.ncqa.org/programs/health-care-providers-practices/
patient-centered-medical-home-pcmh/.
Rau, J. 2014. “Medicare Denda 2.610 Rumah Sakit di Putaran Ketiga Pendaftaran Kembali Pen-
alti.” Berita Kesehatan Kaiser. Diterbitkan 2 Oktober. https://khn.org/news/
medicare-readmissions-penalties-2015/.
Rosenbaum, PR, dan DB Rubin. 1985. “Membangun Grup Kontrol Menggunakan Mul-
tivariate Matched Sampling Methods Yang Menggabungkan Propensity Score.” Ahli
Statistik Amerika39 (1): 33–38.
Singh, S., YL Lin, YF Kuo, AB Nattinger, dan JS Goodwin. 2014. “Variasi dalam
Risiko Penerimaan Kembali Antar Rumah Sakit: Kontribusi Relatif Karakteristik
Pasien, Rumah Sakit dan Penyedia Rawat Inap.”Jurnal Penyakit Dalam Umum
29 (4): 572–78. SPHAnalytics.2020.“10FAQsTentang2019MIPS.”Diakses
Maret2.www.sphanalytics.com/
industri-kebutuhan/kualitas-pembayaran-program/10-faqs-tentang-mips/#MIPSscore.
Su, D., OA Esqueda, L. Li, dan JA Pagan. 2012. “Ketimpangan Pendapatan dan Obesitas
Prevalensi Di Antara Negara-negara OECD.”Jurnal Ilmu Biososial44 (4): 417–32.
Thakrar, AP, AD Forrest, MG Maltenfort, dan CB Forrest. 2018. “Kematian Anak
di AS dan 19 Negara Pembanding OECD: Analisis Tren Waktu 50 Tahun.”
Urusan Kesehatan37 (1): 140–49.
Williamson, JW 1971. "Mengevaluasi Kualitas Perawatan Pasien: Sebuah Strategi Berkaitan Out-
datang dan Proses Penilaian.”Jurnal Asosiasi Medis Amerika218 (4): 564–
69.
Witters, D. 2019. “Suku Bunga Tidak Diasuransikan AS Naik ke Tertinggi Empat Tahun.”Gallup. Diterbitkan
23 Januari. https://news.gallup.com/poll/246134/uninsured-rate-rises-
fouryear-high.aspx.
Komisi Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) untuk Determinan Sosial Kesehatan.
2008.Menutup Kesenjangan dalam Satu Generasi: Kesetaraan Kesehatan Melalui
Aksi terhadap Determinan Sosial Kesehatan; Laporan Akhir Komisi Penentu Sosial
Kesehatan. Jenewa: Organisasi Kesehatan Dunia. https://apps.who.int/iris/
bitstream/ handle/10665/43943/9789241563703_eng.pdf.
BAB
ANALISIS EFEKTIFITAS BIAYA

Steven T. Fleming
9
“Ada risiko dan biaya untuk sebuah program aksi.
Tetapi mereka jauh lebih kecil daripada risiko jangka panjang
dan biaya kelambanan yang nyaman.”

— John F. Kennedy
HAI
salah satu prinsip dasar ekonomi adalah bahwa "tidak ada yang namanya makan
siang gratis". Artinya, sebagian besar hal dalam hidup membutuhkan uang,
meskipun jejak biaya tersebut mungkin tidak jelas, menyebar, atau tampaknya
tidak ada.
Amerika Serikat telah menghabiskan proporsi yang terus meningkat dari produk
nasional bruto untuk layanan kesehatan, tanpa bantuan yang terlihat, terutama karena baby
boomer telah mulai mencapai usia pensiun. Karena sumber daya terbatas (prinsip ekonomi
fundamental lainnya), pilihan harus dibuat. Satu dolar yang dihabiskan untuk layanan kesehatan
adalah satu dolar yang tidak dapat dihabiskan untuk pendidikan, infrastruktur jalan raya, atau
taman nasional. Satu dolar yang dihabiskan untuk transplantasi sumsum tulang untuk orang
yang sakit parah mungkin merupakan satu dolar yang tidak dapat dihabiskan untuk program
imunisasi anak. Akan bijaksana untuk membelanjakan uang perawatan kesehatan secara efektif,
untuk memaksimalkan laba atas investasi. Bab ini membahas teknik yang disebutanalisis
efektivitas biaya (CEA), yang tujuannya adalah untuk secara formal mengevaluasi biaya dan efek efektivitas biaya
(yaitu, hasil) dari program alternatif untuk membuat keputusan yang rasional. Hunink dan rekan analisis (CEA)
Secara formal
(2014) bab "Sumber Daya Terbatas" dalam buku mereka yang luar biasa tentang pengambilan
mengevaluasi
keputusan berperan penting dalam menginformasikan diskusi tentang efektivitas biaya berikut. biaya dan
hasil dari
berbagai pilihan
Pertimbangkan untuk membandingkan biaya dan efek dari program tertentu di
untuk membuat
dunia dengan sumber daya terbatas. Efek kesehatan positif adalah peningkatan status keputusan yang rasional
kesehatan orang-orang yang menjadi sasaran program. Efek kesehatan negatif mewakili tentang bagaimana
status kesehatan yang berkurang. Biaya positif berarti program membutuhkan biaya, menghabiskan sumber daya.
sedangkan biaya negatif menyiratkan bahwa ada penghematan biaya dengan pelaksanaan
program. Ada empat pilihan. Sebuah program yang mencapai efek kesehatan yang positif
sambil menghemat uang jelas merupakan pilihan yang unggul. Misalnya, perpindahan
beberapa layanan medis dari rawat inap ke rawat jalan mungkin menghasilkan hasil yang
lebih baik (melalui lebih sedikit infeksi terkait perawatan kesehatan) sementara biaya lebih
sedikit. Program seperti itu akan selalu diinginkan, dari sudut pandang efektivitas biaya,
jika secara logistik layak. Sebuah program yang membutuhkan uang
207
untuk mencapai efek kesehatan negatif akan menjadi pilihan yang lebih rendah. Tidak
masuk akal untuk mendanai program yang mengarah pada penurunan status kesehatan
populasi sasaran.
Dua opsi yang tersisa menyarankan pertukaran yang mana analisis efektivitas biaya
mungkin berguna dalam dunia sumber daya yang bersaing. Program-program yang
membutuhkan biaya untuk mencapai peningkatan kesehatan harus dibandingkan secara
sistematis, sehingga dapat memaksimalkan peningkatan kesehatan per dolar yang dikeluarkan.
Program yang menghemat uang tetapi efek kesehatan yang lebih rendah harus dievaluasi juga
karena penghematan biaya dari program ini dapat digunakan untuk meningkatkan efek
kesehatan melalui alternatif lain yang lebih hemat biaya.
Rasio Efektivitas Biaya
Tiga jenis rasio efektivitas biaya adalah alat pengambilan keputusan yang penting. Itu
biaya rata-rata- rasio efektivitas biaya rata-rata (ACER)digunakan untuk mengevaluasi intervensi
rasio efektivitas atau program tunggal terhadap tidak ada program sama sekali atau praktik saat ini,
(TANAMAN ACER)
apa pun itu. Untuk mendapatkan ACER, seseorang membagi biaya bersih program
Biaya bersih suatu
program dibagi dengan efek bersih program (seperti nyawa yang diselamatkan). Misalnya, jika biaya
oleh efek bersih dari program penyuluhan vaksinasi campak adalah $50.000 dan perkiraan efeknya adalah
suatu program.
100 kasus yang dicegah, maka ACER akan menjadi $50.000/100 = $500 per kasus
campak yang dicegah. Iturasio efektivitas biaya tambahan (ICER) membandingkan
biaya tambahan-
efektivitas perbedaan biaya dan hasil untuk dua intervensi yang bersaing satu sama lain untuk
rasio (ICER) sumber daya. Dengan demikian, rasio tersebut mewakili biaya tambahan dari satu
tambahan program (dibandingkan dengan alternatif berikutnya yang kurang efektif), dibagi
biaya satu
dengan hasil tambahan dari program yang sama (dibandingkan dengan alternatif
program dibagi
oleh tambahan berikutnya yang kurang efektif). Iturasio efektivitas biaya marjinaladalah untuk
hasil dari itu perluasan atau kontraksi program, dan oleh karena itu mirip dengan ICER, karena
program yang sama,
mengukur perubahan biaya dan hasil. Sisa dari bab ini berfokus terutama pada ICER.
dibandingkan dengan
selanjutnya kurang efektif
pilihan.
biaya marjinal- Model Efektivitas Biaya

rasio efektivitas
Perubahan dalam
biaya dibagi ICER dihitung sebagai kenaikan bersih biaya dibagi dengan peningkatan bersih efek
perubahan dalam (atau hasil) untuk satu intervensi, dibandingkan dengan alternatif, yang merupakan
hasil ketika pilihan kurang efektif berikutnya. Menurut Hunink et al. (2014), biaya akan mencakup
programnya juga
(1) yang terkait dengan program itu sendiri (misalnya, dokter, perawat, vaksin); (2)
diperluas atau
dikontrak. biaya atau penghematan yang dihasilkan dari prosedur yang diinduksi atau dihindari
(misalnya, prostatektomi yang dihasilkan dari program skrining, operasi cangkok
bypass arteri koroner yang dihindari); (3) biaya atau penghematan yang dihasilkan
dari morbiditas yang dihindari (misalnya, biaya perawatan)
Bab 9 : Analisis Biaya - E ff ec ti veness 209
untuk kasus influenza yang dihindari oleh program vaksinasi); (4) biaya pengobatan
komplikasi dan efek samping; dan (5) biaya perawatan kesehatan di tahun-tahun tambahan
kehidupan. Peningkatan bersih dalam efek akan mencakup perubahan dalam beberapa
ukuran hasil perawatan kesehatan, seperti penambahan tahun hidup, kasus penyakit yang
dihindari, dan tahun hidup yang disesuaikan dengan kualitas (konsep yang akan dibahas
selanjutnya dalam bab ini).
ICER dihitung melalui serangkaian langkah. Seseorang harus (1) menggambarkan
jenis program atau intervensi yang dipertimbangkan, dan perspektif dari mana evaluasi
akan dilakukan; (2) mengidentifikasi ukuran efek yang akan digunakan dan menghitung
efek bersih; (3) mengidentifikasi berbagai komponen biaya dan menghitung biaya bersih;
dan (4) menghitung rasio efektivitas biaya dan menggunakan rasio ini untuk membuat
pilihan program yang rasional.
Spesifikasi Program
Spesifikasi program melibatkan secara formal menggambarkan ruang lingkup intervensi, atau
apa yang oleh beberapa ahli disebut "membingkai analisis," dalam empat langkah.
Langkah pertama dalam proses ini adalah mendefinisikan masalah. Sebagai contoh, misalkan
pemeriksaan data kematian bayi menurut kabupaten mengungkapkan disparitas rasial yang serius di
beberapa kabupaten yang berdekatan. Ini saja mungkin masalahnya (kesenjangan rasial dalam angka
kematian bayi), atau mungkin menjadi bagian dari masalah yang lebih besar yang melibatkan akses ke
layanan kesehatan preventif di antara mereka yang kurang beruntung secara ekonomi.
Langkah kedua dalam proses ini adalah mengidentifikasi jenis intervensi yang akan
dibandingkan secara formal dengan CEA, dalam hal lokasi pelaksanaan, personel,
teknologi, dan sebagainya. Misalnya, untuk mengatasi masalah sebelumnya, kita mungkin
ingin mempertimbangkan intervensi pendidikan prenatal yang disampaikan oleh perawat
sukarelawan di mal lokal (rumah bagi beberapa lembaga kesejahteraan), menggunakan
alat bantu visual seperti presentasi video dan brosur informasi.
Langkah ketiga adalah membingkai analisis dalam hal perspektif, referensi,
dan populasi sasaran. Pasar perawatan kesehatan adalah pemandangan yang rumit
dengan banyak pemangku kepentingan. Menentukan di mana biaya dan
pengaruhnya setelah suatu program diimplementasikan bisa jadi sulit. Biaya dapat
dialihkan antar pembayar, atau manfaat dapat dinikmati oleh orang lain yang tidak
memiliki bagian dalam transaksi keuangan. Misalnya, ibu yang menolak anaknya
divaksinasi campak menikmati manfaat kekebalan kelompok (dijelaskan dalam bab 3)
yang dibiayai oleh orang lain.
Ituperspektifanalisis pada langkah ketiga berkaitan dengan kisaran orang
dan pemangku kepentingan yang akan dimasukkan dalam analisis. Sebuah
individu perspektif akan atribut biaya dan efek kepada orang-orang yang
ditargetkan oleh intervensi. Lebih luasorganisasiperspektif akan menjadi faktor
dalam biaya dan efek yang timbul pada organisasi, seperti peningkatan keanggotaan atau
keuntungan pada organisasi perawatan terkelola yang mengadopsi program manajemen
penyakit yang inovatif. Itupembayarperspektif akan fokus pada arus masuk dan arus keluar
pembayaran asuransi sebagai akibat dari perubahan pola morbiditas. Itumasyarakat
Perspektif adalah perspektif yang paling umum digunakan dalam CEA karena
eksternalitas memperhitungkan apa yang oleh para ekonom disebut sebagaieksternalitas—yaitu,
Suatu tindakan yang
tindakan yang biaya dan efeknya tumpah ke orang lain yang bukan bagian dari populasi
biaya atau manfaat
yang dimaksud. SEBUAHeksternalitas positifterjadi ketika orang lain menikmati
mempengaruhi orang lain yang
tidak menimbulkan biaya keuntungan tanpa mengeluarkan biaya, seperti contoh kekebalan kelompok yang
atau manfaat tersebut. disebutkan di atas. SEBUAHeksternalitas negatifterjadi ketika orang lain menderita
kerugian atau kerugian bukan karena kesalahan mereka sendiri, seperti mereka yang
mengembangkan morbiditas akibat paparan asap pasif.
Itureferensianalisis pada langkah ketiga menentukan program atau intervensi.
Untuk menghitung ICER untuk setiap pilihan program alternatif, kita harus
membandingkan biaya dan efek dari setiap alternatif dengan referensi. Referensi itu akan
menjadi pilihan yang kurang efektif berikutnya. Untuk sebagian besar program, pilihan
berikutnya yang kurang efektif adalah program alternatif lain. Untuk pilihan yang paling
tidak efektif, kelompok pembanding akan berupa tidak ada program sama sekali atau
program yang sudah ada.
Itupopulasi targetanalisis pada langkah ketiga menentukan orang, pasien, atau
kelompok populasi mana yang akan menikmati manfaat, atau mengeluarkan biaya,
sebagai akibat dari intervensi program.
Akhirnya, langkah keempat dari spesifikasi program memerlukan
pendefinisian horizon waktu, atau periode di mana evaluasi akan dilakukan.
Mengukur Efektivitas
Sejumlah ukuran efek mungkin berguna dalam analisis efektivitas biaya. Tantangannya
adalah untuk mengidentifikasi langkah-langkah terbaik yang berhubungan secara khusus
dengan operasi program dan data yang tersedia. Ketika beberapa program dibandingkan,
seseorang harus memilih hasil yang memiliki kesamaan di seluruh program. Sebagai
contoh, kita dapat membandingkan dua program ketika hasilnya diukur dalam tahun hidup
bebas disabilitas, atau tahun hidup yang disesuaikan dengan kualitas, tetapi kita tidak
dapat membandingkan dua program jika hasil dalam satu program adalah jumlah anak
yang diimunisasi sedangkan hasil dari program lainnya adalah serangan jantung dihindari.
Seringkali hasil kritis dari suatu program mungkin tidak terwujud sampai bertahun-
tahun di masa depan, mungkin bertahun-tahun di luar cakrawala waktu penelitian. Misalnya,
program modifikasi diet yang ditujukan untuk anak-anak di organisasi perawatan terkelola
mungkin berupaya mengurangi insiden penyakit jantung di antara para anggota ini. Morbiditas
tersebut, bagaimanapun, mungkin 20 tahun di luar cakrawala waktu penelitian. Di
kasus seperti itu, hasil antara—seperti penurunan kadar kolesterol rata-rata—

mungkin merupakan ukuran efektivitas yang sesuai.
Langkah penting dalam proses mengidentifikasi ukuran efektivitas adalah menghitung kerugian dan manfaat yang
terkait dengan masalah yang menjadi tujuan program dan kemudian mengidentifikasi kerugian dan manfaat yang terkait dengan
program yang dievaluasi. Misalkan masalahnya adalah tingginya angka kematian bayi di kalangan ibu remaja. Kematian bayi akan
menjadi salah satu daftar bahaya, seperti halnya morbiditas saat ini dan masa depan yang terkait dengan berat badan lahir bayi
yang rendah. Langkah selanjutnya adalah mengidentifikasi kerugian dan manfaat mana yang dapat diukur secara spesifik, mana
yang memiliki ukuran proksi yang lebih mudah tersedia, dan mana yang tidak dapat diukur sama sekali. Sebagai contoh, kematian
bayi merupakan statistik vital yang dikumpulkan secara rutin di sebagian besar negara dan relatif mudah diperoleh melalui badan-
badan nasional maupun badan-badan internasional seperti Organisasi Kesehatan Dunia. Untuk berat badan lahir bayi rendah,
meskipun literatur mungkin melaporkan morbiditas saat ini dan masa depan yang terkait dengannya, data ini mungkin sulit
diperoleh. Ukuran yang cukup dapat berupa jumlah bayi dengan berat badan lahir rendah atau sangat rendah yang dilaporkan.
Tekanan psikologis saat ini atau masa depan yang disebabkan oleh kematian bayi mungkin tidak mungkin diukur atau dikumpulkan.
Ukuran yang cukup dapat berupa jumlah bayi dengan berat badan lahir rendah atau sangat rendah yang dilaporkan. Tekanan
psikologis saat ini atau masa depan yang disebabkan oleh kematian bayi mungkin tidak mungkin diukur atau dikumpulkan. Ukuran
yang cukup dapat berupa jumlah bayi dengan berat badan lahir rendah atau sangat rendah yang dilaporkan. Tekanan psikologis
saat ini atau masa depan yang disebabkan oleh kematian bayi mungkin tidak mungkin diukur atau dikumpulkan.
Ukuran efek yang paling umum dalam analisis efektivitas biaya terkait dengan perubahan baik
morbiditas atau kelangsungan hidup. Jadi, "jumlah kasus penyakit yang dihindari" adalah ukuran efek
yang umum, seperti halnya "nyawa yang diselamatkan," atau "tahun kehidupan yang ditambahkan,"
atau "tahun hidup bebas kecacatan," atau "tahun kehidupan yang disesuaikan dengan kualitas. .”
Epidemiolog sangat penting dalam mengamankan informasi tersebut, terutama morbiditas, karena
program yang dirancang untuk menghilangkan atau mengurangi faktor risiko harus menyebabkan
penyakit lebih sedikit di tahun-tahun mendatang.
kualitas disesuaikan
tahun hidup (QALY)
Sebuah ukuran dari
Tahun Kehidupan yang Disesuaikan dengan Kualitas
hasil itu
memperhitungkan
Ukuran efek dapat berupa ukuran tunggal dari hasil kesehatan, seperti nyawa pertimbangan keduanya
durasi hidup dan kualitas
diselamatkan, morbiditas dihindari, atau kanker terdeteksi, atau dapat menjadi
hidup, dengan yang
ukuran multidimensi yang menangkap berbagai macam hasil dalam satu indeks,
terakhir berdasarkan
seperti umur panjang dan kualitas hidup. . pada status kesehatan atau
Itutahun hidup yang disesuaikan dengan kualitas (QALY)adalah ukuran seperti itu kecacatan.
karena menggabungkan durasi hidup dan kualitas hidup. Dengan QALY, kami menjumlahkan
biaya–utilitas
jumlah tahun tambahan kehidupan yang diharapkan dihasilkan oleh program tertentu dan
analisis
kemudian menimbang setiap tahun dengan kualitas hidup yang terkait dengan kondisi Suatu bentuk biaya-
kesehatan tertentu. QALY telah disebut ukuran "berbasis preferensi" atau "berbasis utilitas" efektivitas
karena mengasumsikan kita dapat menilai status kesehatan yang berbeda berdasarkan analisis dimana
hasilnya adalah
preferensi kita untuk kesehatan yang baik dan fungsi yang baik daripada kesehatan yang buruk
biasanya diukur
dan fungsi yang buruk. Faktanya, CEA yang menggunakan QALY sebagai ukuran efek sering dalam kualitas yang disesuaikan
disebut aanalisis biaya-utilitas. tahun kehidupan.
Beberapa pendekatan dapat digunakan untuk menetapkan nilai, atau bobot, untuk
setiap status kesehatan untuk tujuan menghitung QALY, termasuk pertaruhan standar,
trade-off waktu, dan skala penilaian.
Denganpertaruhan standar(SG), Anda membuat skenario penyakit
dan bertanya kepada orang-orang seberapa bersedia mereka mengambil
risiko kematian langsung tanpa rasa sakit untuk kesempatan pemulihan
lengkap dari penyakit yang diberikan. Misalnya, Anda meminta mereka
untuk membayangkan skenario penyakit A, yang menampilkan 50 persen
peluang kematian langsung tanpa rasa sakit dan peluang 50 persen untuk
sembuh total. Jika mereka menjawab, “Tidak, saya tidak akan mau
mengambil risiko itu!” kemudian Anda mengubah probabilitas, katakanlah,
menjadi peluang 20 persen kematian langsung tanpa rasa sakit dan peluang
80 persen pemulihan. Akhirnya Anda mencapai titik di mana orang setuju
untuk bertaruh, katakanlah, pada kematian 13 persen versus pemulihan 87
persen. Bobot status kesehatan diberikan berdasarkan titik tersebut, dalam
hal ini nilai 0,87.
Itupertukaran waktu (TTO)Pendekatan ini melibatkan menanyakan kepada orang-
orang berapa tahun hidup dalam keadaan cacat tertentu yang akan mereka relakan untuk
bebas penyakit. Sebagai contoh, anggaplah Anda mencoba untuk mengevaluasi bobot
status kesehatan untuk seorang lumpuh. Pertanyaannya adalah, “Mengingat bahwa Anda
memiliki 20 tahun lagi kehidupan sebagai orang lumpuh, berapa tahun dari tahun-tahun
itu yang akan Anda relakan untuk dapat berjalan lagi?” Jika jawabannya adalah lima tahun
tersebut, maka bobot status kesehatannya adalah (20 – 5)/20 = 0,75.
Ituskala penilaianhanya memberikan bobot pada status kesehatan dengan meminta
orang untuk memberikan nilai dari 1 hingga 100 untuk hidup dalam status kesehatan tertentu,
dengan gejala dan kecacatan yang terkait.
Sinno dan rekan (2013) menggambarkan proses untuk mengukur utilitas status
kesehatan dari mastektomi bilateral. Mereka menggunakan variasi skala penilaian yang
disebut skala analog visual (VAS), di mana mereka meminta subjek untuk membayangkan
diri mereka sebagai pasien mastektomi bilateral dan menilai status kesehatan utilitas
mereka pada skala 0 hingga 100. TTO juga digunakan; mereka menunjukkan kepada subjek
foto pasien mastektomi bilateral dan menanyakan subjek ini apakah mereka dapat
melakukan rekonstruksi payudara tetapi harus mengorbankan tahun hidup, berapa tahun
mereka akan bersedia untuk menyerah. Para penulis menggunakan "rutin pencarian
membagi dua," bergantian antara opsi yang lebih panjang dan lebih pendek sampai
ketidakpedulian tercapai (35 tahun, lalu 1 tahun, lalu 17,5 tahun, lalu 8,75 tahun, dll.). Skor
utilitas akhir dihitung seperti yang dijelaskan sebelumnya. Mereka juga menggunakan SG,
dimana subyek ditanya pada titik apa mereka akan bertaruh pada kemungkinan kesehatan
yang sempurna versus kematian mendadak. 120 subjek dalam penelitian ini mengukur
kegunaan mastektomi bilateral sebagai 0,70 menggunakan VAS, 0,85 menggunakan TTO,
dan 0,86 menggunakan SG. Di antara mata pelajaran, mahasiswa kedokteran mencetak
utilitas yang lebih tinggi (menggunakan TTO) daripada anggota populasi umum (misalnya,
0,95 versus 0,84), dan orang-orang dengan pendapatan tahunan yang lebih rendah (kurang dari $10.000) mencetak
utilitas yang lebih tinggi daripada mereka yang berpenghasilan lebih tinggi (misalnya, 0,90 versus 0,84).
Bobot yang digunakan dalam menghitung QALY dapat diturunkan dengan

menggunakan salah satu metode yang dibahas dalam bagian ini melalui survei, kuesioner, atau
wawancara. Terlepas dari metode yang digunakan, keputusan penting adalah siapa yang harus
menentukan bobot. Satu pandangan adalah bahwa masyarakat umum harus menetapkan bobot
ini, bukan berdasarkan penyakit atau kecacatan yang sebenarnya, melainkan dengan
mengevaluasi seperti apa jadinya jika mereka mengidapnya. Dengan pendekatan ini, perlu untuk
mendidik, atau menginformasikan, kepada masyarakat tentang gejala, kecacatan, dan kualitas
hidup penyakit tertentu, mungkin melalui skenario penyakit atau sketsa. Pandangan alternatif
adalah bahwa mereka yang menderita penyakit atau cacat harus menetapkan bobot
menggunakan salah satu dari tiga metode, berdasarkan pengalaman mereka yang sebenarnya.
Posisi tengah adalah bahwa anggota keluarga dari mereka yang menderita penyakit atau cacat
dilibatkan dalam menentukan bobot. Kekhawatirannya adalah bahwa bobot ini harus secara
akurat mencerminkan keadaan kesehatan atau kualitas hidup yang terkait dengan penyakit atau
kecacatan tertentu. Masyarakat umum, atau bahkan anggota keluarga dalam hal ini, mungkin
tidak dapat secara akurat menilai masalah tersebut tanpa melalui pengalaman. Di sisi lain, pasien
dapat beradaptasi dengan kecacatan mereka dari waktu ke waktu dan bahkan mungkin menilai
keadaan kesehatan mereka lebih tinggi daripada masyarakat umum. (Salah satu siswa saya yang
menggunakan kursi roda menilai kondisi kesehatannya jauh lebih tinggi daripada rekan-
rekannya, dengan mengatakan, “Saya bisa melakukan apa saja. ”) Beberapa peneliti akan
menyarankan bahwa pasien harus menetapkan bobot dalam CEA jika kerangka acuannya adalah
individu tetapi masyarakat umum harus dilibatkan bila kerangka acuannya adalah komunitas
atau masyarakat. Pendekatan lain adalah dengan mengambil sampel masyarakat umum untuk
memasukkan beberapa proporsi representatif dari pasien dengan penyakit yang sedang
ditimbang.
QALY adalah jumlah tertimbang dari jumlah tahun sisa hidup. Rumusnya adalahN(
kamu×W), di manaNadalah jumlah pasienkamuadalah jumlah tahun umur panjang, danW
adalah bobot kualitas tahun-tahun itu. Jika berat kualitas berubah seiring bertambahnya
usia pasien, Anda cukup memperhitungkannya dengan membuat lebih banyak (kamu×W)
fungsi dan menambahkannya bersama-sama, sehingga rumusnya menjadi N[(kamu×W) + (
kamu×1W) . . .],di
1
mana
2
kamu2adalah jumlah tahun
1
pada bobot kualitas pertama,kamuadalah
jumlah tahun pada
2
bobot kualitas kedua, dan seterusnya.
Misalkan Anda melakukan CEA pada angioplasti dan menghitung ICER dengan
QALY sebagai ukuran efektivitas. Untuk setiap 100 pasien bergejala yang diobati
dengan angioplasti, Anda memperkirakan total 20 tahun sisa hidup per orang,
dibandingkan dengan 15 tahun sisa hidup bagi mereka yang dirawat secara medis.
QALY akan menimbang setiap tahun tambahan kehidupan itu dengan kualitas hidup
dalam kondisi kesehatan itu. Asumsikan pasien angioplasti hidup sepuluh tahun
dengan berat kualitas hidup 0,8, delapan tahun dengan berat 0,7, dan dua tahun
dengan berat 0,5, sedangkan pasien yang dirawat secara medis hidup sepuluh tahun
dengan berat 0,75 dan lima tahun. dengan berat 0,5. QALY
untuk pasien angioplasti akan menjadi 100 × [(10 × 0,8) + (8 × 0,7) + (2 × 0,5)]
= 1.460, atau 14,6 QALY per orang, dan QALY untuk pasien yang dirawat
secara medis adalah 100 × [( 10 × 0,75 + (5 × 0,5)] = 1.000, atau 10 QALY per
orang, untuk selisih 460 QALY, atau 4,6 QALY per orang.
Jones dan rekan (2018) memperkirakan model efektivitas biaya yang dinamis dan
dapat dimodifikasi untuk menyelidiki hubungan antara intervensi berhenti merokok dan
hasil kehamilan. Apa yang membuat penelitian ini terpuji adalah bahwa para peneliti
memperkirakan “keuntungan kesehatan di masa depan dan biaya pengobatan yang terkait
dengan ibu dan bayinya hingga usia 100 tahun” (Jones et al. 2018, 354). Model tersebut
mengembangkan pohon keputusan Markov dan memasukkan prevalensi morbiditas ibu
tertentu (solusio plasenta, kehamilan ektopik, preeklamsia, dan plasenta previa dan
keguguran), morbiditas masa kanak-kanak (asma), dan morbiditas wanita dan bayi seumur
hidup (penyakit jantung koroner, obstruktif kronik). penyakit paru-paru, kanker paru-paru,
dan stroke). Mereka memperkirakan hasil ibu dan anak. Hasil ibu termasuk tingkat
berhenti merokok saat melahirkan, tahun hidup yang diharapkan, QALY yang diharapkan,
dan biaya yang diharapkan. Mereka menghitung ICER per tahun kehidupan tambahan, per
QALY tambahan, dan per
tambahan berhenti. Hasil keturunan termasuk tahun hidup yang diharapkan per
bayi, QALY yang diharapkan, dan biaya dan ICER per tahun kehidupan tambahan dan
per QALY tambahan. Untuk contoh lain CEA menggunakan QALY, lihat kasus batu
penjuru H di bagian belakang buku ini; studi kasus ini meneliti CEA diabetes tipe 2.
bias waktu tunggu Perkiraan Bias

bias itu
terjadi karena
kelangsungan hidup adalah
Menurut Porta (2014),biasadalah "setiap penyimpangan hasil atau kesimpulan dari
berlebihan dalam kebenaran." Bias akan dibahas secara rinci dalam bab 13. Setidaknya ada dua jenis
pasien yang bias yang bermasalah untuk CEA, terutama ketika program penyaringan sedang
disaring (karena
dievaluasi: bias lead-time dan bias panjang.
penyakitnya adalah
terdeteksi lebih awal Bias waktu tunggumengacu pada lamanya waktu antara ketika seseorang yang
daripada tanpa tidak menunjukkan gejala didiagnosis menderita suatu penyakit melalui skrining dan ketika
orang tersebut akan didiagnosis jika orang tersebut tidak diskrining. Alasannya adalah
penyaringan).
bahwa skrining biasanya mendeteksi kanker dan penyakit kronis lainnya sebelum gejala
bias panjang
muncul, sehingga orang tanpa gejala yang diskrining didiagnosis lebih cepat daripada
bias itu individu yang tidak bergejala dan tidak diskrining. Jika sebuah penelitian membandingkan
terjadi karena kelangsungan hidup orang yang diskrining versus tidak diskrining tanpa
orang yang
mempertimbangkan bias ini, data akan secara tidak akurat menunjukkan bahwa orang
disaring
lebih mungkin yang diskrining hidup lebih lama.
untuk memiliki lebih lama Bias panjangberhubungan dengan campuran orang-orang dengan penyakit yang
jendela di dalam tunduk pada program skrining. Subyek dengan fase penyakit praklinis yang panjang (1)
yang harus dideteksi
lebih mungkin ditemukan dengan skrining, karena fase penyakit yang lama tanpa gejala
penyakit dan memiliki
lebih menguntungkan tetapi dapat dideteksi, dan (2) lebih mungkin untuk bertahan hidup lebih lama, karena
hasil. penyakit di antara mereka biasanya kurang serius.
Mengukur Biaya
Pengukuran biaya adalah tugas yang sulit tetapi kritis dalam setiap analisis efektivitas
biaya. Ini melibatkan banyak komponen dan penyesuaian.
Salah satu komponen biaya yang paling penting adalah uang yang
dikeluarkan untuk sumber daya kesehatan yang dibutuhkan untuk menjalankan
program atau intervensi. Ini termasuk infrastruktur fisik (seperti gedung atau ruang
klinis); dokter, perawat, dan layanan profesional lainnya; peralatan (seperti teknologi
pencitraan); obat-obatan; dan perbekalan lainnya.
Komponen biaya lain yang sama pentingnya terdiri dari pengeluaran
nonkesehatan. Misalnya, biaya transportasi dapat ditanggung oleh pasien yang melakukan
perjalanan dari rumah mereka ke klinik atau tempat perawatan lainnya. Selain itu,
hilangnya upah pasien yang berobat dan tidak dibayar saat sakit merupakan biaya
tambahan. Kita semua menghargai waktu luang, yang jika dikurangi, merupakan biaya
yang ditanggung oleh peserta program. Biaya waktu pengasuh mewakili apa yang oleh
para ekonom disebut sebagaiKemungkinan biaya, karena pengasuh ini dapat Kemungkinan biaya
memperoleh upah di tempat lain, jika bukan karena fakta bahwa mereka diperlukan untuk Nilai dari
terbaik berikutnya
memberikan perawatan kepada orang yang mereka cintai. Ada biaya produktivitas yang
alternatif tidak
hilang, sejauh pasien yang dirawat oleh program yang dievaluasi dapat menghasilkan lebih dipilih saat diberikan
sedikit barang atau jasa karena penurunan tingkat kesehatan. Biaya yang terkait dengan pilihan antara
hilangnya produktivitas dapat dimasukkan ke dalam pembilang atau penyebut ICER. Untuk lebih dari satu
alternatif.
menjadi pembilang, biaya ini akan mewakili nilai dolar barang dan jasa yang tidak
diproduksi oleh peserta program karena pendeknya umur atau cacat. Dalam penyebut,
biaya awal
biaya produktivitas yang hilang dicerminkan oleh tingkat QALY yang lebih rendah. Pengeluaran
Seseorang seharusnya tidak mengukur dampak dari hilangnya produktivitas baik dalam berkaitan dengan
memulai yang baru
pembilang maupun penyebut; penyebut lebih disukai.
program.
Konseptualisasi dan pengukuran biaya sebagai urutan (atau aliran) peristiwa yang
terjadi selama jangka waktu proyek berguna. Biaya-biaya ini dapat dikaitkan dengan biaya berkelanjutan
tahapan proyek yang progresif dan secara luas dapat dikategorikan sebagai (1) biaya awal, Pengeluaran
(2) biaya berkelanjutan, (3) biaya yang diinduksi, dan (4) biaya yang dihindari. berkaitan dengan
melanjutkan
Itubiaya awaladalah hal-hal yang terkait dengan awal program, seperti
program.
gedung baru, ruang kantor, perekrutan staf baru, pembelian perlengkapan, dan
sebagainya.Biaya berkelanjutanadalah biaya yang terkait dengan pelaksanaan biaya yang diinduksi
program yang sedang berlangsung. Biaya yang

dikeluarkan sebagai
Biaya yang diinduksimengacu pada mereka yang melahirkan oleh intervensi.
hasil dari program
Misalnya, program skrining baru untuk kanker payudara dapat menghasilkan hasil positif baru yang
palsu dan positif benar. Pengujian atau biopsi tambahan diperlukan untuk menolak dilaksanakan.
diagnosis positif palsu. Kontroversi yang cukup besar ada mengenai konsekuensi buruk
dari positif palsu dan benar (Marmot et al. 2013; Nelson et al. 2009). Jelas, positif palsu
menyebabkan pemborosan biaya, seperti kunjungan rawat jalan yang tidak perlu,
mammogram diagnostik, dan pencitraan ultrasound dan biopsi. Bahkan hal positif yang
sebenarnya dapat menyebabkan biaya induksi yang tidak perlu, jika
tumor yang ditemukan tidak akan menjadi penting secara klinis selama masa hidup
seorang wanita tanpa adanya skrining, sebuah konsep yang disebutdiagnosis berlebihan.
biaya yang dihindari
Biaya yang dihindariadalah biaya yang akan terjadi jika intervensi tidak dilakukan,
Biaya yang
dihindari sebagai seperti biaya yang terkait dengan perawatan morbiditas di masa depan. Misalnya, program
akibat dari yang baru skrining untuk kanker payudara dapat menimbulkan biaya yang terkait dengan
program menjadi penanganan kasus stadium awal yang lebih proporsional daripada jika program skrining
dilaksanakan.
tidak ada (yang akan menimbulkan biaya), tetapi kurangnya program tersebut dapat
mengakibatkan biaya di masa depan. pengobatan penyakit stadium akhir (yang akan
menghindari biaya).
Komponen biaya terakhir yang agak kontroversial terkait dengan tambahan tahun kehidupan.
Agaknya, program atau intervensi baru akan menghasilkan tahun-tahun tambahan kehidupan. Pasien
yang menikmati manfaat dari intervensi semacam itu akan hidup lebih lama, tetapi dengan umur yang
lebih panjang ini mereka mungkin menderita penyakit yang tidak akan mereka alami tanpa intervensi.
Perawatan untuk penyakit seperti itu mungkin mahal. Selanjutnya, orang-orang ini akan mengkonsumsi
barang dan jasa tetapi juga dapat berkontribusi kepada masyarakat dalam hal produktivitas tambahan.
Haruskah susunan biaya yang kompleks ini dimasukkan dalam analisis? Beberapa analis menyarankan
bahwa biaya yang berhubungan dengan perawatan kesehatan, seperti biaya pengobatan morbiditas di
masa depan, dapat diperkirakan, tetapi biaya yang tidak terkait dengan perawatan kesehatan mungkin
terlalu sulit untuk dievaluasi.
Tampilan 9.1 merangkum beberapa biaya dan efek dari empat perspektif yang
dibahas sebelumnya—individu, organisasi, pembayar, dan masyarakat.
Semua biaya—awal, berlanjut, diinduksi, dan dihindari—harus diestimasi
untuk setiap tahun program. Keputusan perlu dibuat mengenai apakah akan
memasukkan biaya tetap (seperti gedung baru) di samping biaya variabel (biaya yang
biasanya berubah dengan tingkat output). Kerangka waktu analisis sangat penting di
sini, karena bahkan biaya tetap adalah variabel dalam jangka panjang. Salah satu
pendekatannya adalah memasukkan biaya tetap hanya jika ada efek jangka panjang
dalam kerangka waktu program.
Semua biaya perlu disesuaikan dengan dua cara penting: (1) inflasi dan
(2) diskon. Harga di masa depan akan lebih tinggi dari harga saat ini,
terutama di bidang kesehatan. Tujuan penyesuaian inflasi adalah untuk
membuat dolar masa depan sama dengan dolar saat ini dalam hal daya
beli. Ketika mengumpulkan aliran biaya selama jangka waktu proyek,
seseorang harus mengubah semua biaya sekarang dan masa depan
menjadi dolar konstan, biasanya dengan mendevaluasi semua dolar
masa depan berdasarkan tingkat inflasi yang diproyeksikan. Indeks
Harga Konsumen (CPI), atau CPI Medis, digunakan dalam proses ini.
Kedua indeks memperkirakan biaya sekeranjang pasar barang dan jasa.
Misalnya, asumsikan bahwa CPI adalah 245,1 untuk 2017 dan 251,1
untuk 2018, dan Anda melakukan CEA dengan aliran biaya dua tahun,
$100.000 untuk 2017 dan $130.000 untuk 2018.
PAMERAN 9.1
Perspektif Biaya (Penghematan) Efek Biaya dan
Individu Biaya out-of-pocket (tabungan) QALY yang diperoleh individu a. Efek
untuk intervensi dari Empat
b. untuk pengobatan induksi, dll. Perspektif
c. tabungan dari morbiditas
dihindari
Biaya perjalanan
Gaji yang hilang

Biaya waktu luang yang
hilang Biaya pengasuh
Organisasi Biaya personel QALY diperoleh oleh individu

Biaya modal
Biaya persediaan
Penggantian dari pembayar
Biaya dari individu
Pembayar Penggantian biaya kepada penyedia QALY diperoleh oleh individu

a. untuk intervensi
b. untuk pengobatan induksi, dll.
c. tabungan dari morbiditas
dihindari
Biaya beralih ke/dari
pembayar lain
masyarakat Semua biaya dari individu, QALY diperoleh oleh individu

organisasi, dan pembayar
Melimpahkan biaya ke Melimpahkan QALY ke

individu lain anggota masyarakat lainnya
Biaya yang ditanggung masyarakat Kehilangan produktivitas

di bidang lain, seperti pendidikan,
lingkungan, dll.
Cara penting kedua bahwa biaya perlu disesuaikan ketika aliran biaya diskon
diakumulasikan selama jangka waktu beberapa tahun adalah melalui diskon—yaitu, Proses dari
menentukan bagaimana
proses menentukan berapa banyak biaya sumber daya masa depan harus bernilai hari ini,
banyak biaya masa depan
yang disebutnilai saat ini. Pikirkan diskon sebagai kebalikan dari mendapatkan bunga. harus bernilai
Teori di balik diskon adalah bahwa dolar masa depan tidak bernilai sebanyak dolar hari ini hari ini.
karena dolar hari ini dapat diinvestasikan dan mendapatkan pengembalian di masa depan.
Nilai diskon
Misalnya, jika saya memberi Anda $100 sekarang, Anda dapat menyimpannya di bank dan
Tingkat dimana dolar
memperoleh, katakanlah, bunga 1 persen, sehingga nilainya menjadi $101 dalam satu masa depan adalah
tahun. ItuNilai diskonadalah tingkat dimana terdevaluasi.
dolar masa depan didevaluasi dan mungkin terkait dengan beberapa perkiraan laba atas
investasi yang diproyeksikan, biasanya sekitar 3 persen. Tingkat diskonto setelah dikurangi
inflasi.
Penyesuaian inflasi dan diskon memungkinkan kita untuk mengevaluasi biaya
masa depan dalam istilah saat ini. Itunilai saat ini(PV) adalah jumlah yang diinvestasikan
pada tingkat diskonto yang akan menghasilkanNilai masa depan(FV). Itunilai bersih
sekarang (NPV) adalah perbedaan antara PV pendapatan (atau tabungan) dan PV biaya.
Misalkan Anda melakukan CEA dan memproyeksikan total biaya $50.000, $10.000
pada awalnya dan kemudian $10.000 pada akhir tahun 1, 2, 3, dan 4. Anda ingin
menghitung nilai sekarang dari biaya-biaya ini dengan mendiskontokan nilai biaya masa
depan dengan menggunakan tingkat diskonto 5 persen. Untuk menyederhanakan, kita
akan mengasumsikan tidak ada inflasi selama periode lima tahun. Nilai sekarang dari
semua biaya, awal ditambah selanjutnya, dihitung dengan menggunakan rumus berikut:
PV = FV/(1 + r)t
dimana PV = nilai sekarang, FV = nilai masa depan, r = tingkat diskonto, t = waktu dalam tahun
PV(awal) = $10.000/(1.05)0= $10.000

PV(tahun 1) = $10.000/(1.05)1= $9.524
PV(tahun 2) = $10.000/(1.05)2= $9.070
PV(tahun 3) = $10.000/(1.05)3= $8.638
PV(tahun 4) = $10.000/(1.05)4= $8,227
Total = $45,459
Alasan di balik penggunaan tingkat diskonto untuk biaya dan penghematan jelas dan
intuitif. Dolar saat ini dapat menghasilkan pengembalian investasi. Dolar masa depan mewakili
pendapatan investasi yang hilang. Beberapa analis juga berpendapat bahwa kita harus
mengabaikan hasil kesehatan di masa depan. Agaknya sebagian besar dari kita memiliki
preferensi waktu untuk kesehatan. Jika diberi pilihan, kita akan lebih memilih lima tahun
kesehatan bebas cacat hari ini daripada lima tahun kesehatan bebas cacat di masa depan.
Dengan kata lain, status kesehatan masa depan kurang berharga bagi kita daripada status
kesehatan saat ini. Untuk membawa argumen ini lebih jauh, QALY di masa depan bernilai kurang
dari QALY hari ini. Dengan argumen ini, masuk akal untuk mendiskon hasil masa depan dengan
cara yang sama seperti kita mendiskon dolar masa depan.
Argumen menentang pendekatan ini berpusat pada ketidaksukaan terhadap
implikasinya. Jika kita mengabaikan hasil kesehatan di masa depan, maka semua program
dengan efek di masa depan yang jauh, seperti yang ditujukan untuk anak-anak (misalnya,
mengurangi obesitas remaja), akan mengalami hambatan yang cukup serius. Banyak
program pencegahan akan sangat dirugikan dalam CEA mana pun yang
membandingkannya dengan program lain dengan hasil proksimal, bukan jauh.
Bahkan jika kita menerima gagasan bahwa hasil harus didiskon selain biaya, kita
mungkin masih bergulat dengan pertanyaan tentang tingkat diskonto mana yang digunakan
untuk masing-masing. Mendiskontokan biaya dan hasil pada tingkat yang sama adalah praktik
standar di CEA, meskipun mungkin secara konseptual menarik untuk menggunakan tarif yang
berbeda. Argumen kuat yang menentang penggunaan tarif yang berbeda adalah paradoks
Keeler-Cretin yang dikutip dengan baik, yang menyatakan bahwa mendiskontokan biaya dan
manfaat kesehatan pada tarif yang berbeda akan mengarah pada kesimpulan bahwa menunda
pelaksanaan program selalu lebih baik. Misalnya, asumsikan tidak ada pengurangan hasil
kesehatan, dan katakanlah Anda dapat menghabiskan $2 juta untuk program skrining kanker
sekarang untuk menyelamatkan 100 nyawa, atau $20.000 per nyawa yang diselamatkan.
Alternatifnya adalah menginvestasikan uang itu dengan, katakanlah, bunga 5 persen, dalam hal
ini Anda akan memiliki $2 juta × 1,05 = $2,1 juta pada akhir satu tahun. Dengan uang ini Anda
akan dapat menghemat $2,1 juta/$20,000 = 105 nyawa, atau menginvestasikan uang itu untuk
satu tahun lagi dan menyelamatkan 110 nyawa, dan seterusnya. Paradoksnya adalah bahwa
penundaan selalu meningkatkan rasio efektivitas biaya, sehingga tidak akan pernah rasional
untuk memulai sebuah program.
Analisis Biaya–Manfaat
Analisis biaya-manfaat (CBA)adalah metodologi lain untuk membandingkan biaya-manfaat
program. Perbedaan utama antara kedua metodologi adalah bagaimana hasil diukur. analisis (CBA)
Sebuah program
Dengan CEA, ada banyak kemungkinan hasil yang dapat diukur, seperti nyawa yang
evaluasi
diselamatkan, kasus penyakit yang dicegah, atau QALYs, dan sangat penting untuk metodologi dalam
membandingkan program menggunakan ukuran hasil yang sama. Dengan CBA, baik yang biayanya
dan hasil
biaya dan hasil dikonversi ke beberapa unit moneter, (misalnya, dolar AS), danrasio
dari setiap program
biaya-manfaatadalah angka yang dapat langsung diinterpretasikan. Misalnya, jika diekspresikan dalam
rasio biaya-manfaat adalah 1,2, maka biaya melebihi manfaat sebesar 20 persen. istilah moneter.
Sebelumnya kita telah membahas tantangan yang terkait dengan pengukuran

semua komponen biaya untuk CEA dan perlunya penyesuaian terhadap inflasi dan
mengubah aliran biaya menjadi dolar nilai sekarang. CBA menimbulkan tantangan
yang lebih besar: kebutuhan untuk mengubah hasil kesehatan menjadi unit moneter.
Bagaimana seseorang mengukur nilai kehidupan manusia, atau kasus penyakit
dicegah?
Kebanyakan ahli teori akan merekomendasikan semacam pendekatan "modal
manusia", yang membayangkan orang sebagai "unit produksi" dalam masyarakat. Dengan
demikian hilangnya nyawa, atau beban kecacatan, merupakan hilangnya produktivitas
masyarakat yang dapat dievaluasi. Jadi, kehidupan individu dapat diukur sebagai
pendapatan masa depan yang berhubungan dengan produktivitasnya selama bertahun-
tahun. Satu jenis pendekatan modal manusia akan menghitung nilai pendapatan kotor
sekarang, dan yang lain NPV pendapatan, yang mengurangi konsumsi barang dan jasa.
Dengan menggunakan pendekatan NPV, NPV tahun-tahun awal dan akhir kehidupan akan
negatif karena anak-anak dan pensiunan adalah konsumen bersih barang dan jasa. NPV
laki-laki dan perempuan selama tahun-tahun kerja produktif mereka cenderung positif.
Meskipun pendekatan modal manusia mungkin tampak menarik dari sudut pandang teori
ekonomi, kami merasa tidak menyenangkan karena hanya mengevaluasi kehidupan pada
satu dimensi dan mengabaikan nilai yang kita miliki untuk kerabat atau teman kita.
Pendekatan alternatif adalah menilai hasil sesuai dengan kesediaan kita untuk
membayar hasil ini, baik menggunakan kesediaan untuk membayar (misalnya, pembelian
aktual) atau kesediaan subjektif untuk membayar. Misalnya, beberapa operasi kosmetik
elektif tidak ditanggung oleh sebagian besar asuransi, jadi kami dapat memperkirakan nilai
hasil seperti itu dengan seberapa banyak konsumen bersedia membayar untuk layanan ini.
Atau, kita dapat membuat berbagai skenario penyakit atau sketsa dan meminta orang
untuk secara subyektif menetapkan nilai dolar untuk masing-masing: "Berapa nilainya bagi
Anda untuk bebas dari paraplegia Anda?" Satu masalah khusus dengan pendekatan
kesediaan-untuk-membayar adalah bahwa orang kaya menempatkan nilai kesehatan yang
lebih tinggi daripada orang miskin dan karena itu bersedia membayar lebih untuk tetap
sehat. Kita dapat membenarkan preferensi yang berbeda untuk kesehatan ini dengan teori
ekonomi—yaitu, orang kaya memiliki lebih banyak kerugian jika mereka menjadi cacat.
Implikasi dari pemberian nilai yang berbeda pada hasil kesehatan untuk program yang
ditujukan untuk kelompok ekonomi yang berbeda adalah bermasalah, karena program
yang ditujukan untuk orang miskin akan selalu merugikan karena hasil “manfaat” yang
lebih rendah.
Memilih Di Antara Program
Hunink dkk (2014) menggambarkan dua jenis CEA, di mana alternatifnya adalah
pilihan yang bersaing atau pilihan yang tidak bersaing. SEBUAHanalisis pilihan
bersaingdigunakan ketika pilihan saling eksklusif. Dengan kata lain, alternatifnya
tidak independen, dan satu pilihan menghalangi yang lain. Dua alternatif bedah
mungkin merupakan contoh terbaik. SEBUAHanalisis pilihan yang tidak bersaing
digunakan ketika pilihan tidak saling eksklusif. Dalam skenario ini, keputusan
untuk mengimplementasikan satu program tidak menghalangi implementasi
yang lain.
CEA dengan pilihan yang tidak bersaing adalah yang paling sederhana. Ini memerlukan
penghitungan rasio efektivitas biaya untuk setiap program dan menyortir program dengan
meningkatkan rasio. Agaknya kombinasi program apa pun dimungkinkan, dan program dapat
didanai sebagian dengan membaginya menjadi unit yang lebih kecil. Program yang
membutuhkan biaya tetapi memiliki efek negatif segera dikesampingkan. Program-program
yang menghemat uang dan memiliki efek positif segera diatur. Penghematan dari program-
program ini ditambahkan ke anggaran yang tersedia.
Akhirnya, program dipilih secara berurutan dari rasio efektivitas biaya terendah
hingga tertinggi hingga anggaran, termasuk penghematan dari program
unggulan, habis.
Tampilan 9.2 mengilustrasikan teknik ini untuk empat kampanye promosi
kesehatan yang tidak bersaing dan anggaran sebesar $50.000. Program B akan selalu
dilaksanakan karena menghemat uang dan meningkatkan QALYs. Program C tidak
akan pernah dilaksanakan karena membutuhkan biaya sekaligus menurunkan QALY.
Total anggaran sebesar $75.000 ($50.000 anggaran awal + $25,000 tabungan dari
pelaksanaan program B) dapat mendanai semua program A karena lebih hemat biaya
daripada program D. Sisa $25.000 akan digunakan untuk mendanai versi program D
yang diperkecil.
CEA dengan pilihan bersaing lebih sulit karena melibatkan penghitungan ICER.
Dengan analisis ini, program saling eksklusif, dan tujuannya adalah untuk memaksimalkan
efektivitas total tambahan, atau bersih, dengan anggaran terbatas. Seperti yang
dinyatakan sebelumnya, ICER melibatkan membandingkan setiap program dengan
alternatif yang paling hemat biaya berikutnya. Tampilan 9.3 merangkum strategi ini
dengan empat program penyaringan. Perhatikan bagaimana program diurutkan pada
awalnya dengan meningkatkan efektivitas (QALYs). Program G dapat dikesampingkan oleh
apa yang disebut Hunink dan rekan (2014) sebagai “dominasi sederhana” karena program
ini lebih mahal dan menghasilkan efek yang lebih rendah daripada program H.
PAMERAN 9.2
Program QALYs Biaya ($) C/E
Biaya-
SEBUAH 10 50.000 50.000/10 = 5.000 Efektivitas
B 20 – 25.000 Pilihan superior—aturan dalam dari empat
Tidak bersaing
C – 10 40.000 Pilihan inferior—kesampingkan
Kesehatan
D 15 80.000 80.000/15 = 5.333 Promosi
Kampanye
PAMERAN 9.3
Program QALYs Biaya ($) C/ΔE Tambahan
E 10 50.000 (50.000 – 0)/(10 – 0) = 50.000/10 = 5.000 Biaya-
Efektivitas dari
F 20 500.000 (500.000 – 50.000)/(20 – 10) = 450.000/10
= 45.000 Empat Bersaing
Penyaringan
G 30 1.200.000 Kesampingkan (biaya lebih tinggi dan QALY lebih rendah dari H)
Program
H 50 1.000.000 (1.000.000 – 500.000)/(50 – 20)
= 500.000/30 = 16.667
Langkah kedua adalah menghitung ICER untuk setiap program menggunakan

alternatif berikutnya yang kurang efektif. Program E dibandingkan dengan tidak ada
program sama sekali. Program F dibandingkan dengan program E, program G dilewati
karena telah disingkirkan, dan oleh karena itu program H dibandingkan dengan program F.
Biaya inkremental (ΔC) dan efek inkremental (ΔE), dalam kedua kasus, adalah perbedaan
antara setiap program dan alternatif. Program F dikesampingkan oleh apa yang disebut
Hunink dan rekan (2014) sebagai "dominasi yang diperluas," yang berarti bahwa ICER lebih
tinggi untuk program F daripada untuk program H. Sekarang kita dapat menghitung ICER
baru untuk program H dibandingkan dengan program E (1.000.000
– 50.000)/(50 – 10) = 500.000/30 = $16.667. Keputusannya adalah mendanai
program E karena memiliki ICER yang lebih rendah daripada F atau H.
Ketakpastian
Sepanjang bab ini, kita telah melihat kebutuhan untuk memperoleh perkiraan
untuk berbagai komponen analisis efektivitas biaya. Pengukuran efektivitas
mengharuskan kami memperkirakan pengaruh berbagai intervensi program
terhadap status kesehatan. Misalnya, berhenti merokok akan berdampak pada
risiko berbagai jenis morbiditas di masa depan, seperti kanker paru-paru, kanker
pankreas, dan penyakit jantung, dan masih banyak lagi. Kita perlu mendapatkan
perkiraan sejauh mana suatu program akan berdampak pada risiko ini. Jenis
perawatan lain, seperti angioplasti, akan mempengaruhi risiko morbiditas di
masa depan juga.
Masing-masing perkiraan ini mencakup beberapa ketidakpastian, yang berarti
bahwa kita tidak tahu pasti besarnya pengurangan risiko. Bahkan perkiraan yang
diperoleh dari literatur biasanya akan mencakup interval kepercayaan, yang
mengukur, setidaknya sampai tingkat tertentu, besarnya ketidakpastian. Perkiraan
biaya juga tunduk pada ketidakpastian, seperti pilihan tingkat inflasi yang
diproyeksikan dan pilihan tingkat diskonto. Apa yang harus dilakukan untuk
mengatasi ketidakpastian ini, dan bagaimana ketidakpastian ini akan mempengaruhi
hasil analisis efektivitas biaya?
Pendekatan umum untuk merangkum ketidakpastian ini adalah dengan proses yang
disebutanalisis sensitivitas. Dengan analisis sensitivitas, kisaran nilai disediakan di sekitar setiap
kepekaan
analisis perkiraan yang tidak pasti. Rasio efektivitas biaya dihitung beberapa kali, menggunakan
Sebuah teknik perkiraan atas dan bawah untuk setiap parameter yang tidak pasti, yang mengungkapkan setiap
yang mengevaluasi
perubahan dalam keputusan. Jika estimasi batas atas dan bawah dari suatu parameter—
bagaimana hasil
dipengaruhi oleh katakanlah, risiko penyakit yang terkait dengan faktor risiko tertentu mengarah ke pilihan
mengubah program yang berbeda, kami mencari estimasi yang lebih halus. Studi kasus 9.1 menggambarkan
nilai masing-masing
efektivitas biaya tambahan dan penggunaan analisis sensitivitas untuk tiga jenis operasi bariatrik
penentu.
yang berbeda.
Studi Kasus 9.1. Analisis Efektivitas Biaya

Bedah Bariatrik
Salah satu pilihan untuk mengobati obesitas adalah operasi bariatrik. Ada tiga jenis operasi
bariatrik yang banyak digunakan di Amerika Serikat: laparoskopi adjustable gastric banding
(LAGB), laparoskopi sleeve gastrectomy (LSG), dan laparoskopi Roux-en Y gastric bypass
(LRYGB). Meskipun LRYGB adalah teknik yang paling umum karena kemanjurannya, teknik
ini "menuntut" dengan "kurva belajar" yang tinggi. LAGB adalah teknik sederhana yang
telah digunakan selama bertahun-tahun, bersifat reversibel, dan memiliki tingkat komplikasi
pascaoperasi yang rendah. LSG adalah teknik terbaru yang relatif sederhana. Alsumali dan
rekan (2018) melakukan analisis efektivitas biaya dari ketiga teknik ini menggunakan model
mikrosimulasi di mana pasien diasumsikan mengalami transisi antara lima kondisi
kesehatan selama masa hidup mereka, diukur dalam indeks massa tubuh (BMI): tidak
obesitas (BMI 29,9), obesitas (BMI 30-34,9), obesitas morbid 1 (BMI 35-39,9), obesitas morbid
2 (BMI 40-49,9), dan superobese (BMI 50). Tingkat obesitas berhubungan denganutilitas
terkait status kesehatan, yang merupakan metrik kualitas hidup. Kesehatan yang sempurna
akan memiliki utilitas 100 dan kematian memiliki utilitas 0. Misalnya, orang dewasa berusia
41-50 di lima negara bagian kesehatan penelitian diberi bobot utilitas terkait status
kesehatan masing-masing sebesar 0,86, 0,82, 0,79, 0,75, dan 0,70. . Para penulis
menetapkan probabilitas terkait pengobatan yang terkait dengan risiko komplikasi mayor
dan minor awal dan akhir dan perubahan kumulatif dalam BMI sebagai akibat dari tiga jenis
operasi. Biaya tersebut meliputi biaya operasi, komplikasi, dan biaya perawatan kesehatan
di setiap tingkat IMT. Tampilan 9.4 merangkum hasil penelitian, dikelompokkan
berdasarkan jenis kelamin dan tingkat obesitas.
PAMERAN 9.4
QALY ICER Biaya-
Biaya (C) C (Q) Q (ΔC/ΔQ)
Efektivitas
Obesitas morbid 1 wanita Analisis dari
bariatrik
1. NS 109.039 16.85
Operasi
2. LAGB 120.028 C2– C 1= 10.989 17.94 Q2– Q 1= 1,09 10,082
3. LSG 123,125 C3– C 2= 3.097 18,47 Q – 3Q = 20,53 5.843

4. LRYGB 128.911 C4– C 3= 5.786 18,52 Q – 4Q = 30,05 115.720
Obesitas morbid 1 laki-laki
1. NS 99.582 15.45
2. LAGB 111.324 C –2 C =111.742 16.41 Q – 2Q = 10.96 12.231
(lanjutan)
PAMERAN 9.4
Biaya-
QALY ICER
Biaya (C) C (Q) Q (ΔC/ΔQ)
Efektivitas
Analisis dari 3. LSG 114.293 C3– C 2= 2.969 17.02 Q3– Q 2= 0.61 4.867
bariatrik 4. LRYGB 120.686 C4– C 3= 6.393 17.03 Q4– Q 3= 0,01 639.300
Operasi
(lanjutan) Obesitas morbid 2 wanita
1. NS 129.257 15.69
2. LRYGB 136.017 C2– C 1= 6.760 17,87 Q – 2Q = 12,18 3,101
3. LAGB 136.087 — 16.62 — Sederhana
dominasi
4. LSG 137.750 — 17.17 — Sederhana
dominasi
Obesitas morbid 2 pria
1. NS 117.072 14.27
2. LAGB 125,235 C2– C 1= 8.163 15.23 Q – 2Q = 10.96 8.503

3. LRYGB 127.610 C3– C 2= 2,375 16,33 Q – 3Q = 21,10 2.159
4. LSG 128.137 — 15.72 — Sederhana
dominasi
Wanita superobesitas
1. NS 153,389 14.42
2. LAGB 157.842 C2– C 1= 4,453 15.24 Q – 2Q = 10.82 5.430

3. LRYGB 157.951 C3– C 2= 109 16.16 Q3 – Q =20.92 118
4. LSG 162.001 — 15.5 — Sederhana
dominasi
Pria superobesitas
1. NS 135.288 12.78
2. LAGB 143.572 C2– C 1= 8.284 13,67 Q – 2Q = 10,89 9.308

3. LRYGB 146.284 C3– C 2= 2,712 14,64 Q – 3Q = 20,97 2,796
4. LSG 148.740 — 13.97 — Sederhana
dominasi
(lanjutan)
Catatan: Obesitas morbid 1: BMI 35–39,9; Obesitas morbid 2: BMI 40–49,9; Superobesitas: BMI 50; NS: tidak
ada operasi; LAGB: pita lambung yang dapat disesuaikan secara laparoskopi; LSG: gastrektomi lengan
laparoskopi; LRYGB: bypass lambung Roux-en Y laparoskopi; C: biaya tambahan; QALY (Q): tahun hidup yang
disesuaikan dengan kualitas; Q: QALY tambahan; ICER (∆C/∆Q): rasio efektivitas biaya tambahan.
Sumber: Data dari Alsumali et al. (2018).
Pertanyaan
1. Asumsikan bahwa seseorang berusia 45 menjalani operasi bariatrik dan diharapkan
bertahan hidup 25 tahun—5 tahun di masing-masing dari lima keadaan (tidak obesitas,
obesitas, obesitas morbid 1, obesitas morbid 2, superobese). Berapa banyak QALY yang
akan disumbangkan orang ini untuk penelitian ini? Asumsikan bahwa tidak ada diskon.
2. Dibandingkan tanpa operasi, berapakah biaya tambahan, QALYs

tambahan, dan ICER LAGB untuk wanita obesitas morbid 1?
3. Jika kita berasumsi bahwa apa pun di bawah ICER $100,000 per QALY adalah
hemat biaya, teknik mana yang hemat biaya untuk pria dan wanita
obesitas morbid?
4. Mengapa LAGB dikesampingkan oleh dominasi sederhana untuk obesitas morbid 2
wanita?
5. Mengapa LSG dikesampingkan dengan dominasi sederhana untuk obesitas morbid
2 wanita?
6. Apa yang akan menjadi ICER jika LAGB dan LSG dibandingkan dengan pilihan tanpa
operasi untuk 2 wanita dengan obesitas morbid? Jika masing-masing perawatan ini
adalah satu-satunya pilihan, apakah masing-masing akan hemat biaya?
7. Perawatan mana yang memiliki ICER lebih rendah untuk masing-masing kelompok?
8. Penulis melakukan analisis sensitivitas dengan memvariasikan biaya operasi awal, biaya
komplikasi utama yang terlambat, dan penurunan berat badan kumulatif. Misalkan kita
menghitung ICER untuk pria atau wanita superobesitas dengan membandingkan LRYGB
dengan LAGB. Apakah penurunan berat badan kumulatif yang lebih rendah akan
memengaruhi biaya, QALY, atau keduanya?

9. Apakah penurunan berat badan kumulatif yang lebih rendah untuk LAGB hanya menambah atau
mengurangi ICER?
10. Apakah penurunan berat badan kumulatif yang lebih rendah untuk LRYGB hanya menambah atau
mengurangi ICER?
11. Apakah biaya operasi awal yang lebih tinggi untuk LRYGB akan meningkatkan atau menurunkan
ICER?
12. Analisis sensitivitas melaporkan ICER sebesar –$4.198 dengan menurunkan

biaya operasi awal untuk LRYGB sebesar 30 persen. Apa artinya ini?
(lanjutan)
Panduan Jawaban
1. Menggunakan bobot utilitas terkait status kesehatan yang disediakan
dalam teks sebelum studi kasus, (5×0,86) + (5×0.82) + (5×0,79) + (5×0,75
+ (5×0,70) = 4,3 + 4,1 + 3,95 + 3,75 + 3,5 = 19,6 tahun.
2. Biaya tambahan adalah $120.028 – $109,039 = $10.989; QALYs inkremental adalah
17,94 – 16,85 = 1,09; ICER adalah 10.989/1.09 = $10.082 per QALY.
3. LAGB dan LSG. LRYGB tidak akan hemat biaya.
4. Prosedur ini lebih mahal dan menghasilkan QALY lebih sedikit daripada
prosedur LRYGB.
5. Prosedur ini lebih mahal dan menghasilkan QALY lebih sedikit daripada
prosedur LRYGB.
6. Untuk menghitung LAGB: biaya tambahan adalah $136.087 – $129.257 = $6.830; QALYs
inkremental adalah 16,62 – 15,69 = 0,93; ICER adalah $6.830/0.93 = $7.344 per QALY.
Untuk menghitung LSG: biaya tambahan adalah $137.750 – $129.257 = $8.493; QALY
inkremental adalah 17,17 – 15,69 = 1,48; ICER
adalah $8.493/1,48 = $5.739 per QALY. Oleh karena itu, ya, masing-masing akan
hemat biaya karena setiap ICER kurang dari $100.000 per QALY.
7. LSG untuk obesitas morbid 1 pria dan wanita, LRYGB untuk obesitas morbid
2 dan pria dan wanita superobese.
8. Keduanya. Penurunan berat badan kumulatif yang lebih rendah akan mempengaruhi biaya karena biaya
perawatan kesehatan pada tingkat obesitas yang lebih tinggi harus lebih tinggi. Ini juga akan
mempengaruhi QALY karena bobot utilitas terkait status kesehatan lebih rendah untuk tingkat obesitas
yang lebih tinggi.
9. Penurunan berat badan kumulatif yang lebih rendah hanya untuk LAGB akan memiliki efek berikut:
(1) penurunan berat badan yang lebih rendah untuk LAGB-lower QALY untuk LAGB-lebih besar-
incremental QALY-lower ICER; (2) penurunan berat badan yang lebih rendah untuk LAGB-biaya
LAGB lebih tinggi-biaya tambahan yang lebih rendah-ICER lebih rendah. Jadi efek bersihnya
adalah menurunkan ICER.
10. Penurunan berat badan kumulatif yang lebih rendah hanya untuk LRYGB akan memiliki efek
berikut: (1) penurunan berat badan lebih rendah untuk LRYGB-QALY lebih rendah untuk LRYGB-
inkremental lebih kecil QALY-lebih tinggi ICER; (2) penurunan berat badan yang lebih rendah
untuk LRYGB-lebih tinggi biaya LRYGB-lebih tinggi biaya tambahan-lebih tinggi ICER. Jadi efek
bersihnya adalah meningkatkan ICER.
11. Biaya operasi awal yang lebih tinggi hanya untuk LRYGB akan memiliki efek berikut: biaya
operasi awal yang lebih tinggi untuk LRYGB-biaya yang lebih tinggi untuk LRYGB-biaya
tambahan yang lebih tinggi-ICER yang lebih tinggi. Jadi itu akan meningkatkan ICER.
12. Dalam hal ini LRYGB akan menjadi “pilihan unggul” karena akan menghasilkan
penghematan biaya sebesar $4.198.
Ringkasan
Presiden John F. Kennedy memperingatkan tentang sikap berpuas diri dari status quo,
atau apa yang disebutnya “tidak bertindak yang nyaman.” Inovasi membutuhkan
kemauan untuk menanggung biaya dan mengambil risiko. Bab ini menjelaskan
metodologi yang disebut analisis efektivitas biaya (CEA) yang digunakan untuk
mengevaluasi alternatif secara sistematis dan rasional. Ini menunjukkan bagaimana
metode semacam itu dapat diterapkan di bidang perawatan kesehatan ke banyak
pilihan yang beragam, seperti memberi peringkat layanan kesehatan untuk tujuan
penggantian Medicaid dan memutuskan apakah asuransi kesehatan hemat biaya. Bab
ini membahas berbagai metrik untuk mengevaluasi efektivitas, termasuk tahun hidup
yang disesuaikan dengan kualitas yang populer (QALY), dan menjelaskan berbagai
komponen biaya, seperti biaya yang dapat dihindari dari morbiditas di masa depan
yang dapat dihindari dan biaya yang diinduksi untuk tindak lanjut atau pengobatan
untuk morbiditas. yang ditemukan. CEA mengharuskan semua biaya dan efek
diciutkan selama jangka waktu proyek menjadi biaya dan efek saat ini dengan
menyesuaikan inflasi di masa depan dan mempertimbangkan bahwa biaya dan efek
di masa depan bernilai lebih rendah hari ini. Analisis sensitivitas diusulkan sebagai
cara untuk menangani ketidakpastian estimasi, dan dua teknik CEA disajikan untuk
memilih di antara berbagai alternatif. Satu teknik dirancang untuk program yang
tidak bersaing satu sama lain; program dipilih berdasarkan efektivitas biaya rata-rata
dan kendala anggaran. Teknik lainnya, berdasarkan rasio efektivitas biaya tambahan,
adalah untuk program yang saling eksklusif; yaitu, hanya satu program yang dapat
dipilih, dan kami ingin program tersebut menjadi yang paling hemat biaya. Dengan
cara review, studi kasus 9.
Latihan Kasus Akhir Bab
1. Misalkan Anda adalah seorang eksekutif dalam rencana perawatan terkelola

besar di negara bagian California dan ingin memilih satu program promosi
kesehatan dari enam pilihan bersaing berikut (gambar 9.5).
sebuah. Adakah program yang dapat dikesampingkan karena merupakan pilihan superior atau
inferior?
b. Program mana yang dapat dikesampingkan dengan dominasi sederhana?
c. Jika ada program dalam jawaban (b) yang dapat dikesampingkan, mengapa program tersebut
dikesampingkan?
d. Bagaimana Anda menghitung rasio efektivitas biaya tambahan (ICER)

untuk setiap program?
e. Program mana yang memiliki ICER tertinggi (terburuk) dan terendah (terbaik),
dan berapa ICER untuk masing-masing program tersebut?
PAMERAN 9.5
Tambahan Program QALYs Biaya ($)
Biaya- SEBUAH 50 25.000

Efektivitas
B 75 50.000
dari Enam
Bersaing C 100 1.000.000

Kesehatan D 150 900.000
Promosi
E 200 2.500.000
Program
F 225 2.000.000
2. Misalkan Anda adalah asisten direktur perencanaan untuk Departemen

Kesehatan Kentucky dan sedang mempertimbangkan lima pilihan skrining
diabetes nonkompetitif berikut, yang masing-masing berfokus untuk
menjangkau penduduk di Appalachia (pameran 9.6).
PAMERAN 9.6
Tambahan Program QALYs Biaya ($)
Biaya- SEBUAH 10 450.000

Efektivitas
B 8 300.000
dari Lima
Tidak bersaing C –5 500.000

Diabetes D 15 600.000
Penyaringan
E 20 700.000
Program
sebuah. Bisakah program apa pun dikesampingkan sebagai pilihan superior atau inferior?
b. Berapa rasio efektivitas biaya untuk masing-masing program yang

tersisa?
c. Dengan anggaran $1 juta, program mana yang harus dipilih?
3. Misalkan Anda terlibat dalam CEA dan perlu menetapkan bobot untuk empat status
kesehatan untuk rheumatoid arthritis. Anda menggunakan pendekatan standar
gamble (SG) dan time trade-off (TTO) dengan 100 responden. Rata-rata, responden ini
memilih kematian tanpa rasa sakit segera jika kemungkinan kejadian seperti itu
adalah 10 persen dalam kondisi kesehatan S, 30 persen pada S, 50 persen
1
pada S, dan
60 persen pada
2
S. Ketika diberikan 3harapan hidup 20 tahun untuk
4
keadaan kesehatan
S , 15 tahun untuk S , 10 tahun untuk S , dan 5 tahun untuk
1
S , responden bersedia
2
untuk menyerah
3
masing-masing 3 4tahun, 5 tahun, 5 tahun, dan 3 tahun. , agar bebas
penyakit.
sebuah. Berapa bobot untuk masing-masing status kesehatan ini menggunakan

pendekatan SG?
b. Berapa bobot untuk masing-masing status kesehatan ini menggunakan
pendekatan TTO?
Referensi
Alsumali, A., E. Tewodros, S. Bairdain, dan M. Samnaliev. 2018. “Efektivitas Biaya

Bedah Bariatrik untuk Obesitas Morbid.”Bedah Obesitas28: 2203–14. Hunink,
M., MC Weinstein, E. Wittenberg, MF Drummond, JS Piskin, JB Wong,
PP Glasziou. 2014.Pengambilan Keputusan dalam Kesehatan dan Kedokteran:
Mengintegrasikan Bukti dan Nilai, edisi ke-2. New York: Cambridge University Press.
Jones, M., M. Smith, S. Lewis, S. Parrott, dan T. Coleman. 2018. “Sebuah Dinamis, Modifikasi
Model mampu untuk Memperkirakan Efektivitas Biaya Intervensi Berhenti Merokok
dalam Kehamilan: Aplikasi untuk RCT Self-Help Disampaikan oleh Pesan Teks.
Kecanduan114 (2): 353–65.
Marmot, MG, DG Altman, DA Cameron, JA Dewar, SG Thompson, M. Wilcox,
dan Panel Independen Inggris tentang Skrining Kanker Payudara. 2013. “Manfaat
dan Bahaya Skrining Kanker Payudara: Tinjauan Independen.”Jurnal Kanker Inggris
108: 2205–40.
Nelson, HD, K. Tyne, A. Naik, C. Bougatsos, BK Chan, dan L. Humphrey. 2009.
“Skrining untuk Kanker Payudara: Pembaruan untuk Gugus Tugas Layanan
Pencegahan AS.”Sejarah Penyakit Dalam151 (10): 727–37.
Porta, M. 2014.Kamus Epidemiologi.New York: Pers Universitas Oxford. Sinno, H.,
A. Izadpanah, S. Thibaudeau, G. Christodoulou, SJ Lin, dan T. Dioniso-
poulos. 2013. "Penilaian Obyektif Kualitas Hidup yang Dirasakan dengan
Defek Mastektomi Bilateral."Dada22 (2): 168–72.

Managerial Epidemiology Cases and Concepts, 4th Edition (Steven T. Fleming) (2) .En - Id

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Managerial Epidemiology Cases and Concepts, 4th Edition (Steven T. Fleming) (2) .En - Id

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

EPIDEMIOLOGI DAN MANAJEMEN

“Menempatkan konsumen layanan kesehatan sebagai penanggung jawab, membiarkan

mereka menentukan nilai, adalah reorientasi radikal

Pendekatan Berbasis Penyakit Tradisional untuk Perawatan Medis

Sistem medis AS secara tradisional telah mengambil pendekatan berbasis penyakit,reaktif

perawatan dan hasil kesehatan pasien.

Bergerak Menuju Sistem Perawatan Kesehatan Proaktif

Membangun Sistem Kesehatan Sejati: Perawatan Berpusat pada

Kesehatan Penduduk dan Determinan Sosial Kesehatan

Meskipun layanan kesehatan dapat memainkan peran sentral dalam meningkatkan

populasi yang mereka layani, program dan kebijakan harus mengatasi

Peran Epidemiologi dalam Kebijakan dan Program

asuransi kesehatan mengharuskan mereka melacak metrik lainnya, termasuk kualitas

Bayar untuk Kinerja (P4P)

Program Pembelian Berbasis Nilai Rumah Sakit (HVBP)

mereka berikan kepada

Keamanan 25% Pencapaian Infeksi yang didapat di rumah sakit

Sumber: SMK (2017).

program ini. pendaftaran kembali

tarif yang melebihi

• Pasien mana yang masuk kembali dalam waktu 30 hari?

program pengurangan penerimaan kembali?

Program Pengurangan Kondisi yang Diperoleh Rumah Sakit (HACRP)

Studi Kasus 8.1. Hukuman HACRP

(sambungan dari halaman sebelumnya)

Daerah Padang Rumput

Rumah Sakit Edward saya – 0,0244 Tidak 298 141,853

Rumah Sakit Bedah LA – 0,4463 Tidak 10 126.143

Tengah TN – 0,1320 Tidak 49 10.102

(sambungan dari halaman sebelumnya)

Sumber: CMS (2020c).

sistematis dalam ukuran rumah sakit?

Sistem Pembayaran Insentif Berbasis Merit (MIPS)

(AAFP). Tampilan 8.4 menyajikan bobot untuk tahun fiskal 2019–2021.

Model Pembayaran Alternatif Lanjutan (AAPM) insentif

Peningkatan interoperabilitas 15% 15% 15%

Sumber: Data dari AAFP (2019).

Inovasi Pengiriman dan Pembayaran Layanan Kesehatan Lainnya

berpusat pada pasien

3. Perawatan Berbasis Tim:dokter, perawat pelaksana,

6. Perawatan yang Ditingkatkan:Laboratorium di 7. Dukungan Keuangan

pembayaran yang dibundel

menyediakan semua perawatan

yang diperlukan untuk Program Pembayaran yang Dibundel

untuk menerima risiko penuh.

Perubahan Sistem Pelayanan Kesehatan Utama Lainnya

Beberapa perubahan sistem pemberian layanan kesehatan utama lainnya meningkatkan

Pertukaran Asuransi Kesehatan ACA

Studi Kasus 8.2. Variasi Premi Pertukaran

Undang-Undang Perawatan Terjangkau mengamanatkan bahwa negara bagian membuat pertukaran

26 1 151,37 43,05 325.85 217.53 541.60 433.28 1.25

(sambungan dari halaman sebelumnya)

Sumber: CMS (2019a).

Apakah ada pola dalam rasio ini?

(sambungan dari halaman sebelumnya)

bukan pengguna dari premi untuk pengguna tembakau di >

Biaya tambahan tembakau efektif terbesar untuk tingkat pendapatan terendah

Pada tahun-tahun awal pertukaran, ada banyak ketidakpastian di antara

Paket Kesehatan yang Dapat Dikurangi Tinggi (HDHP)

Pemantauan Kebutuhan Kesehatan Penduduk

dengan kondisi komorbiditas)?

Mengukur Kualitas dan Hasil